內(nèi)科學(xué)溶血性貧血

內(nèi)科學(xué)溶血性貧血講授目的和要求1.掌握本病的診斷步驟，血管內(nèi)溶血與血管外溶血的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查特點。2.熟悉溶血性貧血按發(fā)病機(jī)制分類法，治療原則。熟悉診斷溫抗體型自身免疫性溶貧、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿的主要實驗室檢查特點。3.了解溶貧發(fā)病機(jī)制。2021/4/272HA的定義病因臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)治療自身免疫性溶血性貧血陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿講授主要內(nèi)容2021/4/273溶血性貧血（hemolyticanemia）是指由于紅細(xì)胞壽命縮短、破壞增加、骨髓造血功能不足以代償紅細(xì)胞的耗損溶血性疾?。喊l(fā)生溶血，骨髓能夠代償（6～8倍能力），不出現(xiàn)貧血溶血性貧血的定義2021/4/274（一）紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷1.遺傳性：（1）膜的異常：遺傳性球形細(xì)胞增多癥（2）酶的異常：葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏（3）珠蛋白合成異常：即血紅蛋白?。孩匐逆満铣闪康漠惓＃汉Ｑ笮载氀?；②肽鏈質(zhì)的異常：即異常血紅蛋白病2.獲得性：陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（paroxysmalnocturnalhemoglo-binuria,PNH）病因

2021/4/275循環(huán)血液紅細(xì)胞血紅蛋白間接膽紅素網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)尿膽原正常紅細(xì)胞代謝與葡萄糖醛酸結(jié)合直接膽紅素糞膽素尿膽原尿膽素門靜脈2021/4/276溶血性黃疸發(fā)生機(jī)理示意圖循環(huán)血液紅細(xì)胞血紅蛋白間接膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合直接膽紅素網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)尿膽原糞膽素尿膽原尿膽素門靜脈2021/4/277（二）紅細(xì)胞外在因素1.免疫性因素：（1）自身免疫性溶血性貧血（AIHA）（2）同種免疫性溶血性貧血：①新生兒溶血癥；②血型不合的輸血反應(yīng)2.物理和機(jī)械損傷：（1）行軍性血紅蛋白尿癥、人工心臟瓣膜（2）物理損傷：大面積燒傷、放射損害3.化學(xué)藥物和生物因素：（1）磺胺類、苯類、砷和鉛等（2）瘧疾、溶血性鏈球菌、支原體肺炎、蛇毒和毒蕈中毒2021/4/278（1）急性溶血性貧血：①頭痛、嘔吐、高熱；②腰背四肢酸痛，腹痛；③醬油色小便；④面色蒼白與黃疸；⑤嚴(yán)重者有周圍循環(huán)衰竭、少尿、無尿（2）慢性：①貧血；②黃疸；③肝脾腫大臨床表現(xiàn)

2021/4/2792021/4/27102021/4/27111.確定是否為溶血性貧血：（1）紅細(xì)胞壽命縮短：51Ｃr標(biāo)記紅細(xì)胞（2）紅細(xì)胞破壞增多：①RBC↓、Hb↓，且無出血②血清間接膽紅素增高③尿膽原排泄增加，尿膽紅素陰性④血清結(jié)合珠蛋白減少

實驗室檢查2021/4/2712⑤血管內(nèi)溶血的檢查：血紅蛋白血癥和血紅蛋白尿，大量溶血時可檢測血漿中游離紅蛋白。血紅蛋白尿的出現(xiàn)提示有嚴(yán)重的血管內(nèi)溶血，血紅蛋白尿應(yīng)與肌紅蛋白尿鑒別。含鐵血黃素尿，Rous試驗陽性多見于慢性血管內(nèi)溶血，如PNH。高鐵血紅素白蛋白血癥2021/4/2713（3）紅細(xì)胞代償性增生：①網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，絕對值升高②外周血中出現(xiàn)幼紅細(xì)胞，類白血病反應(yīng)③紅細(xì)胞形態(tài)異常：多染性、豪-焦小體、紅細(xì)胞碎片④骨髓幼紅細(xì)胞增生2021/4/27142021/4/2715鐮狀紅細(xì)胞破碎紅細(xì)胞球形紅細(xì)胞脾臟，竇狀隙被球形紅細(xì)胞塞滿了

2021/4/27162.進(jìn)一步確定溶血的病因（1）Coombs試驗（AIHA）（2）Ham試驗陽性（PNH）（3）血紅蛋白電泳和堿變性試驗：海洋性貧血（4）異丙醇試驗：不穩(wěn)定血紅蛋白?。?）高鐵血紅蛋白還原試驗和變性珠蛋白小體（Heinz小體）生成試驗：G6PD缺乏癥（6）紅細(xì)胞特殊形態(tài)：靶形紅細(xì)胞、盔形細(xì)胞、破碎細(xì)胞（7）紅細(xì)胞滲透脆性：增加：球形細(xì)胞↑減低：海洋性貧血。2021/4/27171.病史2.癥狀和體征（二）實驗室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）臨床表現(xiàn)2021/4/27181.去除病因和誘因2.糖皮質(zhì)激素：AIHA3.免疫抑制劑：AIHA4.脾切除：遺傳性球形細(xì)胞增多癥5.成分輸血：AIHA及PNH，輸注同型血洗滌紅細(xì)胞治療2021/4/2719自身免疫性溶血性貧血（autoimmunehemolyticanemia,AIHA）

因某種原因產(chǎn)生紅細(xì)胞自身抗體使紅細(xì)胞破壞加速所引起的溶血性貧血。溫抗體型AIHA冷抗體型AIHA臨床分型2021/4/2720

由于引起紅細(xì)胞破壞的自身抗體在37℃溫度下對紅細(xì)胞膜抗原的親和力最強(qiáng)而得名，這種自身抗體主要是IgG型，其次為非凝集性IgM，偶有IgA型。溫抗體型是AIHA中最常見的類型，可見于任何年齡，以中青年女性多見。溫抗體型AIHA2021/4/2721

原發(fā)性：病因不明繼發(fā)性：淋巴瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病、感染、SLE、腫瘤、藥物等藥物與血漿蛋白形成免疫復(fù)合物，產(chǎn)生抗體，非特異性吸附于紅細(xì)胞表面，激活補(bǔ)體。常見藥物：利福平。病因2021/4/2722診斷要點（一）臨床表現(xiàn)1.發(fā)病較緩慢，可先有頭昏、軟弱，漸出現(xiàn)貧血，可呈反復(fù)發(fā)作。2.貧血：為主要表現(xiàn)，一般為慢性輕至中度貧血，而穩(wěn)定期可無貧血。3.黃疸：肝脾可呈輕至中度腫大。4.繼發(fā)性者，有原發(fā)病的表現(xiàn)，易忽視本病。5.急性發(fā)病者，多見于兒童，偶見成人，呈急性溶血的表現(xiàn)。6.特殊類型：AIHA伴血小板減少性紫癜，稱為Evans綜合征。

2021/4/2723（二）實驗室檢查1.血紅蛋白減少，其程度不一；網(wǎng)織紅細(xì)胞增多；血涂片：可見球形紅細(xì)胞增多及體積較大的紅細(xì)胞和有核紅細(xì)胞。2.骨髓象以紅細(xì)胞系增生為主。3.血清膽紅素：一般在42.75～85.50μmol/L（2.5mg%～5mg%）之間，以間接膽紅素為主。4.抗人球蛋白試驗（Coombs試驗）：直接陽性，間接大多陰性。少數(shù)Coombs試驗呈陰性，但激素治療有效。2021/4/2724治療（一）去除病因、治療原發(fā)病：應(yīng)積極控制感染，立即停用可能相關(guān)的藥物。繼發(fā)于某些腫瘤（如卵巢腫瘤等），可行手術(shù)切除。（二）糖皮質(zhì)激素：溫抗體型自身免疫性溶血性貧血的首選藥物治療。對激素療效最好的是原發(fā)性自身免疫性溶血性貧血或SLE病人。（三）免疫抑制劑：用于對糖皮質(zhì)激素治療無效或必須依賴大劑量潑尼松維持者，或切脾后無效或復(fù)發(fā)的患者。（四）脾切除：糖皮質(zhì)激素治療無效，或需要15mg／天潑尼松長期維持血紅蛋白一定水平者，或不能耐受激素副作用者，可考慮脾切除。2021/4/2725（五）其他治療：1.達(dá)那唑（danazol）：用于治療難治性AIHA。2.大劑量免疫球蛋白靜脈滴注：對溫抗體型AIHA可能有效，但價格昂貴，只有短暫療效。3.血漿置換術(shù)：用于治療無效的危重病例。（六）支持治療1.嚴(yán)重貧血：輸注同型洗滌紅細(xì)胞，需嚴(yán)密觀察。2.補(bǔ)充葉酸：由于骨髓代償性造血旺盛，有葉酸相對不足。2021/4/2726陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）

陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）是一種由于造血干細(xì)胞磷酸酰肌醇糖苷A（PIG-A）基因突變所致的疾病，表現(xiàn)為后天獲得性紅細(xì)胞膜內(nèi)在缺陷的慢性血管內(nèi)溶血性貧血，臨床上主要以溶血性貧血和血紅蛋白尿為特征。2021/4/2727發(fā)病機(jī)制造血干細(xì)胞的PIG-A基因位于X染色體上，是糖基磷脂酰肌醇（glycosyl-phosphatidyl-inositol,GPI）生物合成基因。GPI的功能是將某些蛋白固定在細(xì)胞膜上，其中有兩種蛋白即補(bǔ)體調(diào)節(jié)蛋白（衰變加速因子CD55）和膜攻擊復(fù)合物的抑制因子（CD59）依賴GPI固定在細(xì)胞膜上。這兩種蛋白能保護(hù)紅細(xì)胞免受補(bǔ)體攻擊。由于PIG-A基因突變而導(dǎo)致造血干細(xì)胞膜上GPI缺乏，使其GPI錨連膜蛋白↓或喪失，可發(fā)生在紅細(xì)胞，粒、單核、淋巴細(xì)胞上，對補(bǔ)體敏感而溶血。2021/4/2728診斷要點（一）臨床表現(xiàn)1.慢性血管內(nèi)溶血，間斷Hb尿（醬油色小便）2.以貧血為主，血栓栓塞癥狀，感染3.再障-PNH綜合征2021/4/2729（二）實驗室檢查：1.血象：血紅蛋白減低，全血細(xì)胞減少2.骨髓象：紅系增生3.酸化血清溶血試驗（Ham試驗）：+4.蔗糖溶血試驗：+5.蛇毒因子（cobravenomfactor,CoF）溶血試驗：+6.含鐵血黃素尿（Rous試驗）：＋7.血細(xì)胞膜蛋白異常的檢測：CD55和CD59缺乏8.染色體核型異常:+82021/4/2730治療（一）預(yù)防急性溶血發(fā)作的誘因（如感染、勞累）（二）急性溶血的處理：1.去除誘因2.糖皮質(zhì)激素3.低分子右旋糖酐500～1000ml