非雙氫吡啶CCB臨床應(yīng)用中國專家建議-冠心病部分-yumiaowei

非雙氫吡啶CCB臨床應(yīng)用中國專家建議

——冠心病部分心血管病是威脅國人健康的第一殺手2012年中國農(nóng)村居民主要疾病死因構(gòu)成比2012年中國城市居民主要疾病死因構(gòu)成比中國心血管病2013冠心病對全球及中國的影響均極其嚴(yán)重中國排名死亡原因死亡人數(shù)（萬）1卒中1702冠心病94.873COPD93.4/mediacentre/factsheets/fs310/en/Lancet2013;381:1987–20152014年5月，WHO更新的2012年引起死亡的十大原因中，缺血性心臟病排名第一2013年《Lancet》雜志公布2010年引起中國人死亡的原因中，冠心病名列第二注：COPD：慢性阻塞性肺病缺血性心臟病卒中下呼吸道感染中國冠心病患病率呈上升趨勢4321013.72000年2030年1998年WHO全球健康報(bào)告顯示，如果不加以控制，到2030年我國冠心病患病率將比2000年增加3.7倍中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì),等.中華內(nèi)科雜志.2010;49(2):174-852010中國心血管疾病一級預(yù)防中國專家共識心絞痛作為冠心病的典型癥狀，給患者帶來極大傷害對生活質(zhì)量的影響頻繁心絞痛，運(yùn)動(dòng)耐量↓→活動(dòng)受限，喪失勞力威脅生命：可進(jìn)展為心血管事件致死致殘預(yù)期壽命↓社會(huì)負(fù)擔(dān)：占醫(yī)療費(fèi)用相當(dāng)大比重，

絕大多數(shù)用于住院及再灌注治療WalkerA,etal.Heart.2006;92(5):619–24藥物治療ABCDPCICABGLAD狹窄

PTCA后的結(jié)果心絞痛的治療策略

SequentialvenousbypassRdILAD針對性治療：分析心肌缺血產(chǎn)生的機(jī)制冠脈固定狹窄下心肌需氧增加病變不穩(wěn)定血栓形成冠脈痙攣繼發(fā)性：低血壓、低冠脈灌注壓、短舒張期、嚴(yán)重低氧、嚴(yán)重貧血主要的抗心肌缺血藥物硝酸酯BBDHP-CCBNDHP-CCB抗心肌缺血治療需同時(shí)進(jìn)行抗栓治療、他汀治療和危險(xiǎn)因素控制治療抗心肌缺血治療與血運(yùn)重建治療是互相彌補(bǔ)、相輔相成的CCB是緩解心絞痛癥狀的有效藥物之一緩解心肌缺血癥狀改善預(yù)后勞力性心絞痛靜息心絞痛預(yù)防CHD死亡和非致死性MI降低死亡率阿司匹林〇他汀類〇ACEI,ARB〇β-阻滯劑〇〇硝酸酯類〇〇CCB〇〇9心肌缺血治療的主要機(jī)制硝酸酯（依賴于NO）：擴(kuò)張肺靜脈降低前負(fù)荷降低心肌耗氧；擴(kuò)張缺血冠狀動(dòng)脈及解除冠脈痙攣改善供血；擴(kuò)張外周動(dòng)脈降低后負(fù)荷降低耗氧。BB：減弱心肌收縮，降低耗氧減慢心率，降低耗氧減慢心率，改善舒張期冠脈灌注DHP-CCB：較弱心肌收縮降低耗氧降低后負(fù)荷降低耗氧擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈控制痙攣NDHP-CCB：減慢心率降低耗氧減慢心率增加舒張期冠脈灌注較弱心肌收縮降低耗氧降低后負(fù)荷降低耗氧擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈控制痙攣抗缺血藥物治療心絞痛的體會(huì)抗缺血治療具有強(qiáng)大的效應(yīng)，聯(lián)合的藥物治療可以緩解絕大多數(shù)心絞痛患者。冠脈嚴(yán)重狹窄并非一定成為治療的瓶頸，甚至狹窄程度在95-99%的患者也?？色@得滿意的療效。合并低血壓、心力衰竭和腎功能衰竭的患者可能處理更棘手一些，以上合并情況亦需積極治療常用的各種抗心絞痛治療藥物的治療效應(yīng)大致如下：靜脈地爾硫卓>靜脈硝酸甘油大劑量>口服硝苯地平控釋>靜脈硝酸甘油小劑量>含服硝酸甘油>口服BB>口服硝酸酯；靜脈地爾硫卓+口服硝苯地平控釋+口服BB+口服硝酸酯可緩解絕大多數(shù)不穩(wěn)定心絞痛患者一般心絞痛：口服足夠劑量的地爾硫卓嚴(yán)重不穩(wěn)定心絞痛：靜脈使用地爾硫卓變異型心絞痛：口服足夠劑量的地爾硫卓預(yù)防發(fā)作，靜脈使用地爾硫卓控制發(fā)作術(shù)中冠脈痙攣：冠脈給予緩解痙攣地爾硫卓用于心肌缺血的治療1968年1974年1989年1999年NORDILSTUDY2002年DILTAZIM合心爽地爾硫?作為非二氫吡啶類CCB歷史悠久地爾硫?實(shí)驗(yàn)室研究Herbesser

日本上市Herbesser-Injection

日本上市合貝爽90緩釋膠囊中國上市北歐（10881例）合貝爽研究發(fā)表NSOCH2CH2N(CH3)2OCH3OHHOMe地爾硫?（合貝爽）非二氫吡啶類鈣拮抗劑

在心血管疾病中應(yīng)用的專家建議隆重發(fā)布注：以下簡稱《建議》地爾硫?顯著降低心絞痛的發(fā)作BomanK,etal.EurJClinPharmacol.1995;49(1-2):27-30地爾硫?顯著降低心絞痛發(fā)作次數(shù)地爾硫?顯著降低硝酸甘油使用劑量地爾硫?控釋片地爾硫?普通片劑地爾硫?控釋片地爾硫?普通片劑地爾硫?控釋片地爾硫?普通片劑地爾硫?控釋片地爾硫?普通片劑地爾硫?顯著改善心絞痛患者最大運(yùn)動(dòng)負(fù)荷

多中心、雙盲、交叉研究，納入41例穩(wěn)定性心絞痛患者，通過運(yùn)動(dòng)耐量試驗(yàn)，記錄硝酸甘油使用及心絞痛發(fā)作次數(shù)以評估地爾硫?治療心絞痛的效果BomanK,etal.EurJClinPharmacol.1995;49(1-2):27-30地爾硫?控釋片地爾硫?普通片劑地爾硫?控釋片地爾硫?普通片劑地爾硫?顯著改善冠脈血流，緩解胸痛癥狀LiL,etal.PLoSOne.2012;7(6):e38851.doi:10.1371/journal.pone.0038851對照組（n=39）地爾硫?組（n=40）注：p＜0.05vs基線；*P＜0.05vs對照組

CSF：冠脈慢血流；CTFC：校正心肌梗死溶栓幀數(shù)計(jì)算>CCB攝入是影響變異性心絞痛患者存活率的重要因素納入245例變異性心絞痛患者，平均隨訪80.5個(gè)月，旨在調(diào)查影響變異性心絞痛長期預(yù)后的因素YasueH,etal.Circulation.1988;78(1):1-9P<0.0110090807060012345678910年鈣拮抗劑(+)

n=176鈣拮抗劑(-)

n=69CCB攝入是變異性心絞痛患者無心梗存活的獨(dú)立預(yù)測因子10090807060012345678910年P(guān)<0.01CCB(+)

N=176CCB(-)

N=69YasueH,etal.Circulation.1988;78(1):1-9地爾硫?顯著降低心肌再梗死及難治性心梗后心絞痛發(fā)生GibsonRS,etal.NEnglJMed.1986;315(7):423-9多中心、雙盲、隨機(jī)研究，納入576例非Q波梗死患者，旨在觀察地爾硫?再梗死預(yù)防效果的評價(jià)隨機(jī)接受地爾硫?（n=287）和安慰劑（n=289），主要終點(diǎn)是14天內(nèi)心肌再梗死49.7%P=0.034551.2%P=0.029心肌再梗死難治性心梗后心絞痛地爾硫?顯著改善急性心?；颊叽婊盥蔅odenWE,etal.Lancet.2000;355(9217):1751-6前瞻性、隨機(jī)、雙盲、序貫試驗(yàn)，納入874例急性心梗、無充血性心力衰竭，且首次接受溶栓治療的患者，首次評價(jià)地爾硫?對已接受溶栓患者的療效隨機(jī)接受地爾硫?300mg/日（n=430）或安慰劑（n=444），主要終點(diǎn)是首次心臟死亡、非致死性再梗死或難治性心絞痛累積發(fā)生率，隨訪時(shí)間為6個(gè)月地爾硫?安慰劑時(shí)間（月）地爾硫?在預(yù)防非致死性再梗死及PTCA/CABG方面優(yōu)勢明顯BodenWE,etal.Lancet.2000;355(9217):1751-6注：PTCA：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)；CABG：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

目的：

評價(jià)非Q波心肌梗死患者的入院治療策略對象：

非Q波心肌梗塞患者894例

地爾硫?患者：376例（42%）

β阻滯劑患者：459例（51%）非地爾硫卓CCB：114例（13%）

隨訪：平均23個(gè)月（12-45月）終點(diǎn)事件：死亡率及非致死性心肌梗死VANQWISH研究

（VeteransAffairsNon-QWaveInfarcionStrategiesinHospital）WexlerLF,etal.JAmCollCardiol.2001;37(1):19-25非地爾硫卓鈣拮抗劑P=0.018P=0.03P=0.002P=0.03與其它CCB相比，地爾硫?為非Q波心肌梗死帶來更多獲益25WexlerLF,etal.JAmCollCardiol.2001;37(1):19-25地爾硫?非地爾硫?給藥組非地爾硫?鈣拮抗劑地爾硫?與其他鈣拮抗劑治療死亡率的比較維拉帕米顯著明顯改善冠脈無復(fù)流FuQ,etal.CellBiochemBiophys.2013;67(3):911-4納入201例受試者，旨在評估冠脈內(nèi)注射維拉帕米對STEMI后12h內(nèi)直接進(jìn)行PCI后無復(fù)流患者的療效無復(fù)流現(xiàn)象定義為冠脈造影前向TIMI血流≤

2級；對于PCI后無復(fù)流患者，向冠狀動(dòng)脈注射維拉帕米100-200μg，隨后重復(fù)冠脈造影結(jié)果顯示，198例受試者在12h內(nèi)成功地進(jìn)行了直接PCI，25例患者發(fā)生無復(fù)流，無復(fù)流發(fā)生后立即冠脈內(nèi)注射維拉帕米，21例受試者TIMI血流≥3級198例STEMI患者成功進(jìn)行了PCI其中，25例患者發(fā)生無復(fù)流注射維拉帕米后，21例（84%）受試者TIMI血液流≥3級維拉帕米顯著改善冠脈慢血流ChangSF,etal.ZhonghuaXinXueGuanBingZaZhi.2010;38(1):27-30旨在研究維拉帕米和硝酸甘油對冠脈血流緩慢現(xiàn)象的治療效果納入64例因胸痛行冠脈造影證實(shí)心外膜主要冠脈血管無狹窄病變但血流緩慢的患者，根據(jù)治療用藥分為維拉帕米組（29例）和硝酸甘油組（35例），選用年齡、性別、心血管危險(xiǎn)因素等匹配而冠脈血流正常的29例患者為對照組；冠脈血流緩慢定義為造影劑在3個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)不能到達(dá)血管末端；以TIMI幀計(jì)數(shù)（TFC）法定量評價(jià)冠脈血流與維拉帕米相比，地爾硫?顯著改善冠脈血流的同時(shí)更安全HuangD,etal.AmHeartJ.2012;164(3):394-401雙中心、前瞻性、隨機(jī)研究，納入102例STEMI行直接PCI后無復(fù)流患者，旨在比較不同血管擴(kuò)張藥對復(fù)流影響隨機(jī)通過微導(dǎo)管冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射地爾硫?（n=34）、維拉帕米（n=34）或硝酸甘油（n=34），主要終點(diǎn)是給藥后冠脈血流的改善（CTFC）結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與硝酸甘油相比，地爾硫?與維拉帕米顯著改善冠脈血流改善，但維拉帕米組心率下降及收縮壓下降的幅度大于地爾硫?，提示地爾硫?在在改善冠脈血流方面更安全注：D1：地爾硫?組第1天V1：維拉帕米組第1天N1：硝酸甘油組第1天D30：地爾硫?組第30天V30：維拉帕米組第30天N30：硝酸甘油組第30天*：D1和V1相比，P＜0.01#：D30和V30相比，P＜0.01PCI后第1天和30天NT-proBNP水平非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑地爾硫?在不穩(wěn)定心絞痛患者中應(yīng)用是以控制心肌缺血的發(fā)作為主要目的地爾硫?有減慢心率、降低心肌收縮力的作用，可與硝酸酯類合用，亦可與β-受體阻滯劑合用，但與后者合用時(shí)需密切注意心率和心功能變化，對已有竇性心動(dòng)過緩和左心功能不全的患者，應(yīng)禁用對于嚴(yán)重UA患者常需聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類、β-受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑（如地爾硫?）對于一些心絞痛反復(fù)發(fā)作，靜脈滴注硝酸甘油不能控制的患者，可用地爾硫?靜脈滴注

2007中國不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療指南中國指南推薦地爾硫?治療不穩(wěn)定性心絞痛中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),等.中華心血管病雜志.2007;35(3):195-206權(quán)威指南推薦：地爾硫?可代替β阻滯劑作為初始治療FihnSD,etal.JAmCollCardiol.2012;60(24)e44-e164對于穩(wěn)定性冠心病患者：采用長效NDHP-CCB（地爾硫?或維拉帕米）代替β受體阻滯劑作為初始治療來緩解心絞痛癥狀是合理的（Ⅱa類，B級證據(jù)）2012ACCF/AHA穩(wěn)定性冠心病指南2013ESC：地爾硫?用以治療穩(wěn)定性冠心病MontalescotG,

et

al.

Eur

Heart

J.

2013;34(38):2949-3003權(quán)威指南推薦地爾硫?用于非ST段抬高急性冠脈綜合征不能耐受β受體阻滯劑的患者，應(yīng)將非二氫吡啶類CCB（如地爾硫?或維拉帕米）與硝酸酯類合用2012中國非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南推薦CCB用于痙攣性心絞痛對于已接受硝酸酯類和β阻滯劑（二氫吡啶類）的患者以及對β阻滯劑有禁忌癥（苯并噻氮卓類或苯丙硫氮雜卓類）推薦