流感預(yù)防與診治

流感預(yù)防與診治概念流行性感冒（簡稱流感）是流感病毒引起的急性呼吸道感染，也是一種傳染性強、傳播速度快的疾病。其主要通過空氣中的飛沫、人與人之間的接觸或與被污染物品的接觸傳播。典型的臨床癥狀是：急起高熱、全身疼痛、顯著乏力和輕度呼吸道癥狀。一般秋冬季節(jié)是其高發(fā)期，所引起的并發(fā)癥和死亡現(xiàn)象非常嚴重。該病是由流感病毒引起，可分為甲（A）、乙（B）、丙（C）三型，甲型病毒經(jīng)常發(fā)生抗原變異，傳染性大，傳播迅速，極易發(fā)生大范圍流行。甲型H1N1也就是甲型一種。本病具有自限性，但在嬰幼兒、老年人和存在心肺基礎(chǔ)疾病的患者容易并發(fā)肺炎等嚴重并發(fā)癥而導(dǎo)致死亡。2021/4/272概念自限性疾病，就是疾病在發(fā)生發(fā)展到一定程度后能自動停止，并逐漸恢復(fù)痊愈，并不需特殊治療，只需對癥治療或不治療，靠自身免疫就可痊愈的疾病。如病毒感染、自身免疫性疾病等等。常見的自限性疾病有：玫瑰糠疹、水痘、傷風(fēng)感冒、亞急性甲狀腺炎、輪狀病毒腸炎。2021/4/273病因流感病毒所致，該病毒不耐熱，100℃1分鐘或56℃30分鐘滅活，對常用消毒劑敏感（1%甲醛、過氧乙酸、含氯消毒劑等）對紫外線敏感，耐低溫和干燥，真空干燥或-20℃以下仍可存活。其中甲型流感病毒經(jīng)常發(fā)生抗原變異，傳染性大，傳播迅速，極易發(fā)生大范圍流行。2021/4/274臨床表現(xiàn)1.潛伏期潛伏期一般為1～7天，多數(shù)為2～4天。2021/4/2752.表現(xiàn)（1）單純型流感常突然起病，畏寒高熱，體溫可達39℃～40℃，多伴頭痛、全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、極度乏力、食欲減退等全身癥狀，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不適等。顏面潮紅，眼結(jié)膜外眥輕度充血。如無并發(fā)癥呈自限性過程，多于發(fā)病3～4天后體溫逐漸消退，全身癥狀好轉(zhuǎn)，但咳嗽、體力恢復(fù)常需1～2周。輕癥流感與普通感冒相似，癥狀輕，2～3天可恢復(fù)。（2）肺炎型流感實質(zhì)上就是并發(fā)了流感病毒性肺炎，多見于老年人、兒童、原有心肺疾患的人群。主要表現(xiàn)為高熱持續(xù)不退，劇烈咳嗽、咳血痰或膿性痰、呼吸急促、發(fā)紺，肺部可聞及濕啰音。胸片提示兩肺有散在的絮狀陰影。痰培養(yǎng)無致病細菌生長，可分離出流感病毒。可因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。（3）中毒型流感表現(xiàn)為高熱、休克、呼吸衰竭、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害及彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）等嚴重癥狀，病死率高。（4）胃腸型流感除發(fā)熱外，以嘔吐、腹痛、腹瀉為顯著特點，兒童多于成人。2～3天即可恢復(fù)。2021/4/276（5）特殊人群流感臨床表現(xiàn)①兒童流感在流感流行季節(jié)。一般健康兒童感染流感病毒可能表現(xiàn)為輕型流感，主要癥狀為發(fā)熱、咳嗽、流涕、鼻塞及咽痛、頭痛，少部分出現(xiàn)肌痛、嘔吐、腹瀉。嬰幼兒流感的臨床癥狀往往不典型，可出現(xiàn)高熱驚厥。新生兒流感少見，但易合并肺炎，常有敗血癥表現(xiàn)，如嗜睡、拒奶、呼吸暫停等。在小兒，流感病毒引起的喉炎、氣管炎、支氣管炎、毛細支氣管炎、肺炎及胃腸道癥狀較成人常見。②老年人流感65歲以上流感患者為老年流感。因老年人常存有呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等原發(fā)病，因此老年人感染流感病毒后病情多較重，病情進展快，發(fā)生肺炎率高于青壯年人，其他系統(tǒng)損傷主要包括流感病毒性心肌炎導(dǎo)致的心電圖異常、心功能衰竭、急性心肌梗死，也可并發(fā)腦炎以及血糖控制不佳等。③妊娠婦女流感中晚期妊娠婦女感染流感病毒后除發(fā)熱、咳嗽等表現(xiàn)外，易發(fā)生肺炎，迅速出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥甚至急性呼吸窘迫綜合征可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫及胎死宮內(nèi)?？烧T發(fā)原有基礎(chǔ)疾病的加重，病情嚴重者可以導(dǎo)致死亡。④免疫缺陷人群流感免疫缺陷人群如器官移植人群、艾滋病患者、長期使用免疫抑制劑者，感染流感病毒后發(fā)生重癥流感的危險性明顯增加，由于易出現(xiàn)流感病毒性肺炎，發(fā)病后可迅速出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難及發(fā)紺，病死率高。2021/4/277檢查1.外周血檢測白細胞總數(shù)一般不高或降低，淋巴細胞增高。重癥病例也可以升高。若合并細菌感染，白細胞總數(shù)及中性粒細胞上升。2.血液生化檢查部分病例出現(xiàn)低鉀血癥，少數(shù)病例肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。3.病原學(xué)相關(guān)檢查主要包括病毒分離、病毒抗原、核酸和抗體檢測。病毒分離為實驗室檢測的主要方法；病毒的抗原和核酸檢測可以用于早期診斷；抗體檢測可以用于回顧性調(diào)查，但對病例的早期診斷意義不大。4.影像學(xué)檢查部分患者可表現(xiàn)為支氣管紋理增多的支氣管感染征象，重癥患者可出現(xiàn)肺部浸潤性病變或胸腔積液，甚至融合成片。2021/4/278診斷根據(jù)病因、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查即可做出診斷。病原學(xué)相關(guān)檢查：主要包括病毒分離、病毒抗原、核酸和抗體檢測。病毒分離為診斷本病的“金標準”；病毒的抗原和核酸檢測可以用于早期診斷；抗體檢測可以用于回顧性調(diào)查，但對病例的早期診斷意義不大。1.病毒核酸檢測以RT-PCR（最好采用real-timeRT-PCR）法檢測呼吸道標本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰）中的流感病毒核酸。病毒核酸檢測的特異性和敏感性最好，且能快速區(qū)分病毒類型和亞型，一般能在4-6小時內(nèi)獲得結(jié)果。2.病毒分離培養(yǎng)從呼吸道標本中分離出流感病毒。在流感流行季節(jié)，流感樣病例快速抗原診斷和免疫熒光法檢測陰性的患者建議也作病毒分離。3.病毒抗原檢測（快速診斷試劑檢測）快速抗原檢測方法可采用免疫熒光的方法，檢測呼吸道標本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物中的黏膜上皮細胞），使用單克隆抗體來區(qū)分甲、乙型流感，一般可在數(shù)小時以內(nèi)獲得結(jié)果。其他還有膠體金試驗，一般能在10～30分鐘獲得結(jié)果。對快速檢測結(jié)果的解釋應(yīng)結(jié)合患者的流行病史和臨床癥狀綜合考慮：在非流行期，陽性篩查結(jié)果有可能是假陽性；在流行期，陰性的篩選檢測結(jié)果可能是假陰性；這兩種情況均應(yīng)考慮使用RT-PCR或病毒分離培養(yǎng)作進一步確認。4.血清學(xué)診斷檢測流感病毒特異性IgM和IgG抗體水平。動態(tài)檢測的IgG抗體水平恢復(fù)期比急性期有4倍或以上升高有回顧性診斷意義。2021/4/279并發(fā)癥（1）細菌性肺炎發(fā)生率為5～15%。流感起病后2～4天病情進一步加重，或在流感恢復(fù)期后病情反而加重，出現(xiàn)高熱、劇烈咳嗽、膿性痰、呼吸困難，肺部濕性啰音及肺實變體征。外周血白細胞總數(shù)和中性粒細胞顯著增多，以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌，尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌等為主。（2）其他病原菌感染所致肺炎包括衣原體、支原體、嗜肺軍團菌、真菌（曲霉菌）等，對流感患者的肺炎經(jīng)常規(guī)抗感染治療無效時，應(yīng)考慮到真菌感染的可能。（3）其他病毒性肺炎常見的有鼻病毒、冠狀病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒等，在慢性阻塞性肺部疾病患者中發(fā)生率高，并可使病情加重，臨床上難以和流感病毒引起的肺炎相區(qū)別，相關(guān)病原學(xué)和血清學(xué)檢測有助于鑒別診斷。（4）Reye綜合征（瑞氏綜合征）偶見于14歲以下的兒童，尤其是使用阿司匹林等水楊酸類解熱鎮(zhèn)痛藥物者。主要表現(xiàn)為退熱后出現(xiàn)惡心、嘔吐、繼之嗜睡、昏迷、驚厥等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，肝大，無黃疸，腦脊液檢查正常。發(fā)病機制不清楚。（5）心臟損害心臟損傷不常見，主要有心肌炎、心包炎?？梢娂∷峒っ干摺⑿碾妶D異常，而肌鈣蛋白異常少見，多可恢復(fù)。重癥病例可出現(xiàn)心力衰竭。（6）神經(jīng)系統(tǒng)損傷包括腦脊髓炎、橫斷性脊髓炎、無菌性腦膜炎、局灶性神經(jīng)功能紊亂、急性感染性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)?。ǜ窳职屠C合征）。（7）肌炎和橫紋肌溶解綜合征在流感中罕見。主要癥狀有肌無力、腎衰竭，CK升高。2021/4/2710治療1.一般對癥治療臥床休息，多飲水，給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，適宜營養(yǎng)，補充維生素，進食后以溫開水或溫鹽水漱口，保持口鼻清潔，全身癥狀明顯時予抗感染治療。2.治療原則早期應(yīng)用抗病毒治療。要堅持預(yù)防隔離與藥物治療并重、対因治療與對癥治療并重的原則?；驹瓌t包括及早應(yīng)用抗流感病毒藥物，避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，加強支持治療，預(yù)防和治療并發(fā)癥，以及合理應(yīng)用對癥治療藥物等?？沽鞲胁《舅幬镏委煛Ｔ诎l(fā)病36小時或48小時內(nèi)盡早開始抗流感病毒藥物治療。雖然有資料表明發(fā)病48小時后使用神經(jīng)氨酸酶抑制劑亦可以有效，但是大多數(shù)研究證明早期治療療效更為肯定。2021/4/2711（1）應(yīng)用指征

1）推薦使用①凡實驗室病原學(xué)確認或高度懷疑流感、且有發(fā)生并發(fā)癥高危因素的成人和兒童患者，不論基礎(chǔ)疾病、流感疫苗免疫狀態(tài)以及流感病情嚴重程度，都應(yīng)當(dāng)在發(fā)病48小時內(nèi)給予治療。②實驗室確認或高度懷疑流感以及需要住院的成人和兒童患者，不論基礎(chǔ)疾病、流感疫苗免疫狀態(tài)，如果發(fā)病48小時后標本流感病毒檢測陽性，亦推薦應(yīng)用抗病毒藥物治療。2）考慮使用①臨床懷疑流感存在并發(fā)癥高危因素、發(fā)病>48小時病情沒有改善和48小時后標本檢測陽性的成人和兒童流感門診患者。②臨床高度懷疑或?qū)嶒炇掖_認流感、沒有并發(fā)癥危險因素、發(fā)病48小時的患者也可以從抗病毒治療獲益，但其安全性和療效尚無前瞻性研究評價。2021/4/2712（2）具體藥物1）神經(jīng)氨酸酶抑制劑作用機制是阻止病毒由被感染細胞釋放和入侵鄰近細胞，減少病毒在體內(nèi)的復(fù)制，對甲、乙型流感均具活性。在我國上市的有兩個品種，即奧司他韋和扎那米韋。大量臨床研究顯示，神經(jīng)氨酸酶抑制劑治療能有效緩解流感患者的癥狀，縮短病程和住院時間，減少并發(fā)癥，節(jié)省醫(yī)療費用，并有可能降低某些人群的病死率，特別是在發(fā)病48小時內(nèi)早期使用。奧司他韋為口服劑型，批準用于>1歲兒童和成人，5歲（英國）或7歲（美國）兒童和成人，對照研究證明它與奧司他韋療效沒有差別。偶可引起支氣管痙攣和過敏反應(yīng)，對有哮喘等基礎(chǔ)疾病的患者要慎重，其他不良反應(yīng)較少。2）M2離子通道阻滯劑阻斷流感病毒M2蛋白的離子通道，從而抑制病毒復(fù)制，但僅對甲型流感病毒有抑制作用。包括金剛烷胺和金剛乙胺兩個品種。神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)有神經(jīng)質(zhì)、焦慮、注意力不集中和輕度頭痛等，多見于金剛烷胺；胃腸道反應(yīng)有惡心、嘔吐，大多比較輕微，停藥后可迅速消失。此兩種藥物易發(fā)生耐藥3）兒童用藥劑量與成人不同療程相同。在緊急情況下，對于大于3個月嬰兒可以使用奧司他韋。即使時間超過48小時，也應(yīng)進行抗病毒治療。2021/4/2713奧司他韋使用說明功能主治1．用于成人和1歲及1歲以上兒童的甲型和乙型流感治療（磷酸奧司他韋能夠有效治療甲型和乙型流感，但是乙型流感的臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)尚不多）?；颊邞?yīng)在首次出現(xiàn)癥狀48小時以內(nèi)使用。2．用于成人和13歲及13歲以上青少年的甲型和乙型流感的預(yù)防。2021/4/2714用法用量磷酸奧司他韋可以與食物同服或分開服用。但對一些病人，進食同時服藥可提高藥物的耐受性。流感的治療在流感癥狀開始的第一天或第二天（理想狀態(tài)為36小時內(nèi)）就應(yīng)開始治療。劑量指導(dǎo)成人和青少年磷酸奧司他韋膠囊在成人和13歲以上青少年的推薦口服劑量是每次75毫克，每日2次，共5天。兒童對1歲以上的兒童推薦按照下列體重-劑量表服用。體重推薦劑量（服用5天）≤15kg30mg,每日2次>15-23kg45mg,每日2次>23-40kg60mg,每日2次>40kg75mg,每日2次2021/4/2715（3）支持治療和預(yù)防并發(fā)癥注意休息、多飲水、增加營養(yǎng)，給易于消化的飲食。主要補充維生素，進食后以溫開水或溫鹽水漱口，保持口鼻清潔。維持水電解質(zhì)平衡。密切觀察、監(jiān)測并預(yù)防治療并發(fā)癥。（4）合理應(yīng)用有關(guān)藥物流感是一種常見的病毒感染性疾病，對于流感病毒的治療，抗生素是沒有作用的，因此在沒有合并細菌感染跡象的情況下不得使用抗生素，否則易引起二重感染或耐藥菌的產(chǎn)生。存在繼發(fā)細菌感染時及時使用抗生素。由于發(fā)熱是流感突出的癥狀，解熱劑阿司匹林的應(yīng)用又可招致瑞氏綜合征的發(fā)生，所以在處理流感患者發(fā)熱時易選用物理降溫，盡量避免大劑量阿司匹林的應(yīng)用。2021/4/2716奧司他韋預(yù)防性用藥磷酸奧司他韋用于與流感患者密切接觸后的流感預(yù)防時的推薦口服劑量為75毫克，每日1次，至少7天。同樣應(yīng)在密切接觸后2天內(nèi)開始用藥。磷酸奧司他韋用于流感季節(jié)時預(yù)防流感的推薦劑量為75毫克，每日1次。有數(shù)據(jù)表明連用藥物6周安全有效。服藥期間一直具有預(yù)防作用。2021/4/2717奧司他韋的不良反應(yīng)全身：臉部或舌部腫脹、變態(tài)反應(yīng)、過敏反應(yīng)/過敏樣反應(yīng)、體溫過低皮膚：皮疹、皮炎、蕁麻疹、濕疹、中毒性表皮壞死松解癥、Stevens-Johnson綜合癥、多形性紅斑消化系統(tǒng)：肝炎、肝功能檢查異常心臟：心律失常胃腸道：胃腸道出血、出血性結(jié)腸炎神經(jīng)：癲癇發(fā)作代謝：糖尿病惡化精神：行為異常、譫妄，包括以下癥狀，如幻覺、易激動、意識水平改變、意識模糊、夢魘、妄想由于這些不良反應(yīng)是由一組不能確定人數(shù)的人群自發(fā)報告的，因此不可能準確的估算出不良反應(yīng)的發(fā)生頻率或確立不良反應(yīng)與本品暴露之間的因果關(guān)系。2021/4/2718使用注意1、尚無證據(jù)顯示磷酸奧司他韋對甲型流感和乙型流感以外的其他疾病有效。2、奧司他韋對1歲以下兒童治療流感的安全性和有效性尚未確定。3、奧司他韋對13歲以下兒童預(yù)防流感的安全性和有效性尚未確定。4、在健康狀況差或不穩(wěn)定必須入院的患者中奧司他韋的安全性和有效性尚無資料。5、在免疫抑制的患者中奧司他韋治療和預(yù)防流感的安全性和有效性尚不確定。6、在合并有慢性心臟或/和呼吸道疾病的患者中奧司他韋治療流感的有效性尚不確定。這些人群中治療組和安慰劑組觀察到的并發(fā)癥發(fā)生率無差別。7、磷酸奧司他韋不能取代流感疫苗。磷酸奧司他韋的使用不應(yīng)影響每年接種流感疫苗。磷酸奧司他韋對流感的預(yù)防作用僅在用藥時才具有。2021/4/2719預(yù)后流感病程呈自限性，無并發(fā)癥的患者通常5～10天可自愈。但重癥感染或引起并發(fā)癥時則需要住院治療；重癥病例的高危人群主要為老年人、年幼兒童、孕產(chǎn)婦或有慢性基礎(chǔ)疾病者；少數(shù)重癥病例可因呼吸或多臟器衰竭而死亡。2021/4/2720預(yù)防季節(jié)性流感在人與人間傳播能力很強，與有限的有效治療措施相比積極防控更為重要。主要的預(yù)防措施如下。加強個人衛(wèi)生知識宣傳教育1.保持室內(nèi)空氣流通，流行高峰期避免去人群聚集場所。2.咳嗽、打噴嚏時應(yīng)使用紙巾等，避免飛沫傳播。3.經(jīng)常徹底洗手，避免臟手接觸口、眼、鼻。4.流行期間如出現(xiàn)流感樣癥狀及時就醫(yī)，并減少接觸他人，盡量居家休息。5.流感患者應(yīng)呼吸道隔離1周或至主要癥狀消失?；颊哂镁呒胺置谖镆獜氐紫?。6.加強戶外體育鍛煉，提高身體抗病能力。7.秋冬氣候多變，注意加減衣服。2021/4/2721機構(gòu)內(nèi)暴發(fā)流行的防控當(dāng)流感已在社區(qū)流行時，同一機構(gòu)內(nèi)如在72小時內(nèi)有二人或二人以上出現(xiàn)流感樣癥狀就應(yīng)警惕，積極進行病原學(xué)檢測。一旦確診應(yīng)要求患者入院治療或居家休養(yǎng)，搞好個人衛(wèi)生，盡量避免、減少與他人接觸。當(dāng)確認為機構(gòu)內(nèi)暴發(fā)后，應(yīng)按《傳染病防治法》及《突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急條例》的有關(guān)規(guī)定來執(zhí)行。醫(yī)院內(nèi)感染暴發(fā)時，有關(guān)隔離防護等措施應(yīng)參照相關(guān)技術(shù)指南的規(guī)定來執(zhí)行。2021/4/2722流感的中醫(yī)治療流行性感冒是由流感病毒引起的一種具有高度傳染的急性呼吸道傳染病，在中醫(yī)文獻中與“時行病、“時行感冒”、“時氣”、“疫氣”近似，可屬于中醫(yī)“溫病學(xué)”范疇。由于至今為止，西醫(yī)西藥抗病毒的效果不佳，所以應(yīng)用中醫(yī)中藥辨證治療流感便越發(fā)顯的重要。一些患者住院靜脈滴注后高熱不退而經(jīng)中醫(yī)認真辨證用藥配合治療后，往往事半功倍，病情很快好轉(zhuǎn)。2021/4/2723中醫(yī)對流感的分型分期不盡相同，將其分為衛(wèi)分證、氣分證、營血證。衛(wèi)分證：相當(dāng)于西醫(yī)的單純型流感。由于時令不正之氣侵襲肺衛(wèi)，衛(wèi)邪相爭于肌表引起，一般是流感的初期階段。風(fēng)熱為患則表現(xiàn)為發(fā)熱惡寒、頭身疼痛、鼻塞流涕、打噴嚏、口渴、咽痛、苔薄白或薄黃、脈浮數(shù)，體溫在39℃左右。治以辛涼解表、清熱解毒，以銀翹散為主方：銀花、連翹、竹葉、荊芥、牛蒡子、豆豉、蘆根、薄荷、桔梗、甘草。癥狀嚴重時一晝夜可服兩劑藥，或兩天服3劑。高熱不退，可加鴨跖草、黃芩、梔子，頭痛甚加野菊花，咽痛加板藍根，脘悶苔膩加佩蘭、白術(shù)。如果確診為流感而體溫在38℃左右、無汗、口不渴、喉癢、咳嗽、苔薄白、脈浮緊則屬于風(fēng)寒襲肺，則以荊防敗毒散為主方：荊芥、防風(fēng)、羌活、獨活、柴胡、川芎、前胡、枳殼、茯苓、桔梗、甘草，酌加大青葉、蒲公英、銀花等清熱解毒藥，如果項背強痛，眼眶酸重，加葛根、柴胡清瀉肌腠郁熱。如果惡寒發(fā)熱交替、胸脅苦滿、不欲飲食、心煩喜嘔、口苦、咽干、脈弦，是因表邪進入半表半里，宜用和解少陽的小柴胡湯為主方：柴胡、黃芩、人參、半夏、炙甘草、生姜、大棗。2021/4/2724氣分型相當(dāng)于西醫(yī)的肺炎型流感。多由于邪熱傳里，壅塞肺氣所致，一般是流感的中期階段。表現(xiàn)為壯熱、口渴引飲、咳嗽、氣喘、咯血或痰呈鐵銹色、舌紅苔黃、脈滑數(shù)，體溫多在39℃以上。治以宣肺平喘、解熱除煩，以麻杏石甘湯為主方：麻黃、杏仁、石膏、甘草。因為是因流感而引起的肺炎，所以治病求本，一定要加用銀翹散、魚腥草等以清熱解毒，還要酌加清肺涼血的茅根、藕片、槐花等。肺與大腸相表里，此型患者常常有