凝血檢測及與心血管疾病的意義

凝血檢測及與心血管疾病的意義凝血檢測及與心血管疾病的意義凝血檢測及與心血管疾病的意義一、血栓與心血管疾病二、常見凝血功能的檢測與臨床意義三、血栓彈力圖一、血栓與心血管疾病二、常見凝血功能的檢測與臨床意義三、血栓彈力圖凝血概述正常生理情況下，血液在循環(huán)系統(tǒng)血管中流動，一方面必須保持流體狀態(tài)下不發(fā)生凝固；另一方面，一旦發(fā)生創(chuàng)傷，即可通過正常止血機(jī)制達(dá)到止血目的。正常的止血機(jī)制包括血管收縮與血小板反應(yīng)、凝血與抗凝系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)三個部分。凝血和抗凝系統(tǒng)在正常情況下保持動態(tài)平衡狀態(tài)，一旦這種平衡失調(diào)，就會導(dǎo)致異常的出血或血栓形成。許多心血管疾病與血栓密切相關(guān)

12.房顫—心房血栓3：下肢靜脈血栓、肺栓塞4.擴(kuò)張型心肌病心室血栓5.其它炎癥加劇，脂質(zhì)核心增大平滑肌細(xì)胞和纖維組織減少不穩(wěn)定斑塊形成和破裂不穩(wěn)定斑塊中的物質(zhì)漏入血管腔，引起急性血栓不穩(wěn)定斑塊破裂斑塊并發(fā)癥1.動脈粥樣硬化進(jìn)展過程進(jìn)展持續(xù)的進(jìn)入、氧化和內(nèi)皮功能損傷泡沫細(xì)胞形成平滑肌細(xì)胞增殖和產(chǎn)生纖維血管炎癥并形成脂質(zhì)核心進(jìn)入動脈壁氧化單核細(xì)胞參與，引發(fā)炎癥內(nèi)皮功能降低起始階段內(nèi)膜增厚動脈粥樣化的形成正常動脈內(nèi)皮功能不全急性冠脈綜合征斑塊破裂、血栓形成是根本原因2.房顫血栓栓塞是房顫最嚴(yán)重的并發(fā)癥（卒中占80％，外周血栓栓塞占20%）▼5倍于正常人,占缺血性腦卒中的19%▼陣發(fā)性和慢性同樣危險房顫本身導(dǎo)致一種血栓前狀態(tài)（,），是獨(dú)立于其病因、同時存在的器質(zhì)性心臟病、左房大小與左室功能以外的一種狀態(tài)。房顫易發(fā)血栓的機(jī)制↑纖維蛋白原↑因子↑↑↑(1)高凝血低抗凝(2)低纖溶(3)血小板活化(4)血管內(nèi)皮損傷房顫易發(fā)血栓的機(jī)制血流動力學(xué)異常：心房整體收縮喪失，心房內(nèi)血液淤滯。3.靜脈血栓栓塞?。?）肺栓塞（,）是內(nèi)源性/外源性栓子堵塞肺動脈而引起的肺循環(huán)障礙所致的臨床和病理生理綜合征。肺動脈的栓子約70％～80％來自下肢深靜脈．有下肢深靜脈血栓（）形成的患者，約半數(shù)（50％～70％）發(fā)生肺栓塞。與合并占50％，故是肺栓塞的標(biāo)志。一般講，是源，是果。與應(yīng)視為同一疾病過程的兩種表現(xiàn)，故將他們共同稱為靜脈血栓栓塞?。ǎ?。。由于靜脈血流淤滯或管壁損傷，血液呈高凝狀態(tài)，導(dǎo)致V靜脈流緩慢或停滯而形成血栓和栓塞。多見于創(chuàng)傷、下肢靜脈炎、腫瘤、慢性心肺疾病、長期臥床、肥胖、手術(shù)后、骨折、糖尿病、妊娠等患者。4.擴(kuò)張型心肌病左心室血栓形成、動脈栓塞是該病的重要并發(fā)癥之一。心室腔擴(kuò)大、血流淤滯，血流高凝狀態(tài)等是血栓形成的重要原因。多數(shù)研究和觀察發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張型心肌病形成血栓的主要部位是左心室心尖部和兩心耳、血栓的脫落形成栓子，造成栓塞。栓塞以肺、腦、脾和腎栓塞多見。心血管疾病常用的抗栓藥物抗血小板阿司匹林、氯吡格雷、替羅非班等抗凝藥物低分子肝素（依諾肝素、達(dá)肝素、低分子肝素鈣）、普通肝素、璜達(dá)肝癸鈉、比伐盧定等維生素K拮抗劑華法林心血管疾病與抗栓治療：阿司匹林、波立維、低分子肝素/肝素、替羅非班、比伐盧定等房顫、、心室血栓：抗凝（低分子肝素、維生素K拮抗劑）心臟手術(shù)/操作與抗凝體外循環(huán)、、輔助：肝素房間隔介入封堵術(shù)后：抗凝、阿司匹林下腔靜脈濾器植入術(shù)后：華法林其它一、血栓與心血管疾病二、常見凝血功能的檢測與臨床意義三、血栓彈力圖內(nèi)凝系統(tǒng)K膠原ⅫⅫaⅪⅪa2+外凝系統(tǒng)ⅫaⅩaⅦⅦa2+選擇通路傳統(tǒng)通路ⅩⅧa2+ⅨⅨⅨaⅩⅩaⅤa2+ⅩⅢⅩⅢa2+凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白單體穩(wěn)定的纖維蛋白凝血機(jī)制出凝血監(jiān)測

臨床監(jiān)測：為實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測提供線索

實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測：為疾病診斷提供依據(jù)一、臨床監(jiān)測主要包括詳細(xì)了解出血史、出血傾向、誘因、過敏史、職業(yè)史、家族史以及完善的體格檢查。詳見下表：出血病人的臨床監(jiān)測項(xiàng)目具體內(nèi)容出血情況出血點(diǎn)、瘀斑、咳血、嘔血、便血、血尿出血部位皮膚、粘膜（口腔、鼻腔）、肌肉、消化道、泌尿道、關(guān)節(jié)出血狀況出血的時間、頻度、嚴(yán)重性，自發(fā)或外傷出血，撥牙后或手術(shù)后出血出血誘因出血與食物、接觸物、藥物等關(guān)系過敏史發(fā)生紫癜、出血的同時，是否伴蕁麻疹及低血壓狀態(tài)等職業(yè)史是否從事與重金屬、有毒化學(xué)物品、有毒氣體接觸的職業(yè)用藥史解熱鎮(zhèn)痛藥、抗癌藥、抗凝藥、抗血小板藥、血漿代用品、止血藥家族史家族中有無類似出血情況既往史尿毒癥、肝病、感染、惡性病史體檢生命體征，皮膚粘膜出血點(diǎn)、瘀斑，淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大，腹部、胸部體征等二、常見實(shí)驗(yàn)室檢測項(xiàng)目1.凝血三項(xiàng)23.血小板檢測4.纖維蛋白降解產(chǎn)物51.凝血三項(xiàng)凝血酶原時間（）國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（）活化部分凝血活酶時間（）凝血酶時間（）纖維蛋白原定量（）1）血漿凝血酶原時間（，）

正常參考值：11-13秒。臨床應(yīng)用：凝血酶原時間是檢查外源性凝血因子的一種篩查試驗(yàn)，是用來證實(shí)先天性或獲得性纖維蛋白原、凝血酶原、和凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的缺陷或抑制物的存在，同時用于監(jiān)測口服抗凝劑的用量，是監(jiān)測口服抗凝劑的首選指標(biāo)。還可作為肝臟合成蛋白質(zhì)功能的檢測。據(jù)報道，在口服抗凝劑的過程中，維持在正常對照的1-2倍最為適宜。

延長：>3秒①廣泛而嚴(yán)重的肝臟實(shí)質(zhì)性損傷，如急性重癥肝炎及肝硬化

②先天性外源凝血因子Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅹ減少及纖維蛋白原的缺乏。

③獲得性凝血因子缺乏，如：急性消耗性低凝期、原發(fā)性纖溶亢進(jìn)、阻塞性黃疸、維生素K缺乏。

④血循環(huán)中有抗凝物質(zhì)存在：如服用口服抗凝劑、肝素、和香豆素等抗凝劑。

縮短：①早期呈高凝狀態(tài)

②血栓栓塞性疾病和其它血栓前狀態(tài)（凝血因子和血小板活性增高及血管損傷等）

③口服避孕藥

④先天性凝血因子V增多

2）國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（，）正常參考值：0.9-1.1。

臨床應(yīng)用：是病人凝血酶原時間與正常對照凝血酶原時間之比的次方（：國際敏感度指數(shù)，試劑出廠時由廠家表定的）。同一份在不同的實(shí)驗(yàn)室，用不同的試劑檢測，值結(jié)果差異很大，但測的值相同，這樣，使測得結(jié)果具有可比性。目前國際上強(qiáng)調(diào)用來監(jiān)測口服抗凝劑（如華法林）的用量，是一種較好的表達(dá)方式。一般指南規(guī)定應(yīng)用口服抗凝劑時的允許范圍：2.0-3.0/2.0-2.5等當(dāng)>4.5時，如纖維蛋白水平和血小板數(shù)仍正常，則提示抗凝過度，應(yīng)減少或停止用藥。

3）活化部分凝血活酶時間（,）正常參考值：24-40秒。臨床應(yīng)用：活化部分凝血活酶時間（）是檢查內(nèi)源性凝血因子的一種過篩試驗(yàn)，是用來證實(shí)先天性或獲得性凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的缺陷或是否存在它們相應(yīng)的抑制物，同時，也可用來凝血因子Ⅻ、激肽釋放酶原和高分子量激肽釋放酶原是否缺乏，由于的高度敏感性和肝素的作用途徑主要是內(nèi)源性凝血途徑，所以常用于監(jiān)測普通肝素用量的指標(biāo)，前后之比1.5-2.5為佳。

較正常對照延長10s以上有診斷意義延長：>10秒

①凝血因子Ⅷ、Ⅺ、Ⅻ缺乏癥

②血友病甲、血友病乙（Ⅸ）部分血管性假血友病患者

③嚴(yán)重的凝血酶原（因子Ⅱ）及凝血因子V、X減少和纖維蛋白原缺乏：肝臟疾病、阻塞性黃疽、新生兒出血癥。腸道滅菌綜合征、吸收不良綜合征、口服抗凝劑及低（無）纖維蛋白血癥等；

④血循環(huán)中有抗凝藥物存在：如抗凝因子Ⅷ或因子Ⅸ抗體等；

⑤系統(tǒng)性紅斑狼瘡及一些免疫性疾病?？s短：①凝血因子Ⅷ、Ⅹ活性增高

②血小板增多癥

③高凝狀態(tài)：如促凝物質(zhì)進(jìn)人血液及凝血因子的活性增高等情況；高凝期、不穩(wěn)定性心絞痛、腦血管病變、糖尿病血管病變、腦梗塞、

④妊趁高血壓綜合癥和腎炎綜合癥，靜脈穿刺不順利混入組織液。

⑤血栓前狀態(tài)和血栓性疾?。喝缧募」Ｋ?、不穩(wěn)定型心絞痛、腦血管病變、糖尿病伴血管病變、肺梗死、深靜脈血栓形成；

監(jiān)控：肝素抗凝治療中的預(yù)算期為正常值的1.5-2.5倍。

4）凝血酶時間（）

正常參考值：11-18秒。

臨床應(yīng)用：是反映血漿內(nèi)纖維蛋白原水平及血漿中肝素樣物質(zhì)的多少。前者增多和后者減少時縮短，否則延長。可用于肝素用量的檢測。延長：>3秒

①纖維增多或肝素、類肝素抗凝物質(zhì)存在（、肝素、腎病）以及Ⅲ顯著提高

②纖維蛋白原降解物（）的增加（如纖溶期）

③纖維蛋白原減少

④纖維蛋白原機(jī)能障礙

⑤纖維蛋白原分子異常

⑥尿毒癥

縮短：①高血癥

②鈣離子存在時或標(biāo)本有微小凝結(jié)塊及呈酸性

監(jiān)控：可用于粗略檢測肝素抗凝治療

5）纖維蛋白原（）

正常參考值：2—4臨床應(yīng)用：纖維蛋白原即凝血因子Ⅰ，是凝血過程中的主要蛋白質(zhì)，增高除了生理情況下的應(yīng)激反應(yīng)和妊娠晚期外，主要出現(xiàn)在急性感染、燒傷、動脈粥樣硬化、急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多發(fā)性骨髓瘤、糖尿病、妊高癥及急性腎炎、尿毒癥等，減少主要見于、原發(fā)性先溶亢進(jìn)、重癥肝炎、肝硬化和溶栓治療時。

增加：①機(jī)體感染；毒血癥、肝炎、輕度肝炎、膽囊炎及長期局部炎癥

②無菌性炎癥：糖尿病、腎病綜合癥、尿毒癥、風(fēng)濕熱、惡性腫瘤、風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

③糖尿病酸中毒

④心血管疾?。簞用}硬化癥、腦血栓、血栓靜脈炎、心肌梗塞、放射治療

⑤婦女經(jīng)期、妊趁晚期、妊高癥及劇烈運(yùn)動后。

⑥放療后，灼傷，休克，外科大手術(shù)后，惡性腫瘤等。

減少：①肝臟疾病：慢性肝炎、肝硬化、急性肝萎縮、。

②砷、氯仿、四氯化碳中毒均可使纖維蛋白原減少。

③：因纖維蛋白原消耗及繼發(fā)性纖溶活性亢進(jìn)纖維蛋白原呈進(jìn)行性下降

④原發(fā)性纖維蛋白原缺乏癥

⑤原發(fā)性纖溶活性亢進(jìn)

⑥惡性貧血及肺、甲狀腺、子宮、前列腺手術(shù)。

⑦天門冬酰胺酶治療白血病。

監(jiān)控：溶栓治療的監(jiān)控范圍：1.21.5，1.2時引起病人出血。

2（，活化凝血時間）指離體靜脈血發(fā)生凝固所需用的時間，主要反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)功能方法：單管法原理：離體靜脈血與普通玻璃試管接觸后，因子Ⅻ被激活，啟動了內(nèi)源凝血系統(tǒng)，加入陶土最后生成纖維蛋白而使血液凝固。正常值：80～130秒激活劑：硅藻土或白陶土延長見于因子、、缺乏癥、血管性血友病()、嚴(yán)重的因子、V、X和纖維蛋白原缺乏癥、纖溶活性亢進(jìn)、血循環(huán)中有抗凝物質(zhì)。凝血時間縮短見于高凝狀態(tài)。應(yīng)用檢測用于植入術(shù)后肝素抗凝心外科體外循環(huán)手術(shù)同時使用替羅非班和肝素抗凝輔助臨床意義:檢測肝素，內(nèi)科常用為控制在正常值的1.5—2.5倍（200-300’）3.血小板功能監(jiān)測血小板的功能初期止血功能血管收縮后血流減慢，血小板黏附（血小板膜糖蛋白和），血小板聚集（血小板表面膜糖蛋白ⅡⅢa），血小板釋放反應(yīng)（血小板第4因子及?血小板球白，引起血小板的二相聚集）。二期止血功能血小板表面吸附多種凝血因子在血小板活化時釋放，參與凝血反應(yīng)。血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)指單位體積血液中所含的血小板數(shù)目（血小板計(jì)數(shù)是臨床反映患者止血與血栓疾病的一種常用指標(biāo)）。方法原理：血小板計(jì)數(shù)儀一般需使用(富血小板血漿)血漿進(jìn)行，即使用特殊的離心速度將紅細(xì)胞和白細(xì)胞進(jìn)行沉淀，使上層血漿中盡量保存最為豐富的血小板，然后應(yīng)用這種血漿進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)。正常值：100~300X10910~30萬/立方毫米臨床意義：血小板計(jì)數(shù)有助于臨床上止血和血栓性疾病的診斷和鑒別診斷。血小板計(jì)數(shù)血小板數(shù)量：血小板〈50*109，有出血傾向；血小板〈20*109，可有明顯出血；血小板〈10*109，可致嚴(yán)重的致命出血。血小板〉400*109，可出現(xiàn)血栓。意義：肝素誘導(dǎo)的血小板減少替羅非班介導(dǎo)的血小板減少血小板聚集比濁法

流式細(xì)胞術(shù)

全血電阻抗法

血小板聚集血小板聚集的檢測對于評價血小板功能，以及對出血性疾病的診斷和鑒別診斷具有重要的意義。臨床意義：血小板聚集功能低下見于血小板無力癥、尿毒癥、巨球蛋白血癥、嚴(yán)重肝臟病等。4.纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物的測定原理用抗的單克隆抗體包被的膠乳顆?？膳c被檢血標(biāo)本中的形成可見的凝集。正常值定性：陰性定量：１～5臨床意義纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測定主要反映是否存在纖溶亢進(jìn)的臨床現(xiàn)象或疾病。增高見于：原發(fā)纖溶癥、、惡性腫瘤、肝臟疾病、溶栓治療等。5二聚體人體纖溶系統(tǒng)及二聚體生成纖溶酶原激活劑纖維蛋白溶解系統(tǒng)纖溶酶纖溶酶原纖溶酶抑制物當(dāng)纖維蛋白凝結(jié)塊形成時，在（纖溶酶原激活劑）的存在下，纖溶酶原激活轉(zhuǎn)化為纖溶酶，纖維蛋白溶解過程開始，纖溶酶降解纖維蛋白凝結(jié)塊形成各種可溶片段，形成纖維蛋白產(chǎn)物()，由下列物質(zhì)：寡聚體、二聚體()、中間片段、片段E組成。其中，寡聚體和二聚體均含二