心臟標(biāo)志物應(yīng)用指南(一)

心臟標(biāo)志物應(yīng)用指南(一)一、現(xiàn)狀（一）心血管疾?。–VD）現(xiàn)狀心血管疾病以動(dòng)脈粥樣硬化（As）為基礎(chǔ)，主要包括冠心病（CHD）、腦血管病、外周動(dòng)脈疾病和心力衰竭。美國(guó)心血管疾病占死亡率的35%（2006年），歐洲48%（2008年），中國(guó)40.3%（2008年），已成為死亡的主要原因。我國(guó)每年約有400萬(wàn)心力衰竭（HF）病人，平均每12秒就有一人死于。一、現(xiàn)狀（二）CVD的一級(jí)預(yù)防與初級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防：個(gè)體具有CVD危險(xiǎn)因素，但，尚無(wú)明確臨床癥狀，通過(guò)控制危險(xiǎn)因素，延遲或限制第一次心血管事件的發(fā)生，降低發(fā)病率。二級(jí)預(yù)防：延緩和限制已診斷為冠心病、腦血管或周?chē)芗膊≌咴俅伟l(fā)生臨床心血管事件。一、現(xiàn)狀（三）CVD危險(xiǎn)評(píng)估方法遏制CVD，最根本的措施在于預(yù)防，而CVD危險(xiǎn)評(píng)估與分層是決定采用何種干預(yù)的主要依據(jù)。我國(guó)“十五”攻關(guān)建立“冠心病、腦卒中綜合危險(xiǎn)度評(píng)估及干預(yù)方案的研究”：性別、年齡、血壓、總膽固醇、HbA1c、吸煙一、現(xiàn)狀（四）心絞痛和心肌梗死：這兩者是冠心病不同發(fā)展階段的不同表現(xiàn)形式。所謂冠心病是指供應(yīng)心臟本身血液的血管，也就是冠狀動(dòng)脈內(nèi)由于斑塊形成堵塞血流，從而出現(xiàn)心肌缺血，嚴(yán)重者導(dǎo)致心肌壞死。輕中度的堵塞導(dǎo)致心臟供血不好，出現(xiàn)心絞痛。嚴(yán)重而突然的堵塞導(dǎo)致血流完全停止，出現(xiàn)心肌壞死，也就是我們常說(shuō)的心肌梗死。一、現(xiàn)狀（四）心絞痛和心肌梗死：這兩者是冠心病不同發(fā)展階段的不同表現(xiàn)形式。所謂冠心病是指供應(yīng)心臟本身血液的血管，也就是冠狀動(dòng)脈內(nèi)由于斑塊形成堵塞血流，從而出現(xiàn)心肌缺血，嚴(yán)重者導(dǎo)致心肌壞死。輕中度的堵塞導(dǎo)致心臟供血不好，出現(xiàn)心絞痛。嚴(yán)重而突然的堵塞導(dǎo)致血流完全停止，出現(xiàn)心肌壞死，也就是我們常說(shuō)的心肌梗死。一、現(xiàn)狀（四）心絞痛和心肌梗死：冠狀動(dòng)脈一旦堵塞，不到2小時(shí)，心肌將出現(xiàn)無(wú)法逆轉(zhuǎn)的心肌壞死，如果得不到及時(shí)救治，使閉塞的血流開(kāi)通，病人將有生命危險(xiǎn)。

一、現(xiàn)狀（五）心血管疾病常會(huì)引起如下癥狀：頭昏、頭痛、肢體癱瘓常常提示高血壓胸痛、胸悶，胸部緊縮感，伴有大汗，惡心等常提示心絞痛、心肌梗死等呼吸困難、稍活動(dòng)就感到氣喘吁吁，夜間常常因?yàn)闅獯俣镄?，不能平臥，需要坐起來(lái)來(lái)才稍緩解，雙下肢浮腫等常常提示嚴(yán)重心臟疾病導(dǎo)致心力衰竭心悸、心慌、自覺(jué)心跳很快或有心臟漏跳感，陣發(fā)性發(fā)作，或伴有胸悶、全身無(wú)力等常常提示心律失常(二）國(guó)內(nèi)外ACS及HF的相關(guān)應(yīng)用準(zhǔn)則概況1.國(guó)外情況1998年，美國(guó)臨床生物化學(xué)協(xié)會(huì)（NACB)起草關(guān)于在冠狀動(dòng)脈疾病時(shí)心肌標(biāo)志物應(yīng)用建議初稿。1999年，NACB發(fā)表了關(guān)于在冠狀動(dòng)脈疾病時(shí)心肌標(biāo)志物的使用指南。2004年，NACB再次編寫(xiě)了《美國(guó)臨床生物化學(xué)協(xié)會(huì)關(guān)于ACS及HF的生化標(biāo)志物應(yīng)用準(zhǔn)則》。2.國(guó)內(nèi)情況2002年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)分會(huì)制訂了《心肌損傷標(biāo)志物應(yīng)用準(zhǔn)則》。2006年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)分會(huì)等起草制訂《冠狀動(dòng)脈疾病和心力衰竭時(shí)心臟標(biāo)志物臨床檢測(cè)應(yīng)用建議》。

（一）美國(guó)臨床生物化學(xué)協(xié)會(huì)關(guān)于急性冠狀動(dòng)脈綜合征和心力衰竭的生化標(biāo)志物應(yīng)用指南1.急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）是一種由各種急性心肌缺血引起的臨床癥狀。是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂(rupture)或侵蝕(erosion),繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征。2.分類急性ST段升高的心肌梗死（STEMI）ST段低平，無(wú)T波改變或心電圖異常的ACS(NSTEACS)：包括了不穩(wěn)定性心絞痛(UA)和無(wú)ST段升高性心肌梗死（NSTEMI）3.ACS生化標(biāo)志物應(yīng)用建議（1）早期診斷建議（2）早期風(fēng)險(xiǎn)分層及評(píng)估建議（3）治療應(yīng)用建議（4）ACS確診后的應(yīng)用建議（5）缺血生化標(biāo)記物（1）早期診斷建議①檢測(cè)人群②綜合評(píng)估（結(jié)合臨床報(bào)告和心電圖）③標(biāo)志物選擇

（MYO、cTn)④標(biāo)本采集時(shí)間、頻次（入院時(shí)，入院6到9小時(shí)后采集， 12到24小時(shí)）⑤摒棄既往使用的心酶譜

⑥已出現(xiàn)心電圖異常的病人可馬上進(jìn)行治療處理⑦當(dāng)存在提示ACS的臨床病史時(shí)，以下3情況被認(rèn)為是提示符合心梗診斷：

總CKCKMB質(zhì)量肌鈣蛋白（2）早期風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估建議①綜合評(píng)估（結(jié)合臨床報(bào)告和心電圖）②標(biāo)志物選擇（肌鈣蛋白、hs-CRP、鈉尿肽）③標(biāo)本采集時(shí)間、頻次④聯(lián)合檢測(cè)(hs-CRP、鈉尿肽)（3）治療應(yīng)用建議①NSTEACS治療的建議肌鈣蛋白是否升高，可指導(dǎo)治療方案或預(yù)示不同治療方案的療效STEMI治療的應(yīng)用建議再灌注的非侵入性評(píng)估（MYO)（4）ＡＣＳ診斷后的應(yīng)用建議①檢測(cè)頻次可以評(píng)估梗死面積的大小及監(jiān)測(cè)再梗的發(fā)生②CK-MB為首選標(biāo)志物（5）其他新的心肌缺血標(biāo)志物鈷化白蛋白（心肌缺血時(shí)低于正常水平）缺血性鐵蛋白（IMA）

未結(jié)合自由脂肪酸（unboundfreefattyacid）全血膽堿（wholebloodcholine）心力衰竭(HF)是一種臨床綜合征，大部分患者的特征為由潛在的結(jié)構(gòu)和/或功能性心臟病引起的在休息和/或勞累后出現(xiàn)的呼吸困難和疲勞。

目前主要的心力衰竭生化標(biāo)志物：

（1）BNP；（2）NT-proBNP

4.心力衰竭

BNP和NT-proBNP的來(lái)源與區(qū)別BNP主要在心室肌細(xì)胞中合成和分泌，含134個(gè)氨基酸的BNP前體原preproBNP裂解為含108個(gè)氨基酸的BNP前體proBNP，在心室持續(xù)的容量及壓力負(fù)荷下，分泌顆粒中的proBNP釋放到血中，隨后裂解為有生物活性的BNP和無(wú)活性的代謝產(chǎn)物N末端BNP(NT-proBNP)5.HF生化標(biāo)志物應(yīng)用建議（1）早期診斷建議（2）無(wú)癥狀左心室功能失常篩查建議（3）危險(xiǎn)分級(jí)及預(yù)后作用（4）治療中的指導(dǎo)作用（1）早期診斷建議①如有明確的臨床心衰診斷可不必檢測(cè)再BNP和NT-proBNP②血漿BNP和NT-proBNP不應(yīng)用作替代傳統(tǒng)的評(píng)價(jià)方法(超聲心動(dòng)圖)（2）無(wú)癥狀左心室功能失常篩查建議(ALVD)①血漿BNP和NT-proBNP有助于鑒別心肌梗塞后左心收縮功能失?；蚓哂邪l(fā)展為心衰的高風(fēng)險(xiǎn)的患者②不適用于大規(guī)模人群的篩查（3）危險(xiǎn)分級(jí)及預(yù)后作用可作為心衰病人猝死的預(yù)測(cè)指標(biāo)（4）治療中的指導(dǎo)作用在鈉尿肽的指導(dǎo)治療下，心血管事件的發(fā)生顯著減少。6.小結(jié)肌鈣蛋白對(duì)ACS在早期診斷，風(fēng)