合理用藥與處方點評

合理用藥與處方點評二醫(yī)療機構用藥風險及防范合理用藥評價三處方點評規(guī)范與實踐一合理用藥評價主要內(nèi)容2021/3/102合理用藥---醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分一、合理用藥評價合理用藥--評價醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理指標之一合理用藥--起源于合理治療學倡導以當代系統(tǒng)的醫(yī)藥學知識和理論指導實施治療

涵義--隨著社會、經(jīng)濟和科學的整體進步不斷演變

包括--

①從用藥安全性、有效性等方面評價防病治病效果

②從社會、經(jīng)濟等方面評價其合理性目的--以獲得最大的社會、經(jīng)濟效益2021/3/103生物藥劑學藥代動力學藥效動力學治療學吸收進入體內(nèi)與受體結合發(fā)揮藥理作用到達作用部位有效濃度藥物治療過程對病變部位病生理過程產(chǎn)生影響轉變?yōu)橹委熜x擇藥物、確定劑量、劑型、給藥途徑，直至糾正疾病狀態(tài)的全過程2021/3/104合理用藥的核心安全--藥物治療的效果-風險比，臨床要求藥物治療獲得最大治療效果，而承受最小風險有效--指藥物產(chǎn)生預期的效果經(jīng)濟--盡可能用低的醫(yī)藥費用支出，取得盡可能好的治療效果，強調(diào)臨床治療的療效與費用的相對關系適當--體現(xiàn)在臨床用藥的多個環(huán)節(jié)上，包括個體化的藥物選擇及藥物劑量、療程、給藥途徑等安全有效經(jīng)濟適當2021/3/105合理用藥（Rationaldraguse）定義WHO定義：患者能夠得到適合于他們的臨床需要和符合個體需要的藥品以及正確的用藥方法（給藥途徑、劑量、給藥間隔和療程）

內(nèi)羅畢國際合理用藥專家會議1）處方的藥物應為適宜藥物2）在適宜的時間，以公眾能支付的價格保證藥物供應3）正確地調(diào)劑處方4）以準確的劑量，正確的用法和用藥日數(shù)服用藥物5）確保藥物質(zhì)量安全有效

對癥開藥，供藥適時，價格低廉，配藥準確，以及劑量、用藥間隔和時間均正確無誤，藥品必須有效，質(zhì)量合格，安全無害。

WHO提出合理用藥的標準（1987）2021/3/106合理用藥的要求

醫(yī)生藥師醫(yī)生處方--適合患者個體的臨床需求

選擇恰當?shù)膭┝?、正確的給藥間隔、給藥途徑和方法了解藥品的生物利用度和藥代動力學特性審核、調(diào)劑處方，確保安全用藥

護士正確執(zhí)行醫(yī)囑

患者良好的依從性2021/3/107--應用不安全藥物

--藥物使用方法不當

（風險>治療作用）

抗菌藥物不合理應用（過度使用或劑量、療程不足）激素濫用輸液的過度使用過分依賴注射給藥途徑大處方，多藥合用不合理用藥全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案2021/3/108不合理用藥的后果臨床后果

治療延誤，失敗，不良反應加重，導致藥源性疾病醫(yī)療機構和醫(yī)生信譽受損，病人投訴社會資源浪費，病人負擔增加誤導醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展社會后果2021/3/109合理用藥評價合理用藥不是絕對標準

合理用藥是相對標準（沒有統(tǒng)一的標準、方法、模式、計量指標和統(tǒng)一檢驗尺度）絕對的合理用藥難以達到，一般所指的合理用藥只是相對的臨床用藥千變?nèi)f化個體化用藥、新進展、同病異治、異病同治等TotheRightpatientGivetheRightdrugAttheRighttime合理用藥（5R）IntheRightdoseBytheRightroute

2021/3/1010利用信息化手段動態(tài)監(jiān)控審方依據(jù)：說明書、臨床用藥須知、其他權威參考書及文獻--對不合理用藥進行實時分析、評價，干預處方審核藥物合理應用評價方法評估用藥的科學性和合理性藥品調(diào)劑后的應用評價，不同于處方審核建立對不合理用藥的監(jiān)測、制約和干預機制處方點評2021/3/1011合理用藥的管理系統(tǒng)工程醫(yī)生護士患者教育臨床檢驗和檢查醫(yī)院職能管理部門藥師醫(yī)院各專業(yè)醫(yī)務人員共同參與建立臨床藥師制開展處方點評和不合理用藥干預藥師審查處方，保證用藥適宜性一品雙規(guī)、通用名處方基本藥品供應目錄和處方集超適應癥、超說明書用藥的管理其他---規(guī)范醫(yī)療機構藥品管理促進合理用藥2021/3/1012ADR

ADR指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關的或意外的有害反應。醫(yī)療糾紛醫(yī)療訴訟藥品質(zhì)量事故ADE是指藥物治療過程中出現(xiàn)的任何有害的懷疑與藥品有關的醫(yī)學事件。ADEADR不包括偽劣藥品、用藥過量、用藥不當?shù)仍蛩碌乃幬锓磻?；ADE的發(fā)生并非一定與該藥有因果關系，可能與用藥過量、用藥不當?shù)扔嘘P。藥物不良反應藥物不良反應和藥源性疾病2021/3/1013藥品不良反應的分類按臨床表現(xiàn)分類副作用首劑效應撤藥反應毒性作用繼發(fā)反應后效應A型不良反應，是由藥理作用增強所致，可預測，一般呈劑量依賴性特異質(zhì)反應變態(tài)反應致癌致畸致突變B型不良反應，與藥理作用無關，不可預測，與劑量無關C型不良反應，長期應用時出現(xiàn)，潛伏期長，難以預測，機理不明按藥理作用現(xiàn)分類2021/3/101415Project

contents藥品不良反應和藥源性疾病持續(xù)時間嚴重程度發(fā)生條件藥品不良反應持續(xù)時間短，多為一過性一般反應程度輕重不一專指正常劑量和正常用法條件下所發(fā)生的反應藥源性疾病持續(xù)時間長反應程度較重既包括發(fā)生不良反應的條件，而且還包括由于超量、誤服、錯誤應用以及不正常使用情況而引起的疾病2021/3/1015藥源性疾病藥源性耳聾氨基糖苷類等

后天聽力殘疾的60～80%藥源性肝損害酮康唑壯骨關節(jié)丸抗結核藥藥源性腎損害（NSAIDS，龍膽瀉肝丸)

2021/3/1016藥品不良反應產(chǎn)生的原因

藥物原因

機體原因

用藥原因藥物及代謝物；添加劑、穩(wěn)定劑等賦形劑；雜質(zhì)；劑型等種族、性別、年齡、生理、血型、合并癥、病理狀態(tài)等藥物相互作用；給藥途徑；用法用量等2021/3/1017藥物不良相互作用18并用藥種類ADR發(fā)生率5種4.2%6~10種7.4%11~15種24.2%16~20種40%21種以上45%用藥種類與ADR發(fā)生率藥物相互作用：聯(lián)合用藥品種越多不良反應發(fā)生率越高2021/3/1018ADR和ADR監(jiān)測藥品不良反應報告的內(nèi)容和統(tǒng)計資料是加強藥品監(jiān)督管理、指導合理用藥的依據(jù)。ADR不作為醫(yī)療糾紛、醫(yī)療訴訟和處理藥品質(zhì)量事故的依據(jù)）

ADR≠個體差異ADR≠醫(yī)療事故ADR≠質(zhì)量事故《藥品不良反應監(jiān)測管理辦法》2021/3/1019沙利度胺

Thalidomide（反應停）ADR監(jiān)測制度的起源60`s初-反應停事件1968年-國際藥品監(jiān)測合作中心(WHO)1971年-全球ADR數(shù)據(jù)庫(瑞士日內(nèi)瓦）ADR報告監(jiān)察制度：

美國-1954年英國-1964年瑞典-1965年日本-1967年

中國-1989年衛(wèi)生部組建中心試點2021/3/1020

上市前藥物臨床試驗的局限性觀察對象樣本量有限觀察時間短病種單一多數(shù)情況下排除老人、孕婦和兒童審批時依據(jù)理論的發(fā)展ADR監(jiān)測的必要性2021/3/1021欲發(fā)現(xiàn)ADR需觀察病例數(shù)(95%)

ADR發(fā)生率需觀察的病例數(shù)1例2例3例1/1003004806501/1,0003,0004,8006,5001/2,0006,0009,60013,0001/10,00030,00048,00065,000★上市前發(fā)現(xiàn)的問題只是“冰山一角”★不良反應監(jiān)測—上市后安全性評價的重要手段

ADR監(jiān)測的必要性2021/3/102223Project

contentsADR監(jiān)測的必要性ADR發(fā)現(xiàn)及管理時滯藥品不良反應受害人/數(shù)上市年份警覺年份證實年份管制年份非那西丁腎損害腎損害、溶血溶血2000余人，死亡500余人1887195319591974異丙基腎上腺素氣霧劑嚴重心律失常、心衰死亡約3500人1961196519681968心得寧皮炎至少2257人1970197219741975角膜結膜炎1970197419751975硬化性腹膜炎1970197419751975已烯雌酚少女陰道腺癌300余人19481970197119712021/3/1023我國ADR監(jiān)測的發(fā)展歷程1989年，衛(wèi)生部組建ADR監(jiān)察中心1995年，正式實行藥品不良反應監(jiān)察報告制度1998年，正式加入WHO國際藥品監(jiān)測合作計劃組織中國ADR監(jiān)測年鑒1999年并入國家藥品監(jiān)督管理局藥品評價中心，更名為“藥品不良反應監(jiān)測中心”2004年，衛(wèi)生部和國家藥監(jiān)局聯(lián)合發(fā)布《藥品不良反應報告與監(jiān)測管理辦法》2011年，衛(wèi)生部發(fā)布新的《藥品不良反應報告與監(jiān)測管理辦法》，進一步細化了ADR報告和監(jiān)測制度2021/3/102425藥品不良反應的處理具體措施：及時停藥，祛除病因（最根本的治療措施）加速排泄，延緩吸收（針對劑量相關的藥品）使用拮抗藥（利用藥物的相互拮抗）治療受損器官（按疾病診療技術操作常規(guī)執(zhí)行）對癥處理（如藥疹，藥物熱等）ADR處理原則：減量或停藥；對癥治療；盡快上報2021/3/1025不良反應的處理臨床實際情況要復雜得多，需從多方面綜合考慮該不良反應是否對臟器產(chǎn)生實質(zhì)性損害；能否耐受；該患者原發(fā)病是否允許停止或減量治療；是否停藥或減量；停藥后或減量，不良反應是否能自行消失是否需要治療是否可考慮繼續(xù)用藥，同時對癥治療2021/3/1026已知風險(ADR)藥品治療風險來源用藥錯誤（ME）--無法避免的--可以避免的其他不確定因素信息缺失，如年齡、性別、人種、藥物與藥物之間、藥物與疾病之間的相互作用等損傷致殘或死亡藥品缺陷假藥劣藥藥品質(zhì)量問題可預防的風險無法避免的風險潛在風險未知風險二、醫(yī)療機構用藥風險及防范2021/3/1027藥品治療風險的來源開處方調(diào)劑給藥患者依從性監(jiān)測護師醫(yī)生藥師患者ADR治療風險可發(fā)生在患者用藥的任意環(huán)節(jié)（醫(yī)生、護士、藥師、患者）2021/3/1028醫(yī)療機構潛在用藥風險29非試驗人群用藥1超適應癥或超說明書用藥高危藥品的管控3中藥的安全性藥品質(zhì)量安全2021/3/1029

1.關于超適應癥或超說明書用藥含義：是指藥品使用的適應癥、給藥方法或劑量不在藥品監(jiān)督管理部門批準的說明書之內(nèi)的用法內(nèi)容：包括給藥劑量、適應人群、適應癥或給藥途徑等與藥品說明書不同的用法“藥品未注冊用法”：通常經(jīng)過廣泛研究，已有大量文獻報道。2021/3/1030關于超適應癥或超說明書用藥經(jīng)第18屆世界醫(yī)學協(xié)會聯(lián)合大會1964年采用，第52屆2000年修改“當無現(xiàn)存有效的預防、診斷和治療方法治療病人時，若醫(yī)生覺得有挽救生命、重新恢復健康或減輕痛苦的希望，那么在取得病人知情同意的情況下，醫(yī)生應該不受限制地使用尚未經(jīng)證實的或是新的預防、診斷和治療措施。12《赫爾辛基宣言》2021/3/1031關于超適應癥或超說明書用藥“當無現(xiàn)存有效的預防、診斷和治療方法治療病人時，若醫(yī)生覺得有挽救生命、重新恢復健康或減輕痛苦的希望，那么在取得病人知情同意的情況下，醫(yī)生應該不受限制地使用尚未經(jīng)證實的或是新的預防、診斷和治療措施。美國FDA很多情況下,“藥品未注冊用法”代表患者最需要的治療信息,如果認為藥品未注冊用法”是“試驗性的用法”,這將限制患者獲得治療的權利(1992年)美國醫(yī)院藥師協(xié)會(ASHP)2021/3/1032使用“藥品未注冊用法”應具備的條件經(jīng)醫(yī)院藥事管理委員會及倫理委員會批準

保護患者的知情權無合理的替代藥品用藥目的不是試驗研究有合理的醫(yī)學實踐證據(jù)123452021/3/1033使用“藥品未注冊用法”合理的醫(yī)學實踐證據(jù)

如有充分的文獻報道、循證醫(yī)學研究結果、多年臨床實踐證明及申請擴大藥品適應癥的研究結果等。

美國--有關“藥品未注冊用法”的權威資料主要有以下三種，包括AmericanMedicalAssociation：DrugEvaluations、USPharmacopoeia：DrugInformation和AmericanHospitalFormularyService：DrugInformation。英國--TheRoyalCollegeofPediatricsandChildHealth出版的雜志MedicinesforChildren被臨床醫(yī)生廣泛引用2021/3/1034使用“藥品未注冊用法”患者的知情權

告知患者治療步驟、預后情況及可能出現(xiàn)的危險。是否簽署知情同意書取決于該用法的危險程度、偏離標準操作的程度及用藥目的等。我國臨床工作中，醫(yī)生應書面告知患者“藥品未注冊用法”的性質(zhì)和該用法可能出現(xiàn)的各種不可預測的危險，并在患者表示理解后簽署知情同意書。醫(yī)療體制現(xiàn)狀和醫(yī)患矛盾--誠信缺失?。?！2021/3/1035

2.非試驗人群用藥多數(shù)藥品在臨床試驗時沒有或很少有特殊人群的用藥安全性數(shù)據(jù)藥品未注冊用法中在非試驗人群應用很普遍特殊人群：兒童、老年人、妊娠期和哺乳期、肝、腎功能不全者及其他病理狀態(tài)等特點：

說明書中標有XX患者慎用或無資料無權威文獻及指南推薦用法如何界定這類處方的法律依據(jù)—難題如：伏立康唑說明書在輕中度肝功能不全患者維持劑量減半，在重度功能不全患者中無資料，如何用藥？無相關權威文獻及指南的推薦2021/3/10363.高危藥品美國醫(yī)療安全協(xié)會(ISMP)--1995-1996年間，對最可能給患者帶來傷害的藥物進行了一項調(diào)查，共有161個醫(yī)療機構提交了研究期間發(fā)生的嚴重差錯。結果--大多數(shù)致死或嚴重傷害的藥品差錯是由少數(shù)特定藥物引起的。背景ISMP將若使用不當會對患者造成傷害或死亡的藥物定義為“高危藥物”特點：出現(xiàn)的差錯可能不常見，而一旦發(fā)生則后果非常嚴重概念2021/3/1037高危藥品2008年ISMP公布了19類高危藥物和13種高危藥物，其中包括臨床常用的高濃度氯化鉀注射液等高危藥品品種ISMP確定的前5位高危藥物：胰島素、阿片類麻醉藥、注射用濃氯化鉀或磷酸鉀、靜脈用抗凝藥、高濃度氯化鈉注射液（>0.9%)前5位高危藥品2021/3/10381.靜脈用腎上腺素受體激動劑（如腎上腺素、去氧、去甲腎上腺素）2.靜脈用腎上腺素受體拮抗劑（如普奈洛爾、美托洛爾和拉貝洛爾）3.吸入或靜脈全身麻醉藥（如丙泊酚和氯胺酮）4.靜脈用抗心率失常藥（如利多卡因和胺碘酮）5.抗血栓藥物(抗凝藥），包括華法林、低分子肝素、注射用普通肝素；Xa因子抑制劑（如戊聚糖）；直接凝血酶抑制劑(如阿加曲班、來匹盧定、比伐盧定）；溶栓藥物（如阿特普酶、瑞替普酶、替奈普酶）；糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑(如埃替非巴肽）6.心臟停博液7.靜脈用和口服化療藥8.高滲葡萄糖注射液9.腹膜透析液和血液透析液

高危藥品品種范圍2008年ISMP公布19類高危藥物和13種高危藥物2021/3/103910.硬膜外或鞘內(nèi)注射藥11.口服降糖藥12.靜脈用改變心肌力藥（如地高辛和米力農(nóng)）13.脂質(zhì)體藥物（如兩性霉素脂質(zhì)體）14.靜脈用中度鎮(zhèn)靜藥物（如米達唑侖）15.兒童口服用中度鎮(zhèn)靜藥物（如水合氯醛）16.靜脈、透皮或口服嗎啡類鎮(zhèn)痛藥物17.神經(jīng)肌肉阻斷藥（如琥珀酰膽堿、維庫溴胺和羅庫溴胺）18.靜脈用造影劑19.腸外營養(yǎng)高危藥品品種范圍

2021/3/1040我國高危藥品管理中國醫(yī)院協(xié)會公布首個中國病人安全目標也包括“提高用藥(高危藥物)的安全性”2006年2008年中國醫(yī)院協(xié)會在2008年《患者安全目標》中提出：高濃度電解質(zhì)制劑(包括氯化鉀、磷化鉀和超過0.9%氯化鈉等)、肌肉松弛劑與細胞毒素等高危藥品，必須單獨存放，禁止與其他藥品混合存放，且有醒目標志。2021/3/1041SFDA在2007年8月《關于開展注射劑類藥品生產(chǎn)工藝和處方核查工作的通知》中提出，對高風險管理的品種范圍進行了確定：1.化學藥品注射劑高風險品種2.中藥注射劑高風險品種3.有嚴重不良反應報告的注射劑品種高風險藥品SFDA-官方重視高危藥物品種、標識（學會）、管理方式（A\B\C）等（納入等級醫(yī)院評審檢查表單）2021/3/10421.氨基糖苷類、葡萄糖注射液、亮菌甲素氯化鈉注射液、穿琥寧注射液、炎琥寧注射液、利福平注射液等13類化學藥品相關品種2.魚腥草注射液、清開靈注射液、生脈注射液、雙黃連注射液等46個批準文號的中藥注射液(共138個生產(chǎn)批文）3.嚴重不良反應的注射劑品種80種（化學藥品55種，中藥注射劑25種）高危藥品管理被列為高風險等級的藥品2021/3/1043中國藥學會醫(yī)院藥學專業(yè)委員會

《用藥安全項目組》推薦標識管理模式高危藥品的管理采用“金字塔式”的分級管理模式（ABC管理模式）2021/3/10444.中藥的安全性2001下半年，同仁堂申請換方中關木通2002年8月獲國家藥典委員會正式批準停產(chǎn)含關木通的龍膽瀉肝丸龍膽瀉肝丸致腎損害關木通屬馬兜鈴科，與白木通不能互替（誤混誤用幾十年）馬兜鈴酸可引致腎衰和腎乳頭癌木通有關、川、白木通三種（毒性大到?。v代本草用木通科的白木通清熱利濕，毒性很小2021/3/1045中藥注射劑的安全性應用廣泛；不良反應報告多ADR類型：約1/2—2/3為過敏反應；嚴重ADR甚至致死原因：復雜、品種間差異大

（1）藥材本身（綠原酸、茵梔黃注射液的黃芩苷等被認為具有免疫原性）；清開靈注射液中水牛角提取物為水解蛋白，可引起過敏。（2）賦形劑（或助溶劑）：注射劑含有聚山梨酯80（3）制劑工藝不同，產(chǎn)品質(zhì)量差異大（4）使用不合理；說明書不規(guī)范；不合理用藥中藥注射劑的安全性再評價2021/3/1046中藥注射劑的安全性《藥品不良反應信息通報》涉及的中藥注射劑：1.葛根素注射液2.清開靈注射液3.雙黃連注射液4.參麥注射液5.穿琥寧注射液6.莪術油注射液7.蓮必治注射液8.魚腥草注射液9.復方蒲公英注射液10.炎毒清注射液中藥注射劑--高風險品種2021/3/1047加強對中藥ADR的監(jiān)察辨證用藥，合理的劑量和療程注意藥物過敏史及藥物相互作用注射劑給藥后應注意觀察，必要時停藥長期服藥時需加強監(jiān)測中藥注射劑的臨床再評價中藥ADR的預防2021/3/1048

因藥品安全問題導致的召回近40年召回了121種藥物其中，33%發(fā)生在2年以內(nèi)，50%發(fā)生在5年以內(nèi)；一半以上藥物在批準上市后發(fā)生了嚴重的ADE，10%的藥物增加了黑框警告。5.藥品質(zhì)量安全2021/3/104950齊二藥（亮菌甲素注射液）欣弗（克林霉素磷酸酯）刺五加注射液發(fā)現(xiàn)：廣州市中山三院結果：導致至少13人死亡原因：工業(yè)原料二甘醇冒充藥用輔料丙二醇-----假藥處置：吊銷《藥品生產(chǎn)許可證》，主犯獲無期徒刑發(fā)現(xiàn)：青海省西寧市部分醫(yī)院結果：導致至少11人死亡原因：滅菌技術不達標，藥品不合格----劣藥處置：撤銷《藥品GMP證書》藥廠負責人被撤職，自縊身亡發(fā)現(xiàn)：云南省紅河州第四人民醫(yī)院結果：導致至少3人死亡原因：藥品在儲存時部分被雨水浸泡污染，仍繼續(xù)出售處置：吊銷《藥品生產(chǎn)許可證》，主犯獲刑拘醫(yī)療機構的ADR監(jiān)測在藥害事件中發(fā)揮了重大作用！我國藥品質(zhì)量安全狀況堪憂2021/3/1050我國藥品質(zhì)量安全狀況堪憂廣西、上海發(fā)生注射引起癱瘓病例衛(wèi)生部、SFDA聯(lián)合調(diào)查，甲氨蝶呤、阿糖胞苷鞘內(nèi)注射后引起的損害，與兩種藥品的部分批號產(chǎn)品中混入了微量硫酸長春新堿有關。2007-7華聯(lián)事件——甲氨蝶呤注射劑（阿糖胞苷）藥害事件說明：用藥應嚴格掌握適應癥，用藥后嚴密觀察的患者異常情況，出現(xiàn)問題及時處理和上報----將用藥風險降到最低2021/3/1051醫(yī)療機構的用藥風險防范歐洲

歐盟藥用產(chǎn)品指導原則9A版提供了向定期安全性更新報告系統(tǒng)（PSURs）報告和評價用藥差錯的指導原則

CHMP（人用醫(yī)療產(chǎn)品委員會）指導原則報告必須快速提交美國

藥企有義務報告重要的用藥差錯，尤其是在風險顯而易見的情況下用藥差錯最小化原則2021/3/1052用藥差錯防范措施建立持續(xù)的質(zhì)量改進和審查制度

醫(yī)院管理者醫(yī)院藥事管理與治療學委員會行使職責負責制定醫(yī)院藥物評價、篩選和藥物使用政策制定醫(yī)院處方集

制定藥物使用評價（DUE）系統(tǒng)---重點包括（抗生素、抗腫瘤和心血管藥物）和注射劑（鉀制品、麻醉藥品、肝素、硫酸鎂、胰島素等）有1%的住院患者經(jīng)歷由醫(yī)療管理差錯造成惡性事件2021/3/1053用藥差錯防范措施

處方者（醫(yī)生）掌握最新知識動態(tài)；處理非典型和罕見病例時，查找資料很關鍵開具新處方前--評估患者的整體情況和審核目前在用藥物，確定可能發(fā)生的情況、藥物相互作用、ADR等2021/3/1054用藥差錯防范措施

藥師出現(xiàn)調(diào)配差錯的原因：醫(yī)生處方不規(guī)范藥品外包裝相似（形似或音似易混）藥師主觀因素--審核把關不嚴JCI（國際醫(yī)療機構認證委員會）建議：將讀音和外觀相似藥品進行歸類，建立目錄盡量確保相似藥品擺放盡可能分開高危藥品的管理和擺放調(diào)配差錯是用藥差錯的重要環(huán)節(jié)2021/3/1055用藥差錯防范措施核對所有用藥醫(yī)囑并在用藥前確認患者的身份

護士檢查患者用藥（在預期療效、重復治療和可能的藥物相互作用方面）如果患者的單位劑量過大（如多片/粒、2瓶等）應檢查醫(yī)囑是否屬實，必要時咨詢醫(yī)師和藥師盡量確保患者按時給藥

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用藥差錯防范監(jiān)管對用藥差錯嚴重性和可能原因進行評估并提出預防建議建立用藥差錯監(jiān)測及質(zhì)量持續(xù)改進項目建立用藥差錯報告程序規(guī)避醫(yī)療風險,最大限度保證患者用藥安全2021/3/1057規(guī)避醫(yī)療風險藥品說明書和《臨床用藥須知》疾病治療指南知情同意書2021/3/1058三、處方點評規(guī)范與實踐2007年《處方管理辦法》首次提出處方點評制度2010年《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》

目的--規(guī)范醫(yī)院處方點評工作，提高處方質(zhì)量促進合理用藥，保障醫(yī)療安全醫(yī)療機構應建立處方點評制度,對處方實行動態(tài)監(jiān)測及超常預警,登記并通報不合理處方,對不合理用藥及時干預2021/3/1059處方點評的目的和意義分析醫(yī)療機構藥品使用水平了解用藥不當所造成的危害描述影響臨床用藥決策過程的因素識別可能影響處方者和患者的因素討論特定的用藥問題目的藥品調(diào)劑后的應用評價醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進和藥品臨床應用管理的重要組成部分解決處方質(zhì)量問題，更主要是解決合理用藥問題發(fā)現(xiàn)存在問題，關注潛在的問題提高臨床藥物治療水平，促進合理用藥意義事后干預2021/3/1060處方點評的組織管理責任部門：

處方點評專家組（醫(yī)院）--提供專業(yè)技術咨詢

處方點評工作小組（藥學部）--具體負責處方點評工作人員資質(zhì)：

處方點評專家組--醫(yī)院藥學、臨床醫(yī)學、臨床微生物學、醫(yī)療管理等多學科專家

處方點評工作小組--(1)具有較豐富的臨床用藥經(jīng)驗和合理用藥知識；

(2)具備相應的專業(yè)技術任職資格二級以上醫(yī)院：中級以上其他醫(yī)院：藥師以上2021/3/1061處方點評內(nèi)容依據(jù)：相關法律、法規(guī)、規(guī)章和技術規(guī)范內(nèi)容：評價處方書寫的規(guī)范性評價藥物臨床使用的適宜性

用藥適應證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等目的：分析醫(yī)療機構藥品使用水平，發(fā)現(xiàn)存在或潛在問題，描述影響臨床用藥決策、影響處方者和患者的因素制定并實施干預和改進措施，促進臨床藥物合理應用2021/3/1062處方點評相關問題關注：用藥的安全性、有效性、經(jīng)濟性、適當性

----不規(guī)范處方；用藥不適宜處方；超常預警處方監(jiān)管難題：①處方點評無統(tǒng)一標準，不能有效地評價處方質(zhì)量

---急需建立處方質(zhì)量管理的技術標準與規(guī)范規(guī)范處方點評方法

②藥師審核處方能力限制

--藥學人員點評臨床醫(yī)生處方，制度本身存在缺陷檢查存在隨意性、主觀性因素2021/3/1063處方點評的實施處方點評--合理處方不合理處方--不規(guī)范處方用藥不適宜處方超常處方點評方法：門急診處方：隨機抽取處方，照《處方點評工作表》點評病區(qū)醫(yī)囑：綜合點評，點評表格自定

三級以上醫(yī)院：專項處方點評針對特定藥物或治療特定疾病的藥物2021/3/1064處方點評的實施處方點評原則--科學、公正、務實要求：書面記錄完整、準確；點評結果通報科室和當事人；不合理處方及時通知醫(yī)療管理部門和藥學部。

抽樣率：門急診處方：總處方量的1‰，且每月不少于100張病區(qū)醫(yī)囑單：不少于1%，且每月點評出院病歷不少于30份（按出院病歷數(shù)計）2021/3/1065處方點評結果不規(guī)范處方（一）處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認的；（二）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；（三）藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；（四）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；（五）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；（六）未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；（七）藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；（八）用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；2021/3/1066處方點評結果不規(guī)范處方（九）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；（十）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；（十一）單張門急診處方超過五種藥品的；（十二）無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的；（十三）開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關規(guī)定的；（十四）醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的;（十五）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。2021/3/1067遴選的藥品重復給藥劑型或給藥途徑無正當理由不首選國家基本藥物聯(lián)合用藥用法、用量適應證配伍或相互作用用藥不適宜處方處方點評結果2021/3/1068無適應證用藥

開具高價藥超說明書用藥開具2種以上藥理作用相同藥物無正當理由處方點評結果超常處方2021/3/1069現(xiàn)階段行政干預更有效；技術干預比行政干預更重要超常預警與干預用藥分析/評價評價、點評醫(yī)師用藥方案實施臨床路徑，關注合理用藥效果追蹤技術干預行政干預對重點或突出的不合理用藥問題進行公示對醫(yī)師用藥情況進行分析評價，結果納入醫(yī)療質(zhì)量考核體系監(jiān)督管理、培訓2021/3/1070無正當理由的大處方：藥品品種多、隨意放大劑量如普通感冒開感冒藥+解熱鎮(zhèn)痛藥+抗生素+中藥制劑不遵循“臨床應用指導原則”及“疾病治療指南”可進食或是腸道有功能的患者給予腸外營養(yǎng)無正當理由用高價藥預防用藥阿洛西林+奈替米星，普通感冒左氧氟沙星注射液、莫西沙星注射液無適應癥用藥、超適應癥用藥無指征使用抗生素、腫瘤輔助治療與經(jīng)濟利益有關的處方過多使用輔助治療藥物和非必需用藥超常預警與干預2021/