中醫(yī)兒科學(xué)診法

中醫(yī)兒科學(xué)診法【目的要求】1．了解兒科診法的應(yīng)用特點。熟悉兒科四診的內(nèi)容及診查方法，兒科常用辨證方法。2．掌握以望診為主四診合參的兒科診法要領(lǐng)，診法與辨證嚴(yán)密結(jié)合的思維方法。2023/2/22【教學(xué)內(nèi)容】1．兒科四診與成人相比較在應(yīng)用中的特點?，F(xiàn)代四診的擴大。2．望診、聞診、問診、切診操作技能，在兒科臨床應(yīng)用的方法。3．常見四診診查結(jié)果的臨床意義。八綱辨證、衛(wèi)氣營血辨證、臟腑辨證的兒科臨床應(yīng)用。2023/2/23重點：四診中之望診難點：對望診中的面部望診、五色主病、舌診、指紋望診及對五臟辨證的理解。2023/2/24

第一節(jié)診法概要

四診2023/2/25望聞問切2023/2/261．兒科四診不求全備小兒口不能言，言缺乏信?！皢】屁曅涸\病時往往啼哭叫擾，聲色俱變，脈息難憑。2．望指紋為兒科特有的診法。主要用于3歲以下的小兒。一、診法特點：2023/2/273．以望診為主“有諸內(nèi)，必形諸外〞。小兒肌膚嫩薄，體內(nèi)陰陽氣血偏盛偏衰的變化容易表現(xiàn)出來。4．年齡不同，四診的內(nèi)容有差異5．合理地運用現(xiàn)代診法2023/2/28二、四診概要〔一〕望診總體望診分部望診望神色看指紋察二便辨斑疹審苗竅望形態(tài)2023/2/291、望神色：〔1〕、神廣義：人體生命活動總的外在表現(xiàn)，即人的生機和動態(tài)；狹義：人的精神意識思維活動。?素問·移精變氣論?：“得神者昌，失神者亡〞。2023/2/210望神應(yīng)主要從以下方面進展判斷：①目光的變化；②意識是否清楚；③反響是否敏捷；④軀體動作是否靈活協(xié)調(diào)；2023/2/211有神面色潤澤2023/2/212解顱患兒2023/2/213形體瘦弱動態(tài)失常小兒形態(tài)自如小兒2023/2/214〔2〕、色亦稱氣色，是指皮膚的顏色和光澤。Ⅰ、正常面色：我國屬黃色人種，正常面色應(yīng)是微黃紅潤而有光澤。?醫(yī)門法律·望色論?云：“察色之妙，全在察神〞，有神即是有氣的一種表現(xiàn)。2023/2/215Ⅱ、五色主?。?/p>

①、白色：氣血不榮，絡(luò)脈空虛所致。多為寒證、虛證、吐瀉外感初起，面白無汗—風(fēng)寒外束面白少華，唇色淡白—血虛面白浮腫—陽虛水泛面色慘白，四肢厥冷—滑瀉吐利2023/2/216②、紅色多為熱癥面紅耳赤，咽痛，脈浮—風(fēng)熱外感面赤氣粗，高熱煩躁—里熱盛午后顴紅，潮熱唇赤—陰虛內(nèi)熱兩顴艷紅，冷汗淋漓—虛陽上越2023/2/217面紅實熱顴紅虛熱2023/2/218目膚黃疸嬰兒唇風(fēng)2023/2/219③、黃色脾虛失運，水濕不化所致。多為虛證或濕證，可見于疳證、積滯、蟲證。面色萎黃，形體消瘦—疳證面目色黃而鮮—濕熱內(nèi)蘊之陽黃面目黃而晦暗—寒濕阻滯之陰黃面黃浮腫—脾虛濕滯2023/2/220④、青色氣血不暢，經(jīng)脈阻滯所致。多見于寒癥、疼痛、瘀證、驚癇。面色青白并見，愁苦皺眉—里寒腹痛面青晦暗，神昏抽搐—驚風(fēng)和癲癇發(fā)作面青唇紫，呼吸急促—肺氣閉塞，氣血瘀阻小兒面色青，病情均較重。2023/2/221⑤、黑色陽氣虛衰，水濕不化，氣血凝滯所致多為寒證、疼痛、驚癇，或內(nèi)有水濕停飲。面色青黑，手足逆冷—陰寒里證面色黑而晦暗，兼有腹痛嘔吐—可為藥物或食物中毒面色青黑慘暗—腎氣衰竭2023/2/222〔3〕面部五部配五臟五部與五臟的關(guān)系，最早見于?小兒藥證直訣·面上證?：“左腮為肝，右腮為肺，額上為心，鼻為脾，頦為腎。〞2023/2/223望形態(tài)____望形體形—形體；態(tài)—動態(tài)望形體：按順序觀察患兒頭囟、軀體、四肢、肌膚、毛發(fā)、指〔趾〕甲等。頭方發(fā)少，囟門遲閉—佝僂病頭大，前囟寬大，頭縫開解，眼珠下垂—解顱皮膚枯燥，前囟目眶凹陷—脫水肌膚松弛，皮色萎黃，形體羸瘦—疳證發(fā)枯易落—氣血虛虧指甲菲薄，蒼白質(zhì)脆—營血虛虧指甲色紫或呈杵狀—心陽缺乏,氣血瘀滯2023/2/2242、望形態(tài)：形，為形體；態(tài)，為動態(tài)。望形態(tài)包括觀察病兒的形體和姿勢動態(tài)等變化。望形體：主要包括頭囟、軀體、四肢、肌膚、毛發(fā)、指〔趾〕甲等。望動態(tài)：包括身體各局部的動靜姿態(tài)變化。2023/2/2253、審苗竅苗竅即五官〔眼、耳、口、鼻、舌〕合前后二陰共九竅。苗竅為五臟的外候：舌為心之苗，肝開竅于目，肺開竅于鼻，脾開竅于口，腎開竅于耳及二陰。2023/2/226望形態(tài)____

望動態(tài)望動態(tài)：觀察小兒身體各局部的動靜姿態(tài)變化。小兒臥姿仰面伸足，揭衣踏被—熱證踡臥縮足，喜復(fù)衣被—寒證喜伏臥—乳食內(nèi)積；喜側(cè)臥—胸脅疼痛仰臥少動，二目無神—久病重病踡臥不安，捧腹哭叫—腹痛端坐喘促，痰鳴哮吼—哮喘咳嗽鼻煽，呼吸急促，點頭呼吸—肺炎喘嗽2023/2/227〔1〕、察舌舌為心之苗，心開竅于舌。?靈樞·脈度?說：“心氣通于舌，心和那么舌能知五味矣。〞心主血，察舌可以了解營衛(wèi)氣血和脾胃消化功能的病變；望舌要注意觀察舌體、舌質(zhì)、舌苔三方面的變化。2023/2/228①、舌體舌體胖嫩，舌邊齒痕顯著：脾腎陽虛或水飲痰濕內(nèi)停。舌體腫大,色澤青紫：氣血瘀滯舌體胖，有裂紋：氣血兩虛舌體強硬：熱盛傷津時時用舌舔口唇，以致口唇四周發(fā)紅或有脫屑、作癢，稱舔舌：脾經(jīng)伏熱2023/2/229舌腫麻木，轉(zhuǎn)動不靈—木舌〔心脾積熱〕舌下紅腫突起—重舌〔心脾火熾，上沖舌本〕舌體不能伸出唇外，語言不清—連舌〔舌系帶過短〕舌出唇外拌動，掉轉(zhuǎn)不靈—弄舌〔心氣缺乏，智低〕舌吐唇外，緩緩收回—吐舌〔心經(jīng)有熱〕2023/2/230②、舌質(zhì)：正常舌質(zhì)淡紅。舌質(zhì)淡白：氣血虛虧；舌質(zhì)絳紅，舌有紅刺：溫?zé)岵⌒叭霠I入血；舌質(zhì)紅少苔，甚那么無苔而干：陰虛火旺；舌質(zhì)紫黯或紫紅：氣血瘀滯；舌起粗大紅刺，狀如草莓者：猩紅熱。2023/2/2312023/2/232③、舌苔：苔白為寒，苔黃為熱；苔白膩：寒濕內(nèi)滯，或有寒痰食積。苔黃膩：濕熱內(nèi)蘊，或乳食內(nèi)停；熱性病見剝苔：陰傷津虧；舌苔花剝，狀如地圖，時隱時現(xiàn)，經(jīng)久不愈：胃之氣陰缺乏。舌苔厚膩垢濁不化，狀如霉醬伴便秘腹脹者：宿食內(nèi)積，中焦氣機阻滯。2023/2/233垢膩苔花剝苔2023/2/234染苔：？吃橄欖、烏梅、鐵劑等可使苔色染黑；服青黛可使苔色染青；吃牛奶可使、豆?jié){苔色染白；吃橘子、蛋黃可使苔色染黃；吃有色糖果可染成糖果色，均不可誤認(rèn)為是病苔。2023/2/235〔2〕察目目為肝之竅。?靈樞·脈度?：“肝氣通于目，肝和那么目能辨五色矣。〞?靈樞·大惑論?：“五臟六腑之精氣皆上注于目〞2023/2/2362023/2/237黑睛等圓，目珠靈活，目光有神，開闊自如：肝腎氣血充分；眼瞼浮腫：水腫之象；寐時眼瞼張開而不閉：脾虛氣弱之露睛；上眼瞼下垂不能提起：氣血兩虛之瞼廢；白睛黃染：多為黃疸；目赤腫痛：風(fēng)熱上攻；2023/2/238〔3〕察鼻肺開竅于鼻而司呼吸。?靈樞·脈度?：“肺氣通于鼻，肺和那么鼻能知臭香矣〞。主要觀察鼻內(nèi)分泌物和鼻形的變化。2023/2/239鼻塞流清涕：風(fēng)寒感冒；鼻流黃濁涕：風(fēng)熱客肺；長期鼻流濁涕，氣味腥臭：肺經(jīng)郁熱；鼻孔枯燥：肺經(jīng)燥熱傷陰；鼻鮮紅：肺熱迫血妄行；鼻翼煽動，伴氣急喘促：肺氣郁閉；2023/2/240〔4〕察口?靈樞·脈度?：“脾氣通于口，脾和那么口能知五味矣〞?？跒槠⒅[，所以察口與口味，可了解脾胃等臟腑病變。察口主要觀察口唇、口腔、齒齦、咽喉的顏色、潤燥及外形變化。2023/2/241唇色淡白：氣血缺乏；唇色淡青：風(fēng)寒束表；唇色紅赤：熱；唇色紅紫：瘀熱互結(jié)。唇色櫻紅：暴瀉傷陰；唇白而腫：唇風(fēng)；面頰潮紅，唯口唇周圍蒼白：猩紅熱。2023/2/242口腔粘膜色淡白為虛為寒，色紅為實為熱?？谇黄茲⒚訝€：心脾積熱之口瘡；口內(nèi)白屑成片：鵝口瘡。兩頰級膜有針尖大小的白色小點，周圍紅暈：麻疹粘膜斑。上下臼齒間腮腺管口紅腫如粟粒，按摩腫脹腮部無膿水流出者為痄腮〔流行性腮腺炎〕；有膿水流出者為發(fā)頤〔化膿性腮腺炎〕。2023/2/243牙齒萌出延遲：腎氣缺乏；齒衄齦痛：胃火上炎；牙齦紅腫：胃熱熏蒸。新生兒牙齦上有白色斑塊斑點：馬牙。齒為骨之余，齦為胃之絡(luò)。2023/2/244咽喉為肺胃之門戶，是呼吸與飲食通道。咽紅、惡寒發(fā)熱：外感之象；咽紅乳蛾腫痛：外感風(fēng)熱或肺胃之火上炎；乳蛾紅腫溢膿：熱壅肉腐；咽痛微紅，有灰白色假膜，不易拭去：白喉2023/2/2452023/2/246〔5〕察耳?靈樞·脈度?：“腎氣通于耳，腎和那么耳能聞五音矣〞。耳為腎竅，上通于腦，部位屬少陽，為宗脈之所聚。外形：體質(zhì)強弱耳內(nèi)疼痛：肝膽熱盛耳背絡(luò)脈隱現(xiàn)，高熱眼淚汪汪：麻疹先兆耳垂下漫腫硬結(jié)疼痛：痄腮2023/2/247〔6〕察二陰腎開竅于二陰，前陰為清竅，后陰為濁竅。陰囊松馳—體虛/發(fā)熱陰囊時腫時復(fù)—疝氣陰囊腫大，透光試驗陽性—水疝〔鞘膜積液〕陰囊陰莖均腫—水腫前陰紅赤—下焦?jié)駸岢睗耩W—蟯蟲病肛周潮紅—尿布性皮炎肛裂,脫肛2023/2/2484、辨斑疹斑疹均見于肌膚?！鞍邽殛柮鳠岫荆顬樘庯L(fēng)熱。〞斑，點大成片，不高出皮膚，摸之不礙手，壓之不退色；疹，點小量多，高出皮膚，摸之礙手，壓之退色。2023/2/249細疹：麻疹奶麻風(fēng)痧丹痧皰疹：水痘膿皰瘡斑疹：熱毒熾盛/氣不攝血風(fēng)團：白痱：2023/2/250蕁麻疹2023/2/2512023/2/2522023/2/2532023/2/254疹有丘疹、皰疹之別，以疹內(nèi)是否有液體而區(qū)分。低熱出疹，分布稀疏，色澤淡紅，出沒較快，常為風(fēng)疹；發(fā)熱三四天后熱退疹出，疹細稠密，如玫瑰紅色，常為幼兒急疹；2023/2/255發(fā)熱3－4天出疹，初為圓形玫瑰色斑丘疹，疹間皮膚正常，逐漸疹數(shù)增多，融合而呈卵圓形或不規(guī)那么形，口腔粘膜出現(xiàn)“麻疹粘膜斑〞麻疹2023/2/2562023/2/257惡寒壯熱，膚紅如錦，稠布疹點，舌絳如草莓，常為猩紅熱；2023/2/258斑丘疹大小不一，如云出沒，瘙癢難忍，常見于蕁麻疹；丘疹、瘡疹、結(jié)痂并見，皰疹內(nèi)有水液色清，見于水痘。瘡疹相對較大，皰液混濁，皰壁薄而易破，流出膿水，常見于膿皰瘡。2023/2/2595、察二便大便正常小兒的大便應(yīng)色黃而干濕適中，日行1－2次。初生嬰兒的胎糞，呈暗綠色或赤褐色，粘稠無臭；母乳喂養(yǎng)兒，大便呈卵黃色，稠而不成形，常發(fā)酸臭氣；牛奶、羊奶喂養(yǎng)兒，大便呈淡黃白色，質(zhì)地較硬，有臭氣。2023/2/260大便燥結(jié)：內(nèi)有實熱或陰虛內(nèi)熱；大便稀薄，夾有白色凝塊：內(nèi)傷乳食；大便稀薄，色黃穢臭：腸腑濕熱；下利清谷，洞泄不止：脾腎陽虛；大便赤白粘凍：濕熱積滯，常見于痢疾；嬰幼兒大便呈果醬色，伴陣發(fā)性哭鬧，常為腸套疊；大便色澤灰白不黃，多系膽道阻滯。2023/2/261小便正常小兒的小便為淡黃色。小便黃赤缺少，或有刺痛，多為濕熱下注之熱淋；小便黃褐如濃茶，伴身黃、目黃，多為濕熱黃疸；小便色紅如洗肉水或鏡檢紅細胞增多者為尿血。假設(shè)小便渾濁如米泔水，為脾胃虛弱，下焦?jié)駸崴?，常見于積滯與疳證。2023/2/2622023/2/2636、看指紋主要掌握指紋的部位、望指紋的方法及如何運用指紋辨證。指紋的部位：從虎口沿食指內(nèi)側(cè)〔橈側(cè)〕所顯現(xiàn)的脈絡(luò)〔淺表靜脈〕；2023/2/264以食指三指節(jié)分風(fēng)、氣、命三關(guān)，食指根〔連掌〕的第一指節(jié)為風(fēng)關(guān)，第二指節(jié)為氣關(guān)，第三指節(jié)為命關(guān)。2023/2/265適用于3歲以內(nèi)小兒診察方法：從小兒食指的命關(guān)推向風(fēng)關(guān)正常指紋：淡紫隱隱而不顯于風(fēng)關(guān)之上2023/2/266診察指紋的方法：家長抱患兒于光線充足處；以拇、食二指握住患兒的食指尖，將患兒的中指、無名指、小指貼近醫(yī)生的掌心；用另一只手的拇指橈側(cè)，從命關(guān)到風(fēng)關(guān)，用力適中地反復(fù)推按。2023/2/267臨床根據(jù)指紋的浮沉、色澤、推之是否流暢及指紋到達的部位來辨證。辨證綱領(lǐng)：

浮沉分表里

紅紫辨寒熱

淡滯定虛實

三關(guān)測輕重2023/2/268〔二〕、聞診包括聽聲音和嗅氣味。聽聲音是聽小兒啼哭、語言、咳嗽、呼吸等可聞之聲。嗅氣味是聞患兒的口氣、二便氣味及全身包括分泌物和排泄物所發(fā)出的一切氣味。曖腐酸臭多為乳食積滯；口氣臭穢多為脾胃積熱；膿涕腥臭多為鼻淵。2023/2/269聞診____語言聲語言聲：清晰響亮為佳語聲低弱—氣虛；呻吟—身有不適高聲尖呼—劇痛；譫語—邪熱入營聲嘶—咽喉、聲帶疾患2023/2/270聞診____啼哭聲安康小兒哭聲：宏亮，有淚安康嬰兒啼哭：尿，餓陣發(fā)性哭鬧—腹痛哭聲嘶啞，呼吸不利—咽喉水腫哭無淚—脫水哭聲微弱—體虛2023/2/271聞診____咳嗽聲咳聲清揚，流清涕—風(fēng)寒咳聲重濁，痰稠色黃—風(fēng)熱干咳無痰—肺燥咳嗽陣作，雞鳴樣回聲—百日咳犬吠樣咳嗽—喉炎、喉白喉2023/2/272聞診____呼吸聲呼吸氣粗有力—外感熱證呼吸急促，喉間哮鳴—痰邪壅肺氣促鼻煽—肺炎喘嗽呼吸窘迫，面青不咳—氣道阻塞呼吸卑微—肺氣將絕2023/2/273嗅氣味是聞患兒的口氣、二便氣味及全身包括分泌物和排泄物所發(fā)出的一切氣味。2023/2/274嗅口氣、大小便氣味口氣臭穢—肺胃之熱上蒸，濁氣上升口氣臭腐，牙齦腫爛—牙疳口氣酸臭—傷食；口氣腥臭—血證大便穢臭—濕熱積滯；酸臭而稀—傷食下利清谷，不臭—脾腎兩虛小便短赤臊臭—濕熱下注清長少臭—脾腎兩虛2023/2/275〔三〕、問診兒科問診有以下特點：〔1〕問診對象多是患病者親屬，提供的資料往往不全面、不可靠?！?〕問診的內(nèi)容除與診斷學(xué)一樣的以外還須①詳細詢問確切的年齡、月齡或日齡。②生產(chǎn)、喂養(yǎng)、發(fā)育史。③預(yù)防接種史。〔3〕注意問診的藝術(shù)和態(tài)度。2023/2/276十問歌2023/2/277十問歌：一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六胸腹，七聾八渴俱當(dāng)辨，九問舊病十問因，再添服藥參機變，婦女尤必問經(jīng)期，遲數(shù)閉崩皆可見，再添片語告兒科，天花麻疹全占驗。2023/2/278〔四〕、切診包括切脈和按診兩局部。1、脈診小兒脈診與成人脈診不同，其特點有：①脈診方法：3歲以下小兒一般不切脈，而以指紋診法代替。3歲以上小兒“一指定三關(guān)〞。②小兒年齡越小，脈搏越快。2023/2/279③小兒病脈一般不細分28脈，而以浮、沉、遲、數(shù)、無力、有力六種根本脈象為綱，以辨疾病的表里、寒熱、虛實。④對脈診的臨床意義要根據(jù)不同年齡的不同情況區(qū)別對待，當(dāng)“脈證不符〞時，可“舍脈從證〞。2023/2/280不同年齡小兒脈搏與呼吸次數(shù)對照表2023/2/2812、按診亦稱觸診，是用手按壓或觸摸顱囟、頸腋、四肢、皮膚、胸腹等，以察其冷、熱、軟、硬、突、陷、有無癥瘕痞塊等情況。順序：自上而下。2023/2/282①、按頭囟小兒囟門逾期不閉或顱骨按之不堅而有彈性感者，為腎氣缺乏，發(fā)育欠佳，常見于佝僂病等；囟門下陷成坑者為囟陷：嚴(yán)重吐瀉，亡津液；囟門隆凸，按之緊張，為囟填：風(fēng)火痰熱上攻，肝火上亢，熱盛生風(fēng)。顱骨開解，囟門寬大者為解顱：先天腎氣缺乏，或后天髓熱膨脹。2023/2/283②、按頸腋正常小兒在頸項、腋下部位可觸及少許綠豆大小之淋巴結(jié)，活動，不硬，不痛，不屬病態(tài)。淋巴結(jié)增大，質(zhì)堅成串，推之不移，按之疼痛，或腫大灼熱，為痰熱毒結(jié)；僅見增大，按之不痛，質(zhì)堅成串，那么為瘰疬。耳下腮部腫脹疼痛，咀嚼障礙者是痄腮。2023/2/284③、按胸腹胸骨高突，按之