白細(xì)胞檢驗(yàn)在多發(fā)性骨髓瘤的應(yīng)用

白細(xì)胞檢驗(yàn)在多發(fā)性骨髓瘤的應(yīng)用一、病歷摘要患者，男性，68歲。因腰痛半年，左胸痛伴咳嗽3月入院。3天前在外院查胸片提示:“右上縱隔型肺腫瘤伴左肺門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能”，未經(jīng)治療，后在我院門(mén)診查胸部CT提示:左側(cè)第6肋骨骨質(zhì)破壞，周邊軟組織腫脹，左側(cè)胸膜增厚

2021/3/102入院后查體:T37.8℃，P76次/min，R20次/min，BP170/100mmHg。神志清晰，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。胸骨無(wú)壓痛，兩肺底可聞及濕啰音，心率76次/min，心律絕對(duì)不齊，心尖區(qū)可聞及3級(jí)粗糙吹風(fēng)樣收縮期雜音。腹軟，肝、脾肋下未觸及，兩腎區(qū)無(wú)叩痛。雙下肢無(wú)水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常2021/3/103輔助檢查:Hb106g/L，ESR113mm/1h,尿蛋白(++),血總蛋白111g/L，白蛋白36g/LBUN13.5mmol/L,Scr444.2μmol/LIgG68.37g/L2021/3/104血清蛋白電泳:白蛋白33.2%,α14.1%，α29.8%，β11.8%，γ41.1%。24小時(shí)尿蛋白1.928g，尿本周蛋白定性（-）2021/3/105心電圖:緩慢心房顫動(dòng)頭顱攝片:顱骨見(jiàn)類(lèi)圓形多發(fā)骨質(zhì)密度減低影胸部MRI:左側(cè)第6肋骨改變，考慮腫瘤性，雙側(cè)胸腔少量積液骨髓常規(guī):漿細(xì)胞系統(tǒng)增生異常，幼漿占15.5%2021/3/106診斷：？MultipleMyeloma2021/3/1071、定義：漿細(xì)胞病(plasmacelldyscrasias)是單克隆漿細(xì)胞異常增生，并伴有單克隆免疫球蛋白或其多肽亞單位合成異常增多的一組疾病惡性漿細(xì)胞病：漿細(xì)胞大量惡性增殖，分泌大量的單克隆免疫球蛋白----多發(fā)性骨髓瘤、漿細(xì)胞瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥、重鏈病、原發(fā)性淀粉樣變等良性漿細(xì)胞?。阂饬x未定的單克隆免疫球蛋白病二、漿細(xì)胞病2021/3/1082、漿細(xì)胞的發(fā)育過(guò)程淋巴系定向祖細(xì)胞IgMIgMIgD原Bcell前Bcell未成熟Bcell幼稚Bcell長(zhǎng)命漿細(xì)胞(記憶B細(xì)胞)成熟Bcell抗原刺激淋巴結(jié)濾泡中心漿母細(xì)胞骨髓血液漿細(xì)胞再次抗原刺激歸巢至骨髓PC2021/3/109三、多發(fā)性骨髓瘤(MultipleMyeloma,MM)1.概述MM是骨髓內(nèi)單一漿細(xì)胞株異常增生的惡性腫瘤，為老年病，40歲以下罕見(jiàn)2021/3/1010約占所有惡性腫瘤的1%，血液系統(tǒng)惡性腫瘤的10%中位診斷年齡62歲，85%在50歲以后發(fā)病男性患者多于女性(2~3:1)發(fā)病率逐年增加2021/3/1011凋亡(細(xì)胞程序化死亡)電離輻射、遺傳因素、病毒感染、化學(xué)物質(zhì)癌基因、抑癌基因突變骨髓微環(huán)境、細(xì)胞因子、粘附因子的刺激正常漿細(xì)胞骨髓瘤細(xì)胞異?？寺蛋白行使正常功能2.骨髓瘤細(xì)胞的發(fā)生2021/3/10123.臨床表現(xiàn)：①骨骼疼痛、病理性骨折及骨性腫塊②M蛋白引起的感染、高粘血癥、腎功能不全、出血傾向③骨髓瘤細(xì)胞引起的貧血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、高鈣血癥2021/3/1013多發(fā)性骨髓瘤的臨床表現(xiàn)單克隆蛋白骨髓浸潤(rùn)細(xì)胞因子釋放骨質(zhì)破壞無(wú)功能性免疫球蛋白免疫缺陷感染骨痛貧血神經(jīng)系統(tǒng)癥狀高鈣血癥腎功能衰竭高粘血癥淀粉樣變性2021/3/1014主要臨床表現(xiàn)HyperCalcemia（高鈣血癥）RenalImpairment（腎功能損傷）Anemia（貧血）BoneDisease（骨疾?。ヽrab2021/3/1015四、多發(fā)性骨髓瘤的檢驗(yàn)1．血象：多數(shù)進(jìn)行性貧血，正細(xì)胞、正色素性貧血紅細(xì)胞呈緡錢(qián)狀排列可出現(xiàn)幼粒-幼紅細(xì)胞晚期全血細(xì)胞減少2021/3/10162．骨髓象：?骨髓瘤細(xì)胞占有核細(xì)胞的10％以上?瘤細(xì)胞可彌漫性、局灶性分布?需多部位穿刺或活檢2021/3/1017瘤細(xì)胞形態(tài)比正常漿細(xì)胞大，直徑30~50μm，外形不規(guī)則，可有偽足胞核長(zhǎng)圓形，偏心，可出現(xiàn)凹陷，分葉等畸形，染色質(zhì)較正常的漿細(xì)胞細(xì)致，常不呈車(chē)輪狀排列，而呈粗網(wǎng)狀，可有1～2個(gè)核仁2021/3/1018Mottcells

胞漿豐富，邊緣常不整齊，呈深藍(lán)、灰藍(lán)或火焰狀，不透明，可有空泡，偶見(jiàn)少量嗜天青顆粒或嗜酸棒狀包涵體（Russel小體）或大量空泡（桑椹細(xì)胞），可無(wú)核周透明帶2021/3/10191.Russel小體

2.瘤細(xì)胞

3.中幼紅細(xì)胞2021/3/1020細(xì)胞形態(tài)可分4型：①小漿細(xì)胞型②幼漿細(xì)胞型③原始漿細(xì)胞型④網(wǎng)狀細(xì)胞型2021/3/1021MM骨髓活檢2021/3/10223．X線：彌漫性骨質(zhì)疏松、鑿孔樣溶骨性損害及病理性骨折，見(jiàn)于扁平骨。2021/3/1023顱骨多發(fā)性骨髓瘤:

頭顱側(cè)位片示顱骨多發(fā)圓形或橢圓形穿鑿樣骨質(zhì)破壞，大小不一，彌漫分布，病變?cè)诎逭蟽?nèi)較大者使局部骨板變薄

2021/3/1024胸椎楔形壓縮性骨折2021/3/1025

4．血清及尿蛋白檢測(cè)：總蛋白增高，為單克隆球蛋白（M蛋白）增多所致，可達(dá)80~120g/L，蛋白電泳呈單峰，是本病的主要特征之一

Bence－Jonesprotein（本一周）蛋白(+)

90%MM有蛋白尿，血、尿β2-微球蛋白升高2021/3/10265.其他①血清鈣增高②血磷一般正常③血尿酸增高④腎功能異常⑤ESR明顯增快⑥白細(xì)胞介素－6（IL－6）及可溶性白細(xì)胞介素－6（sIL－6）升高2021/3/10277.免疫表型：CD38+、CD79a+、CD138+、CD56+2021/3/1028M成分的類(lèi)型：完整的免疫球蛋白分子:輕鏈具有一種抗原性，非κ鏈即λ鏈不完整重鏈片斷組成的免疫球蛋白：無(wú)相應(yīng)輕鏈輕鏈（κ鏈或λ鏈）：Bence-JonesproteinHLHLH重鏈L輕鏈2021/3/1029血清蛋白電泳α1Albα2βγ

Albα1α2βγ+-加樣Albα1α2βγM蛋白峰正常蛋白電泳異常蛋白電泳2021/3/1030血尿M蛋白檢查2021/3/1031MM血清蛋白免疫固定電泳：在γ區(qū)出現(xiàn)較濃重的M蛋白帶。G、A、M、κ、λ區(qū)帶為血清蛋白免疫固定電泳：在κ區(qū)（κ鏈）出現(xiàn)陽(yáng)性區(qū)帶，為κ輕鏈型MMκ輕鏈型MM為λ輕鏈型MM2021/3/1032MM血清蛋白免疫固定電泳：SP—普通瓊脂糖凝膠電泳：可見(jiàn)γ區(qū)帶處有濃重的M蛋白帶。G、A、M、κ、λ區(qū)帶為免疫固定電泳：在A區(qū)（IgA）和κ區(qū)（κ鏈）有陽(yáng)性區(qū)帶，其位置與M帶相同，表明血清中出現(xiàn)的單克隆球蛋白為異常IgA伴κ鏈增多，為IgA型MM2021/3/1033尿液檢查

尿常規(guī)：蛋白尿尿本-周（Bence-Jones）蛋白試驗(yàn)50~60℃90~100℃50~60℃室溫2021/3/10342021/3/10352021/3/10362021/3/10372021/3/10382021/3/10392021/3/10402021/3/10412021/3/10422021/3/1043Russell小體是漿細(xì)胞漿內(nèi)的一種數(shù)目不等，大小不一染成肉紅色的球形小體，它是漿細(xì)胞中分泌免疫球蛋白的一種小體。如胞漿內(nèi)充滿此小體，核常被擠到一傍，稱(chēng)為葡萄細(xì)胞(grapecell)或稱(chēng)mott細(xì)胞(桑椹狀細(xì)胞)。Russell小體在染色中有時(shí)會(huì)溶解，以致染成淡黃色或形成空泡，成為泡沫樣細(xì)胞，須與脂肪細(xì)胞區(qū)別。2021/3/10442021/3/1045脊椎骨骨質(zhì)缺損，出現(xiàn)病理性骨折2021/3/10462021/3/10472021/3/10482021/3/10492021/3/10502021/3/10512021/3/1052五、MM分類(lèi)按M蛋白性質(zhì)不同，MM可分為：IgG型：70％，典型MMIgA型：23％~27%，可見(jiàn)火焰狀漿細(xì)胞，血鈣及膽固醇升高IgM型；＜0.1%，高粘血癥、雷諾現(xiàn)象IgD型：1.5%，多見(jiàn)于青年人，高鈣、腎損、淀粉樣變IgE型：0.5%，骨損少見(jiàn)，易發(fā)展成漿細(xì)胞白血病輕鏈型；20%,B-J蛋白，血中M成分少亦有雙克隆型（IgG＋I(xiàn)gA，IgA＋I(xiàn)gM）不分泌型骨髓瘤：血清和尿中無(wú)M蛋白2021/3/1053六、診斷1、國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)①骨髓中漿細(xì)胞＞15％，伴形態(tài)異常，或活檢有漿細(xì)胞瘤證據(jù)②血清中有大量M蛋白（IgG>35g/L，IgA>20g/L，IgM>15g/L，IgD>2g/L，IgE>2g/L）或尿B－J蛋白＞1g/24h③溶骨病變或廣泛骨質(zhì)疏松。3項(xiàng)中具備2項(xiàng)即可確診無(wú)M蛋白而具1、3項(xiàng)者符合非分泌型多發(fā)性骨髓瘤對(duì)IgM型多發(fā)性骨髓瘤，需具有上述所有3項(xiàng)方可診斷2021/3/10542、WHO診斷MM標(biāo)準(zhǔn)一、主要標(biāo)準(zhǔn)(1)骨髓漿細(xì)胞增多(大于30%)(2)組織活檢證實(shí)有漿細(xì)胞瘤(3)M-成分:血清IgG>35g/L，IgA>20g/L，24h本周蛋白尿>1g二、次要標(biāo)準(zhǔn)(1)骨髓漿細(xì)胞增多(10%-30%)(2)M-成分存在但水平低于上述水平(3)有溶骨性改變(4)正常免疫球蛋白減少50%以上:IgM<0.5g/L,IgA<1g/L或IgG<6g/L注:診斷MM要求具有至少1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)和1項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn),或者具有至少3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)而且其中必須包括(1)項(xiàng)和(2)項(xiàng).病人應(yīng)有與診斷標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)的疾病進(jìn)展性癥狀2021/3/1055七、多發(fā)性骨髓瘤分期（Bataille)Ⅰ期：β2－MG＜3.5mg/L，血清白蛋白＞35g/LⅡ期：介于Ⅰ、Ⅲ之間Ⅲ期：β2－MG＞5.5mg/L2021/3/1056MM療效標(biāo)準(zhǔn)：1．完全緩解

臨床癥狀及體征消失，實(shí)驗(yàn)室