臨床溝通技巧niu

臨床溝通技巧niu您是否遇到過這樣的病人？“難纏病人”？

病人反復求醫(yī)，向醫(yī)生陳述軀體癥狀，不斷要求醫(yī)生給予醫(yī)學檢查，且無視反復檢查的陰性結果，也不管醫(yī)生關于其癥狀并無軀體基礎的保證。病人的癥狀可以限于身體某一部位或器官，也可以遍及全身各處。可以長期固定不變，也可以不時變換花樣或到處游走。病人確信患有某種實際上并不存在的疾病，盡管根據(jù)不足，但也不是毫無理由。什么??？

眼部癥狀也復雜多樣，如突然看不見，但行走時可避開障礙物、復視、斜視、眼球運動障礙、眼瞼痙攣、上瞼下垂、不能睜眼、眼痛、色盲等癥狀，癥狀有波動性。但經(jīng)過神經(jīng)系統(tǒng)檢查和各項檢查，其癥狀和體征不符合神經(jīng)系統(tǒng)解剖生理特征。您在門診可能經(jīng)常遇到這樣的患者情緒不穩(wěn)定、不配合甚至拒絕治療臨床上，常被診斷為“神經(jīng)衰弱”、“植物神經(jīng)功能紊亂”、以及某某“官能癥”“綜合癥”等等同時伴有如下表現(xiàn)：反復多次就診常規(guī)治療效果往往不佳癥狀與體征不符各項檢查陰性乏力，睡眠障礙等可能的診斷1.抑郁情緒2.焦慮情緒3.精神障礙4.人格障礙5.心因性反應抑郁的概念

抑郁癥是一種常見的抑郁障礙，可由各種原因引起，以顯著而持久的心境低落為主要臨床癥狀，且心境低落與其處境不相稱，臨床表現(xiàn)可從悶悶不樂到悲痛欲絕，直至木僵。部分病例可有焦慮和激越，甚至出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。多數(shù)病例有反復發(fā)作傾向，每次發(fā)作大多可以緩解，部分可有殘留癥狀或轉為慢性?；疾÷蔠HO統(tǒng)計，全球抑郁癥患病率為9.5%國外：5-10%;2004年，世界健康聯(lián)盟調查發(fā)現(xiàn)，各國心境障礙年患病率0.8%-9.6%，其中美國最高，尼日利亞最低。國內：3%-5%，現(xiàn)患病率最少2600萬人。

2003年，北京市抑郁癥患病率為3.3%.2004年，世界健康聯(lián)盟調查發(fā)現(xiàn)，我國北京年患病率2.5%，上海1.7%。

不同人群抑郁障礙的患病率一般人群慢性疾病住院病人老年住院病人癌癥門診病人癌癥住院病人腦中風帕金森病心血管疾病患

病

率

臨床表現(xiàn)核心癥狀群心理癥狀群軀體癥狀群核心癥狀群情緒低落：情緒的基調是低沉、灰暗的，患者常體驗到絕望、無助、無用。興趣缺乏,樂趣喪失：患者對以前喜歡的活動不感興趣，嚴重時對任何事物都無興趣?；颊邿o法從生活中體驗到樂趣或快感精力不足或過度疲勞：初期患者常有力不從心的感覺，后來，自覺人整個要垮掉一樣。心理癥狀群思維及言語焦慮癥狀精神病性癥狀認知癥狀自知力自責、自罪、自殺觀念和行為

軀體癥狀群食欲下降——體重變化性欲下降睡眠障礙——早醒為特征病情節(jié)律——晝重夜輕非特異性軀體癥狀常見軀體癥狀疲乏無力.慢性疼痛和難以描述的不適感.腹脹、腹瀉、便秘、惡心、嘔吐、口干等.消瘦、體重減輕.尿頻、尿急、排尿困難.胸悶、心慌、氣短、面部潮紅、多汗、怕冷等.頭昏、頭暈、頭痛、耳鳴等.性欲減退、性功能障礙、月經(jīng)不調.睡眠障礙.抑郁癥診斷標準(ICD—10)主要（核心）癥狀1.心境低落2．興趣或愉快感喪失3．疲勞感、活動減少的精力降低三個癥狀中至少有兩項以上其它癥狀1．難集中注意或注意能力降低2．自卑或自信降低3．無價值感或自卑觀念4．感前途黯淡、悲觀5．自傷(殺)觀念和行為6．睡眠障礙7．食欲下降上述癥狀至少具兩項以上嚴重標準

社會功能受損，給本人造成痛苦或不良后果病程標準（1）符合癥狀標準和嚴重標準至少已持續(xù)2周（2）可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷，滿足抑郁發(fā)作標準至少2周排除標準排除器質性精神障礙，或精神活性物質和非成癮性物質所致抑郁抑郁癥診斷標準焦慮癥

是一種以焦慮情緒為主的神經(jīng)癥，主要為驚恐障礙和廣泛性焦慮兩種。焦慮癥的焦慮癥狀是原發(fā)的，凡繼發(fā)于高血壓、冠心病、甲狀腺機能亢進等軀體疾病的焦慮應診斷為焦慮綜合征。

臨床表現(xiàn)精神性焦慮經(jīng)常或持續(xù)的，無明確對象或固定內容的緊張不安，或對現(xiàn)實生活中的某些問題，過分擔心或煩惱為特征；這種緊張不安、擔心或煩惱，與現(xiàn)實很不相稱，讓患者感到難以忍受，又無法擺脫。常伴有睡眠障礙和情緒控制障礙。臨床表現(xiàn)軀體焦慮：自主神經(jīng)功能亢進：口干、咽部不適、心慌、出汗、尿頻、尿急、耳鳴、視物模糊、頭暈等。運動性不安：煩躁不安、肌肉震顫、發(fā)抖、坐立不安、無目的活動增多、激惹、行為控制力差、表情緊張、動作不自然、皮膚蒼白多汗、小動作多、不能靜坐、口吃、緊張性肌肉疼痛。焦慮癥三主征

精神性焦慮：緊張、心慌、恐懼運動性焦慮：肌肉緊張、顫抖、不安植物性焦慮：心悸、胸悶、氣促、多汗

廣泛性焦慮癥的診斷標準CCMD-3癥狀標準符合神經(jīng)癥的診斷標準；持續(xù)性的原發(fā)性焦慮癥狀為主，并符合下列2項：經(jīng)?；虺掷m(xù)的無明確對象和固定內容的恐懼或提心吊膽伴自主神經(jīng)癥狀或運動不安嚴重標準社會功能受損、病人因難以忍受又無法解脫，而感到痛苦。廣泛性焦慮癥的診斷標準CCMD-3病程標準至少6月病程排除標準無器質性基礎軀體疾病繼發(fā)焦慮：甲亢、高血壓，冠心病等；興奮藥物過量，催眠鎮(zhèn)靜藥或抗焦慮藥戒斷；其它精神疾病伴發(fā)。正常焦慮與病態(tài)焦慮的比較

正常焦慮病變焦慮持續(xù)時間短長程度深淺較淺重產(chǎn)生原因比較清楚找不到真正原因消失條件解除原因或難以消除受其它活動影響★Managementofanxietydisorders:theaddedchallengeofcomorbidity,DunnerDL.DepressionandAnxiety,2001;13:57-71★ZajeckaJM,RossJS.Managementofcomorbidanxietyanddepression.JClinPsychiatry1995;56(Suppl2):10–13

焦慮與抑郁癥狀相互重疊焦慮癥狀過度擔憂神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(如頭暈、震顫)大汗、口干坐立不安呼吸急促抑郁癥狀抑郁心境無價值感罪惡感自殺觀念

睡眠障礙食欲改變心血管/消化系統(tǒng)癥狀注意力障礙易激惹精力減退★全美共病調查NationalComorbiditySurvey焦慮障礙與抑郁癥共病顯著新近熱點≈50%抑郁癥焦慮障礙精神分裂癥是一種常見的病因尚未闡明的精神病多起病于青壯年，常有特殊的思維、知覺、情感和行為等多方面的障礙和精神活動與環(huán)境的不協(xié)調。一般無意識和智能障礙。病程多遷延。病因和發(fā)病機理一.遺傳因素二.神經(jīng)生化病理的研究

1.多巴胺功能亢進假說

2.谷氨酸生化假說

3.多巴胺系統(tǒng)和谷氨酸系統(tǒng)功能不平衡假說三.環(huán)境中的生物學和社會心理因素四.大腦病理和腦結構的變化以及神經(jīng)發(fā)育異常假說

思維形式障礙思維內容障礙思維聯(lián)想量的異常

妄想思維連貫性的異常超價觀念思維邏輯異常強迫觀念思維的被動體驗思維障礙思維內容異常（妄想、強迫觀念、超價觀念）妄想的概念：是一種在病理基礎上產(chǎn)生的歪曲的信念，病態(tài)的推理和判斷；雖然與客觀現(xiàn)實及個人所受教育水平不符，但病人對此卻堅信不移。1）被害妄想：最常見病人深信一些人或團體企圖加害于他或他的家人，傷害其身體、毀害其名譽，對其陷害、投毒等等。在妄想的支配下，病人可能拒食、拒藥、逃跑、控告、自衛(wèi)、自殺、傷人等等。2）關系妄想：病人將周圍環(huán)境中與之毫無關聯(lián)的事物或事件，都認為與他本人有關。如：周圍陌生人交頭接耳是議論他的、報紙上的文章是別有用心針對他的、電視劇及廣告詞是含沙射影說他的等等。這類妄想常常與被害、鐘情妄想同時存在。見于精神分裂癥。診斷標準一.癥狀標準:確定無疑有下述癥狀中的至少兩項

1.聯(lián)想障礙:明顯的思維;2.妄想：松弛或破裂性思維,或邏輯倒錯,或病理性象征性思維

3.情感障礙：情感倒錯或情感不協(xié)調；

4.幻聽：評論性、爭議性，或思維鳴響；

5.行為障礙：緊張癥狀群，或怪異愚蠢行為；

6.意志減退，或思維貧乏，或情感淡漠；

7.被動體驗，被控制感，或思維被播散體驗；

8.思維被插入，被撤走，思維中斷，或強制性思維。診斷標準二.嚴重程度標準,自知力喪失或不完整,有下述情況之一者:1.社會功能明顯受損

2.現(xiàn)實檢驗能力受損

3.無法與人有效交談三.特征性癥狀至少持續(xù)一個月以上.

如何識別情緒障礙？熟悉臨床表現(xiàn)運用溝通技巧盡快建立良好的醫(yī)患關系，了解患者什么是醫(yī)患關系

是指醫(yī)生和患者之間的相互聯(lián)系和相互影響的交往過程。這是一種特殊的人際關系，是以醫(yī)療為中心，以維護患者健康為目的的關系。實質是醫(yī)生以自己的專業(yè)和技能幫助患者擺脫疾病和預防疾病，保持健康；另外，是以患者為中心，一切醫(yī)療過程和醫(yī)患交往都要作用于患者，以解決患者健康問題為目的。醫(yī)患關系廣義狹義(法律角度)醫(yī)者：醫(yī)生、護士、全體醫(yī)務工作者、醫(yī)療單位患者：病人、家屬、全社會人合同關系社會倫理關系醫(yī)者：醫(yī)護人員患者：病人、家屬

傳統(tǒng)上醫(yī)患關系定位在“以疾病為中心”的醫(yī)學模式之上，關系是不平等的，容易產(chǎn)生糾紛并激化矛盾。而現(xiàn)代的醫(yī)患關系建立在“以病人為中心”的新型醫(yī)學模式之上，促進醫(yī)患關系的平等，首先要加強醫(yī)患之間的溝通。

世界醫(yī)學教育聯(lián)合會《福岡宣言》指出“所有醫(yī)生必須學會交流和人際關系的技能。缺少共鳴（同情）應當看作技術不夠一樣，是無能力的表現(xiàn)。醫(yī)生要懂些交流學，交流是一種生產(chǎn)力”醫(yī)患溝通的重要性“兩會”期間，全國政協(xié)委員鐘南山說，在中華醫(yī)學會處理的醫(yī)患糾紛和醫(yī)療事故中，半數(shù)以上是因為醫(yī)患之間缺乏溝通引起的。沒有溝通、不會溝通、溝通不恰當都在不同程度上加劇了醫(yī)患之間的緊張對立情緒。他認為，一名優(yōu)秀的醫(yī)生除了有責任感、具有對病人的關愛之心外，更重要的是學會與人溝通。醫(yī)患關系的模式1.主動-被動式:

醫(yī)療工作者處于主動地位，患者處于被動地位，多適于兒童或意識不清者。2.指導-合作模式：醫(yī)療工作人員起主導作用，患者積極配合。3.共同參與模式：以醫(yī)患平等關系為基礎，醫(yī)生和患者各自發(fā)揮主觀能動性，相互支持，相互配合。特點是醫(yī)患共同參與，相互協(xié)商治療方案，并與實施。醫(yī)患關系類型不是固定不變的，隨著病情的變化，可相互轉變。

患者心態(tài)

█求醫(yī)心切，對醫(yī)學的期望值較高，不希望后果不好。█高度自我，醫(yī)護人員對他們的病情重視，更多地關心。█耐心解釋病情的服務態(tài)度。█醫(yī)療費用不能太高。

█尊重他們的人格、隱私等權利。

█個別患者有錢、有權，認為醫(yī)務人員就必須為其服務，我是上帝，可以唯所欲為。

█發(fā)生患者死亡或不良后果，人財兩空，認為打鬧就可以得到補償。█醫(yī)生不負責任，感到信譽危機。醫(yī)務人員心態(tài)患者不懂醫(yī)學知識，應當聽醫(yī)生的話?；颊咛啵瑳]有時間耐心細致地解釋，另外患者也聽不懂。一些小病沒關系，司空見慣，患者及家屬大驚小怪。醫(yī)療費用、藥品定價不是醫(yī)院定的，患者無理對醫(yī)院提出費用過高問題。工作太忙，職業(yè)風險大，收入低，價值無所體現(xiàn)，很辛苦，得不到理解，很委屈。由于醫(yī)患糾紛緊張，保護自己，只要不違規(guī)，也不會積極突破實施搶救。檢查完備，不能考慮費用問題?；颊呤欠褚嫖摇贤ǖ亩x溝：水道通：貫通、往來、通曉、通過、通知??????溝通是一種信息的雙向甚至多向的交流，將信息傳送給對方，并期望得到對方作出相應反應效果的過程。

溝通的涵義溝通就是人與人之間互相交

流各自真實的想法、感受、情感、需求等等。溝通功能

溝通的功能：交流信息；傳播情感；調節(jié)行動注意：及時反饋；控制節(jié)奏；高效性；靈活性溝通和技術同樣重要醫(yī)學的服務對象是人,宗旨是治病救人,增進人類健康人有生物心理社會屬性,多層次的要求良好的溝通和技術是病人滿意的二個基本點

溝通的種類溝通語言非語言口頭書面聲音語氣肢體語言身體動作成功的溝通有兩個關鍵的因素：

給予有用的信息和收集有用的信息

就像我們的雙手，在一只手上我們想要陳述我們自己的觀點，清晰、公正、有說服力。所以在另一只手上我們需要傾聽別人的觀點，這是成功的交流所必須的。溝通的基礎站在患者和家屬的角度注意患者家屬心情、狀態(tài)，了解其心態(tài)求生欲—焦慮—獲知欲-期望值-信任危機—預后承受力真誠、信任仔細、關心自我保護臨床溝通的最基本要求專業(yè)態(tài)度真正的尊重：相互信任的基礎平和的態(tài)度：親和而不是親密保持距離：避免過度卷入足夠的耐心：贏得尊重專業(yè)技能：可持續(xù)的尊重基本溝通技巧

cliniccommunicatingskill-理解與接納

-傾聽與觀察

-反映與澄清

-提問與總結-代述與重構-投情與表達-善用軀體語言-善用非常規(guī)技巧

無論我是否同意你的觀點，我都將尊重你，給予你說出它的權利，并且以你的觀點去理解它，同時將我的觀點更有效地與你交換。

理解與接納尊重與平等是理解與接納的前提，不要教訓和指導，也不要憐憫和同情?？隙ㄋ烁惺艿恼鎸嵭?，不可妄加否定。

傾聽與觀察—觀察不僅是溝通的開始，也是診斷的開始、治療的開始一般狀態(tài)：步態(tài)、衣著、意識非言語表現(xiàn)及其含義：表情、態(tài)度、動作

傾聽與觀察—傾聽

他說了什么？他用什么方式說？他有什么感受？對方講話的動機是什么？

以聽助察，聽出弦外之音以察助聽，察見秋毫之分有效傾聽的九個原則不要打斷

講話人設身處地從對

方角度來著想要努力做到

不發(fā)火針對聽到的內容，

而不是講話者本人使用鼓勵性言辭，

眼神交流，贊許

地點頭等避免使用“情緒性”

言辭：“您應該”、

“絕對……”不要急于下結論提問復述、引導上天賦予我們一根舌頭，卻給了我們一對耳朵，所以，我們聽到的話可能比我們說的話多兩倍。-----蘇格拉底傾聽是首要的溝通技巧讓傾聽成為一種習慣傾聽

反映與澄清反映為溝通的輔酶把患者言談、情感或行為中的一些重要的東西整理后重新呈現(xiàn)給他。澄清能保證溝通效度：

弄清事情的實際經(jīng)過及事件整個過程中病人的情感體驗和情緒反應。

提問與總結提問是平衡效率的武器一次一個問題，注意反饋；針對性強，含義清晰，病人最關心、最重視；

提問不要過多—被動受審；用提問處理羅嗦。封閉式提問和開放式提問總結是轉移方向的幫手

癥狀、主要主題等功能：轉移話題、建立關系、結束談話。其他重要技巧（1）坐姿：坐姿應輕松，上身微微前傾或微微點頭。如患者有緊張不安的表現(xiàn)，可用握手、拍肩表示關懷，可使患者放松一些。眼神：保持目光接觸，有鼓勵病人繼續(xù)傾訴的作用。

其他重要技巧（2）注意：目光注視面頰的下部，不宜一直盯著眼睛—高高在上、不安；

目光不能斜視，斜視表示輕視；

講述離題太遠，醫(yī)生可將目光移開，使其語言簡潔。表情：表情與感情合拍病人述說痛苦時，醫(yī)生表情應莊重、專注，甚至眉頭緊鎖；病人講到興奮之