吞咽障礙的康復(fù)治療

吞咽障礙的康復(fù)治療吞咽障礙定義

由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食道功能受損，不能安全有效地把食物由口送到胃內(nèi)取得足夠營養(yǎng)和水分的進(jìn)食困難。

經(jīng)口到胃的通道中的任何疾病均可引起吞咽障礙，如口咽腔、食管腫瘤等占位性病變，化學(xué)性燒傷，神經(jīng)系統(tǒng)疾病，咽肌無力等。

急性期并發(fā)率稿（29%－60%），部分患者2w左右可自行恢復(fù)。

常見原因1、進(jìn)食通道異常

頭頸部癌癥手術(shù)等手術(shù)、喉部及氣管切開、化學(xué)物質(zhì)灼傷、燒傷等。

2、功能性吞咽障礙

參與進(jìn)食活動(dòng)的肌肉暫時(shí)失去神經(jīng)的控制（神經(jīng)性疾病）。肌肉、骨骼運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)（年老、癡呆；重癥肌無力）。吞咽障礙的分類

1、按有無解剖結(jié)構(gòu)異常

（1）功能性吞咽障礙：解剖結(jié)構(gòu)沒有異常，屬于口咽、食管運(yùn)動(dòng)異常引起的障礙。

（2）器質(zhì)性吞咽障礙：是口、咽、喉、食管等解剖結(jié)構(gòu)異常引起的吞咽障礙。常見有：吞咽通道及鄰近器官的炎癥、損傷、腫瘤（頭頸部）外傷手術(shù)或放射治療等。

2、按發(fā)生部位

（1）口咽吞咽障礙

（2）食管吞咽障礙

吞咽障礙并發(fā)癥1、伴有構(gòu)音障礙和攝食困難2、難以實(shí)現(xiàn)言語交流3、營養(yǎng)不良、脫水和吸入性肺炎4、是腦卒中患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。吞咽障礙后果1誤吸：由于氣管和食管的毗鄰關(guān)系，固體食物流質(zhì)口咽分泌物都可通過聲門進(jìn)入呼吸道。

2誤吸性肺炎：固體或流質(zhì)，口咽分泌物急性或慢性誤吸及胃內(nèi)容物反流都會(huì)導(dǎo)致誤吸性肺炎。

3營養(yǎng)不良：與吞咽障礙有關(guān)的營養(yǎng)不良常由進(jìn)食恐懼、吞咽困難、消化不良引起。4脫水：身體組織內(nèi)缺乏足夠的水和電解質(zhì)來維持健康。

評定方法：吞咽功能評價(jià)1、“飲水試驗(yàn)”（洼田氏）：

讓患者喝1－2勺水，如無問題，矚患者取坐位，將30ml溫水遞給患者，讓其“像平常一樣喝下”，記錄飲水情況，I.可一口喝完，無噎嗆；II.分兩次以上喝完，無噎嗆；III.能一次喝完，但有噎嗆；IV.分兩次以上喝完，且有噎嗆；V.常常嗆住，難以全部喝完。情況I，若5秒內(nèi)喝完，為正常；超過5秒，則可疑有吞咽障礙；情況II也為可疑；情況III、IV、V則確定有吞咽障礙。

如飲用一勺水就嗆住時(shí)，可休息后再進(jìn)行，兩次均嗆住屬異常。

2、其他相關(guān)評價(jià)

基礎(chǔ)疾?。X損傷、腫瘤、肌無力）、身體狀態(tài)（發(fā)熱、脫水、低營養(yǎng)、呼吸、體力）、引起吞咽障礙的食物性狀、吞咽所需時(shí)間、一次攝食量、吞咽體位、幫助吞咽的方法、殘留物去除法的有效性、吞咽疲勞、環(huán)境、幫助者的問題等。

常見的吞咽障礙

腦卒中的球麻痹和假性球麻痹可引起吞咽障礙。

球麻痹：延髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核或顱神經(jīng)損傷，下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)原損傷。吞咽障礙癥狀重于構(gòu)音障礙，咽反射消失或很弱，舌肌萎縮或有肌束震顫。代償能力差，康復(fù)效果差。

假性球麻痹：雙側(cè)皮質(zhì)延髓束損傷，上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)原損傷，支配吞咽肌肉的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)原未受損。構(gòu)音障礙重于吞咽障礙，咽反射存在（延緩、不協(xié)調(diào)），代償能力強(qiáng)，康復(fù)效果較好。

吞咽訓(xùn)練的意義

可防止吞咽相關(guān)肌群發(fā)生廢用性萎縮，加強(qiáng)口唇、舌和咀嚼肌的運(yùn)動(dòng)，提高吞咽反射的靈活性，改善攝食和吞咽能力，減少吸入性肺炎、窒息、脫水、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥,增強(qiáng)患者自我生存的能力，提高生活質(zhì)量，減少社會(huì)、家庭負(fù)擔(dān)。

吞咽訓(xùn)練介入時(shí)間

吞咽障礙病人，如意識清楚，生命體征穩(wěn)定，沒有重度心肺合并癥，呼吸平穩(wěn)，痰不多，無發(fā)熱，血壓穩(wěn)定，能聽從吞咽訓(xùn)練的指示，便可以進(jìn)行吞咽訓(xùn)練。

吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練

可分為間接訓(xùn)練（基礎(chǔ)訓(xùn)練）和直接訓(xùn)練（攝食訓(xùn)練）。不用食物，只是針對吞咽功能障礙所進(jìn)行的為間接訓(xùn)練（基礎(chǔ)訓(xùn)練）。應(yīng)用食物，通過調(diào)整進(jìn)食的體位及食物性狀，并指導(dǎo)應(yīng)用輔助吞咽動(dòng)作等改善吞咽功能的直接訓(xùn)練（攝食訓(xùn)練）。

1．間接訓(xùn)練

間接訓(xùn)練從預(yù)防廢用性功能低下、改善吞咽相關(guān)器官的運(yùn)動(dòng)及協(xié)調(diào)動(dòng)作入手，為經(jīng)口腔攝取營養(yǎng)做必要的功能性準(zhǔn)備。

由于間接訓(xùn)練不使用食物，安全性好，因此適用于從輕度到重度的各類吞咽困難患者。間接訓(xùn)練一般先于直接訓(xùn)練進(jìn)行，直接訓(xùn)練開始后仍可并用間接訓(xùn)練。常用的間接訓(xùn)練方法有：

⑴口唇閉鎖練習(xí)：口唇運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以改善食物或水從口中漏出。讓患者面對鏡子獨(dú)立進(jìn)行緊閉口唇的練習(xí)。對無法主動(dòng)閉鎖口唇的患者，可予以輔助。

當(dāng)患者可以主動(dòng)閉攏口唇后，可讓患者口內(nèi)銜以系線的大紐扣，治療師牽拉系線，患者緊閉口唇進(jìn)行對抗，盡量不使紐扣脫出。其他練習(xí)包括口唇突出與旁拉、嘴角上翹（作微笑狀）、抗阻鼓腮等。

⑵下頜運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：可促進(jìn)咀嚼功能，做盡量張口，然后松弛及下頜向兩側(cè)運(yùn)動(dòng)練習(xí)。對張口困難患者，可對痙攣肌肉進(jìn)行冷刺激或輕柔按摩，使咬肌放松；通過主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)讓患者體會(huì)開合下頜的感覺。為強(qiáng)化咬肌肌力，可讓患者做以臼齒咬緊壓舌板的練習(xí)。

⑶舌的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：可以促進(jìn)對食丸的控制及向咽部輸送的能力?？勺尰颊呦蚯凹皟蓚?cè)盡力伸舌，伸舌不充分時(shí)，可用紗布裹住舌尖輕輕牽拉，然后讓患者用力縮舌，促進(jìn)舌的前后運(yùn)動(dòng)；通過以舌尖舔吮口唇周圍，練習(xí)舌的靈活性；用壓舌板抵抗舌根部，練習(xí)舌根抬高等。

吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練

⑷冷刺激（ice-massage）：冷刺激能有效地強(qiáng)化吞咽反射，反復(fù)訓(xùn)練，可使之易于誘發(fā)且吞咽有力。將冰凍棉棒蘸少許水，輕輕刺激軟腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后囑患者做吞咽動(dòng)作。如出現(xiàn)嘔吐反射即應(yīng)終止刺激；如患者流涎過多，可對患側(cè)頸部唾液腺行冷刺激，3次/日，10分鐘/次，至皮膚稍發(fā)紅。

⑸構(gòu)音訓(xùn)練：吞咽困難患者常伴有構(gòu)音障礙，通過構(gòu)音訓(xùn)練可以改善吞咽有關(guān)器官的功能。

⑹聲帶內(nèi)收訓(xùn)練：通過聲帶內(nèi)收訓(xùn)練，改善聲帶閉鎖功能，有助于預(yù)防食物進(jìn)入氣管。

⑺咳嗽訓(xùn)練：吞咽困難患者由于肌力和體力下降、聲帶麻痹，咳嗽會(huì)變得無力。強(qiáng)