首醫(yī)創(chuàng)傷急診課一、二

首醫(yī)創(chuàng)傷急診課一、二首醫(yī)創(chuàng)傷急診課一、二首醫(yī)創(chuàng)傷急診課一、二內(nèi)容創(chuàng)傷急診traumaemergency關(guān)鍵發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)搶救安排概述各論多發(fā)傷病例內(nèi)容

創(chuàng)傷急診traumaemergency關(guān)鍵

發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)搶救安排

概述各論多發(fā)傷病例概述

一、概念

廣義——?jiǎng)?chuàng)傷(trauma)是指各種物理、化學(xué)和生物等外源性致傷因素作用于人體，導(dǎo)致人體組織和(或)器官的損傷，從而導(dǎo)致局部和（或)全身器官的功能障礙。概況全球3000萬(wàn)人次/年，死亡500萬(wàn)人/(2000年）國(guó)內(nèi)約1000萬(wàn)人次，死亡約數(shù)十萬(wàn)人，傷殘約100萬(wàn)，死因——第4～5位，45歲以下致死、致殘的首要原因；創(chuàng)傷分類按致傷因素分類

機(jī)械、物理、化學(xué)、生物性損傷。按受傷部位分類顱腦損傷、頜面部損傷、頸部損傷、胸部損傷、腹部損傷、骨盆損傷、脊柱損傷、神經(jīng)肌肉損傷和四肢損傷等按傷后皮膚完整性分類1．閉合性損傷

bluntinjury擠壓傷

挫傷

扭傷沖擊傷（體表可無(wú)傷痕）2、開放性損傷penetratinginjury

切割傷撕裂傷刺傷火器傷其他定義復(fù)合傷——聯(lián)合傷——多處傷——多發(fā)傷——嚴(yán)重多發(fā)傷——?jiǎng)?chuàng)傷的病理生理變化局部變化

組織破壞、功能障礙；細(xì)胞增生、組織修復(fù)。全身性反應(yīng)維持自身穩(wěn)定，機(jī)體對(duì)各種刺激因素的防御、代償或應(yīng)激效應(yīng)。致傷因子結(jié)構(gòu)破壞、細(xì)胞失活局部炎癥反應(yīng)全身反應(yīng)并發(fā)癥炎癥介質(zhì)細(xì)胞因子體溫神經(jīng)內(nèi)分泌代謝免疫功能感染休克創(chuàng)傷愈合類型1．一期愈合

本來(lái)細(xì)胞，功能良好。2．二期愈合

纖維組織，功能不良。3．痂下愈合

上皮再生，痂皮脫落。創(chuàng)傷并發(fā)癥

1、創(chuàng)傷性心臟驟停2、出血成人全身血容量約4000～5000m1；失血量達(dá)20％以上時(shí)，出現(xiàn)明顯的休克癥狀．失血量達(dá)30％～40％時(shí)，有生命危險(xiǎn)。外出血內(nèi)出血臨床上應(yīng)加以重視。3、休克

嚴(yán)重創(chuàng)傷低血容量神經(jīng)-內(nèi)分泌綜合因素引起血管活性物質(zhì)感染4、感染全身因素、局部因素非特異性的化膿性細(xì)菌感染特異性的細(xì)菌感染——破傷風(fēng)、氣性壞疽．5、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)6、急性腎衰竭7、脂肪栓塞綜合征8、應(yīng)激性潰瘍9、擠壓綜合征10、骨筋膜室綜合征11、多臟器功能障礙綜合征(MODS)創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)與診斷一、臨床表現(xiàn)疼痛慎用止痛藥！腫脹

傷口損傷靜脈、動(dòng)脈、神經(jīng)、肌腱？進(jìn)入體腔？異物存留？功能障礙骨折、關(guān)節(jié)脫位全身表現(xiàn)二、創(chuàng)傷的診斷危重患者——搶救高于一切，先救命、后診斷，邊搶救、邊檢查、邊診斷！普通患者——病史重視致傷環(huán)境(Events／Environmentsrelatedtotheinjury)

原因、部位、姿勢(shì)、情況。

查體勿加重?fù)p傷注意隱蔽損傷（脾破裂）多患者時(shí)先看窒息、休克或昏迷者輔助助查1、化驗(yàn)常規(guī)檢查2．穿刺和導(dǎo)管檢查胸腔穿刺、腹腔穿刺或置管灌流、尿管插入或灌注試驗(yàn)、心包穿刺。3．影像學(xué)檢查X線平片、超聲波檢查、CT和MRI各論頭部損傷（headinjury）死亡率首位嚴(yán)重顱腦外傷，往往當(dāng)場(chǎng)死亡；常為多發(fā)傷的一部分。

急診注意點(diǎn)

意識(shí)一過(guò)性昏迷、中間清醒期、昏迷等

顱內(nèi)壓頭痛、嘔吐、血壓增高五官瞳孔改變、耳鼻血、液

腦膜刺激征頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直

腦疝?

一側(cè)瞳孔散大、對(duì)側(cè)偏癱、生命體征改變；

頸椎、頸髓損傷?癥狀、局部、肢體

顱腦CT及時(shí)

搶救脫水降壓止血手術(shù)

顱骨線形骨折

處理不需處理如骨折線跨越腦膜血管溝，可引起硬膜外血腫；

觀察意識(shí)、瞳孔、血壓、呼吸、脈搏決定進(jìn)一步治療。凹陷骨折

骨折凹陷深度>1cm，臨床有抽搐，偏癱、失語(yǔ)等體征及顱壓增高者和骨折片刺入腦織者，應(yīng)及時(shí)給予顱骨整復(fù)術(shù)顱底骨折

熊貓眼耳、鼻口漏勿用棉球堵塞腦脊液耳漏或鼻漏2～4周仍不停，需手術(shù)修補(bǔ)瘺孔。腦震蕩昏迷小于半小時(shí)、逆行遺忘、神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征CT檢查陰性臥床、對(duì)癥、神經(jīng)代謝藥物。腦挫裂傷

癥狀重意識(shí)障礙超過(guò)半小時(shí)；顱內(nèi)壓增高；有體征偏癱、失語(yǔ)、病理反射、癲癇、腦膜刺激征（頸項(xiàng)強(qiáng)直）CT掃描

處理保持呼吸道通暢脫水限水有硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫、顱內(nèi)高壓或出現(xiàn)腦疝等，可行開顱手術(shù)，原發(fā)性腦干傷深而持久的意識(shí)障礙；呼吸、脈搏、血壓等生命體征改變；早期氣管切開;抽搐、高熱者盡早冬眠；防治并發(fā)癥。硬腦膜外血腫意識(shí)障有中間清醒期；腦疝表現(xiàn)：一側(cè)瞳孔散大，對(duì)側(cè)偏癱、生命體征改變；X線片見(jiàn)骨骨折線通過(guò)腦膜中動(dòng)脈溝，CT掃描可確診．硬腦膜下血腫頂枕部受力，造成對(duì)沖性腦挫裂傷；一側(cè)瞳孔散大，對(duì)側(cè)偏癱逐漸加重

打開硬腦膜后

血腫清除后腦內(nèi)血腫腦挫裂傷重，多數(shù)血腫位于額，顳葉前部底面；腦內(nèi)血腫應(yīng)清除血腫，開放性顱腦損傷

徹底清創(chuàng)縫合，變開放傷為閉合傷，合理使用抗生素預(yù)防感染。遲發(fā)性顱內(nèi)血腫老年人腦外傷要注意！頸部及脊柱損傷(neckandspinalcolumninjury)頸部有大血管、神經(jīng)、食管、氣管，開放損傷應(yīng)保持呼吸道通暢頭、臀、足外傷可至間接頸椎、脊柱損傷，急診處理頸托固定硬板床

胸部創(chuàng)傷(thoracicinjury)立位胸片

肋骨骨折擠壓痛創(chuàng)傷后出現(xiàn)氣胸、血胸穿刺、引流氣胸(pneumothorax)鎖骨中線第2肋間血胸(hemothorax)腋中線第5或第6肋間多根多處肋骨骨折——連枷胸，胸廓完整性被破壞，至反常呼吸、縱隔擺動(dòng)、呼吸困難、休克等，需行肋骨牽引、胸廓外固定以及胸廓重建術(shù)等

超聲檢查對(duì)創(chuàng)傷性血胸、心包積血及心臟壓塞都有重要的診斷價(jià)值心臟大血管損傷救治立即在急診室或手術(shù)室里剖胸探查，進(jìn)行清創(chuàng)、止血、臟器修補(bǔ)或血管置換術(shù)腹部創(chuàng)傷(abdominalinjury)

開放性腹部損傷特點(diǎn)

一般診斷、搶救、手術(shù)目標(biāo)明確，忙而不亂。

閉合性腹部損傷特點(diǎn)隱蔽性、風(fēng)險(xiǎn)性大，易漏診、誤診

腹腔內(nèi)臟的損傷。判斷方法

BP、P、傷后腹膜刺激征、超聲、立位腹部X片、腹腔穿刺、腹腔灌洗、急診觀察（禁食）等。不能確定

嚴(yán)密觀察，禁飲食，重復(fù)檢查。幾種情況：肝、脾包下破裂、空腔臟器穿孔、腹膜后十二指腸第二、三段破裂、胰腺損傷、腹壁損傷、早期手術(shù)

控制出血和腹腔污染,全面探查

創(chuàng)傷性膈疝

膈下游離氣體

術(shù)后脾臟泌尿系統(tǒng)損傷

發(fā)生

腹部創(chuàng)傷，腰部外傷、骨盆骨折注意

疼痛、血尿、導(dǎo)尿、超聲四肢骨折及軟組織創(chuàng)傷幾種情況：肌腱損傷、神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)損傷、骨折先期固定、股動(dòng)脈損傷、骨筋膜室綜合征(前臂65mmHg，小腿55mmHg)