妊娠期病毒感染管理

妊娠期病毒感染管理妊娠期常見的病毒感染性疾病

TORCH和HBVTORCH是宮內感染常見的病原體，我國許多醫(yī)院對孕婦也常規(guī)開展TORCH特異性IgM和IgG篩查，但尚缺乏成本效益分析的詢證醫(yī)學證據，而且缺乏確切的宮內感染資料。實際上，目前即使在發(fā)達國家，亦不見對孕婦開展常規(guī)篩查。我國孕婦人群HBV攜帶率仍高達6%-7%，其子代是感染的高危人群，因此對孕婦常規(guī)篩查HBV血清學標志是預防母嬰傳播的重要前提。2021/4/272若妊娠前TORCH特異性IgG抗體陽性，即使妊娠期發(fā)生感染（再激活感染或再感染），宮內感染發(fā)生率低，大多數情況下對胎兒影響小，妊娠前進行TORCH篩查，結合妊娠期檢查結果，可明確是原發(fā)感染還是再激活感染，故這一篩查的臨床應用價值更大。需要TORCH抗體篩查的重點孕婦人群2021/4/273孕婦TORCH抗體檢測結果判讀

2021/4/274CMV感染特點宮內感染最常見的病毒之一，是造成新生兒感覺神經性聽力喪失和智力障礙的最常見原因。1-4%的妊娠婦女會再妊娠期間發(fā)生CNV抗體血清陽性轉化，即發(fā)生原發(fā)性感染，其中有30%-40%會發(fā)生宮內感染，而繼發(fā)性感染的妊娠婦女宮內感染發(fā)生率僅為1%。妊娠期經胎盤傳播的宮內感染和陰道分娩時經過生殖道分泌物傳播或產后經乳汁傳播給新生兒。宮內感染導致新生兒出生后遺癥的風險最大2021/4/275母體原發(fā)性CMV感染的診斷方法大多數成人原發(fā)性感染是無癥狀的。檢測孕婦血清抗體水平，間隔3-4周后重復測定。診斷依據包括血清轉化現象（初次血清抗體陰性的孕婦出現特異性IgG抗體），或者IgG抗體滴度增加4倍IgG抗體親和力測定：＜30%提示孕婦為近2-4個月內的原發(fā)感染。2021/4/276胎兒CMV感染的診斷首先根據血清學檢測確定母親是原發(fā)性感染還是繼發(fā)性感染。確定母親為原發(fā)性感染后，通過非侵入的診斷（超聲）和侵入性檢查（顏色穿刺）來確定胎兒是否感染。CMV感染胎兒的超聲表現：胎兒生長受限、側腦室增寬、腹水、顱內鈣化、羊水過少、小頭畸形、胎兒水腫、胸腔積液和肝臟鈣化等。超聲圖像檢測盡管可以輔助于診斷，但不能確診。2021/4/277母胎CMV感染的處理對乳汁CMVDNA陽性母親的足月新生兒進行母乳喂養(yǎng)僅增加感染的機會，不增加發(fā)病的機會，對足月分娩產婦無需檢測乳汁CMVDNA。母體或胎兒CMV感染沒有治療方法，抗病毒藥物在常規(guī)情況下不推薦使用。CMV特異性免疫球蛋白被動免疫預防感染仍在研究中。在已知母體CMV感染情況下，轉診到母胎醫(yī)學中心或感染性疾病專家處接受咨詢和隨訪。2021/4/278孕婦MCV感染的預防孕婦應注意個人衛(wèi)生和使用手套或手消毒。接觸可能感染的物品時應戴乳膠手套，或接觸后嚴格洗手。避免與幼兒共用餐具或親吻孩子，但這個是難以實現的。2021/4/279PVB19病毒感染特點PVB19是單鏈DNA病毒，引起兒童傳染性紅斑皮疹，又稱第五病。傳播途徑是呼吸道分泌物及手口接觸傳播。感染者一般在暴露5-10天、皮疹出現前有傳染性，出疹后不再傳染。感染后產生IgM、IgG，IgM持續(xù)一至數月，為近期感染；IgG抗體持續(xù)時間不確定，若IgG陽性IgM陰性，表示既往感染和終身免疫。PVB19血清陽性率隨年齡增加，50%-65%育齡婦女陽性。感染風險與暴露水平相關，暴露于感染家庭成員的血清學轉化風險是50%、兒童保育員或教師的風險約20%-50%。妊娠期急性PVB19感染后，母胎傳播率17%-33%。大多數情況下胎兒感染可無不良結局，但與自然流產、胎兒水腫和死胎相關。血清學證實感染孕婦胎兒丟失率在孕20周前為8%-17%，孕20周后為2%-6%。估計有8%-10%（可能高達18%-27%）的非免疫性胎兒水腫與PVB19有關。病毒對紅細胞前體具有細胞毒性，常致再生障礙性貧血，心肌炎或胎兒慢性肝炎也可導致水腫。孕20周前，PVB19感染對胎兒影響嚴重：死胎多發(fā)生在母體感染后1-11周，如果感染后8周沒有發(fā)生水腫的話，以后也不會發(fā)生。

2021/4/2710母體PVB19感染的診斷孕婦IgM(-)而IgG(+)則表示既往感染有免疫力，沒有宮內垂直傳播的風險。如果IgM(+)，無論IgG是否陽性，均應監(jiān)測有無胎兒宮內感染。IgM、IgG均（-）則表示有感染B19病毒的風險，應4周后重復血清學測定。如果重復測定結果為IgM(+)或IgG(+)，則表示為急性期感染，胎兒存在先天感染的風險。2021/4/2711母胎PVB19感染的處理血清學診斷孕婦急性PVB19感染者應連續(xù)超聲監(jiān)測胎兒貧血，評估腹水、胎盤增大、心臟肥大、水腫和胎兒生長受限，MCA-PSV可以準確預測胎兒貧血。在暴露后8-12周，每1-2周進行一次超聲檢查，超聲無胎兒異常，PVB19感染相關不良結局極低。嚴重胎兒貧血應考慮宮內輸血。死胎可以發(fā)生在沒有水腫的胎兒。2021/4/2712PVB19感染的預防在長期密切接觸場所（學校、家庭、幼兒園），PVB19感染暴發(fā)時，防止傳播的方法是有限的，通過識別和排除急性PVB19病毒感染者并不能減少暴露。不推薦在流行期間讓孕婦離開其工作場所，如果孕婦接觸到疑似PVB19感染者，應到告知醫(yī)生。2021/4/2713VZV感染特點妊娠期水痘可以通過胎盤傳播，導致先天性或新生兒水痘妊娠期水痘導致胎兒先天性水痘綜合征的風險較低，僅發(fā)生于妊娠早期（0.4%）和中期（2%），表現為皮膚瘢痕形成、四肢發(fā)育不全、脈絡膜視網膜炎和小頭畸形。孕婦分娩前5天至分娩后48小時內發(fā)生水痘時，新生兒病死率較高，是因為這一段時間新生兒免疫系統(tǒng)相對不成熟，而出生后又缺乏母體抗體的保護。對于帶狀皰疹的患者，其水泡內病毒的含量較初次感染低，除直接接觸帶狀皰疹患者的皮損外，孕婦暴露后極少會發(fā)生水痘。2021/4/2714母體感染vzv感染的診斷通常是根據通常是根據臨床表現典型的瘙癢和水皰疹診斷，不需要實驗室檢查。如果需要實驗室診斷，無覆蓋的皮膚破損或囊液取樣用PCR檢測水痘DNA。孕婦存在既往感染或水痘疫苗接種史，在懷孕早期應該對水痘有免疫力2021/4/2715胎兒VZV感染的診斷

繼發(fā)VZV感染后的胎兒水痘發(fā)病率僅1%-2%，但后果嚴重。母體急性水痘感染后，胎兒水痘可由超聲提示，先天性水痘的超聲表現：水腫、肝臟和腸道強回聲、心臟畸形、肢體畸形、小頭畸形及胎兒生長受限。

2021/4/2716母胎vzv感染的預防育齡婦女若無水痘感染史、免疫接種史不詳或血清學陰性，應免疫接種。最后一次接種后應推遲3個月受孕。孕早期水痘疫苗接種后并不需要終止妊娠。無水痘感染史或無免疫記錄的孕婦，應等到VZV感染者的皰疹結痂并且不再感染時才能接觸，若無意接觸后應盡早接種VZIG，理想接種時間是接觸后的96小時內。沒有水痘感染或免疫接種史的孕婦應在妊娠完成或終止后立即接受第一劑量水痘疫苗，4-8周后給予第二劑量。有水痘感染史者97%-99%終身免疫。育齡婦女受孕前了解其VZV免疫狀態(tài)，必要時孕前接種疫苗。孕婦如果證實水痘非免疫狀態(tài)，建議產后接種。鑒于VZV的高終身免疫性，不需要進行篩查，只需要詢問其免疫情況。

2021/4/2717醫(yī)學推薦如果皮疹出現的24小時內口服阿昔洛韋，可以減少新皮損形成持續(xù)時間和數量，同時可以改善全身癥狀。鑒于孕期口服阿昔洛韋是安全的，對于有嚴重VZV感染可能的孕婦，應考慮在發(fā)病前用藥。靜脈應用阿昔洛韋可減少孕產婦水痘相關肺炎的發(fā)病率和死亡率。阿昔洛韋治療孕婦并未顯示出改善或預防先天性水痘綜合癥對胎兒影響。對患水痘的孕婦，應在其新生兒出生后2-5天內給予水痘帶狀皰疹免疫球蛋白，盡管這種治療并不能普遍預防新生兒水痘。出生后2周內患有水痘的新生兒應靜脈注射阿昔洛韋治療2021/4/2718TOX感染特點弓形蟲宮內感染可發(fā)生于整個孕期，孕婦感染若未及時治療先天性弓形蟲病發(fā)生率20%-50%，妊娠后期感染更可能發(fā)生母嬰傳播。先天性弓形蟲病的表現包括皮疹、發(fā)熱、肝脾腫大、腹水、周圍鈣化、腦室擴大和癲癇發(fā)作。多數感染兒出生時沒有感染的臨床征象，但90%將產生后遺癥，包括脈絡膜視網膜炎以及隨后出現的樣子聽力障礙、聽力喪失或嚴重的神經發(fā)育遲緩，甚至死亡。2021/4/2719母體TOX感染的診斷方法和標準血清學檢測TOX特異性抗體是臨床診斷的主要方法，但假陽性、假陰性均較高。檢測可用于可疑TOX感染的孕婦的初篩，IgM（-）IgG（+）表明既往感染，免疫功能正常的女性無需擔心母胎傳播，IgM（-）IgG（-）表明沒感染或近期感染尚無足夠時間轉陽；IgM（+）IgG（+）表明近期感染病史或假陽性。2021/4/2720胎兒TOX感染的診斷方法和標準超聲發(fā)現異常包括但不限于腦室擴張、顱內鈣化、小頭畸形、肝脾腫大、腹水、胎兒生長受限時，應懷疑弓形蟲感染。懷疑弓形蟲病時，羊水PCR是首選的診斷方法，應于18周后行羊膜腔穿刺術。2021/4/2721母胎TOX感染的管理懷疑母親感染弓形蟲病時應在參考實驗室確診。急性弓形蟲病孕婦采用螺旋霉素治療不能減少或防止胎兒感染，但可減少胎兒疾病嚴重程度。合并胎兒感染時，應改用乙胺嘧啶、磺胺嘧啶、葉酸的復合治療。2021/4/2722預防TOX特異性病原治療：在妊娠16周前確定的感染，先用螺旋霉素治療至16周，然后加用乙胺嘧啶和磺胺嘧啶，至少4周，同時服用甲酰四氫葉酸減少副作用；螺旋霉素幾乎不能通過胎盤，僅對孕婦有效，對胎兒無效，乙胺嘧啶和磺胺嘧啶能通過胎盤，但妊娠16周前對胎兒可能存在不良影響，因此常在妊娠16周后使用；磺胺類過敏時，可改用克林霉素。加強健康教育，正確洗手，寵物護理措施。2021/4/2723HBV感染1、妊娠期應常規(guī)行母體乙肝表面抗原的檢測，篩查HBV感染。（1A級，強力推薦，高質量證據）2、對HBsAg陽性或狀態(tài)不明的母親，不論妊娠期是否進行了抗病毒治療，其新生兒均應在出生后12小時內使用乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白，進行主動和被動免疫。（1A級，強力推薦，高質量證據）建議HBV感染的孕婦在妊娠晚期檢測HBV病毒載量（1B級，強力推薦，高質量證據）對HBV感染且病毒載量大于106-108拷貝/ml的孕婦，需考慮對母體進行抗HBV治療，以降低發(fā)生宮內感染之風險（2B級推薦