手足口病臨床診治

手足口病臨床診治內(nèi)容一、概述二、發(fā)病機(jī)制三、臨床表現(xiàn)及分期四、診斷及鑒別診斷五、處置流程及治療六、預(yù)防一、概述

手足口病〔，〕為全球性傳染病，世界大局部地區(qū)均有流行的報(bào)道。1957年新西蘭首次報(bào)道該病1958年別離出柯薩奇病毒，主要為

A16型1959年將該病命名為“手足口病〞1969年71在美國(guó)被首次確認(rèn)71感染與

A16感染交替出現(xiàn)，為手足口病的主要病原體我國(guó)于1981年上海首次報(bào)道本病1983年天津發(fā)生

A16引起的手足口病爆發(fā)1995年武漢病毒研究所從手足口病人中別離出71。手足口病是我國(guó)傳染病防治的長(zhǎng)期課題2021年5月2日納入法定報(bào)告2005年2006年2007年2021年2021年2021年手足口病概述病原體腸道病毒感染引起20多種腸道病毒可致柯薩奇病毒A組的16、4、5、9、10等型，B組的2、3、4等型。?？刹《?、6、9、11等型。腸道病毒71型〔分為A、B、C3個(gè)基因型，其中B型和C型，又進(jìn)一步分為B1、B2、B3、B4以及C1和C2亞型〕等。以柯薩奇病毒A16型〔A16〕和腸道病毒71型〔71〕最為常見(jiàn)。71-屬單鏈病毒，無(wú)外殼、

正20面體、直徑20-30。病原學(xué)理化性質(zhì)560C以上高溫會(huì)失去活性對(duì)乙醚有抵抗力，20%乙醚，4℃作用18h，仍然保存感染性75%酒精，5%來(lái)蘇對(duì)腸道病毒沒(méi)有作用對(duì)去氯膽酸鹽等不敏感對(duì)紫外線及枯燥敏感甲醛、氯化物、酚等化學(xué)物質(zhì)可抑制活性手足口病概述手足口病是由腸道病毒〔以柯薩奇病毒A群16，71型多見(jiàn)〕，引起的急性傳染病。多發(fā)于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。主要臨床表現(xiàn)為手、足、口腔等部位斑丘疹、皰疹，重癥病例可出現(xiàn)腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、腦水腫、循環(huán)衰竭等。傳染源為現(xiàn)癥患者和隱性感染者，顯性:隱性=1：100。主要通過(guò)人群消化道、呼吸道和分泌物密切接觸等途徑傳播。手足口病概述人對(duì)腸道病毒普遍易感，感染后均可獲得特異性免疫力，持續(xù)時(shí)間尚不明確。病毒的各型間無(wú)穿插免疫，人群可反復(fù)感染。成人大多已通過(guò)隱性感染獲得相應(yīng)抗體。手足口病潛伏期為2~10天，平均3~5天，病程一般為7~10天。90%71感染為何現(xiàn)在出現(xiàn)問(wèn)題？并引起全社會(huì)的關(guān)注？171在手足口病爆發(fā)流行地區(qū)中成為主要流行株。2.重癥病例的多少與71感染相關(guān)。兒童常見(jiàn)病手足口病新發(fā)傳染??？2021年安徽省阜陽(yáng)市：6456例人腸道病毒傳播方式消化道傳播:糞口途徑呼吸道傳播:空氣飛沫接觸傳播臨床分類〔2021防治指南〕手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。重型出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、嗜睡、易驚；頭痛、嘔吐；肢體抖動(dòng)；急性弛緩性麻痹；驚厥，腱反射減弱或消失…

重癥病例普通病例①頻繁抽搐、昏迷、腦疝；②呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等；③休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。

危重型臨床分期〔2021防治指南〕第2期第3期死亡痊愈或后遺癥第4期痊愈

痊愈

痊愈

第5期手足口出疹期神經(jīng)系統(tǒng)受累期心肺功能衰竭前期心肺功能衰竭期恢復(fù)期普通型重型危重型危重型二、發(fā)病機(jī)制

心率↑、血壓↑皮膚花紋、四肢發(fā)涼EV71病毒血癥交感神經(jīng)過(guò)度興奮侵入CNS損害腦干兒茶酚胺大量釋放神經(jīng)源性肺水腫肺出血肺動(dòng)脈壓增高體循環(huán)血液進(jìn)入肺循環(huán)全身血管收縮血中兒茶酚胺含量增高皮疹、發(fā)熱精神差、嗜睡、易驚、肢體抖動(dòng)呼吸淺促、呼吸困難血性泡沫痰神經(jīng)源性肺水腫發(fā)病機(jī)制三、臨床表現(xiàn)及分期

臨床表現(xiàn)主要臨床表現(xiàn)：發(fā)熱和皮疹。發(fā)熱：急性起病，約半數(shù)人發(fā)熱，于發(fā)病前1-2天或發(fā)病同時(shí)有發(fā)熱，體溫多在38℃左右。皮疹表現(xiàn)：患兒手、足、口、臀部四個(gè)部位〔四部曲〕可出現(xiàn)斑丘疹和皰疹。臨床表現(xiàn)皮疹特點(diǎn)：早期平，皰疹周?chē)捎醒装Y紅暈，皰內(nèi)液體較少；5天左右變暗、消退；離心性分布，很少融合，疹壁較厚。疹子四不象：①不象蚊子叮的；②不象藥疹；③不象口唇皰疹；④不象水痘。四不：①不疼；②不癢；③不結(jié)痂；④不結(jié)疤。臨床表現(xiàn)皮疹特點(diǎn)：手足口病損在同一患者不一定全部出現(xiàn)。水泡和皮疹通常在1周內(nèi)消退。足部、臀部、腿部皮疹71感染的皮疹特點(diǎn)小、厚、硬、少臨床分期-第1期〔手足口出疹期〕主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹〔斑丘疹、丘疹、小皰疹〕，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等病癥。局部病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈。臨床分期-第2期〔神經(jīng)系統(tǒng)受累期〕少數(shù)71感染病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程1-5天內(nèi)表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動(dòng)、急性肢體無(wú)力、頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎病癥體征腦脊液檢查為無(wú)菌性腦膜炎改變腦脊髓掃描可無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，檢查可見(jiàn)異常此期病例屬于手足口病重癥病例重型。臨床分期-第3期〔心肺功能衰竭前期〕多發(fā)生在病程5天內(nèi)。主要是交感神經(jīng)亢奮表現(xiàn)。發(fā)病機(jī)制可能與腦干炎癥后植物神經(jīng)功能失調(diào)或交感神經(jīng)功能亢進(jìn)有關(guān)，亦有認(rèn)為71感染后免疫性損傷是原因之一。臨床表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚發(fā)花、四肢發(fā)涼，血壓升高，血糖升高，外周血白細(xì)胞〔〕升高。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。臨床分期-第4期〔心肺功能衰竭期〕多發(fā)生在病程5天內(nèi)，年齡以0-3歲為主。臨床表現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速〔個(gè)別患兒心動(dòng)過(guò)緩〕,呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克。個(gè)別病例以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴(yán)重意識(shí)障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等。屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高。第5期〔恢復(fù)期〕體溫逐漸恢復(fù)正常。對(duì)血管活性藥物的依賴逐漸減少。神經(jīng)系統(tǒng)受累病癥和心肺功能逐漸恢復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺病癥。降低病死率的關(guān)鍵？及時(shí)準(zhǔn)確地將重癥和危重患者從大量普通患者中甄別出來(lái)！重癥早期識(shí)別是對(duì)基層醫(yī)生培訓(xùn)的要點(diǎn)及早發(fā)現(xiàn)危重癥的早期癥候3歲以下，5天以內(nèi)。高水平的救治手段。重癥病例早期表現(xiàn)持續(xù)高熱：體溫〔腋溫〕大于39℃，常規(guī)退熱效果不佳。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無(wú)力、站立或坐立不穩(wěn)等，極個(gè)別病例出現(xiàn)食欲亢進(jìn)。呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。假設(shè)安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過(guò)30-40次/分〔按年齡〕，需警覺(jué)神經(jīng)源性肺水腫。循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快〔>140-150次/分，按年齡〕、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)〔>2秒〕。外周血計(jì)數(shù)升高：外周血超過(guò)15×109，除外其他感染因素。血糖升高：出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖大于8.3。及時(shí)準(zhǔn)確地甄別2、3期最關(guān)鍵2期是3、4期發(fā)生的根底，阻斷2期向3期、3期向4期開(kāi)展是救治成功的關(guān)鍵。從2期開(kāi)展到3期一般需要1天左右，偶爾在2天或以上。從3期開(kāi)展到4期有時(shí)僅需數(shù)小時(shí)，這數(shù)小時(shí)也是救治的關(guān)鍵。監(jiān)測(cè)指標(biāo)血壓、心率、血氧飽和度、血糖、四肢皮膚循環(huán)〔重癥患者的循環(huán)衰竭總是從四肢末梢即腳趾、手指開(kāi)場(chǎng)，要及時(shí)觀察到腳趾手指發(fā)涼〕。體溫、精神狀態(tài)、進(jìn)食情況、頻繁嘔吐、肢體抖動(dòng)或無(wú)力、抽搐、紫紺、肺部羅音。血像、胸片、血?dú)狻Ｃ芮杏^察是及時(shí)發(fā)現(xiàn)重癥的關(guān)鍵四、診斷及鑒別診斷

手足口病診斷⑴.在流行季節(jié)發(fā)病，常見(jiàn)于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見(jiàn)。⑵.發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，局部病例可無(wú)發(fā)熱。⑶.極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查作出診斷。無(wú)皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。手足口病診斷2.確診病例：臨床診斷病例具有以下之一者即可確診。腸道病毒〔16、71等〕特異性核酸檢測(cè)陽(yáng)性。別離出腸道病毒，并鑒定為71、16或其它可引起手足口病的腸道病毒。急性期與恢復(fù)期血清71、16或其它可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。病原學(xué)或血清學(xué)陽(yáng)性可確診，陰性不能排除！手足口病診斷⑴.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。⑵.重癥病例：①.重型②.危重型手足口病診斷-鑒別診斷皰疹性咽峽炎皰疹性口腔炎口蹄疫：由口蹄疫病毒引起，目前有7個(gè)血清型、65個(gè)亞型。主要侵犯豬、牛、馬等家畜。對(duì)人雖可致病，但不敏感。一般發(fā)生于畜牧區(qū)，成人牧民多見(jiàn)，四季均有?？谇火つふ钜兹诤铣奢^大潰瘍，手背及手指、趾間有疹子，有痛癢感。丘疹性蕁麻疹:丘疹性蕁麻疹又稱急性單純性癢疹。大多為昆蟲(chóng)叮咬所致，常見(jiàn)的是蚊、蚤、螨、臭蟲(chóng)等節(jié)肢動(dòng)物。局部患者可能與食物過(guò)敏以及消化障礙有關(guān)。兒童及青少年好發(fā)，春秋季節(jié)多見(jiàn)。1.自覺(jué)瘙癢，多數(shù)較劇烈，一般無(wú)全身病癥；2.皮損以四肢、臀部、腰背部多見(jiàn)，常成批出現(xiàn)，多散在或群集出現(xiàn)，一般不融合；3.皮損為黃豆至花生大小，呈梭形的紅色水腫性丘疹，中央可有丘皰疹，水皰或大皰。皮疹經(jīng)７-１０天后消退，可遺留暫時(shí)性色素沈著。水痘不典型麻疹幼兒急疹手足口病診斷-鑒別診斷帶狀皰疹風(fēng)疹重癥尚需鑒別：其他病毒所致腦炎或腦膜炎脊髓灰質(zhì)炎肺炎：重癥手足口病發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫時(shí)需鑒別，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道病癥，一般無(wú)皮疹，無(wú)粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見(jiàn)肺實(shí)變病灶、肺不張及胸腔積液等。爆發(fā)性心肌炎五、處置流程及治療手足口病處置流程門(mén)診醫(yī)師在接診過(guò)程中藥仔細(xì)詢問(wèn)病史，著重詢問(wèn)周邊有無(wú)類似病例以及接觸史、治療經(jīng)過(guò)；體檢時(shí)注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征。1.臨床診斷病例和確診病例按照?傳染病防治法?中丙類傳染病要求進(jìn)展報(bào)告。手足口病處置流程2.普通病例可門(mén)診治療，并告知患者及家屬在病情變化時(shí)隨診。3歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病程在5天以內(nèi)應(yīng)密切觀察病情變化，尤其是心肺腦等重要臟器功能，根據(jù)病情給予針對(duì)性治療〔留院觀察〕。手足口病處置流程3.重癥病例應(yīng)住院治療。危重癥例及時(shí)收入重癥醫(yī)學(xué)科〔〕救治。手足口病治療根據(jù)臨床各期不同病理生理過(guò)程，采取相應(yīng)救治措施。第1期無(wú)須住院治療，以對(duì)癥治療為主。門(mén)診醫(yī)生要告知患兒家長(zhǎng)細(xì)心觀察，一旦出現(xiàn)71感染重癥病例的早期表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)立即就診。普通病例一般治療：注意隔離〔28d〕，防止穿插感染。適當(dāng)休息，清談飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理。對(duì)癥治療：發(fā)熱等病癥采用中西醫(yī)結(jié)合治療。抗病毒藥物尚無(wú)確切有效的抗71病毒藥物利巴韋林：體外試驗(yàn)證實(shí)有抑制71復(fù)制和局部滅活病毒作用，可考慮使用，10-15〔·d〕，分2次靜脈滴注，療程3-5天。阿昔洛韋和更昔洛韋：無(wú)效。門(mén)診診療要點(diǎn)門(mén)診醫(yī)生在接診中要仔細(xì)詢問(wèn)病史，著重詢問(wèn)周邊有無(wú)類似病例以及接觸史、治療經(jīng)過(guò)；體檢時(shí)注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征。臨床診斷病例和確診病例按照?傳染病防治法?中的丙類傳染病的要求進(jìn)展報(bào)告。普通病例可門(mén)診治療，并告知患者及家屬在病情變化時(shí)隨診。3歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病程在5天以內(nèi)應(yīng)留觀。留觀期間密切觀察病情變化，尤其是心、肺、腦等重要臟器功能，針對(duì)病情給予針對(duì)性的治療。留觀期間出現(xiàn)符合住院病例條件，應(yīng)立即住院治療。48小時(shí)內(nèi)病情好轉(zhuǎn)可解除留觀。具備以下情況之一者應(yīng)住院治療1.嗜睡、易驚、煩躁不安、抽搐2.肢體肌陣攣、無(wú)力或癱瘓3.呼吸淺促、困難4.面色蒼白、出冷汗、心率增快或減慢〔與發(fā)熱程度不相稱〕、末梢循環(huán)不良具備上述第3、4條之一者應(yīng)收入救治。重癥病例的救治從何時(shí)開(kāi)場(chǎng)從第2期〔神經(jīng)系統(tǒng)受累期〕開(kāi)場(chǎng)。需住院治療觀察〔監(jiān)測(cè)體溫、呼吸、心率、血壓及四肢皮膚溫度變化等，尤其是3歲以內(nèi)、病程5天以內(nèi)的病例〕局部開(kāi)展為危重病例危急生命。從第2期開(kāi)展到第3期多在1天以內(nèi)，偶爾在2天或以上。2期治療的要點(diǎn)降顱壓：可用甘露醇(2.5-5·次)，甘油果糖(5-10·次)、速尿(1-2·次)?？刂埔后w入量：60-80〔·d〕〔脫水劑不計(jì)算在內(nèi)〕。建議勻速給予，即2.5-3.3〔·h〕左右。液體張力1/2-1/4張。退熱：布洛芬，物理降溫等止驚：抽風(fēng)患兒使用安定、咪唑安定、苯巴比妥等：對(duì)持續(xù)高熱、有神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)或病情進(jìn)展較快的患兒可酌情應(yīng)用。1.0〔·d〕×2天密切監(jiān)測(cè)：血壓、血糖、心率、呼吸、肺部體征、末梢循環(huán)脫水劑20％甘露醇0.5-1.0〔·次〕，q4-8h，20-30快速靜脈注射，靜脈注射10后即可發(fā)揮脫水作用，作用可維持3-6h。嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或腦疝時(shí)，可加大劑量至1.5-2(·次)，2-4h一次。10％甘油果糖0.5-1.0〔·次〕，q4-8h，快速靜脈滴注，注射10-30后開(kāi)場(chǎng)利尿，30時(shí)作用最強(qiáng)，作用可維持24h。速尿：1-2。3期治療的要點(diǎn)常規(guī)收住特級(jí)護(hù)理各種生命體征的監(jiān)護(hù)：心電、呼吸、血壓、體溫、經(jīng)皮氧飽和度等插胃管、導(dǎo)尿開(kāi)放兩條靜脈通道3期治療的要點(diǎn)藥物在第2期治療根底上，阻斷交感神經(jīng)興奮性，及時(shí)應(yīng)用血管活性藥物，如米力農(nóng)、酚妥拉明等，同時(shí)給予氧療和呼吸支持。酌情應(yīng)用丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素，不建議預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。血管活性藥物常用米力農(nóng)注射液：負(fù)荷量50-75μg，維持量0.25-0.75μg/〔·〕，一般使用不超過(guò)72小時(shí)。0.6×稀釋至10010.1μg/〔·〕10，6米力農(nóng)+94葡萄糖，按2.5速度靜泵，相當(dāng)于0.25μg/〔·〕。血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴(yán)重高血壓值以下、正常血壓以上，可用酚妥拉明1-20μ〔·〕，或硝普鈉0.5-5μ〔·〕。計(jì)算方法同上。血壓控制在多少適宜？嚴(yán)重高血壓值以下、正常血壓以上兒童嚴(yán)重高血壓的定義<2歲：>118，>823-5歲：>118，>84重癥腸道病毒71型〔71〕感染臨床救治專家共識(shí)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用第2期一般不主張使用糖皮質(zhì)激素。第3期和第4期可酌情給予糖皮質(zhì)激素治療?？蛇x用甲基潑尼松龍1-2〔·d〕，氫化可的松3-5〔·d〕，地塞米松0.2-0.5〔·d〕。病情穩(wěn)定后，盡早停用。是否應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療還存在爭(zhēng)議。3期治療的要點(diǎn)氧療和呼吸支持有呼吸衰竭，特別是肺水腫者早插