病毒性肝炎科普課件

病毒性肝炎科普課件2021/3/102病毒性肝炎C16.02021/3/103概況病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟損害為主的一組全身性傳染?。灰愿闻K炎癥和壞死為主;主要通過糞-口、血液或體液而傳播;以疲乏、食欲減退、肝腫大、肝功能異常為主要表現(xiàn)，部分病例出現(xiàn)黃疸，無癥狀者常見;2021/3/104肝炎病毒的類型病毒病毒科核酸類型傳播方式HAV

小RNA病毒正單鏈RNA糞-口HBV

嗜肝DNA病毒雙鏈DNA輸血HCV

黃病毒正單鏈RNA輸血HDV——負單鏈RNA輸血HEV

杯狀病毒正單鏈RNA糞-口HFV————糞-口HGV黃病毒正單鏈RNA輸血TTV細小病毒負單鏈DNA輸血2021/3/105病原體2021/3/106甲型肝炎病毒（HAV）微小RNA病毒科嗜肝RNA病毒屬抵抗力強：對20％的乙醚、酸（pH1.0－2h）、熱（60℃1h）穩(wěn)定，在干燥條件下25℃感染性至少維持1個月。80℃5分鐘，100℃1分鐘滅活；對含氯消毒劑、醛類、紫外線敏感；一個血清型，一個抗原抗體系統(tǒng)?？笻AV-IgM：是診斷HAV急性感染的指標抗HAV-IgG：是保護性抗體2021/3/107Dane顆粒（完整的病毒）形態(tài)HBsAgHBcAgHBVDNADNAP（外膜蛋白）（核衣殼蛋白）2021/3/108丙型肝炎病毒（HCV）黃病毒科丙型肝炎病毒屬，單股正鏈RNA：核蛋白區(qū)（C）、包膜蛋白區(qū)（E）、非結(jié)構(gòu)區(qū)（NS）區(qū)抵抗力強：100℃10分鐘，65℃10小時滅活；2021/3/109丁型肝炎病毒（HDV）HDV是一種缺陷病毒：需有HBV或其他嗜肝DNA病毒（如WHV）的輔助才能復(fù)制、表達抗原及引起肝損害。圖HDV示意圖及電鏡圖2021/3/1010戊型肝炎病毒（HEV）過去稱為腸道傳播型非甲非乙型肝炎病毒1989年東京國際肝炎會議正式命名為HEV。2021/3/1011丁型肝炎病毒（HDV）HDV是一種缺陷病毒：需有HBV或其他嗜肝DNA病毒（如WHV）的輔助才能復(fù)制、表達抗原及引起肝損害。圖HDV示意圖及電鏡圖2021/3/1012戊型肝炎病毒（HEV）過去稱為腸道傳播型非甲非乙型肝炎病毒1989年東京國際肝炎會議正式命名為HEV。2021/3/1013流行病學2021/3/1014甲型肝炎傳染源：急性期病人和隱性感染者起病前2周至發(fā)病后1周傳染性強傳播途徑：糞—口途徑2021/3/1015傳播方式2021/3/1016甲型肝炎易感人群：主要見于兒童、青少年，多為隱性感染；流行特征與居住條件、衛(wèi)生習慣及教育程度密切相關(guān)水源、食物被污染可呈爆發(fā)流行，例如1988年上海甲型肝炎大流行主要由于食用HAV污染的毛蚶引起；2021/3/1017乙型肝炎全世界3.5億人為慢性HBV感染者，每年有100萬人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝癌；我國屬于HBV高地方性流行區(qū)，一般人群中HBsAg流行率為9.09％，估計約1.2億人為慢性HBV感染，其中慢性乙肝約為2000～3000萬例;2021/3/1018乙型肝炎傳染源急性、慢性患者、亞臨床患者和病毒攜帶者以慢性患者和病毒攜帶者最為重要傳染性貫穿整個病程2021/3/1019乙型肝炎傳播途徑血液、體液傳播：為最主要的傳播途徑。母嬰傳播：可發(fā)生在宮內(nèi)傳播，圍產(chǎn)期傳播和產(chǎn)后密切接觸傳播。其他：2021/3/1020乙型肝炎易感人群抗HBs陰性者均易感高危人群新生兒、醫(yī)務(wù)人員、職業(yè)獻血員2021/3/1021乙型肝炎流行特征世界性分布：分為高、中和低度三類流行區(qū)，我國屬高度流行區(qū);與年齡、性別有關(guān)：隨著年齡的增長HBsAg陽性率有逐漸增長的趨勢，男性患者和攜帶者多于女性;以散發(fā)為主，有家庭聚集現(xiàn)象，暴發(fā)僅見于輸血后肝炎和血液透析中心;2021/3/1022丙型肝炎傳染源主要為急、慢性患者，以慢性患者尤為重要;血清抗HCV陽性的亞臨床感染者也可能長期存在傳染性;2021/3/1023丙型肝炎傳播途徑經(jīng)血傳播和射途徑傳播經(jīng)破損皮膚黏膜傳播密切生活接觸傳播性接觸傳播母嬰傳播2021/3/1024丙型肝炎易感人群凡未感染過HCV者均易感;高危人群：經(jīng)常使用血制品者，長期接受血液透析治療患者和靜脈藥癮者等;2021/3/1025丙型肝炎流行特征呈全球分布，無明顯地理界限南歐、中東、南美和部分亞洲國家較高，西歐、北美和澳大利亞較低我國為高發(fā)區(qū)2021/3/1026戊型肝炎傳染源患者及隱性感染者傳播途徑糞口傳播：是主要的傳播途徑易感人群：未受過HEV感染者普遍易感隱性感染多見，顯性感染多見于成年人流行病學特征：暴發(fā)流行主要與水源污染有關(guān)（1988~1989年新疆戊肝大流行）。2021/3/1027臨床表現(xiàn)2021/3/1028臨床分型隱性感染攜帶者急性肝炎：急性黃疸型、急性無黃疸型慢性肝炎：輕、中、重度慢性肝炎重型肝炎淤膽型肝炎

肝炎后肝硬化

2021/3/1029潛伏期甲型肝炎：2～6周（4周）乙型肝炎：4～24周（12周）丙型肝炎：1～26周（7周）戊型肝炎：2～9周（6周）丁型肝炎：相當于乙型肝炎2021/3/1030急性黃疸型肝炎黃疸前期：1～21天，平均5～7天。急、畏寒、發(fā)熱、乏力；消化道癥狀：食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、肝區(qū)痛尿黃少數(shù)為上呼吸道癥狀；2021/3/1031急性黃疸型肝炎黃疸期：2～6周自覺癥狀好轉(zhuǎn)；黃疸加深，兩周達高峰；肝脾腫大恢復(fù)期：2周～4個月，平均1個月。2021/3/10322021/3/1033急性無黃疸型肝炎起病較緩，無黃疸，其余癥狀與急性黃疸型的黃疸前期相似；可發(fā)生于5型病毒性肝炎中的任何一種；由于無黃疸而不易被發(fā)現(xiàn)，而發(fā)生率則高于黃疸型，成為更重要的傳染源；2021/3/1034急性肝炎急性甲肝：多有發(fā)熱，無黃疸型發(fā)生高（90%），一般無轉(zhuǎn)為慢性;急性乙肝：起病慢，常無發(fā)熱，血清病表現(xiàn)常見，少部分轉(zhuǎn)為慢性;急性丙肝：癥狀輕、黃疸發(fā)生率及轉(zhuǎn)氨酶升高相對低，不易發(fā)現(xiàn)，50%～80%轉(zhuǎn)為慢性;急性戊肝：病情重，淤膽常見，易發(fā)展為重肝;

2021/3/10352021/3/1036慢性肝炎急性肝炎遷延半年以上;癥狀：乏力、厭油膩、食欲不振、惡心、嘔吐、肝區(qū)不適；體征：肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、肝、脾腫大；分度：輕、中、重度慢性丙型肝炎：多無明顯不適，體檢發(fā)現(xiàn)肝功異?；蚩笻CV陽性;2021/3/1037肝掌2021/3/1038肝掌2021/3/1039蜘蛛痣2021/3/1040

當肝臟發(fā)生病變時，對雌激素的滅活能力下降，結(jié)果造成雌激素在體內(nèi)大量堆積，引起體內(nèi)小動脈擴張。

蜘蛛痣是皮膚粘膜上的小動脈擴張結(jié)果，顯露在皮膚上酷似蜘蛛。蜘蛛痣的解剖示意圖

2021/3/1041

2021/3/1042慢性肝炎輕度慢性肝炎病情輕，可有疲乏、納差、厭油、肝區(qū)不適、肝腫大、壓痛、輕度脾腫大；肝功能指標僅1或2項輕度異常；中度慢性肝炎：居于輕度和重度之間；

2021/3/1043慢性肝炎重度慢性肝炎有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，進行性脾腫大，肝功能持續(xù)異常;具有早期肝硬化的肝活檢病理改變與臨床上代償期肝硬化的表現(xiàn);2021/3/10442021/3/1045乙肝標志物HBsAg抗HBsHBeAg抗HBe抗HBc大三陽+++小三陽+++++2021/3/10462021/3/1047重型肝炎占0.2%~0.5%，病死率高；病因及誘因復(fù)雜:重疊感染、妊娠、HBV前C區(qū)突變、過度疲勞、飲酒、應(yīng)用肝損藥物、合并細菌感染等；分型急性肝衰竭亞急性肝衰竭慢性肝衰竭慢加急性肝衰竭2021/3/1048重型肝炎黃疸迅速加深腹水迅速增多肝迅速減小肝臭出血傾向急性腎功不全，中毒性鼓腸肝性腦病2021/3/1049重型肝炎急性肝衰竭：又稱暴發(fā)型肝炎，起病急，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥候群。本型病死率高，病程不超過三周。2021/3/1050重型肝炎亞急性肝衰竭：起病較急，發(fā)病15d～26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥候群；腦病型:首先出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病者；腹水型:首先出現(xiàn)腹水及相關(guān)癥候者；2021/3/1051重型肝炎亞急性肝衰竭：起病較急，發(fā)病15d～26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥候群；腦病型:首先出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病者；腹水型:首先出現(xiàn)腹水及相關(guān)癥候者；2021/3/1052重型肝炎慢加急性（亞急性）肝衰竭：是在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償。慢性肝衰竭：是在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進行性減退導致的以腹水或門脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償。2021/3/1053淤膽型肝炎亦稱毛細膽管炎型肝炎；主要表現(xiàn)為較長期肝內(nèi)梗阻性黃疸；急性淤膽型肝炎：起病類似急性黃疸型肝炎，但癥狀輕；慢性淤膽型肝炎：是在慢性肝炎或肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生；2021/3/1054淤膽型肝炎有梗阻性黃疸臨床表現(xiàn)：鞏膜、皮膚黃染，消化道癥狀較輕，皮膚瘙癢，大便顏色變淺，肝大；肝功能檢查血清總膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，γ-GT或GGT，ALP或AKP，TBA，CHO等升高。ALT，AST升高不明顯，PT無明顯延長，PTA＞60％；應(yīng)與肝外梗阻性黃疸鑒別；2021/3/1055肝炎后肝硬化根據(jù)肝臟炎癥情況分為兩型活動性肝硬化：有慢性肝炎活動的表現(xiàn)，常有轉(zhuǎn)氨酶升高、白蛋白下降。靜止性肝硬化：無肝臟炎癥活動的表現(xiàn)，癥狀輕或無特異性。2021/3/1056肝炎后肝硬化根據(jù)肝組織病理及臨床表現(xiàn)分為兩型代償性肝硬化失代償性肝硬化2021/3/1057肝炎后肝硬化代償性肝硬化早期肝硬化，屬Child-PughA級無明顯肝功能衰竭表現(xiàn)無腹水、肝性腦病或上消化道出血2021/3/1058肝炎后肝硬化失代償性肝硬化中晚期肝硬化，屬Child-PughB、C級有明顯肝功能異常及失代償征象，如血清白蛋白＜35g/L，A/G＜1.0，膽紅素＞35mol/L，凝血酶原活動度＜60%。有腹水、肝性腦病及上消化道出血2021/3/1059肝炎后肝硬化返回腹水：是肝硬化門脈高壓最突出的臨床表現(xiàn)，腹部隆起，感覺腹脹。2021/3/10602021/3/10612021/3/1062正常肝臟的解剖位置和形態(tài)2021/3/1063早期肝硬化2021/3/1064晚期肝硬化2021/3/10652021/3/1066胃底靜脈曲張2021/3/1067腹壁靜脈曲張2021/3/1068肝癌大體所見2021/3/1069腹壁靜脈曲張2021/3/1070肝癌大體所見2021/3/1071小兒肝炎的特點免疫反應(yīng)低，多為隱性感染，HBV感染多表現(xiàn)為無癥狀攜帶者。有癥狀者也輕2021/3/1072老年肝炎的特點黃疸發(fā)生率高，程度深，持續(xù)時間長；淤膽多見，合并癥多；重型肝炎比例高，病死率高。2021/3/1073妊娠期肝炎的特點消化道癥狀重；產(chǎn)后大出血多見；重型肝炎比例高；對胎兒有影響。2021/3/1074預(yù)防措施2021/3/1075甲型肝炎控制傳染源：患者隔離至起病后30天，接觸者醫(yī)學觀察45天；切斷傳播途徑：三管一滅”，即管理飲食、水源、與糞便，消滅蒼蠅。保護易感人群

1、主動免疫：甲型肝炎疫苗

2、被動免疫：丙種球蛋白2021/3/1076乙型肝炎控制傳染源：隔離患者，HBsAg陽性者不能獻血，不能從事飲食及托幼保育工作；切斷傳播途徑：預(yù)防醫(yī)源性傳播、阻斷母嬰傳播、加強血制品的管理、其他衛(wèi)生消毒措施;保護易感人群主動免疫：乙肝疫苗被動免疫：高效價乙肝免疫球蛋白HBIG2021/3/1077乙肝疫苗接種接種對象疫苗種類：基因工程疫苗5~10mg/支把握時機暴露前暴露后接種程序0-1-6接種部位:肌注、皮下注射2021/3/1078乙肝職業(yè)暴露處理局部處理健側(cè)手立即從近心端向遠心端,擠壓受傷部位，立即把血液從傷口擠出，相對減少受污染的程度,用皂液和流動的清水沖洗；傷口應(yīng)用消毒液（如0.5％碘伏、75％的酒精等）涂抹消毒；2021/3/1079乙肝職業(yè)暴露處理全身處理未接種過乙肝疫苗或接種后無反應(yīng)，HBsAb<10mIu/ml24小時內(nèi)立即接種HBIG0.06ml/kg完成乙肝疫苗接種（0、1、6月）定期追蹤2021/3/1080丙型肝炎控制傳染源：切斷傳播途徑：預(yù)防醫(yī)源性傳播、阻斷母嬰傳播、加強血制品的管理、其他衛(wèi)生消毒措施，加強宣傳教育;保護易感人群

2021/3/1081五、治療2021/3/1082急性病毒性肝炎的治療治療原則：如無特殊并發(fā)癥，應(yīng)以休息、營養(yǎng)等一般治療為主，避免濫用藥物

1.一般治療：休息、營養(yǎng)

2.對癥治療：選用1～2種藥物.降黃疸,降酶.3.抗病毒治療：是否需要尚無完全定論2021/3/1083慢性肝炎的主要治療措施抗病毒治療

免疫調(diào)節(jié)治療抗炎保肝降酶治療抗纖維化治療對癥治療抗病毒治療是關(guān)鍵只要有適應(yīng)證且條件允許,就應(yīng)進行規(guī)范的抗病毒治療2021/3/1084慢性乙型肝炎的總體治療目標

最大限度地長期抑制或消除HBV

減輕肝細胞炎癥壞死及肝纖維化

延緩和阻止疾病進展

減少和防止肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生

改善生活質(zhì)量和延長存活時間盡管目前的治療手段只能達成長期抑制病毒復(fù)制但臨床結(jié)局仍優(yōu)于不治療2021/3/1085

對肝功能正常的所謂無癥狀乙肝病毒攜帶者通常沒有反應(yīng),故國內(nèi)外均不主張對攜帶者進行抗病毒治療2021/3/1086六、預(yù)防一、控制傳染源甲肝、戊肝———消化道隔離乙肝～丁肝———血液/體液隔離重點人員管理：餐飲、幼托所工作人員二、切斷傳播途徑2021/3/1087三、保護易感人群

1.甲肝的預(yù)防被動免疫：人丙種球蛋白主動免疫：減毒疫苗、滅活疫苗基因工程疫苗已應(yīng)用于臨床2.乙肝的預(yù)防被動免疫：人乙肝高效價免疫球蛋白主動免疫：基因工程蛋白疫苗——已推廣基因疫苗——在研究中2021/3/10883.丙肝、丁肝及戊肝疫苗尚出于基礎(chǔ)研究階段,免疫球蛋白的預(yù)防效果也不肯定2021/3/1089乙型肝炎疫苗預(yù)防我國于1992