口腔頜面醫(yī)學影像學診斷

口腔頜面醫(yī)學影像學診斷學科內(nèi)容

口腔頜面醫(yī)學影像學是口腔醫(yī)學專業(yè)必修課程之一，是口腔臨床醫(yī)學與口腔基礎(chǔ)醫(yī)學之問的一門橋梁課程?？谇活M面醫(yī)學影像學主要包括口腔頜面放射生物學，口腔放射防護，口腔頜面醫(yī)學影像檢查技術(shù)和對牙及牙周組織病變，頜面骨炎癥，頜骨囊腫，腫瘤和瘤樣病變，外傷，涎腺疾病，顳下頜關(guān)節(jié)疾病，系統(tǒng)病在口腔、顱、頜面骨的表現(xiàn)以及口腔頜面部介入放射學和口腔種植放射學等方面的醫(yī)學影像學內(nèi)容。全書以口腔頜面放射學為基礎(chǔ)，輔以電子計算機x線體層攝影（computedtomography，CT）、灰階超聲（grayscaleultra-sonography）、核素顯像（radionuclideimagin9，RI）及磁共振成像（magneticresonanceimagin9，MRI）等醫(yī)學影像檢查內(nèi)容。第一章：緒論第三章：口腔X線檢查的保護三個主要原則實踐的正當性放射保護的最優(yōu)化個人劑量的限制在符合放射保護三原則基礎(chǔ)上，結(jié)合口腔頜面X線檢查的特點，防護應特別注意減少照射實踐，屏蔽保護，減少無效X線射線量和距離保護四個方面的問題。保護四方法一：減少照射時間盡量用攝影代替透視提高記錄和顯像系統(tǒng)的靈敏度提高成像質(zhì)量及減少重復檢查二：減少無效X線量三：距離保護屏蔽保護使用長遮線筒及限制射線束的大小應禁止使用塑料制錐形遮線筒使用持片器患者保護屏蔽限制X線管組裝體的X線泄漏工作換進屏蔽第四章醫(yī)學影像檢查技術(shù)及正常圖像第一節(jié)：口腔頜面專用X線機牙科X線機牙科X線機在醫(yī)療范圍所用的X線機中是最小型的X射線機。容量小，結(jié)構(gòu)簡單，操作靈活，可用于投照口內(nèi)和口外X線照片。曲面體層X線機曲面體層一次曝光即可顯示全口牙齒、頜骨、鼻腔、上頜竇及顳下頜關(guān)節(jié)等解剖結(jié)構(gòu)的影像，顯示范圍廣，適用于頜骨多發(fā)病變、范圍較大的頜骨病變、雙側(cè)頜骨的對比及對原因不明癥狀的篩選。X線頭影測量機X線頭影測量技術(shù)是根據(jù)所拍攝的頭顱定位X線片，由牙、頜、及顱面的標志點描繪出一定的線、角進行測量分析，了解牙、頜及顱面軟組織的結(jié)構(gòu)口腔頜面錐形束CTX線平片檢查8、頦頂位片1、根尖片7、華特位片6、下頜橫斷牙合片5、下頜前部牙合片2、牙合翼片3、上頜前部牙合片4、上頜后部牙合片第二節(jié)：X線平片檢查一、根尖片1、膠片分配：成年人進行全口牙齒檢查時，需要14張膠片，其分配方法如左下圖。對兒童進行口腔全口X線檢查時，一般用10張2cm×3cm膠片，其分配方法如右下圖。投照技術(shù)X線中心線投照角度正常圖像牙及牙周組織上頜中切牙位根尖片上頜磨牙位根尖片下頜磨牙位根尖片二、?牙合翼片牙合翼片：投照所用膠片是由3cm×4cm的根尖片改制而成，其方法是在根尖片的長軸中線或短軸中線外套一膠皮圈，在膠片感光面膠皮圈內(nèi)穿一較硬的紙片，并折疊成與膠片垂直的翼片，以利膠片固位時用。優(yōu)點：可同時顯示上下頜多個牙齒的牙冠及牙槽嵴頂三、牙合片正常上頜前部牙合片正常上頜后部牙合片正常下頜前部牙合片正常下頜后部牙合片四、上、下頜第三磨牙口外投照片上下頜第三磨牙口外投照法

雙側(cè)上下頜第三磨牙口外投照圖像可清楚顯示四個第三磨牙的牙胚五、華特位片華特位又稱鼻頦位適應癥：主要用于觀察上頜竇、額竇、篩竇、鼻腔、上頜骨、顴骨、顴弓、下頜喙突及頜間間隙等部位的病變，包括腫瘤、炎癥、外傷、發(fā)育畸形等。禁忌癥：呼吸、循環(huán)障礙及嚴重顱腦損傷或存在其他危及生命體征的患者。正常顴骨后前位圖像六、顴骨后前位又稱鐵氏位七、頦頂位片又稱顱底位片八、顴弓位片主要用于檢查顴骨及顴弓骨折九、下頜骨側(cè)斜位片十、下頜骨后前位片十一、下頜骨開口后前位片十二、下頜升支切線位片十三、許勒位片（顳下頜關(guān)節(jié)側(cè)斜位片）

顳下頜關(guān)節(jié)側(cè)斜位片(許勒位)正常圖像十四、髁突經(jīng)咽側(cè)位

髁突經(jīng)咽側(cè)位正常圖像十五、口腔體腔片十七、X線頭影測量片第三節(jié)、體層攝影檢查上頜側(cè)位體層片上頜后前位體層片顳下頜關(guān)節(jié)側(cè)位體層片曲面體層攝影片上頜側(cè)位體層片上頜側(cè)位體層投照方法上頜側(cè)位體層片(磨牙列層)正常圖像上頜后前位體層片上頜后前位體層投照方法上頜后前位體層（第一磨牙層）正常圖像顳下頜關(guān)節(jié)側(cè)位體層片顳下頜關(guān)節(jié)側(cè)位體層片正常圖像曲面體層攝影片曲面體層攝影可分為上頜牙位、下頜牙位及全口牙位三種，但以全口牙位最常用。第四節(jié)、普通造影檢查口腔頜面部常用普通造影檢查包括涎腺造影、顳下頜關(guān)節(jié)造影、血管瘤瘤腔造影、鼻咽腔造影及竇腔竇道、瘺管造影等。本課件僅介紹其中最重要的三種，即：涎腺造影、顳下頜關(guān)節(jié)造影及血管瘤瘤腔造影。涎腺造影適應癥：主要用于涎腺慢性炎癥、舍格倫綜合征、涎腺良性肥大、涎腺腫瘤、涎瘺的檢查，亦可用于觀察涎腺鄰近組織病變是否侵及涎腺。禁忌癥：1．涎腺急性炎癥期。2．X線平片已明確涎腺有陽性涎石。注意事項：1．有碘過敏史者，可改用非離子造影劑。2．涎腺造影完畢，應常規(guī)觀察10min，有遲緩過敏發(fā)生時，應及時治療。3．涎瘺、患兒不合作、涎腺良性肥大及涎腺小腫塊等最好選擇40％碘化油造影劑；舍格倫綜合征應使用76％泛影葡胺造影劑。正常腮腺造影圖像正常頜下腺造影側(cè)位片顳下頜關(guān)節(jié)造影適應癥：主要用于檢查平片或體層片已經(jīng)顯示關(guān)節(jié)骨質(zhì)有改變，臨床檢查關(guān)節(jié)內(nèi)有連續(xù)磨擦音而疑有關(guān)節(jié)盤穿孔，許勒位片或側(cè)位體層片顯示關(guān)節(jié)間隙有明顯異常，臨床檢查關(guān)節(jié)有彈響、絞鎖及髁突運動明顯受限，以及為進一步證實關(guān)節(jié)內(nèi)有無占位性病變的患者。禁忌癥：1．關(guān)節(jié)區(qū)局部皮膚有感染者。2．患者有出血性疾病。3．正在使用抗凝血藥物治療疾病的患者4．對碘過敏者。注意事項：1．有碘過敏者，可改用非離子造影劑。2．操作時應注意患者情況，如有過敏、暈厥等，應停止造影并給予相應處理。3．拔針后，如有局部出血及血腫形成應給予處理。顳下頜關(guān)節(jié)造影按造影部位分為關(guān)節(jié)上腔造影和關(guān)節(jié)下腔造影兩種，按使用造影劑不同分為單純碘水造影和雙重造影兩種。單純碘水造影使用有機碘水溶液（20％～30％泛影葡胺）作為造影劑，而雙重造影則同時使用無菌空氣和泛影葡胺作為造影劑。

關(guān)節(jié)上腔造影側(cè)位體層閉口位片正常圖像

關(guān)節(jié)上腔造影側(cè)位體層開口位片正常圖像

關(guān)節(jié)上腔造影許勒位閉口片正常圖像

關(guān)節(jié)上腔造影后-前位體層閉口位片正常圖像關(guān)節(jié)下腔造影正常圖像瘤腔造影頜面部瘤腔造影正、側(cè)位片第五節(jié)、數(shù)字剪影造影數(shù)字減影造影檢查在口腔頜面部的應用主要包括數(shù)字減影顳下頜關(guān)節(jié)造影、數(shù)字減影涎腺造影及數(shù)字減影血管造影。數(shù)字減影造影是將由計算機圖像處理技術(shù)與常規(guī)造影技術(shù)相結(jié)合的一種新的檢查方法。其將設(shè)備探測到的X線信息輸入計算機，經(jīng)數(shù)字化、各種減影處理及再成像等過程顯示造影圖像，將與造影圖像無關(guān)的其他影像均予消除，從而使造影圖像更為清楚。第六節(jié)、CT檢查CT（computedtomogrephy）由Hounsfield1969年首先完成設(shè)計，于1972年在英國首先應用于臨床。目前，CT已成為醫(yī)學影像檢查的重要手段，廣泛用于全身各部位疾病的檢查。在口腔頜面部，主要用于顳下窩、翼腭窩、鼻竇、涎腺及顳下頜關(guān)節(jié)疾患等檢查。CT圖像清晰，定位準確，檢查方法簡單、迅速、患者無痛苦，是X線檢查技術(shù)的一個重要的劃時代的發(fā)展?？谇活M面常規(guī)檢查特殊部位檢查口腔頜面常規(guī)檢查

口腔頜面部正常橫斷面CT平掃圖像（經(jīng)眼眶平面）口腔頜面部正常橫斷面CT平掃圖像（經(jīng)上頜竇上部平面）

口腔頜面部正常橫斷面CT平掃圖像（經(jīng)上頜竇中部平面）橫斷面平掃冠狀面平掃

口腔頜面部正常冠狀面CT平掃圖像（經(jīng)上頜竇中部平面）三維重建圖像

口腔頜面部三維重建CT正常圖像特殊部位檢查顳下窩、鼻竇及翼腭窩CT檢查腮腺CT檢查頜下腺CT檢查顳下頜關(guān)節(jié)CT檢查第七節(jié)、超聲檢查超聲檢查是利用超聲波在人體組織中的傳播特性進行疾病診斷的一種無創(chuàng)性檢查技術(shù)，可用于軟組織急慢性炎癥、軟組織囊腫、腫瘤及骨組織病變等的檢查。第八節(jié)、核素顯像放射性核素顯像是一種以臟器和病變聚集放射性顯像劑的量為基礎(chǔ)的顯像方法，將含有放射性核素的藥物引入人體，由于這些放射性藥物可以發(fā)射出穿透組織的核射線，用核醫(yī)學顯像儀器顯示其放射性分布、聚集及代謝情況，以達到診斷疾病的目的。常用于涎腺及頜骨疾病的檢查。第九節(jié)、磁共振成像檢查磁共振成像是自20世紀80年代開始應用于臨床的一種檢查技術(shù)。由于其可以相當清晰地顯示軟組織影像，可以在患者不更換體位的情況下，直接顯示與身體長軸成任意角度的斷面圖像以及對人體無放射損害等優(yōu)點，已得到了廣泛的應用。在口腔頜面部，主要用于累及范圍廣泛的腫瘤及顳下頜關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)疾病的檢查。第五章、牙及牙周疾病本章重點：要求掌握各種類型齲病、牙周炎及根尖周病的X線表現(xiàn)及鑒別診斷；掌握牙發(fā)育異常、牙外傷及牙根折裂的X線表現(xiàn)；熟悉牙髓鈣化、牙內(nèi)吸收X線表現(xiàn)。第一節(jié)、齲病齲病是牙硬組織發(fā)生慢性進行性破壞的一種疾病。按病變進展情況，齲病可分為急性齲病、慢性齲、靜止齲和繼發(fā)齲；按解剖學分類可分為面齲和平滑面齲、根面齲及線性釉質(zhì)齲；按病變深度可分為淺齲、中齲和深齲，X線診斷學采用此種分類。目前公認的齲病病因?qū)W說是四聯(lián)因素學說，主要包括細菌、口腔環(huán)境、宿主和時間。其基本點為：致齲性食物糖緊緊貼附于牙面，由唾液蛋白形成的獲得性膜。這種獲得性膜不僅得以牢固的附著于牙面，而且可以在適宜溫度下，有足夠的時間在菌斑深層產(chǎn)酸，侵襲牙齒，使之脫礦，并進而破壞有機質(zhì)，產(chǎn)生齲洞。病因臨床表現(xiàn)1.齲病好發(fā)部位齲病的好發(fā)部位與食物是否容易滯留有密切關(guān)系。齲病好發(fā)部位，包括：窩溝、鄰接面和牙頸部。2.齲病的好發(fā)牙齒齲病的牙位分布是左右側(cè)基本對稱，下頜多于上頜，后牙多于前牙，下頜前牙患齲率最低。3.齲壞程度臨床上可見齲齒有色、形、質(zhì)的變化，而以質(zhì)變?yōu)橹?，色、形變化是質(zhì)變的結(jié)果。臨床上常根據(jù)齲壞程度分為淺、中、深齲三個階段。淺齲淺齲：只累及釉質(zhì)或牙本質(zhì)。發(fā)生于頜面或窩溝者。 X線片上所顯示的影像往往與正常牙頸部釉質(zhì)牙骨質(zhì)交界處的三角形密度減低區(qū)發(fā)生混淆，需認真區(qū)別。齲病已進展至牙本質(zhì)淺層，X線片可清楚地顯示病變。有的表現(xiàn)為圓弧凹陷狀牙硬組織缺損；有的表現(xiàn)為口小底大的倒凹狀的缺損。中齲左上6,7鄰面齲深齲齲病進展至牙本質(zhì)深層，接近牙髓室甚至與牙髓室相通，臨床上可見很深的齲洞。X線檢查的目的是了解齲壞的程度，是否伴有根尖周炎癥。對于鄰面深齲的有些隱匿性齲洞，X線檢查顯示得更為重要。X線可見到較大的齲洞，齲洞底與髓室接近，髓室角變低，髓室變小。有的齲洞與髓室間有一薄層清晰的牙本質(zhì)繼發(fā)牙本質(zhì)影像，提示尚無穿髓；當齲洞與髓角會髓室相融合則提示有可能已穿髓。右上6深齲,已穿髓,腭根方有低密度病變第二節(jié)、牙髓病牙髓病包括牙髓充血、牙髓炎、牙髓變性、牙內(nèi)吸收和牙髓壞死。X線檢查僅對牙內(nèi)吸收和牙髓變性中的牙髓鈣化有診斷價值。牙髓鈣化牙髓組織血液循環(huán)較差，髓室隨年齡增長其內(nèi)層繼發(fā)性牙本質(zhì)也逐漸增多而致髓室變窄，根尖孔也逐漸變小，引起牙髓內(nèi)血液循環(huán)減少，加之牙受各種理化因素刺激，牙髓組織發(fā)生代謝障礙，細胞變性，纖維成分增多，牙髓活力降低，引起牙髓變性。牙髓變性后鈣鹽沉積，形成大小不等的沉積物。牙髓鈣化有兩種形式，一是髓石形成，一是彌散性鈣化。牙髓鈣化影像學表現(xiàn)右上2根管內(nèi)高密度針狀鈣化影像右下6牙合面齲壞，髓腔內(nèi)有類圓形的鈣化物牙內(nèi)吸收牙內(nèi)吸收是由牙髓室受到不良刺激后，牙髓組織發(fā)生肉芽性變，其內(nèi)產(chǎn)生破骨細胞而引起髓室內(nèi)牙本質(zhì)吸收。一般由創(chuàng)傷或慢性炎癥所引起，但在做活髓切斷術(shù)或再植術(shù)的牙也可發(fā)生牙內(nèi)吸收。影像學表現(xiàn)右下5根管擴大，根側(cè)方有一囊腫左上1根管明顯吸收擴大第三節(jié)、根尖周病根尖周病是指在根尖及其周圍組織所發(fā)生的病變，包括根尖炎、致密性骨炎、牙骨質(zhì)增生、牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不良等。根尖膿腫根尖膿腫分為急性和慢性兩種。急性根尖膿腫多由急性漿液性炎癥而來。也可由慢性根尖周炎急性發(fā)作所致。慢性根尖膿腫可由與根尖肉芽腫的中央部分壞死，液化形成膿腔；或由急性根尖周膿腫轉(zhuǎn)化而來。左上2跟管內(nèi)不規(guī)則充填物，根尖區(qū)圓形低密度病變區(qū)，邊緣不整齊。根尖周肉芽腫根尖周膿腫是根尖周組織受到輕微刺激緩慢的感染刺激而產(chǎn)生的炎性肉芽組織，是慢性根尖周炎的一種主要病變類型。上切牙根尖低密度病變區(qū)，邊界較清楚，病變區(qū)密度稍高。根尖周囊腫根尖周囊腫常為根尖周肉芽腫轉(zhuǎn)變而來。肉芽腫由于某些原因，營養(yǎng)來源受到限制，其病變中心發(fā)生變性、壞死、液化而形成囊腫。隨囊液不斷分泌增多，囊腔也逐漸擴大。鏡下見囊腔內(nèi)襯復層鱗狀上皮，有上皮釘突形成，囊內(nèi)有膽固醇晶狀，囊壁內(nèi)有時有透明小題。左下1根尖低密度病變區(qū)，密度均勻，邊界清楚，可見致密白線。致密性骨炎致密性骨炎是指根尖周組織受到輕微緩慢性持續(xù)性的低毒性因素刺激產(chǎn)生的一種骨質(zhì)增生的防御性反應。鏡下觀骨小梁結(jié)構(gòu)與正常骨很少有區(qū)別，但周圍有炎細胞浸潤，硬化區(qū)骨小梁分布比周圍組織更致密，骨髓腔極小。左下6牙合面齲壞，根尖周牙槽骨增生圍繞根尖呈V形牙骨質(zhì)增生牙骨質(zhì)增生可由慢性炎癥、創(chuàng)傷或其他一些不明原因刺激所致。成牙骨質(zhì)細胞活躍，產(chǎn)生牙骨質(zhì)沉積在病變的邊緣及正常牙周膜處。左下6牙根增粗，呈球狀增生，牙周膜間隙存在左下6牙根增粗，與牙槽骨粘連而不能萌出牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不良牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不良又稱假性牙骨質(zhì)瘤，不是一種真性腫瘤。多發(fā)生于中年女性，平均年齡40歲左右。1圖：下前牙根尖區(qū)骨質(zhì)溶解破壞類似根尖周炎。2圖：牙骨質(zhì)小體形成。3、4圖：根尖形成團狀的鈣化影像。1234第四節(jié)、牙發(fā)育異常由于全身局部因素引起牙在生長發(fā)育過程中的障礙，造成牙發(fā)育異常，包括牙體形態(tài)異常、牙結(jié)構(gòu)異常、牙數(shù)目異常及阻生牙。牙發(fā)育異常牙結(jié)構(gòu)異常牙形態(tài)異常阻生牙牙數(shù)目異常牙體形態(tài)異常畸形中央尖畸形舌側(cè)窩、畸形舌側(cè)尖、牙中牙融合牙壓根異?；沃醒爰饣沃醒爰鉃檠篮厦嬷醒敫C處有一額外的錐形牙尖，常為對稱性發(fā)生。多見于下頜前磨牙或上頜前磨牙，磨牙偶爾可見。中央尖常盾不一，一般約2~3mm。由于中央尖細而小，一旦磨損或折斷，可導致牙髓和根尖感染。畸形中央尖由釉質(zhì)、牙本質(zhì)組成，容易磨穿。感染發(fā)生的越早，根尖就越不容易形成。X線片上可顯示牙合面中央窩處有一突出的小牙尖。左下5根尖呈喇叭口狀，牙合面可見突起的小牙尖，根尖沒有感染征象?；紊鄠?cè)窩、畸形舌側(cè)尖、牙中牙是常見的發(fā)育畸形，統(tǒng)稱為牙內(nèi)陷。由于發(fā)育時期成釉器在某些因素的影響下出現(xiàn)突出或內(nèi)陷，伸入牙乳頭中，而形成畸形。牙內(nèi)陷多見于上頜側(cè)切牙。表現(xiàn)為增大的圓錐形牙，少數(shù)可呈較小的錐形牙。根據(jù)牙內(nèi)陷的深淺程度及形態(tài)異常，可分為畸形舌側(cè)窩，畸形中央尖牙中牙?；紊鄠?cè)尖左上2畸形舌側(cè)窩牙中牙融合牙融合牙由兩個正常牙胚相互融合而成?？煞譃檠拦谌诤?、牙根融合和冠根融合。完全性融合不完全性融合牙根異常牙在發(fā)育期間受到某種因素影響而造成牙根數(shù)目異常和形態(tài)異常。左下456牙根彎曲牙結(jié)構(gòu)異常釉質(zhì)發(fā)育不全是指牙發(fā)育期間，由于全身或局部的原因使牙釉質(zhì)發(fā)育受到障礙而造成釉質(zhì)基質(zhì)不能形成或已形成基質(zhì)不能及時礦化，致使形成永遠性釉質(zhì)缺損。遺傳性乳光牙本質(zhì)遺傳性乳光牙本質(zhì)又稱牙本質(zhì)發(fā)育不全。本癥為常染色體顯性遺傳，無性連鎖?？稍谝患易逯羞B續(xù)出現(xiàn)幾代。乳牙、恒牙均可累及。牙數(shù)目異常多生牙多生牙又稱額外牙，可發(fā)生于頜骨任何部位，上前牙區(qū)多見。數(shù)目不等，可為單個，也可為多個。萌出的多生牙多數(shù)無正常的牙體解剖形態(tài)，常呈圓錐形?？稍斐裳懒袚頂D、錯位，有的多生牙埋伏阻生與頜骨內(nèi)。上切牙間有一橫置的多生牙，右上1扭轉(zhuǎn)不能萌出。先天缺牙先天缺牙在臨床上并不少見，缺牙數(shù)目可多可少，甚至全口無牙。個別先天缺牙，其原因還不清楚，常為對稱性。第三磨牙缺失的原因可能是由于人類進化過程所致。先天性多數(shù)牙缺失或無牙畸形病因較復雜，多數(shù)患者有明顯家族史。乳牙和恒牙缺失阻生牙由于萌出位置不夠，或周圍存在阻力，牙不能萌出正常位置者，稱為阻生牙。第五節(jié)、牙周炎牙周炎是菌斑微生物引起的牙周組織炎癥性、破壞性疾病，常侵犯一組牙或全口牙的牙周組織，以磨牙區(qū)和下前牙發(fā)病最多。牙周炎常以根尖片、曲面體層片及翼片進行檢查。牙周炎所致牙槽骨吸收常表現(xiàn)為三種類型：①牙槽骨水平吸收；②牙槽骨垂直吸收；③牙槽骨混合吸收。牙槽骨水平吸收牙槽骨垂直吸收牙槽骨混合吸收第六節(jié)、牙外傷牙外傷是臨床上常見的疾病，多發(fā)生于前牙，常伴發(fā)于口腔頜面部的損傷，也可單獨發(fā)生，包括牙脫位和牙折。牙脫位是由于外力使牙向牙合面方向或根方自牙槽窩內(nèi)脫出或嵌入，稱為牙脫位。牙折是由直接外力所致，前牙多見。外力的大小、方向決定牙折的部位和程度。第七節(jié)、牙根折裂牙根折裂是指既無外傷史又無齲病、只發(fā)生于后牙牙根的一種特殊類型的折斷，可能與牙合創(chuàng)傷、牙周炎、牙根發(fā)育缺陷及牙內(nèi)吸收有關(guān)。第六章、頜面骨炎癥頜面骨炎癥是指由微生物、物理或化學因素所引起的頜面骨炎癥過程的總稱，臨床上常稱之為骨髓炎。根據(jù)病原及臨床、病理特點不同，頜骨骨髓炎可分為急性、亞急性、慢性骨髓炎，或化膿性、非化膿性骨髓炎?；撔怨撬柩装毙曰撔怨撬柩?、慢性化膿性骨髓炎及嬰幼兒頜骨骨髓炎；非化膿性骨髓炎包括彌漫性硬化性頜骨骨髓炎、放射性骨壞死、特異性骨髓炎等。本章內(nèi)容提要牙源性頜骨骨髓炎牙源性中央性頜骨骨髓炎牙源性邊緣性頜骨骨髓炎嬰幼兒頜骨骨髓炎下頜骨彌散性硬化性骨髓炎特異性頜面骨骨髓炎化膿性：化膿菌（金葡菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌、肺炎雙球菌等）特異性性：結(jié)核菌、放線菌等，罕見。物理性：放射線、冷凍等化學性：砷、磷等，少見。感染途徑牙源性：系指經(jīng)牙體及牙周組織炎性病變擴散所引起。最常見。損傷性：血源性：臨床表現(xiàn)（共性）急性期：紅、腫、熱、痛、功能障礙，全身反應，白細胞總數(shù)增高。慢性期：（長期不愈合）瘺道，伴長期反復流膿或小塊死骨排出。通常無全身不適等癥狀，但可有顏面畸形和受累器官功能障礙。

檢查方法選擇X線檢查CT超聲磁共振放射性核素 常規(guī)X線片檢查價值：對于了解骨髓炎的部位、范圍及進展情況等有重要價值。下頜骨側(cè)位片：下頜骨炎癥華特位片：上頜骨、顴骨炎癥根尖片：牙槽突炎癥曲面體層片：廣泛病變局限性：骨髓炎早期診斷有很大不足（局部鈣質(zhì)丟失達30％～50％才能作出診斷，約2周后）。CT檢查較X線檢查更敏感。尚可更清楚地了解軟組織改變。牙源性頜骨骨髓炎

(OdontogenicOsteomyelitisofJaws)概念：指由牙或牙周組織炎性病變所引起的頜骨炎癥。分類：

牙源性中央性頜骨骨髓炎牙源性邊緣性頜骨骨髓炎牙源性中央性頜骨骨髓炎

(OdontogeniccentralOsteomyelitisofJaws)概念：是由病源牙首先引起根尖周或根周組織感染，炎癥由頜骨內(nèi)向周圍擴散，再累及密質(zhì)骨和骨膜。發(fā)生率：很少見。下頜骨中央性骨髓炎遠較上頜骨多見。病理改變：充血、腫脹、膿腫、血運中斷、死骨形成。臨床表現(xiàn)：疼痛松動，牙周溢膿，口臭唇麻，淋巴腫大。牙源性中央性頜骨骨髓炎

(OdontogeniccentralOsteomyelitisofJaws)X線表現(xiàn)：彌散破壞期：骨小梁模糊；骨質(zhì)斑點片狀破壞；骨膜反應。病變局限期：破壞區(qū)邊界清楚，伴或不伴死骨形成。新骨形成期：破壞區(qū)周邊新骨形成。痊愈期：破壞區(qū)被修復，骨外形改變。病例1牙源性中央性頜骨骨髓炎曲面體層片示下頜骨彌散性骨質(zhì)破壞，邊界不清，左側(cè)較右側(cè)嚴重，累及密質(zhì)骨，多數(shù)恒牙胚密質(zhì)骨線條狀影像消失，有多數(shù)死骨形成。手術(shù)所見：區(qū)可見兩處炎性病灶，左下頜角部有較大塊死骨形成。女，5歲 。病史：3個月前先后出現(xiàn)兩側(cè)后下牙痛，繼而兩側(cè)面部腫脹，高熱，抗炎治療效果不明顯，發(fā)病10天后行口外切開，放出較多量膿液。1個月前先后有皮瘺及口內(nèi)瘺管形成，有死骨排出。病例2牙源性中央性頜骨骨髓炎女，64歲 主訴：左下頜反復腫痛2年。臨床表現(xiàn)：左后磨牙部位可見白色死骨，不活動，局部黏膜色正常，擠壓有膿性分泌物溢出，無觸痛。影像學表現(xiàn)：曲面體層片(局部)示骨質(zhì)破壞，大塊死骨形成，大部分已分離，向牙槽嵴側(cè)移動，死骨下方密度減低，骨破壞灶外圍骨質(zhì)明顯增生硬化病例3牙源性中央性頜骨骨髓炎主訴：左下頜骨腫脹流膿4個月。臨床表現(xiàn)：頜骨腫脹，牙槽突有死骨外露，頰側(cè)有瘺管，溢膿，松動，浮起。左下頜骨側(cè)位片：(1)示：體部廣泛性骨質(zhì)破壞并累及下頜緣密質(zhì)骨，病變已局限，邊界較清楚，骨破壞區(qū)內(nèi)有大量的大小不同的死骨形成。(2)示刮治術(shù)后10天，大部分死骨已摘除，但升支體部尚有死骨遺留，骨缺損較多，下頜緣密質(zhì)骨硬化。病變前界欠清楚；（3)示刮治術(shù)后13個月復查時，升支體尚有少量死骨遺留，骨修復改建，有骨缺損，病理骨折后錯位愈合，升支有變形右下頜骨牙源性中央性骨髓炎男性，65歲。右面部腫痛3月余，以往有右下后牙疼痛史。CT冠狀面軟組織窗(A)和骨窗(B)示：右下頜骨下頜支內(nèi)側(cè)骨松質(zhì)和骨密質(zhì)溶解破壞，鄰近軟組織腫脹，其內(nèi)可見氣體影。左下頜骨牙源性中央性骨髓炎女性，26歲。左下牙反復疼痛半年，近1月常伴面部腫痛。CT橫斷面骨窗(A和B)和CT冠狀面骨窗(C)示：左下頜支較對側(cè)腫大，骨質(zhì)有不規(guī)則溶解破壞和增生表現(xiàn)，邊界不清。右下頜骨牙源性中央性骨髓炎女性，75歲。右下后牙區(qū)腫痛1周，有壓痛。右下頜骨后前位(A)和右下頜骨側(cè)位(B)示：右下頜骨磨牙區(qū)牙槽側(cè)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞，骨吸收和骨硬化增生同時可見，局部可見游離的致密團塊影(死骨形成)。牙源性邊緣性頜骨骨髓炎(OdontogenicperipherialOsteomyelitisofJaws)概念：是由病源牙首先引起頜周間隙感染，炎癥侵犯骨膜、密質(zhì)骨乃至骨髓的炎癥過程。發(fā)生率：很少見。病理改變：感染主要起源于下頜第三磨牙冠周炎。充血、腫脹、膿腫、骨質(zhì)破壞、骨膜下成骨。臨床表現(xiàn)：多見于青少年，常有冠周炎或其他牙痛病史。主要為腮腺咬肌區(qū)或頜周腫脹，開口受限。X線表現(xiàn)：骨質(zhì)破壞、骨膜增生。病例1牙源性邊緣性頜骨骨髓炎

(以骨質(zhì)增生硬化為主)主訴：左下頜角部反復腫痛2月余。臨床表現(xiàn)：左下頜角部豐滿，觸之骨樣隆起，皮膚顏色正常，有壓痛。左升支側(cè)位片(1)示垂直向阻生，根尖下區(qū)和角部密度略偏高；切線位片(2)示頰側(cè)密質(zhì)骨外有骨膜成骨，相對應密質(zhì)骨有局限性密度減低影像；CT橫斷面片(3)示左升支外骨膜成骨，密質(zhì)骨局限性破壞。手術(shù)所見：密質(zhì)骨增生、局限性破壞并有肉芽組織，下頜角處有小破壞區(qū)，內(nèi)有膿液，搔刮病變組織，如砂石樣。病例2牙源性邊緣性頜骨骨髓炎

(有層狀骨膜成骨)主訴：左下頜腫5月余。曲面體層片(局部)(1)示部位頜骨密度彌散性增高，相對應下頜緣下有成堆骨膜成骨，表面光整；橫斷片(2)示頰側(cè)骨板外有層狀骨膜成骨病理診斷：左下頜骨慢性炎癥。病例6牙源性邊緣性頜骨骨髓炎,女，28主訴：左下頜反復腫痛4個月。病史：4個月前左側(cè)后牙區(qū)腫痛，按冠周炎治療腫痛消退，之后又反復發(fā)作2次。臨床表現(xiàn)：左下頜角豐滿，觸之硬，無壓痛，開口2指。頰側(cè)有瘺口，未萌出。圖示左升支側(cè)位片(1)示垂直阻生，升支中部范圍較廣骨質(zhì)溶解破壞，邊界較模糊；同一患者下頜骨升支切線位片(2)示升支外側(cè)密質(zhì)骨連續(xù)性尚好，密質(zhì)骨內(nèi)側(cè)可見密度減低影像。升支密質(zhì)骨外側(cè)可見線狀骨膜成骨右下頜骨牙源性邊緣性骨髓炎女性，10歲。右下頜骨反復腫痛半年余，有右下后牙疼痛史。下頜骨后前位(A)和下頜骨曲面體層攝影(B)示：右下頜體、下頜角及部分下頜支骨松質(zhì)呈斑片狀吸收，骨密質(zhì)模糊，其外可見層狀骨膜反應，骨膜下有新骨形成。下頜骨外形膨大。右下頜骨牙源性邊緣性骨髓炎男性，32歲。右咬肌區(qū)腫脹、疼痛8月余，伴張口受限。8月前感右下后牙區(qū)腫痛，右咬肌區(qū)逐漸腫脹，并出現(xiàn)張口受限，抗炎治療腫脹縮小，3個月前腫脹區(qū)破潰，流膿。臨床檢查：于右面部捫及7cm×9cm腫塊，邊界不清，無壓痛，右下頜第3磨牙頰向阻生，周圍牙齦充血、糜爛。下頜骨后前位示：右下頜支外緣骨密質(zhì)稍顯模糊，其外側(cè)可見線形骨膜反應和密度不均勻的新骨形成。指出病變？病例7下頜骨Garré骨髓炎，男，4歲

(Garré’sosteomyelitisofmandible，male，4yrs)主訴：左面部反復腫脹1年余。圖3-2-7曲面體層片(局部)(1)顯示左升支密度彌散性增高，髁突下及下頜角部有密度局限性減低，邊界模糊。升支后緣略向后突，髁頸變粗，乙狀切跡變淺。角前切跡處密質(zhì)骨增厚，相對應部位有線狀骨膜成骨；同一患者CT橫斷面片(2)示左升支髁頸下層面，升支膨大，內(nèi)部有類圓形密度減低區(qū)影像，邊界清楚手術(shù)所見：左下頜升支骨質(zhì)增厚、松脆。下頜角及髁突下方各形成一骨腔，腔內(nèi)有死骨及炎性肉芽組織。病理診斷：慢性炎癥。病例8下頜骨Garré骨髓炎，男，9歲

(Garré'sosteomyelitisofmandible，male，9yrs)曲面體層片(局部)(1)示低位萌出，相當部位頜骨體密度增高，邊界不清；下頜緣處有明顯骨膜成骨，其內(nèi)有局限性密度減低影像；同一患者橫斷片(2)示頰側(cè)密質(zhì)骨外有分層狀骨膜成骨，骨增生表面光滑。手術(shù)所見：骨增生位于頜骨體部。骨質(zhì)較疏松，相當根方可見小骨腔，內(nèi)為黏液樣組織及疏松骨質(zhì)。病理診斷：結(jié)合臨床符合Carré骨髓炎。主訴：左頰部包塊3個月。病史：3個月前無誘因左面部疼痛，左頰部包塊，抗炎治療有效但反復發(fā)作。臨床表現(xiàn)：左面部膨隆，質(zhì)硬，無壓痛，開口正常，淺齲，低位萌出，相當處頰側(cè)膨隆，黏膜色澤正常。嬰幼兒頜骨骨髓炎

(JawsOsteomyelitisofInfant)概述嬰幼兒頜骨骨髓炎是非牙源性化膿性炎癥。病原菌：金葡菌、肺炎雙球菌、溶血性鏈球菌等。感染途徑：主要由遠處化膿性病灶，如臍帶、皮膚癤腫等感染經(jīng)血行播散所致，也可因母親患化膿性乳腺炎，經(jīng)患兒口腔黏膜或顏面皮膚破損處化膿菌進入感染。此外，尚可因患兒淚囊炎或鼻淚管的化膿性炎癥侵入上頜骨。臨床特點：嬰幼兒頜骨更富有松質(zhì)骨，密質(zhì)骨薄，血供豐富。故一般癥狀輕，易恢復，預后好。常就診于兒科。嬰幼兒頜骨骨髓炎

(JawsOsteomyelitisofInfant)臨床表現(xiàn)：多發(fā)生與上頜骨。全身癥狀：精神不振、嘔吐、腹瀉及低熱等。局部癥狀：眶下區(qū)及內(nèi)眥部皮膚紅腫，結(jié)膜充血，眼裂變窄等。影像表現(xiàn)：早期X線片檢查通?？床怀龉琴|(zhì)有確切的病理變化，因此，對本病診斷幫助不大。晚期可見頜骨骨質(zhì)破壞、增生及死骨形成。病例1嬰幼兒上頜骨骨髓炎，男，11個月

(maxillaryosteomyelitisofinfant，male，11m)主訴：右眶下反復腫脹5月余。病史：5個多月來右眶下區(qū)反復腫脹，伴發(fā)熱。曾在外院抽出膿液。臨床表現(xiàn)：右眶下區(qū)腫脹、皮膚發(fā)紅，觸之質(zhì)硬、無波動，與周圍組織粘連。華特位片示右眶下緣中、內(nèi)段密質(zhì)骨影像消失，局部密度偏高。病例2嬰幼兒下頜骨骨髓炎，女，1歲4個月

(mandbilarosteomyelitisofinfant，female，16m)主訴：口底紅腫、疼痛1個月。病史：1個月前發(fā)熱，4～5天后雙頜下區(qū)先后出現(xiàn)紅腫，體溫高達39℃，抗炎治療無效且雙頰、耳后及頸項部均紅腫，高熱不退，切開口底可見較多壞死組織，深部有少量稀薄膿液，5日前發(fā)現(xiàn)患兒右耳孔流膿，全身情況進一步惡化。臨床表現(xiàn)：右側(cè)頜下區(qū)及頦部可見軟組織缺損，其內(nèi)有較多稀薄膿液，如污水狀，缺損處與口內(nèi)相通，下頜骨暴露。右下頜骨側(cè)位片(1)示右體部骨質(zhì)廣泛破壞，牙胚密質(zhì)骨線條影像消失，牙胚向前移位；右下頜骨側(cè)位片(2)顯示同一患者1年后缺失，體部有骨缺損下頜骨嬰幼兒骨髓炎男性，9歲。8月前，因拔除右上乳磨牙而出現(xiàn)發(fā)熱，抗炎治療無效，遂行“左下頜骨骨髓炎清除術(shù)”。術(shù)后2月，出現(xiàn)跛行和右小腿腫痛。下頜曲面體層攝影(A)、左側(cè)局部(B)和右側(cè)局部(C)示：兩側(cè)下頜體正常骨小梁結(jié)構(gòu)消失，密度高低不均。下頜骨骨密質(zhì)破壞，局部可見骨膜反應。右脛腓骨正位(D)示：右脛骨骨小梁結(jié)構(gòu)模糊，其骨密質(zhì)邊緣可見層狀骨膜反應。下頜骨彌散性硬化性骨髓炎

(DiffusiveSclerosingOsteomyelitisofMandible)【概述】彌散性硬化性下頜骨骨髓炎常累及頜骨大部分。此種炎癥病因并不明確，一些學者認為可能是牙源性輕度感染所引起。通常有疼痛、腫脹和輕度發(fā)熱。癥狀可間斷性加重或減輕。病變常有很長的遷延過程，有的病例可反反復復持續(xù)數(shù)年之久。治療效果往往不滿意。X線表現(xiàn)病變初起頜骨有輕度的密度減低區(qū)和致密區(qū)相混存在。隨著發(fā)作逐漸減少和癥狀逐漸減輕，密度減低區(qū)逐漸縮小而轉(zhuǎn)變?yōu)楣怯不４祟愌装Y有時需與成骨肉瘤及其它病變(如骨纖維異常增殖癥)繼發(fā)感染鑒別。病例1下頜骨彌散性硬化性骨髓炎，男，22歲

(diffusivesclerosingosteomyelitisofmandible，male，22yrs)主訴：右頦下腫痛4個月。病史：4個月前飲酒后出現(xiàn)頦部腫痛，未治，時腫時消，半月前右下牙痛，1周前頦又腫痛，破潰流膿來診。臨床表現(xiàn)：頦部右側(cè)腫脹，皮膚色紅，局部破潰、溢膿。右下頜體外側(cè)可觸及硬結(jié)，局部有粘連。開口2指。深齲，右下齦頰溝紅腫、壓痛。曲面體層片示整個下頜體部彌散性密度增高，有散在局限密度減低區(qū)，右側(cè)單尖牙和前磨牙區(qū)范圍較大。根尖下局限性破壞灶內(nèi)可見小死骨形成。下頜緣密質(zhì)骨增厚。特異性頜面骨骨髓炎

(SpecificOsteomyelitisofMaxillofacialBones)概述：是由結(jié)核桿菌、真菌（主要是放線菌）引起的炎癥。頜面骨結(jié)核少見，其中發(fā)生于頜骨及顴骨者相對較多。其感染來源大多數(shù)繼發(fā)于體內(nèi)其它部位的結(jié)核病變，結(jié)核菌通過血行感染侵入頜面骨，或口腔黏膜、牙齦的結(jié)核性潰瘍直接侵犯頜骨。前者感染來源較多見?；颊呖沙薀o痛性腫脹，或間有隱痛，逐漸發(fā)展可形成冷膿腫，破潰膿液流出形成經(jīng)久不愈的瘺管，顴部病變可形成瘢痕性瞼外翻。全身癥狀不明顯。X線表現(xiàn)病變部為密度減低區(qū)，無骨質(zhì)增生，可有死骨形成及骨膜新骨沉著，使頜骨變厚。局部潰瘍凹凸不平，向深部擴展侵犯骨質(zhì)。X線表現(xiàn)骨質(zhì)破壞無特征性。特異性頜面骨骨髓炎頜骨放線菌病是由放線菌所引起的慢性化膿性特異性頜骨炎癥。頜骨放線菌病很少見，原發(fā)者更為罕見，頜面損害多為機體抵抗力降低時，口腔常見的放線菌經(jīng)損傷的黏膜、齲洞、齦袋、拔牙創(chuàng)等途徑感染而引起，少數(shù)是由血源性擴散所致。臨床上本病多侵犯軟組織，同時侵犯軟組織和頜骨者少見，僅有頜骨中央性損害者罕見。病變部的軟組織可呈彌散性木板樣硬度浸潤塊，可有不同程度的開口受限。病變進展多較緩慢，常有多個瘺道溢膿。X線表現(xiàn)主要是骨質(zhì)破壞和增生、硬化兩種改變同時存在。病例1顴骨結(jié)核，男，15歲

(tuberculosisofzygoma，male15yrs)主訴：右顴部腫脹5個月。病史：5個月前右顴部腫，無疼痛?？菇Y(jié)核治療，1個月前自行破潰，常有膿液流出。有咳嗽、低熱。1個月來右鎖骨中段部位，膿腫形成。曾在外院胸透診斷為右上肺浸潤型肺結(jié)核，部分硬結(jié)，有陳舊性胸膜炎。臨床表現(xiàn)：右顴部2個瘺口，深約2cm，向前上可探及粗糙骨面。圖3-5-1華特位片(1)示右顴骨體及部分顴弓，骨質(zhì)溶解破壞，邊緣較模糊，周圍無骨質(zhì)硬化，骨質(zhì)破壞區(qū)內(nèi)可見數(shù)塊密度高的死骨形成；同一患者右鎖骨正位片(2)見右鎖骨相當中外1／3交界部分，鎖骨下部稍膨大，密度偏高，局部可見腫脹軟組織影。右上肺可見斑片狀密度高的影像。手術(shù)所見：在右顴部病灶，刮除0．5cm×0．5cm死骨一塊，少量干酪樣組織及暗紅肉芽并引流出少量膿血。病理診斷：右顴骨結(jié)核。病例2下頜骨結(jié)核，女，71歲

(tuberculosisofmandible，female，71yrs)主訴：右下頜緣包塊4個月。病史：4個月前發(fā)現(xiàn)右下頜緣腫，約花生米大，不痛，勞累后腫大，發(fā)病后1個月拔除右下后牙，包塊仍緩慢增長，在門診檢查已有膿腫形成，作切開引流，活檢病理診斷為右下頜骨結(jié)核。圖3-5-2右下頜骨側(cè)位片示近中傾斜，病變位于下頜體部下頜管下累及下緣密質(zhì)骨，局限性骨質(zhì)溶解破壞，密度不均勻減低，邊界模糊，外圍無骨質(zhì)硬化，病變部骨質(zhì)無膨脹，無骨膜反應。手術(shù)所見：病灶內(nèi)為暗紅色肉芽組織。病理診斷：右下頜骨結(jié)核。病例3頜骨放線菌病，男，69歲

(actinomycosisofjaw,male，69yrs)主訴：2個月來拔牙后創(chuàng)口不愈。病史：2個月前因右下后牙疼痛，拔除后創(chuàng)口一直不愈，相應面部腫脹，經(jīng)抗炎治療形成硬結(jié)始終未消。臨床表現(xiàn)：右下頜緣相當部位可見2cm×2cm×1cm硬結(jié)與皮膚粘連。皮膚色暗紅。圖3-5-3右下頜骨側(cè)位片示右下頜牙缺失，頜骨體較膨大，密度彌散性增高，邊界不清，拔牙創(chuàng)尚未見骨性愈合(5天前拔除)，相當處下頜管下方近下頜緣有局部性密度不均勻減低影像，邊界不清。手術(shù)所見：骨質(zhì)增生，破壞灶有炎性肉芽組織。病理診斷：右下頜骨放線菌病。病例4下頜骨放線菌病，男，24歲

(actinomycosisofmandible，male，24yrs)主訴：左下頜骨腫脹1月余。病史：1個多月前發(fā)現(xiàn)左頦孔區(qū)下頜骨下緣局部腫起，約黃豆大。逐漸長大，無破潰，無疼痛，無下唇麻木。臨床表現(xiàn)：左頦孔區(qū)下頜緣局部腫脹，膚色正常，觸之較硬，無壓痛，界限清楚，與周圍組織粘連，不活動，包塊約3cm×3cm。圖3-5-4曲面體層片(局部)示左下頜體部下頜緣骨質(zhì)增厚，邊緣密度偏低。手術(shù)所見：下頜骨頰側(cè)骨質(zhì)有破壞，下頜緣骨質(zhì)增厚、粗糙。病理診斷：左下頜骨放線菌病。頜骨放射性骨壞死

(OsteoradionecrosisofJaws)概述頜骨放射性骨壞死在臨床上隨著口腔頜面部惡性腫瘤放射治療的普遍應用，目前也較常見，發(fā)生率居全身骨骼同類病變首位。頜骨放射性骨壞死的發(fā)生一般認為與個體的敏感性、放射線種類、照射方式和被照射部位的局部解剖生物學特點有關(guān)，特別是與照射劑量關(guān)系更為密切。普遍認為可將60Gy作為可發(fā)生放射性骨壞死的臨界性劑量指標。放射線照射后可數(shù)月至數(shù)年甚至十余年發(fā)病，通常為0.5~3年。放射治療后拔牙、手術(shù)、牙髓牙周治療可為發(fā)病誘因。頜骨放射性骨壞死

(OsteoradionecrosisofJaws)病因病理：關(guān)于放射性骨壞死的病因病理至今仍有爭議。普遍認為，放射、創(chuàng)傷和感染是頜骨放射性骨壞死的三大發(fā)病因素。機制：照射區(qū)域小動脈炎：致使骨梗死。放射線對骨細胞直接損害：骨細胞活力減低，易發(fā)生無菌壞死。放射線對骨膜的損害：骨膜對放射線高度敏感，成骨細胞層破壞，喪失沉積新骨能力。單純骨壞死常無臨床癥狀，但局部創(chuàng)傷