益生菌與肝性腦病

益生菌與肝性腦病HE發(fā)病率高[1-2]亞臨床HE(MHE):51.3%(國外:60%-80%)臨床HE(HE)：30%~45%(肝硬化住院患者)HE預(yù)后差[2]1年生存率42%，3年生存率23%肝性腦病(HepaticEncephalopathy,HE)[1]徐傳濤等.肝臟2009;14(2):155-157[2]PoordadFF.AlimentPharmacolTher.2005;25(Suppl.1):3-9腸腔菌群紊亂腸源性氨生成↑↑腸源性毒素↑↑堿性腸腔環(huán)境(pH>6.5)腦功能障礙血氨干擾能量代謝破壞中樞神經(jīng)遞質(zhì)平衡內(nèi)毒素引起炎癥反應(yīng)，腦細(xì)胞水腫細(xì)菌內(nèi)毒素(LPS)氨、硫醇、吲哚血氨、血毒性物質(zhì)解毒功能肝硬化腸壁通透性↑↑全身炎癥反應(yīng)我國臨床肝性腦病藥物治療現(xiàn)狀口服不吸收雙糖乳果糖一線治療藥口服不吸收抗生素第二三代頭孢

加重腸道菌群紊亂甲硝唑加重腸道菌群紊亂喹諾酮類加重腸道菌群紊亂利福昔明乳果糖+抗生素是臨床治療MHE常用藥抗生素后不同腸菌屬恢復(fù)不同，導(dǎo)致耐藥菌發(fā)生Source:YoungVB,etal.JournalofClinicalMicrobiology2004;March:1203-1206

受試者連續(xù)7天接受阿莫西林-克拉維酸治療并發(fā)生AAD，分別在服用抗生素前24小時(shí)、服用后第4天，以及停用抗生素2周(抗生素首次服藥后第24天)取受試者糞便測定主要菌屬含量抗生素引起菌群紊亂導(dǎo)致耐藥菌出現(xiàn)試驗(yàn)設(shè)計(jì)：前瞻性、隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)用藥方案：接收殺滅Hp三聯(lián)抗生素治療的患者(n=155)對照組(n=79)：三聯(lián)抗生素1-7天益生菌組(n=76):三聯(lián)抗生素1-7天+益生菌制劑1-21天檢查項(xiàng)目腸道菌群計(jì)數(shù)：入組前、第1天、第7天、第35天耐藥菌株監(jiān)測：①阿莫西林耐藥腸球菌；②卡拉霉素耐藥腸球菌PlummerSF,etal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents2005;26:69-74國際抗微生物制劑(IF=3.032,2010)備注：1、三聯(lián)抗生素：阿莫西林(1g,bid)+卡拉霉素(500mg,bid)+蘭索拉唑(30mg,bid)，連續(xù)口服7天

2、益生菌制劑：嗜酸乳酸桿菌CUL60/CUL21+雙歧桿菌(2.5*1010cfu/天)益生菌對抗生素治療后腸道菌群的保護(hù)作用益生菌預(yù)防耐藥腸球菌出現(xiàn)PlummerSF,etal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents2005;26:69-74兩組抗生素治療后糞便出現(xiàn)耐藥腸球菌受試者例數(shù)備注：以阿莫西林抑制腸球菌MIC>8μg/ml、卡拉霉素抑制腸球菌MIC>1μg/ml作為抗生素耐藥判斷標(biāo)準(zhǔn)N.S.與抗生素治療前比較無顯著性差異155例血清學(xué)和病理學(xué)診斷的Hp陽性、并接受7天三聯(lián)抗生素治療的患者隨機(jī)分兩組，對照組(n=79)只接受三聯(lián)抗生素治療，益生菌組(n=76)三聯(lián)抗生素+口服益生菌制劑(嗜酸乳酸桿菌+雙歧桿菌，2.5*1010cfu/天)，分別在入組前，抗生素第1天和35天測定耐藥腸球菌的受試者數(shù)中華肝病專家2009年共識首次提出“益生菌制劑阻斷腸源性氨和毒性物質(zhì)產(chǎn)生及吸收”中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志2009;3(4):449-473調(diào)節(jié)腸道菌群結(jié)構(gòu)，抑制產(chǎn)氨、產(chǎn)尿素酶細(xì)菌的生長減少腸源性氨和毒性物質(zhì)產(chǎn)生和吸收中華醫(yī)學(xué)會肝性腦病組專家推薦HE病因治療藥物2009年肝性腦病專家共識推薦的HE病因治療藥中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志2009;3(4):449-4732003年首次提出益生菌治療肝性腦病假設(shè)Source:SolgaSF.MedicalHypotheses2003;61(2):307-313

臨床常用HE病因治療藥與益生菌比較醫(yī)學(xué)假說(IF=1.416,2009)益生菌可有效治療肝性腦病益生菌改善肝硬化合并HE癥狀療效顯著已發(fā)表的益生菌治療肝硬化合并腦病臨床試驗(yàn)備注：RCT：隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)；RDCT：隨機(jī)雙盲對照臨床試驗(yàn)雙歧桿菌治療穩(wěn)定期HE的隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)歐洲消化肝病學(xué)雜志(IF=1.66,2009)MalaguarneraM,etal.EuropeanJournalofGastroenterology&Hepatology2010;22:199-206試驗(yàn)設(shè)計(jì)：前瞻性、隨機(jī)雙盲、平行對照臨床試驗(yàn)研究對象：非急性期HE患者(N=125,84%源自乙肝和丙肝)

對照組(n=62)：乳果糖治療組(n=63)：雙歧桿菌+寡聚糖，服用1個(gè)月觀察指標(biāo)：①血氨；

②大腦功能雙歧桿菌聯(lián)合寡聚糖改善HE血氨顯著優(yōu)于乳果糖**MalaguarneraM,etal.EuropeanJournalofGastroenterology&Hepatology2010;22:199-206125例慢性肝病確診HE患者隨機(jī)分成兩組，一組(對照組)給予乳果糖，另一組(處理組)給予雙歧桿菌+寡聚糖，連續(xù)服用60天，分別在服藥前、服藥30天、60天測定患者血氨和大腦功能指標(biāo)，兩組患者根據(jù)West-Harven量表分成HE1(輕度)和HE2(中度)兩個(gè)亞層血氨(mmol/L)兩組HE患者血氨濃度變化曲線*P<0.001,與乳果糖比較HE1：輕度肝性腦病HE2：中度肝性腦病---SDTM顯示，改善HE腦功能顯著優(yōu)于乳果糖**MalaguarneraM,etal.EuropeanJournalofGastroenterology&Hepatology2010;22:199-206125例慢性肝病確診HE患者隨機(jī)分成兩組，一組(對照組)給予乳果糖，另一組(處理組)給予雙歧桿菌+寡聚糖，連續(xù)服用60天，分別在服藥前、服藥30天、60天測定患者血氨和大腦功能指標(biāo)，兩組患者根據(jù)West-Harven量表分成HE1(輕度)和HE2(中度)兩個(gè)亞層得分HE患者腦功能(SDTM,符號數(shù)字測驗(yàn))變化*P<0.001,與乳果糖比較**HE1：輕度肝性腦病HE2：中度肝性腦病含酪酸梭菌制劑治療肝硬化HE的臨床試驗(yàn)試驗(yàn)設(shè)計(jì)：隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)研究對象：肝硬化合并肝性腦病患者(N=105)試驗(yàn)方案：乳果糖組(n=35)：乳果糖30-60ml/日，連續(xù)服用30天

益生菌組(n=35)：益生菌1粒,tid連續(xù)服用30天乳果糖+益生菌組(n=35)：乳果糖(30-60ml/日)+益生菌(1粒，tid)，連續(xù)1個(gè)月觀察指標(biāo)：腦功能、靜脈血氨、肝功能歐洲消化肝病雜志(IF=1.662,2010)Source:SharmaP,etal.EurJGastroenterolHepatol2008;20:506-511研究用益生菌制劑：酪酸梭菌+糞鏈球菌+乳球菌益生菌制劑顯著降低肝硬化MHE患者門靜脈血氨濃度Source:SharmaP,etal.EurJGastroenterolHepatol2008;20:506-511122例肝硬化輕微腦病(MHE)患者隨機(jī)分成3組，乳果糖組(n=31)每天服用30-60ml乳果糖；益生菌組(n=31)服用益生菌制劑(1粒,tid,

酪酸梭菌+糞鏈球菌+乳球菌)；益生菌+乳果糖組(n=30)每天按上述兩組劑量服用，連續(xù)治療1個(gè)月，觀察門靜脈血氨、肝功能指標(biāo)、大腦功能評分三組肝硬化患者治療前后門靜脈血胺濃度變化(μmol/L)P<0.001P<0.001P<0.001服用1個(gè)月益生菌改善肝硬化輕微腦病的大腦功能Source:SharmaP,etal.EurJGastroenterolHepatol2008;20:506-511220例肝硬化輕微腦病(MHE)患者隨機(jī)分成3組，乳果糖組(n=31)每天服用30-60ml乳果糖；益生菌組(n=31)服用益生菌制劑(1粒,tid,適怡，酪酸梭菌+糞鏈球菌+乳球菌)；益生菌+乳果糖組(n=30)每天按上述兩組劑量服用，連續(xù)治療1個(gè)月，觀察門靜脈血氨、肝功能指標(biāo)、大腦功能評分三組肝硬化患者治療前后j大腦功能狀態(tài)評分神經(jīng)-精神功能血氨濃度---同時(shí)，肝功能指標(biāo)顯著好轉(zhuǎn)(ALT+AST)Source:SharmaP,etal.EurJGastroenterolHepatol2008;20:506-511220例肝硬化輕微腦病(MHE)患者隨機(jī)分成3組，乳果糖組(n=31)每天服用30-60ml乳果糖；益生菌組(n=31)服用益生菌制劑(1粒,tid,酪酸梭菌+糞鏈球菌+乳球菌)；益生菌+乳果糖組(n=30)每天按上述兩組劑量服用，連續(xù)治療1個(gè)月，觀察門靜脈血氨、肝功能指標(biāo)、大腦功能評分血清ALT濃度變化(IU/L)血清AST濃度變化P<0.05P<0.05P<0.05P<0.05P<0.05P<0.05(IU/L)---同時(shí)，顯著改善肝功指標(biāo)(血膽紅素+白蛋白)Source:SharmaP,etal.EurJGastroenterolHepatol2008;20:506-511220例肝硬化輕微腦病(MHE)患者隨機(jī)分成3組，乳果糖組(n=31)每天服用30-60ml乳果糖；益生菌組(n=31)服用益生菌制劑(1粒,tid,適怡，酪酸梭菌+糞鏈球菌+乳球菌)；益生菌+乳果糖組(n=30)每天按上述兩組劑量服用，連續(xù)治療1個(gè)月，觀察門靜脈血氨、肝功能指標(biāo)、大腦功能評分血清總膽紅素濃度(mg/dl)血清白蛋白水平P<0.05P<0.05P<0.05P<0.05P<0.05P<0.05(mg/dl)肝性腦病的病理機(jī)制小腸細(xì)菌過度增殖，腸道菌群紊亂[1-2]腸黏膜屏障破壞，腸外細(xì)菌移位[3]異常免疫應(yīng)答，全身炎癥反應(yīng)[4-5]腸道蠕動降低，毒物蓄積[1]張美華,賈林.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用2009;3(15):66-68[2]ZhaoHY,etal.ChineseJournalofDigestiveDisease2004;5:64-67[3]OsmanN,etal.DigestiveandLiverDisease2007;39:849-856[4]StadlbauerV,etal.JournalofHepatology2008;48:945-951[5]LoguercioC,etal.JClinGastroenterol2005;39:540-543肝性腦病病理：菌群紊亂，抗定植力顯著下降張美華,賈林.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用2009;3(15):66-68HE鼠結(jié)腸雙歧桿菌與大腸桿菌計(jì)數(shù)Log10cfu/gLog10cfu/gHE鼠結(jié)腸處B/E比值MHE:輕微肝性腦??；SHE：有臨床癥狀的肝性腦?。籅/E比值：雙歧桿菌計(jì)數(shù)/大腸桿菌計(jì)數(shù)組間差異，P<0.0001兩兩組間比較，P<0.05組間差異，P<0.0001兩兩組間比較，P<0.05SD大鼠隨機(jī)分4組，每組12只，三個(gè)處理組分別按硫代乙酰胺隔日腹腔注射制成HE和MHE模型，對照組給予無菌生理鹽水；制模1日后大鼠麻醉后剖腹，分別取胃、空腸、回腸段腸內(nèi)容物行細(xì)菌培養(yǎng)P<0.05P<0.05P<0.05肝性腦病病理：小腸細(xì)菌過度增殖張美華,賈林.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用2009;3(15):66-68肝性腦病大鼠小腸細(xì)菌過度增殖Log10cfu/ml腸液SD大鼠隨機(jī)分4組，每組12只，三個(gè)處理組分別按硫代乙酰胺隔日腹腔注射制成HE和MHE模型，對照組給予無菌生理鹽水；制模1日后大鼠麻醉后剖腹，分別取胃、空腸、回腸段腸內(nèi)容物行細(xì)菌培養(yǎng)MHE:輕微肝性腦??；SHE：有臨床癥狀的肝性腦病肝性腦病病理：腸道屏障功能受損導(dǎo)致細(xì)菌移位CarielloR,etal.DigestiveandLiverDisease.2010;42:200-204

各種肝臟疾病腸道通透性(IP)變化*

與對照組比較，P<0.01腸道通透性增加百分比(%)對照組(n=134)慢性肝病組(n=43)肝硬化A級(n=30)肝硬化B-C級(n=10)受試者測定乳果糖/甘露醇比值(L/M)，L/M比值<0.030判斷腸道通透性正常；健康對照組M/L比值：0.016±0.014；慢性肝病組M/L比值0.037±0.04，與對照組比較P<0.01

肝硬化組M/L比值0.056±0.08，與對照組比較P<0.001△

慢性肝病與肝硬化比較，P<0.01↑57%↑34%消化與肝病雜志(IF=2.972，2010)肝性腦病病理：全身異常免疫應(yīng)答JalanR.JournalofHepatology2010;53:580-582中樞神經(jīng)水腫肝性腦病(HE)腸蠕動降低小腸細(xì)菌過度增殖腸道通透性增加細(xì)菌移位致病菌識別受體變化激活體循環(huán)免疫系統(tǒng)免疫功能受損炎癥感染炎癥反應(yīng)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷iNOS,粘附分子,NOS衰竭腦組織炎癥星狀細(xì)胞神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞細(xì)胞因子過氧化壓力前列腺素肝硬化腸源性氨全身炎癥反應(yīng)腸道菌群：晚期肝硬化病情惡化的“加速器”GuadalupeGT.BestPractice&ResearchClinicalGastroenterology2004;18(2):353-372小腸細(xì)菌過度增殖腸黏膜通透性增加免疫應(yīng)答功能損傷HCS：內(nèi)臟高循環(huán)狀態(tài)SBP：自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎HE：肝性腦病需氧菌厭氧菌腸上皮細(xì)胞派氏結(jié)節(jié)GALT肝性腦病(HE)腎功能衰竭內(nèi)臟器官出血SBP腸蠕動↓毒素蓄積細(xì)菌腸外移位常樂康?：唯一批準(zhǔn)用于孕產(chǎn)婦的益生菌制劑常樂康?散劑(500mg/袋)活菌粉含:

酪酸梭菌：5*107cfu

嬰兒雙歧桿菌：5*108cfu(500mgX20袋)(420mgX24粒)(420mgX12粒)(500mgX10袋)常樂康?的兩個(gè)菌株均來自人類腸道的原籍菌嬰兒雙歧桿菌酪酸梭菌Logcfu/g糞便擬桿菌屬乳酸桿菌屬

雙歧桿菌屬

梭菌屬

雙歧桿菌和梭菌屬是人類早期腸道定植的優(yōu)勢菌屬[1]AdlerberthI,WoldAE.ActaPediatrica2009;98:229-238[2]AdlerberthI,etal.JAllergyClinImmunol2007;120:343-3500-1歲主要厭氧菌的定植率[1]累積定植率(%)雙歧桿菌屬梭菌屬擬桿菌屬乳酸桿菌屬時(shí)間(天)出生年齡0-1歲主要厭氧菌的定植量[2][1]基于歐洲國家(瑞典、意大利、英格蘭)0-1歲嬰兒出生不同時(shí)期測定的糞便嚴(yán)格厭氧菌含量；

[2]基于歐洲國家(英國、德國、意大利、瑞典)324例初生新生兒前瞻性隊(duì)列研究，測定出生后不同時(shí)期的糞便嚴(yán)格厭氧菌含量梭菌屬主要定居于健康成年人回腸和結(jié)腸TiihonenK,etal.AgeingResearchReviews.2010;9:107-116

食道

十二指腸

結(jié)腸胃

回腸

空腸

極高安全性鏈球菌普氏菌屬韋永氏球菌屬與胃內(nèi)微生物相似

+韋永氏球菌屬

+真菌擬桿菌屬雙歧桿菌屬梭菌屬瘤胃球菌屬蛋白鏈球菌屬真桿菌屬鏈球菌屬9.2±0.68*(log10/g糞便干重)<104CFU/ml鏈球菌屬乳酸桿菌屬葡萄球菌屬幽門螺桿菌屬雙歧桿菌屬梭菌屬擬桿菌屬韋永氏球菌屬腸桿菌屬與十二指腸相似*(日本)綜合臨床1977;26(6):1051-1066常樂康?：減少腸源性毒性物質(zhì)的生成和吸收HernandezIG,etal.AnnalsofHepatology2008;7(2):120-124

益生菌制劑對肝硬化患者腸道調(diào)節(jié)和保護(hù)作用增強(qiáng)腸黏膜屏障作用，降低通透性促進(jìn)sIgA合成和釋放促進(jìn)腸粘膜再生修復(fù)優(yōu)化腸腔環(huán)境，重建菌群平衡抑制細(xì)菌過度增殖降低結(jié)腸pH值，促進(jìn)腸蠕動抑制致病菌，促進(jìn)有益菌常樂康?調(diào)節(jié)腸腔pH值，抑制腸源性氨的生成Source:中國臨床藥理學(xué)雜志2005;98:449-452大便pH值P<0.00130例健康受試者隨機(jī)分三組，常樂康小劑量組(2粒/日,n=10)，常樂康中劑量組(4粒/日,n=10)，常樂康大劑量組(8粒/日,n=10)，連續(xù)服藥10天，記錄服藥前后糞便pH值，腸道優(yōu)勢菌群計(jì)數(shù)P<0.001P<0.001常樂康?不同服藥劑量對健康受試者糞便pH值影響常樂康?提高雙歧桿菌、乳酸桿菌數(shù)量，抑制產(chǎn)氨、產(chǎn)尿素酶細(xì)菌增殖Source:傅思武,等.中國微生態(tài)學(xué)雜志2009;21(10):934-935常樂康?對慢性腹瀉患者糞便菌群的作用慢性腹瀉患者連續(xù)14天服用常樂康?(常樂康膠囊，2粒/次，tid)，治療前后取患者新鮮大便測定菌群酪酸梭菌促進(jìn)腸上皮粘膜再生修復(fù)酪酸梭菌促進(jìn)初生乳鼠消化道粘膜上皮增殖的實(shí)驗(yàn)研究Source:IchikawaH,etal.DigestiveDiseaseandSciences1999;44(10):2119-2123隱窩細(xì)胞增值率(cell/cm/hr)24只初生8周雄性Wistar乳鼠，連續(xù)7天給予酪酸梭菌(107cfu/日)，測定新生乳鼠空腸、回腸、盲腸及降結(jié)腸的絨毛膜隱窩處細(xì)胞增值率；P<0.001P<0.001P<0.001P<0.001酪酸梭菌提供腸上皮能量底物，促進(jìn)粘膜再生修復(fù)正常小鼠結(jié)腸小鼠結(jié)腸炎結(jié)腸炎+酪酸梭菌X50倍小鼠結(jié)腸炎模型，分別加酪酸梭菌、美沙拉嗪、生理鹽水培養(yǎng)21天Source:ZhangHQ,etal.WorldJGastroenterol2009;15(15):1821-1828結(jié)腸炎+美沙拉嗪嬰兒雙歧桿菌刺激腸上皮TJ表達(dá)，增強(qiáng)腸道屏障功能Source:EwaschukJB,etal.AmJPhysiolGastrointestLiverPhysiol2008;295:G1025-G1034TJ-OccludinTJ-Claudin免疫熒光染色法測定腸上皮T84細(xì)胞間的兩種緊密連接蛋白BiCM：含嬰兒雙歧桿菌培養(yǎng)基TJ：細(xì)胞間緊密連接蛋白常樂康?預(yù)防和治療肝性腦病推薦給藥方案服藥劑量：3粒,tid服藥療程：至少30天，推薦長期服用劑量依賴性(劑量越高，起效越快、療效越持久)益生菌制劑臨床應(yīng)用的安全性“益生菌一般來講是安全的(GRAS)”WHO/FAO[1]歐洲食品安全委員會[2]中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會微生態(tài)臨床兒科組專家共識[3]益生菌的安全性風(fēng)險(xiǎn)[1-3]菌血癥攜帶和傳遞抗生素耐藥性有害代謝產(chǎn)物[1]JointFAO/WHOWorkingGroupReportonDraftingGuidelinesfortheEvaluationofProbioticsinFoodLondon.April30,2002[2]EU-PROSAFEProjectTrendsinFoodScience&Technology2008;19:102-114[3]中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會微生態(tài)學(xué)分會兒科學(xué)組中國實(shí)用兒科雜志2011;26(1):17-20GRAS:Thegenerallyrecognisedassafe(GRAS)目前已經(jīng)確認(rèn)不安全的益生菌種/屬腸球菌屬[1-6]菌血癥、心內(nèi)膜炎、泌尿道感染、傷口感染抗生素耐藥質(zhì)粒攜帶與傳播鼠李屬乳酸桿菌[1-3]菌血癥(>200例)抗生素耐藥質(zhì)粒攜帶和傳播枯草桿菌[1,3]菌血癥、敗血癥(7例)布拉氏酵母菌[3,7-8]真菌血癥(至少60例)[1]JointFAO/WHOWorkingGroupReportonDraftingGuidelinesfortheEvaluationofProbioticsinFoodLondon.April30,2002[2]TrendsinFoodScience&Technology2008;19:102-114[3]中國實(shí)用兒科雜志2011;26(1):17-20[4]Intern.JFoodMicro.2003;88(2-3):255-262[5]ExpertOpiniononBiologicalTherapy2004;4(9):1519-1531[6]KochS,etal.Vaccine2005;22(7):822-830[7]ClinicalInfectiousDisease2005;40:1635-7[8]JournalofClinicalMicrobiology2003;41(11):5340-3腸球菌屬：天然的多藥耐藥致病菌屬生態(tài)特點(diǎn)：

1)兼性厭氧菌;

2)環(huán)境耐受力極高：pH4.5-10.0，溫度10-45°C可生長繁殖；

6.5%高滲鹽水、40%膽鹽可存活

3)自我平衡調(diào)整能力極強(qiáng)，抗生素后恢復(fù)快，不易被殺滅基因特點(diǎn)：

1)基因組＝染色體+質(zhì)粒(基因編碼，俱侵襲性);

2)天然具有人體致病基因編碼：侵襲酶+黏附分子3)大部分腸球菌天然抗生素耐藥；

4)質(zhì)粒種屬內(nèi)傳播，與鏈球菌屬、葡萄球菌屬之間傳播代謝特點(diǎn)：嚴(yán)格的發(fā)酵菌，分解腸道內(nèi)單糖，釋放大量短鏈脂肪酸(為主乳酸)，促進(jìn)腸道益生菌，抑制致病菌和腐敗菌WHO/FAO共同頒布益生菌選擇和安全性評價(jià)指南FAO/WHO聯(lián)合專家組對食物益生菌健康和營養(yǎng)作用的全面咨詢和評估2001年10月ReportofaJointFAO/WHOExpertConsultationonEvaluationofHealthandNutritionPropertiesofProbioticsinFoodIncludingPowderMilkwithLiveLacticAcidBac