皮膚疾病超聲檢查指南(2022版)

皮膚疾病超聲檢查指南（2022版）前言隨著皮膚疾病精準(zhǔn)診療需求的不斷增加，以高頻超聲為代表的無創(chuàng)診斷技術(shù)在皮膚病學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用日益增多。近年來頻率為20~75MHz高頻超聲技術(shù)的發(fā)展，使得超聲的分辨力大大提高，可清晰地顯示皮膚各個(gè)層次和皮膚附屬器等細(xì)微結(jié)構(gòu)。其中，頻率為20~30MHz稱為甚高頻(veryhigh-frequency)，頻率為30~75MHz稱為超高頻(ultra-high-frequency)[1]。前言與其他皮膚成像技術(shù)如皮膚鏡、光學(xué)相干層析成像(opticalcoherencetomography,OCT)、共聚焦顯微鏡(confocallaserscanningmicroscope,CLSM)、計(jì)算機(jī)斷層掃描成像(computedtomography,CT)、磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)相比，皮膚超聲具有多尺度成像的特點(diǎn)，通過不同頻率的切換，既可以顯示皮膚表皮及真皮層的信息，還可以顯示皮下組織等深部結(jié)構(gòu)的信息，尤其是皮膚病變的縱向深度信息，如病灶浸潤(rùn)的深度、與周圍組織的關(guān)系等。面對(duì)皮膚病學(xué)對(duì)無創(chuàng)診斷日益增長(zhǎng)的多樣化需求，超聲作為一種無創(chuàng)、實(shí)時(shí)、便捷、高分辨力、多尺度的影像學(xué)檢查方法，被認(rèn)為具有廣闊的應(yīng)用前景[1-4]，越來越受到廣大皮膚科醫(yī)師的關(guān)注。前言目前，國(guó)內(nèi)外已發(fā)布3部皮膚超聲指南及專家共識(shí)(表1)。2016年，來自9個(gè)國(guó)家的13位皮膚科和影像科專家成立了皮膚超聲工作組(Dermatologic

Ultrasound,DERMUS)[2]。2019年，我國(guó)國(guó)家皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心等機(jī)構(gòu)聯(lián)合出版了皮膚超聲專家共識(shí)，該共識(shí)由來自國(guó)內(nèi)十家單位的12位皮膚科和超聲科專家聯(lián)合編寫[4]。2021年，歐洲超聲生物醫(yī)學(xué)聯(lián)合會(huì)(EuropeanFederationofSocieties

forUltrasoundinMedicineandBiology,EFSUMB)皮膚超聲指導(dǎo)委員會(huì)發(fā)表了關(guān)于皮膚超聲的立場(chǎng)聲明[1]。前言證據(jù)等級(jí)與推薦強(qiáng)度本指南主要基于對(duì)文獻(xiàn)的綜合分析，同時(shí)根據(jù)編寫組專家們成熟的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，參考了《牛津循證醫(yī)學(xué)中心分級(jí)2011版》(OCEBMLevelsof

Evidence)并結(jié)合GRADE分級(jí)的指導(dǎo)原則，對(duì)不同的證據(jù)賦予相應(yīng)的證據(jù)等級(jí)(表2)和推薦強(qiáng)度(表3)[5-8]，以突出循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)理念。證據(jù)等級(jí)與推薦強(qiáng)度皮膚疾病的特點(diǎn)皮膚疾病種類不低于2000種，缺乏絕對(duì)高發(fā)的“常見病”，臨床上經(jīng)常要在多類皮膚疾病之間反復(fù)鑒別[9]。特別是非腫瘤疾病的占比較高，增加了診斷的難度。同時(shí)由于以下因素的干擾，同一疾病的臨床及影像表現(xiàn)差異較大。(1)個(gè)體差異大：患者年齡、性別、種族、先天膚質(zhì)不同，對(duì)皮膚疾病的超聲表現(xiàn)可產(chǎn)生較大影響[10]。(2)環(huán)境影響大：皮膚容易受到日光、溫度、創(chuàng)傷、致敏源、環(huán)境污染等多種外界因素影響，引起疾病特征的不典型改變。皮膚疾病的特點(diǎn)(3)人為干預(yù)多：皮膚疾病經(jīng)常受到人為因素影響，如平時(shí)的個(gè)人防護(hù)、防曬措施、化妝品使用情況，以及患病后對(duì)病灶敷藥、人工剝除、按壓等干預(yù)，極易改變病灶形態(tài),影響其超聲表現(xiàn)[11]。(4)病灶所處部位的差異：同一疾病位于不同的人體部位可能會(huì)表現(xiàn)出不同的形態(tài)，比如位于曝光/非曝光、毛發(fā)覆蓋/無毛發(fā)區(qū)等。皮膚疾病的特點(diǎn)推薦意見1：皮膚疾病種類多樣，干擾因素多，為超聲技術(shù)的臨床應(yīng)用帶來挑戰(zhàn)。本條款主要強(qiáng)調(diào)在超聲臨床應(yīng)用中需要意識(shí)到這種復(fù)雜性，在給出超聲診斷意見時(shí)，要結(jié)合臨床、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查結(jié)果綜合判斷。證據(jù)等級(jí)：1b推薦強(qiáng)度：A.強(qiáng)烈推薦皮膚超聲檢查操作規(guī)范皮膚超聲設(shè)備需求超聲儀器的選擇皮膚超聲檢查主要采用高頻超聲儀器和超聲生物顯微鏡兩種設(shè)備。前者通過頻率15~50MHz的超聲探頭進(jìn)行皮膚超聲檢查，既可辨別皮膚的層次，也可顯示位于皮下軟組織層內(nèi)的較深的病灶，同時(shí)可實(shí)現(xiàn)灰階、彩色多普勒、能量多普勒、超聲造影或彈性成像等多模態(tài)成像，但對(duì)局限于表皮內(nèi)的微小病灶可能顯示不清。皮膚超聲檢查操作規(guī)范后者可支持中心頻率≥50MHz的超聲探頭，對(duì)局限于表皮的菲薄病灶顯示相對(duì)較為清晰，但成像深度有限，無法顯示厚度或深度超過10mm的病灶，同時(shí)目前尚不具備彩色多普勒、超聲造影或彈性成像等多模態(tài)成像功能。前者適用于相對(duì)較大、較深的病灶，后者適用于較淺、較薄的病灶。兩種成像設(shè)備也可聯(lián)合應(yīng)用，以發(fā)揮最佳成像效果。皮膚超聲檢查操作規(guī)范超聲探頭的選擇皮膚疾病多選用線陣超聲探頭進(jìn)行評(píng)估。頻率選擇方面，至少選用探頭頻率在15MHz以上的探頭，探頭頻率在20MHz以上的甚高頻超聲可以更清晰地顯示皮膚的層次和結(jié)構(gòu)。探頭頻率在30~70MHz的超高頻超聲可清晰顯示皮膚附屬器以及皮膚極淺表病灶的內(nèi)部特征[12]。對(duì)于較深、較大或回聲顯著衰減的病灶，可選用20MHz以下的探頭觀察。實(shí)際應(yīng)用中，如果條件允許，盡量多配置不同頻率的超聲探頭，因?yàn)槠つw超聲通常需要在頻率不同的探頭之間頻繁切換。皮膚超聲檢查操作規(guī)范推薦意見2：皮膚超聲所用探頭一般要求頻率在15MHz以上。如果條件允許，盡量多配置不同頻率的超聲探頭。證據(jù)等級(jí)：3b推薦強(qiáng)度：A.強(qiáng)烈推薦皮膚超聲檢查操作規(guī)范皮膚超聲檢查的適應(yīng)證和禁忌證皮膚超聲檢查的適應(yīng)證(1)皮下腫物檢查(包括患者觸及腫物、皮膚外觀改變、患者感覺異常等情況)。(2)皮膚創(chuàng)傷檢查(含損傷范圍評(píng)估、異物殘留探查、瘢痕及修復(fù)評(píng)估等情況)[13-14]。(3)皮膚腫瘤性疾病的良惡性診斷及鑒別診斷[15]。皮膚超聲檢查操作規(guī)范(4)術(shù)前評(píng)估皮膚惡性腫瘤的侵襲范圍及臨床分型分期(包括腫瘤厚度、累及層次、深部組織浸潤(rùn)、皮膚附屬器累及、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移等)[16-17]。(5)評(píng)估炎性皮膚疾病對(duì)皮膚的累及程度及竇道、積液等情況[18]。(6)用于皮膚疾病治療后的療效評(píng)估及隨訪監(jiān)測(cè)[14,19]。(7)超聲引導(dǎo)下皮膚疾病的介入診療[20]。皮膚超聲檢查操作規(guī)范皮膚超聲檢查的禁忌證皮膚超聲無絕對(duì)禁忌證。對(duì)于表面破潰或懷疑傳染性疾病的皮膚病灶，在做好防護(hù)的前提下，仍可進(jìn)行超聲檢查。皮膚超聲檢查操作規(guī)范皮膚超聲檢查注意事項(xiàng)耦合劑或者導(dǎo)聲墊的使用建議檢查時(shí)添加較多耦合劑或者使用醫(yī)用超聲導(dǎo)聲墊將皮膚與探頭隔離開，可避免探頭加壓致病灶發(fā)生變形，也可以使用超聲導(dǎo)聲墊來提高成像質(zhì)量。但需注意導(dǎo)聲墊本身的重力可能會(huì)改變質(zhì)軟、外突病灶的形態(tài)。皮膚超聲檢查操作規(guī)范探頭隔離與保護(hù)對(duì)于破潰、出血或滲出的病灶，為了避免交叉感染，須進(jìn)行探頭隔離防護(hù)。檢查完成后先用無菌紗布擦拭創(chuàng)面的耦合劑，再按外科常規(guī)消毒換藥并包扎病灶。按要求丟棄醫(yī)療廢物，并及時(shí)清洗、消毒探頭，最大限度地避免交叉感染。對(duì)于不同的病灶情形，按如下等級(jí)進(jìn)行探頭保護(hù)和消毒隔離(表4)。皮膚超聲檢查操作規(guī)范皮膚超聲檢查操作規(guī)范人員防護(hù)破潰、出血或滲出的病灶，檢查者在檢查中及檢查后清洗探頭時(shí)需要全程戴手套及口罩，每例檢查前后均需要進(jìn)行手消毒。檢查前后，開窗通風(fēng)30min，每日進(jìn)行室內(nèi)環(huán)境消毒。反之，無需特殊防護(hù)。皮膚超聲檢查操作規(guī)范皮膚超聲檢查人員資質(zhì)和培訓(xùn)資質(zhì)準(zhǔn)入(1)檢查者需取得中華人民共和國(guó)《醫(yī)師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，執(zhí)業(yè)范圍應(yīng)為醫(yī)學(xué)影像和放射治療專業(yè)。檢查者若從事其他執(zhí)業(yè)范圍，須參加相關(guān)培訓(xùn)并取得大型醫(yī)用設(shè)備醫(yī)師上崗合格證。(2)相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在其核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)診療科目中有超聲診療登記許可。(3)檢查者應(yīng)掌握超聲醫(yī)學(xué)、皮膚疾病臨床診療和皮膚病理等基本知識(shí)。皮膚超聲檢查操作規(guī)范人員培訓(xùn)(1)開展本項(xiàng)檢查需參加經(jīng)國(guó)家級(jí)或省市級(jí)主管部門批準(zhǔn)舉辦的皮膚超聲診斷學(xué)習(xí)班培訓(xùn)學(xué)習(xí)，并通過相應(yīng)的能力考核認(rèn)證。(2)獨(dú)立進(jìn)行診療業(yè)務(wù)前，應(yīng)完成有金標(biāo)準(zhǔn)參考的皮膚疾病超聲診斷>200例。(3)檢查后，需出具標(biāo)準(zhǔn)化的超聲報(bào)告，報(bào)告中應(yīng)附超聲圖片皮膚超聲檢查操作規(guī)范推薦意見3：為了減少診療差錯(cuò)、保障醫(yī)療安全，開展本項(xiàng)檢查應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行準(zhǔn)入與培訓(xùn)制度。證據(jù)等級(jí)：2b推薦強(qiáng)度：B.中等強(qiáng)度推薦皮膚超聲檢查操作規(guī)范正常皮膚和皮膚附屬器的高頻超聲表現(xiàn)正常皮膚的高頻超聲表現(xiàn)正常皮膚表皮層高頻超聲表現(xiàn)為細(xì)條帶狀高回聲(手掌及足底除外)，由皮膚最外層角質(zhì)層和探頭接觸處的界面反射形成,是表皮的標(biāo)志性回聲特征。真皮層一般表現(xiàn)為稍高回聲,當(dāng)探頭頻率增高到30MHz以上時(shí)，真皮內(nèi)可見散在分布的點(diǎn)狀或線狀低回聲或無回聲區(qū)。皮膚超聲檢查操作規(guī)范皮下軟組織層呈低回聲,內(nèi)可見呈中-高回聲的條帶狀或網(wǎng)狀分隔[21]。因此，皮膚從淺到深依次表現(xiàn)為高回聲-稍高回聲-低回聲三個(gè)回聲帶，上述三個(gè)回聲帶中，存在兩條大致平行的分界線，分別為：高回聲表皮與稍高回聲真皮的分界，稍高回聲真皮與低回聲皮下軟組織的分界。皮膚超聲檢查操作規(guī)范手掌及足底由于存在低回聲的透明層，表皮表現(xiàn)為特殊的“雙線征”，即兩條平行的高回聲細(xì)線(圖1)。真皮內(nèi)血管豐富，但無毛囊、毛發(fā)等結(jié)構(gòu)。皮膚超聲檢查操作規(guī)范圖1

正常皮膚的高頻超聲表現(xiàn)(探頭頻率34MHz)

A：面部皮膚的高頻超聲表現(xiàn)，由于面部處于曝光部位，皮脂腺豐富，因此真皮回聲較為不均勻，覆蓋較多纖細(xì)的毳毛；B：軀干部位皮膚的高頻超聲表現(xiàn),因軀干長(zhǎng)期處于遮光部位，皮脂腺較面部少，因此真皮層回聲較為均勻，毛發(fā)分布情況與人種高度相關(guān)；C：手掌/腳掌皮膚，由于常年處于摩擦狀態(tài)，表皮層顯著增厚，后方回聲衰減，真皮層深層顯示不清。此外，表皮還具有透明層，呈現(xiàn)“雙線征”(△所指處)(e：表皮層；d：真皮層；st：皮下軟組織層)皮膚超聲檢查操作規(guī)范毛發(fā)及毛囊的高頻超聲表現(xiàn)毛發(fā)是毛囊的最終角質(zhì)化產(chǎn)物，毛發(fā)表現(xiàn)為線性的高回聲結(jié)構(gòu)，毛囊表現(xiàn)為真皮層內(nèi)長(zhǎng)短不一斜行的低回聲結(jié)構(gòu)[11]

(圖2)。圖2

毛發(fā)及毛囊的高頻超聲表現(xiàn)(探頭頻率34MHz)人體毛發(fā)分為體外的毛干和皮膚內(nèi)的毛根。毛干硬直，呈高回聲(三角所指處)。毛根纖細(xì)，難以顯示，隱匿于低回聲的毛囊內(nèi)(箭頭所指處)皮膚超聲檢查操作規(guī)范皮膚超聲檢查操作規(guī)范正常指甲的高頻超聲表現(xiàn)指甲的背側(cè)和腹側(cè)甲板在超聲上表現(xiàn)為等號(hào)樣線狀強(qiáng)回聲，其間的甲板間隙在超聲上表現(xiàn)為無回聲。甲母質(zhì)位于甲板的近端，為甲板的生發(fā)區(qū)，多呈稍高回聲甲床位于腹側(cè)甲板與指骨之間，表現(xiàn)為低回聲結(jié)構(gòu)。甲床的厚度不是絕對(duì)均勻的，其厚度測(cè)量為腹側(cè)甲板至遠(yuǎn)節(jié)指骨的垂直距離。遠(yuǎn)節(jié)指骨位于甲床的深方，在超聲上表現(xiàn)為線狀強(qiáng)回聲(圖3)。皮膚超聲檢查操作規(guī)范皮膚超聲檢查操作規(guī)范圖3

指甲的高頻超聲表現(xiàn)(探頭頻率22MHz)

A：指甲長(zhǎng)軸的灰階超聲表現(xiàn)；B：指甲長(zhǎng)軸的彩色多普勒超聲表現(xiàn)，甲床內(nèi)部測(cè)及血流信號(hào)；C：指甲短軸的灰階超聲表現(xiàn)；D：指甲短軸的彩色多普勒超聲表現(xiàn)，甲床內(nèi)部測(cè)及血流信號(hào)皮膚超聲檢查操作規(guī)范推薦意見4：掌握正常皮膚及皮膚附屬器的高頻超聲表現(xiàn)是開展皮膚超聲檢查的前提和基礎(chǔ)。證據(jù)等級(jí)：2b推薦強(qiáng)度：A.強(qiáng)烈推薦皮膚超聲檢查操作規(guī)范皮膚超聲的術(shù)語和觀察指標(biāo)皮膚疾病的超聲術(shù)語與其他臟器相比具有特殊性，具體如下[22]。(1)整體形態(tài)：皮膚疾病形態(tài)多樣,可以歸納為結(jié)節(jié)形(包括半圓形、圓形、橢圓形)、匍匐形和不規(guī)則形，其中匍匐形為皮膚疾病特征性表現(xiàn)之一(圖4)。皮膚超聲檢查操作規(guī)范圖4

病灶整體形態(tài)

A：結(jié)節(jié)形；B:匍匐形；C：不規(guī)則形(虛線勾勒處為病灶)皮膚超聲檢查操作規(guī)范(2)回聲：病灶的回聲水平分為無回聲、低回聲、等回聲、高回聲及強(qiáng)回聲(圖5)。圖5

病灶回聲

A：無回聲；B：低回聲；C：等回聲；D：高回聲；E：強(qiáng)回聲(箭頭所指處為病灶)皮膚超聲檢查操作規(guī)范(3)內(nèi)部構(gòu)成：分為囊性、實(shí)性及囊實(shí)混合性(圖6)。圖6

病灶內(nèi)部構(gòu)成

A：囊性；B：實(shí)性；C：混合性(箭頭所指處為病灶)皮膚超聲檢查操作規(guī)范(4)累及層次：皮膚惡性腫瘤縱向的侵襲水平與瘤體的厚度和累及層次高度相關(guān)。因此，描述病灶時(shí)，需指出病灶主體累及哪幾層，底部位于哪一層，以及突破了哪幾個(gè)分界線。當(dāng)病灶底部模糊，無法確定是否突破某分界線時(shí)，可將病灶底部描述為“鄰近”或“接觸”某分界。(5)表面形態(tài)：一般以周圍正常皮膚水平面作為參考，分為隆起形、平坦形、凹陷形和皺褶形(圖7)。皮膚超聲檢查操作規(guī)范圖7

病灶表面形態(tài)

A：隆起形；B：平坦形；C：凹陷形；D：褶皺形(虛線勾勒病灶表面輪廓)皮膚超聲檢查操作規(guī)范(6)基底部特征：基底部特征可通過清晰度和形態(tài)兩個(gè)方面進(jìn)行描述。清晰度分為清晰和不清晰兩種情況。形態(tài)分為平坦形(近似一直線)、向下隆起形(向下凸的弧形)和不規(guī)則形(圖8)。圖8

病灶基底部特征

A：基底部清晰，呈平坦形；B：基底部清晰，呈向下隆起形；C：基底部不清晰呈不規(guī)則形；D：基底部不清晰，無邊界(虛線勾勒病灶的基底部邊界)皮膚超聲檢查操作規(guī)范(7)角質(zhì)層狀態(tài)：表皮的最外層為角質(zhì)層。生理狀態(tài)下，角質(zhì)層在高頻超聲上表現(xiàn)為一條連續(xù)、光滑、纖細(xì)的線狀高回聲帶，后方無聲影。在皮膚超聲檢查時(shí)，角質(zhì)層的狀態(tài)是重要觀察指標(biāo)之一，常見的異常角化狀態(tài)包括角質(zhì)層增厚和角質(zhì)層缺失(圖9)。皮膚超聲檢查操作規(guī)范圖9

角質(zhì)層狀態(tài)

A：角質(zhì)層增厚；B：角質(zhì)層缺失(箭頭所指處為角質(zhì)層)皮膚超聲檢查操作規(guī)范(8)病灶皮下生長(zhǎng)方式：病灶皮下的生長(zhǎng)方式對(duì)于皮膚外科手術(shù)是一項(xiàng)重要的信息。相對(duì)肉眼可見的皮損范圍，病灶皮下部分范圍可描述為平行型、內(nèi)收型和擴(kuò)大型(圖10)。其中平行型意味著病灶外部可見的范圍和皮下部分的范圍大致一致，一般見于匍匐形生長(zhǎng)的病灶。內(nèi)收型和擴(kuò)大型常見于結(jié)節(jié)形或不規(guī)則形病灶，分別意味著病灶底部縮小和擴(kuò)大趨勢(shì)。內(nèi)收型最為常見，意味著病灶在皮下不具有橫向擴(kuò)展趨勢(shì)，侵襲性偏向溫和。擴(kuò)大型則意味著病灶在皮下有明顯的擴(kuò)展趨勢(shì)，體表投影大于視診所見皮損范圍，常見于高侵襲性的惡性腫瘤。皮膚超聲檢查操作規(guī)范圖10

病灶皮下生長(zhǎng)方式

A：平行型；B：內(nèi)收型；C：擴(kuò)大型(括號(hào)標(biāo)記處為肉眼可見皮損的邊緣，實(shí)線標(biāo)記處為病灶邊緣，虛線標(biāo)記處為病灶基底部體表投影)皮膚超聲檢查操作規(guī)范(9)特殊征象：部分皮膚疾病具有特殊的高頻超聲表現(xiàn)，如毛母質(zhì)瘤內(nèi)部常見點(diǎn)狀鈣化；點(diǎn)狀強(qiáng)回聲及囊性區(qū)是基底細(xì)胞癌的特征；表皮樣囊腫常?？梢姼]道；鮑溫病表面呈“波浪樣”的強(qiáng)回聲皺褶等(圖11)。圖11

皮膚疾病超聲特殊征象

A：點(diǎn)狀強(qiáng)回聲(箭頭所指處)(毛母質(zhì)瘤)；B：點(diǎn)狀強(qiáng)回聲(箭頭所指處)和無回聲區(qū)(☆所指處)(基底細(xì)胞癌)；C：竇道(箭頭所指處)(表皮樣囊腫)；D：表面“波浪樣”異常角化(箭頭所指處)(鮑溫病)皮膚超聲檢查操作規(guī)范(10)彩色多普勒或能量多普勒超聲：依據(jù)血流信號(hào)的豐富程度，病灶內(nèi)部血流分為無血流、稀少血流和豐富血流。無血流表現(xiàn)為病灶內(nèi)部無彩色血流信號(hào)；稀少血流表現(xiàn)為病灶內(nèi)短線狀、點(diǎn)狀分布且不連續(xù)的血流信號(hào)；豐富血流表現(xiàn)為病灶內(nèi)密集分布、飽滿的血流信號(hào)(圖12)。雖然病灶周邊滋養(yǎng)血管的臨床意義尚不明確，但若存在滋養(yǎng)血管也推薦給予提示。皮膚超聲檢查操作規(guī)范圖12

皮膚病變彩色多普勒或能量多普勒超聲

A：病灶內(nèi)部無血流信號(hào)(彩色多普勒超聲)；B：病灶內(nèi)部見稀少血流信號(hào)(彩色多普勒超聲)；C：病灶內(nèi)部見豐富血流信號(hào)(能量多普勒超聲)；D：病灶基底部見滋養(yǎng)血管(箭頭所指處)(彩色多普勒超聲)皮膚超聲檢查操作規(guī)范推薦意見5：熟悉皮膚超聲術(shù)語和觀察指標(biāo)對(duì)規(guī)范皮膚超聲檢查具有重要指導(dǎo)意義。證據(jù)等級(jí)：5推薦強(qiáng)度：A.強(qiáng)烈推薦皮膚超聲檢查操作規(guī)范皮膚病灶的超聲測(cè)量方法(1)大小測(cè)量皮膚病灶的大小測(cè)量指在橫向尺度上沿著病灶長(zhǎng)軸測(cè)量的病灶長(zhǎng)徑以及在橫向尺度上垂直于長(zhǎng)徑的短徑。對(duì)于極淺表病灶，可以使用頻率≥50MHz的超聲探頭進(jìn)行測(cè)量。對(duì)于表面積巨大超過探頭覆蓋范圍的病灶，可以通過寬景成像技術(shù)輔助測(cè)量，若無該功能可憑經(jīng)驗(yàn)估測(cè)或在體表直接測(cè)量。皮膚超聲檢查操作規(guī)范(2)厚度測(cè)量病灶厚度是指縱向尺度上的病灶最淺處到最深處的距離，是超聲檢查的重要內(nèi)容。在病灶的最大斷面進(jìn)行測(cè)量。根據(jù)病灶的整體形態(tài)，相應(yīng)的測(cè)量方法如下：結(jié)節(jié)形：病灶最淺處和最深處一般位于一條垂直線上，直接測(cè)量二者連線的長(zhǎng)度，即得到病灶厚度(圖13A)。匍匐形：厚度不均勻，需多點(diǎn)測(cè)量,給出厚度的范圍，并注明最厚處的位置(圖13B)。皮膚超聲檢查操作規(guī)范不規(guī)則形：測(cè)量病灶最淺部位水平面與最深部位水平面的垂直距離(圖13C)?；撞坎磺逦捍祟惒≡铍y以清晰確定測(cè)量的起點(diǎn)。此時(shí)可根據(jù)病灶大致輪廓，以最大范圍作為測(cè)量的起點(diǎn)，再根據(jù)病灶形態(tài)參考以上方法進(jìn)行測(cè)量。但需要注明測(cè)值并非絕對(duì)精準(zhǔn)(圖13D)。當(dāng)病灶表面存在異常角化時(shí)，測(cè)量應(yīng)排除增厚的異常角化部分，即從異常角化的強(qiáng)回聲下方開始(圖13E)。基底部若出現(xiàn)偽足需單獨(dú)描述，不算在病灶整體測(cè)量范圍內(nèi)(圖13F)。皮膚超聲檢查操作規(guī)范皮膚超聲檢查操作規(guī)范圖13

皮膚病灶厚度測(cè)量方法

A：病灶規(guī)則呈結(jié)節(jié)形時(shí)厚度的測(cè)量方法；B：病灶形態(tài)規(guī)則呈匍匐形時(shí)厚度的測(cè)量方法；C：病灶形態(tài)不規(guī)則時(shí)厚度的測(cè)量方法；D：病灶基底部不清晰時(shí)厚度的測(cè)量方法；E：病灶表面伴異常角化時(shí)厚度的測(cè)量方法；F：病灶存在偽足時(shí)厚度的測(cè)量方法(*所指處為偽足)(虛線處為病灶的最淺處和最深處，箭頭所指為病灶的厚度)皮膚超聲檢查操作規(guī)范(3)皮下深度的測(cè)量對(duì)于外凸或顯著隆起的病灶，此時(shí)其厚度往往不能代表其對(duì)皮下真實(shí)的累及程度，需要以周邊正常皮膚水平連線作為基準(zhǔn)，垂直向下測(cè)量至病灶底部最深處，以代表病灶在皮下的累及程度(圖14)。皮膚超聲檢查操作規(guī)范圖14

病灶皮下部分深度的測(cè)量病灶皮下部分厚度的測(cè)量方法(虛線指正常皮膚水平線，實(shí)線指病灶皮下部分的厚度)皮膚腫瘤的高頻超聲表現(xiàn)皮膚腫瘤種類復(fù)雜多樣，總體上可以分為良性皮膚腫瘤、癌前病變、惡性皮膚腫瘤及血管性疾病四大類。部分皮膚腫瘤有特征性的好發(fā)部位，比如會(huì)陰部是乳房外Paget病的好發(fā)部位；龜頭是鱗癌等疾病的好發(fā)部位；面部和手背是基底細(xì)胞癌和日光性角化病等疾病的好發(fā)部位；頭頸部是毛母質(zhì)瘤的好發(fā)部位。因此，根據(jù)發(fā)病部位對(duì)疾病進(jìn)行初步診斷具有合理性和必要性。皮膚腫瘤的高頻超聲表現(xiàn)高頻超聲通過評(píng)估腫瘤的大小、累及層次、邊界情況、基底部、內(nèi)部血供等特征[15,23-29]，對(duì)皮膚腫瘤的診斷主要起到“定位”、“定性”、“分型”和“規(guī)劃”等作用。由于皮膚疾病的復(fù)雜性，除了需要鑒別良、惡性外，還需要與炎癥等非腫瘤疾病鑒別[30-31]。此外，高頻超聲也可應(yīng)用于皮膚腫瘤的療效監(jiān)測(cè)[19,25]。皮膚腫瘤的高頻超聲表現(xiàn)良性皮膚腫瘤的高頻超聲表現(xiàn)良性皮膚腫瘤十分常見，可來源于角質(zhì)形成細(xì)胞、真皮成纖維細(xì)胞、皮膚附屬器、黑素細(xì)胞或其他皮下軟組織，如血管、脂肪或神經(jīng)等。良性皮膚腫瘤可位于皮膚各層。雖然良性皮膚腫瘤來源復(fù)雜、種類繁雜，但多數(shù)腫瘤在高頻超聲上各有其特點(diǎn)[32-40]

(圖15~18)(表5)。超聲對(duì)無明顯外觀改變的皮下腫物可提供關(guān)鍵的信息，如幫助判斷病變的來源(神經(jīng)、血管、皮膚附屬器等)[38-40]。皮膚腫瘤的高頻超聲表現(xiàn)推薦意見6：良性皮膚腫瘤類型繁多，同一種疾病可能會(huì)有不同的超聲表現(xiàn)，不同疾病可能存在相似的超聲表現(xiàn)。對(duì)于超聲表現(xiàn)不典型者，需結(jié)合病灶的臨床信息和外觀等綜合判斷。證據(jù)等級(jí)：2b推薦強(qiáng)度：B.中等強(qiáng)度推薦皮膚腫瘤的高頻超聲表現(xiàn)圖15

表皮樣囊腫

A：灰階超聲：皮下脂肪層內(nèi)見一個(gè)囊實(shí)混合回聲結(jié)構(gòu)(箭頭處)，形態(tài)規(guī)則，基底部清晰向下隆起，后方回聲增強(qiáng)，病灶內(nèi)部回聲不均勻，表面可見竇道通向體表(虛線處)(探頭頻率18MHz)；B：彩色多普勒超聲：病灶內(nèi)部未見血流信號(hào)(探頭頻率18MHz)皮膚腫瘤的高頻超聲表現(xiàn)圖16

毛母質(zhì)瘤

A：灰階超聲：真皮及皮下脂肪層內(nèi)見一個(gè)實(shí)性結(jié)構(gòu)(箭頭處)，形態(tài)規(guī)則，基底部清晰向下隆起，病灶內(nèi)部回聲不均勻，內(nèi)部可見點(diǎn)狀及片狀高回聲區(qū)(探頭頻率15MHz)；B：能量多普勒超聲(方向性)：病灶內(nèi)部可見豐富血流信號(hào)(探頭頻率15MHz)皮膚腫瘤的高頻超聲表現(xiàn)圖17

脂溢性角化病

A：病灶肉眼觀：皮損呈蠶豆大小的黑色丘疹，外凸，表面粗糙，可見“腦回樣”裂隙；B：灰階超聲：表皮層內(nèi)見一個(gè)實(shí)性低回聲結(jié)構(gòu)(箭頭所指處)，病灶整體形態(tài)呈“匍匐形”，表面見粗線狀強(qiáng)回聲，后方伴聲影，基底部因角化過度聲影遮擋顯示欠清晰(探頭頻率34MHz)；C：彩色多普勒超聲：病灶內(nèi)部未見血流信號(hào)(探頭頻率34MHz)皮膚腫瘤的高頻超聲表現(xiàn)圖18

皮膚纖維瘤

A：病灶肉眼觀：右前臂見一個(gè)褐色斑塊，略突出體表，邊界清晰；B：灰階超聲：真皮層內(nèi)見一個(gè)實(shí)性低回聲結(jié)構(gòu)(箭頭所指處)，表面略隆起，角質(zhì)層連續(xù)，無異常角化，病灶形態(tài)規(guī)則呈結(jié)節(jié)狀生長(zhǎng)，基底部不清晰，內(nèi)部回聲欠均勻(探頭頻率34MHz)；C：彩色多普勒超聲：病灶內(nèi)部未測(cè)出血流信號(hào)(探頭頻率34MHz)皮膚腫瘤的高頻超聲表現(xiàn)皮膚腫瘤的高頻超聲表現(xiàn)癌前期皮膚腫瘤的高頻超聲表現(xiàn)癌前期皮膚腫瘤包括日光性角化病(actinickeratosis,AK)和黏膜白斑病。黏膜白斑病臨床相對(duì)少見，因其發(fā)生于黏膜處(陰唇、口腔等)，且病灶菲薄，高頻超聲上難以顯示，診斷價(jià)值有限。AK是以上皮細(xì)胞不同程度的非典型增生為特征的上皮腫瘤。有學(xué)者認(rèn)為其為癌前病變，也有學(xué)者認(rèn)為是早期鱗狀細(xì)胞癌。AK一旦確診，應(yīng)盡早治療。早期AK的臨床肉眼觀察與鮑溫病、脂溢性角化病有時(shí)難以鑒別，但其在高頻超聲上具有一定的特點(diǎn)，高頻超聲有助于AK的診斷。皮膚腫瘤的高頻超聲表現(xiàn)灰階超聲：AK表現(xiàn)為匍匐形或結(jié)節(jié)形的實(shí)性低回聲結(jié)構(gòu)，表面平坦或略隆起，可見異常角化，但聲影較淺，病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)仍可顯示。雖然病理上AK位于表皮層內(nèi)，但因伴有真皮淺層日光彈力纖維組織變性和血管周圍炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，以致于高頻超聲上顯示病灶位于表皮層及真皮淺層，這也是高頻超聲無法識(shí)別AK局部癌變的主要原因[15]。彩色多普勒超聲：病灶內(nèi)部可測(cè)出稀少血流信號(hào)(圖19)。皮膚腫瘤的高頻超聲表現(xiàn)圖19

日光性角化病

A：病灶肉眼觀：右耳前見一個(gè)暗紅色斑塊，表面無破潰及滲出，邊界清晰；B：灰階超聲：表皮及真皮淺層內(nèi)見一個(gè)實(shí)性低回聲結(jié)構(gòu)(箭頭所指處)，表面見細(xì)線狀強(qiáng)回聲，后方見聲影，病灶呈匍匐形生長(zhǎng)，由于真皮淺層日光彈力纖維組織變性及炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，導(dǎo)致病灶基底部在聲像圖上達(dá)真皮淺層，病灶內(nèi)部回聲均勻(探頭頻率34MHz)；C：彩色多普勒超聲：病灶內(nèi)部可見稀少血流信號(hào)(探頭頻率34MHz)皮膚腫瘤的高頻超聲表現(xiàn)推薦意見7：高頻超聲有助于AK的診斷，條款內(nèi)容基于臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)報(bào)道，循證證據(jù)良好。證據(jù)等級(jí)：2b推薦強(qiáng)度：B.中等強(qiáng)度推薦皮膚腫瘤的高頻超聲表現(xiàn)惡性皮膚腫瘤的高頻超聲表現(xiàn)一般而言，大多數(shù)皮膚惡性腫瘤，如惡性黑色素瘤、基底細(xì)胞癌和鱗狀細(xì)胞癌等，均表現(xiàn)為實(shí)性、形態(tài)不規(guī)則的低回聲結(jié)構(gòu)。但各種疾病亦具有特征性表現(xiàn)，如基底細(xì)胞癌內(nèi)存在散在或簇狀分布的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲[26]。原位黑色素瘤超聲顯示困難，侵襲性黑色素瘤超聲上表現(xiàn)出向深部侵犯的趨勢(shì)[41]，乳房外Paget病和鮑溫病具有獨(dú)特的匍匐形生長(zhǎng)形態(tài)[31,42-43]，隆突性皮膚纖維肉瘤可見侵犯周圍脂肪形成“漩渦征”等[44]

(圖20~26)(表6)。皮膚腫瘤的高頻超聲表現(xiàn)彩色多普勒超聲檢查可以提示惡性病變的特征包括瘤內(nèi)血管增多、血流速度加快和腫瘤底部多個(gè)血管蒂等[25]。此外，高頻超聲在惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)、侵襲性評(píng)估、術(shù)前規(guī)劃及治療后效果評(píng)估中也扮演越來越重要的角色，相關(guān)研究見表7。皮膚腫瘤的高頻超聲表現(xiàn)圖20

基底細(xì)胞癌

A：病灶肉眼觀：右鼻翼見一個(gè)黑褐色丘疹，表面無破潰及滲出，邊界清晰；B：灰階超聲：表皮及真皮層內(nèi)見一個(gè)實(shí)性低回聲結(jié)構(gòu)(箭頭所指處)，表面隆起，無異常角化，形態(tài)尚規(guī)則，呈結(jié)節(jié)狀生長(zhǎng)，基底部清晰向下隆起，病灶內(nèi)部回聲不均勻，內(nèi)可見多發(fā)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲(▽所指處)(探頭頻率34MHz)；C：彩色多普勒超聲：病灶內(nèi)部可見稀少血流信號(hào)(探頭頻率34MHz)皮膚腫瘤的高頻超聲表現(xiàn)圖21

鮑溫病

A：病灶肉眼觀：腹壁見一暗紅色斑片，表面見覆以棕或灰色厚痂，形態(tài)不規(guī)則，邊界清晰；B：灰階超聲：表皮層內(nèi)見一個(gè)低回聲結(jié)構(gòu)(箭頭所指處)，表面呈波浪狀隆起，見粗線狀強(qiáng)回聲，后方無明顯聲影，形態(tài)規(guī)則呈匍匐形生長(zhǎng)，基底部平坦，與真皮層分界清晰，病灶內(nèi)部回聲均勻(探頭頻率34MHz)；C：彩色多普勒超聲：病灶內(nèi)部見稀少血流信號(hào)(探頭頻率34MHz)皮膚腫瘤的高頻超聲表現(xiàn)圖22

鱗狀細(xì)胞癌

A：病灶肉眼觀：左側(cè)顳部見一個(gè)紅色隆起性病灶，表面有滲液，邊界清晰，基底浸潤(rùn)性生長(zhǎng)不明顯；B：灰階超聲：表皮及真皮層內(nèi)見一個(gè)實(shí)性低回聲結(jié)構(gòu)(箭頭所指處)，表面不規(guī)則隆起，可見粗線狀強(qiáng)回聲，形態(tài)尚規(guī)則，基底部尚清晰，達(dá)真皮淺層(探頭頻率15MHz)；C：灰階超聲：高頻超聲更清晰地顯示病灶的基底部，基底部不清晰、不規(guī)則(探頭頻率34MHz)；D：能量多普勒超聲(方向性)：病灶內(nèi)部見豐富血流信號(hào),病灶底部可見滋養(yǎng)血管(△所指處)(探頭頻率15MHz)皮膚腫瘤的高頻超聲表現(xiàn)皮膚腫瘤的高頻超聲表現(xiàn)圖23

乳房外Paget病

A：病灶肉眼觀：陰囊區(qū)見濕疹樣紅斑，可見色素沉著；B：灰階超聲：超聲可顯示病灶全貌(虛線處)，但無法顯示病灶內(nèi)部細(xì)節(jié)(探頭頻率15MHz)；C：能量多普勒超聲(方向性)：病灶基底部見稀少血流信號(hào)(探頭頻率15MHz)；D：灰階超聲：表皮層內(nèi)見一個(gè)實(shí)性低回聲結(jié)構(gòu)(箭頭所指處)，因病灶面積較大，高頻超聲無法顯示病灶全貌，病灶表面局部角質(zhì)層缺失(▽所指處)，基底部達(dá)表皮及真皮層交界，并可見偽足伸向真皮層(虛線處)，為病灶累及皮膚附屬器的征象(探頭頻率34MHz)；E：彩色多普勒超聲：病灶內(nèi)部見較豐富血流信號(hào)(探頭頻率34MHz)皮膚腫瘤的高頻超聲表現(xiàn)圖24

惡性黑色素瘤

A：病灶肉眼觀：足跟見一個(gè)黑褐色病灶，表面稍有滲出，邊界清晰；B：灰階超聲：表皮層內(nèi)見一個(gè)實(shí)性低回聲結(jié)構(gòu)(箭頭所指處)，表面隆起，角質(zhì)層增厚，形態(tài)不規(guī)則，基底部局部不清晰，達(dá)表皮/真皮層交界，病灶內(nèi)部回聲均勻(探頭頻率15

MHz)；C：能量多普勒超聲(方向性)：病灶內(nèi)部可見豐富血流信號(hào)(探頭頻率15MHz)皮膚腫瘤的高頻超聲表現(xiàn)圖25

毛囊型蕈樣肉芽腫(最常見的原發(fā)皮膚T細(xì)胞淋巴瘤)

A：病灶肉眼觀：右側(cè)面頰見暗紅色的斑片，表面無破潰及滲出，邊界清晰；B：灰階超聲：表皮下見一個(gè)實(shí)性低回聲結(jié)構(gòu)(虛線處)，表面平坦，無異常角化，病灶主體呈匍匐形生長(zhǎng)，基底部可見偽足累及皮膚附屬器(*所指處)，病灶內(nèi)部回聲均勻(探頭頻率34MHz)；C：彩色多普勒超聲：病灶內(nèi)部未見血流信號(hào)(探頭頻率34MHz)皮膚腫瘤的高頻超聲表現(xiàn)圖26

皮膚轉(zhuǎn)移癌

A：灰階超聲：表皮、真皮及皮下軟組織層內(nèi)見一個(gè)實(shí)性低回聲結(jié)構(gòu)(箭頭所指處)，表面略隆起。病灶形態(tài)欠規(guī)則，皮下部分內(nèi)收型生長(zhǎng)，基底部清晰向下隆起(探頭頻率15MHz)；B：能量多普勒超聲：病灶內(nèi)部可見豐富血流信號(hào)(探頭頻率15MHz)；C：彈性成像：二維剪切波彈性成像上病灶質(zhì)地較硬(探頭頻率15MHz)皮膚腫瘤的高頻超聲表現(xiàn)皮膚腫瘤的高頻超聲表現(xiàn)基底細(xì)胞癌(1)診斷與鑒別診斷病灶內(nèi)散在或簇狀分布的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲是基底細(xì)胞癌特征性的高頻超聲表現(xiàn)，此征象可能是由于細(xì)胞聚集體、黏液或鈣化形成[26]。高頻超聲在基底細(xì)胞癌與相關(guān)良惡性皮膚腫瘤鑒別中也可發(fā)揮其臨床價(jià)值。通過病灶直徑、厚度、強(qiáng)回聲點(diǎn)、后方聲影，聯(lián)合彩色多普勒超聲鑒別高危基底細(xì)胞癌和皮膚鱗狀細(xì)胞癌的敏感性為91.2%，特異性為87.7%，準(zhǔn)確性為89.5%[45]。在良性色素性疾病中，高頻超聲有助于鑒別基底細(xì)胞癌和色素痣、脂溢性角化病[36]。皮膚腫瘤的高頻超聲表現(xiàn)(2)侵襲性評(píng)估高頻超聲在鑒別基底細(xì)胞癌的侵襲性和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)方面有潛在的價(jià)值。高頻超聲區(qū)分基底細(xì)胞癌各病理亞型的診斷效能為73.7%[46]。病灶的生長(zhǎng)方式、累及層次、內(nèi)部點(diǎn)狀強(qiáng)回聲的分布形式等特征可用來鑒別侵襲性和非侵襲性基底細(xì)胞癌，準(zhǔn)確性達(dá)84.0%[26]。研究發(fā)現(xiàn)，病灶內(nèi)部點(diǎn)狀高回聲的個(gè)數(shù)≥7時(shí)，預(yù)測(cè)高危亞型基底細(xì)胞癌的敏感性為79%，特異性為53%[47]，但其臨床可靠性仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。皮膚腫瘤的高頻超聲表現(xiàn)超聲新技術(shù)如彈性成像對(duì)于基底細(xì)胞癌侵襲性評(píng)估有一定的價(jià)值。病灶邊緣硬度的增加鑒別侵襲性和非侵襲性基底細(xì)胞癌的敏感性為89%，特異性為82%[48]。也有學(xué)者提出高頻超聲上病灶厚度5.5mm(準(zhǔn)確性76.9%)和剪切波彈性成像上彈性模量24.45kPa(準(zhǔn)確性80.8%)可作為鑒別低危和高?；准?xì)胞癌的截?cái)嘀礫49]，但其臨床實(shí)用性仍需大樣本研究證實(shí)。皮膚腫瘤的高頻超聲表現(xiàn)(3)治療效果評(píng)估高頻超聲上測(cè)量的病灶厚度和術(shù)后病理測(cè)量的病灶厚度高度相關(guān)[50-51]，可通過超聲測(cè)量病灶厚度的變化評(píng)估基底細(xì)胞癌光動(dòng)力治療的效果[52]。高頻超聲顯示切口下方低回聲區(qū)增大是腫瘤殘留的特征性超聲表現(xiàn),通過對(duì)基底細(xì)胞癌患者術(shù)后進(jìn)行監(jiān)測(cè)，可提高殘留腫瘤的檢出率[53]。皮膚腫瘤的高頻超聲表現(xiàn)乳房外Paget病高頻超聲上乳房外Paget病呈匍匐形的生長(zhǎng)形態(tài)，病灶內(nèi)部血流豐富。高頻超聲的主要價(jià)值在于評(píng)估腫瘤的侵犯層次以及判斷淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移。(1)侵犯層次乳房外Paget病相對(duì)菲薄，高頻超聲聯(lián)合超聲生物顯微鏡可提供更多的形態(tài)學(xué)信息[54]。超聲生物顯微鏡上病灶的累及層次與病理具有較好的一致性(r=0.746)[42]。以病灶厚度1.55mm為截?cái)嘀?，鑒別原位與侵襲性乳房外Paget病的敏感性為72%，特異性為81.9%[27]。皮膚腫瘤的高頻超聲表現(xiàn)(2)評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高頻超聲也可通過評(píng)估相應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié)的形態(tài)、縱橫比及血流等來預(yù)測(cè)淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移,敏感性達(dá)90.9%，特異性達(dá)73.6%[55]。(3)治療效果評(píng)估對(duì)于不能手術(shù)及術(shù)后復(fù)發(fā)的乳房外Paget病，光動(dòng)力、聲動(dòng)力、激光等是主要的治療方法。高頻超聲可通過觀察治療區(qū)病灶的回聲、測(cè)量病灶的厚度及觀察內(nèi)部的血流信息，來評(píng)價(jià)腫瘤是否有殘留及治療后的變化。研究表明，乳房外Paget病在光動(dòng)力聯(lián)合鈥激光治療9個(gè)療程后，高頻超聲可監(jiān)測(cè)到病灶從有到無的整個(gè)過程，實(shí)現(xiàn)了治療過程和療效判定的可視化[19]。皮膚腫瘤的高頻超聲表現(xiàn)鱗狀細(xì)胞癌(1)診斷與鑒別診斷高頻超聲可用于鑒別皮膚鱗狀細(xì)胞癌與其他伴有異常角化的皮膚腫瘤。高頻超聲上，病灶的表面特征、基底部特征以及病灶累及層次可用來鑒別日光性角化病、鮑溫病以及侵襲性皮膚鱗狀細(xì)胞癌[15,56]。皮膚腫瘤的高頻超聲表現(xiàn)(2)侵犯層次皮膚鱗狀細(xì)胞癌病灶厚度是評(píng)估疾病進(jìn)展的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)，高頻超聲測(cè)量的病灶厚度和病理上病灶的厚度具有較好的相關(guān)性(r=0.932)[57]。超聲還可以評(píng)估腫瘤侵犯的深度，比如是否累及筋膜層、肌肉層或骨皮質(zhì)[58-60]。皮膚腫瘤的高頻超聲表現(xiàn)(3)評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移皮膚鱗狀細(xì)胞癌區(qū)域淋巴結(jié)受累的風(fēng)險(xiǎn)為2%~4%，高危皮膚鱗狀細(xì)胞癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率可增加至15%[61-63]，因此皮膚鱗狀細(xì)胞癌的隨訪還應(yīng)包括局部區(qū)域淋巴結(jié)的評(píng)估[64]。超聲可早于臨床發(fā)現(xiàn)皮膚鱗狀細(xì)胞癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[65]。皮膚腫瘤的高頻超聲表現(xiàn)建議在皮膚鱗狀細(xì)胞癌確診后的前2年每6個(gè)月進(jìn)行一次區(qū)域淋巴結(jié)超聲檢查；對(duì)于高危皮膚鱗狀細(xì)胞癌，建議每3~4個(gè)月進(jìn)行一次區(qū)域淋巴結(jié)超聲檢查[62,66-67]。如果存在可疑淋巴結(jié)，可進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢；確診區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者,在通過影像學(xué)檢查(CT/MRI)確認(rèn)TNM分期后，應(yīng)給予區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)[68]。皮膚腫瘤的高頻超聲表現(xiàn)(4)治療效果評(píng)估高頻超聲可用于皮膚鱗狀細(xì)胞癌非手術(shù)治療的評(píng)估。高頻超聲比單獨(dú)的臨床評(píng)估能更準(zhǔn)確地監(jiān)測(cè)腫瘤治療后的變化[57]，但高頻超聲確定皮膚鱗狀細(xì)胞癌腫瘤范圍可能比其他皮膚惡性病變(如基底細(xì)胞癌或惡性黑色素瘤)更困難。一方面，由于皮膚鱗狀細(xì)胞癌表面經(jīng)常出現(xiàn)過度角化，產(chǎn)生的聲影會(huì)遮擋病灶的底部，從而影響對(duì)厚度的準(zhǔn)確評(píng)估；另一方面，皮膚鱗狀細(xì)胞癌常有瘤周炎癥，亦表現(xiàn)出低回聲，從而高估了腫瘤的厚度[69]。皮膚腫瘤的高頻超聲表現(xiàn)惡性黑色素瘤(1)診斷惡性黑色素瘤的診斷主要依靠病理。原位惡性黑色素瘤在高頻超聲上通常難以顯示，部分表現(xiàn)為表皮下低回聲帶，但無特異性。對(duì)于侵襲性的惡性黑色素瘤，高頻超聲上表現(xiàn)為病灶累及皮膚全層、形態(tài)不規(guī)則、邊界不清晰以及擴(kuò)大型的皮下生長(zhǎng)方式，彩色多普勒超聲可顯示豐富的血流信號(hào)。皮膚腫瘤的高頻超聲表現(xiàn)(2)Breslow厚度測(cè)量Breslow厚度是黑色素瘤分期的重要依據(jù)。高頻超聲在測(cè)量Breslow厚度方面優(yōu)于其他成像方式，與組織學(xué)Breslow厚度之間存在顯著相關(guān)性(r=0.88~0.994)[28-29,70-73]。OCT傾向于低估Breslow的厚度，超聲可能會(huì)高估腫瘤的厚度，原因可能是超聲無法區(qū)分炎癥浸潤(rùn)與黑素細(xì)胞增殖和新生血管形成[74]。皮膚腫瘤的高頻超聲表現(xiàn)(3)評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高頻超聲在惡性黑色素瘤局部分期、檢查衛(wèi)星病灶(距原發(fā)病灶<2cm)、移行轉(zhuǎn)移(距原發(fā)病灶≥2cm)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等方面有較高價(jià)值[58,75-79]。區(qū)域淋巴結(jié)狀態(tài)是界定Ⅲ期黑色素瘤的主要依據(jù)之一，超聲檢測(cè)惡性黑色素瘤區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性為60%，特異性為97%[80]。皮膚腫瘤的高頻超聲表現(xiàn)但對(duì)于隱匿轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，MRI、CT及超聲等影像學(xué)檢測(cè)手段的準(zhǔn)確性、敏感性尚不能滿足臨床需求。一項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，在2859例行前哨淋巴結(jié)活檢且有術(shù)前淋巴結(jié)超聲診斷的患者中，術(shù)前超聲評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性為6.6%，特異性為98.0%，準(zhǔn)確性為82.1%[81]。對(duì)經(jīng)前哨淋巴結(jié)活檢證實(shí)區(qū)域淋巴結(jié)隱匿轉(zhuǎn)移的Ⅲ期患者，也需行區(qū)域淋巴結(jié)的密切監(jiān)測(cè)，即每3~6個(gè)月的區(qū)域淋巴結(jié)超聲檢查，具體間隔時(shí)間可根據(jù)預(yù)測(cè)淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)而定。皮膚腫瘤的高頻超聲表現(xiàn)推薦意見8：部分惡性皮膚腫瘤高頻超聲表現(xiàn)具有特征性，如基底細(xì)胞癌、鮑溫病、鱗狀細(xì)胞癌、乳房外Paget病等。高頻超聲在惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)、侵襲性評(píng)估和評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等方面具有較高的價(jià)值。對(duì)于少見皮膚惡性腫瘤的超聲診斷，建議結(jié)合病灶的部位、外觀等綜合診斷，必要時(shí)進(jìn)行活檢病理證實(shí)。證據(jù)等級(jí)：2a推薦強(qiáng)度：B.中等強(qiáng)度推薦皮膚腫瘤的高頻超聲表現(xiàn)血管瘤和脈管畸形的超聲表現(xiàn)血管瘤和脈管畸形種類繁雜，2018年國(guó)際脈管性疾病研究學(xué)會(huì)(TheInternationalSocietyforthe

StudyofVascularAnomalies,ISSVA)對(duì)皮膚血管性疾病進(jìn)行了分類，分為良性血管瘤、局部侵襲性或交界性血管腫瘤、惡性血管瘤和脈管畸形4大類[82]。每一大類包括許多病種，各類疾病超聲表現(xiàn)也不相同。高頻超聲可以顯示皮膚細(xì)微血管的形態(tài)及血流信息，是皮膚血管性疾病檢查的重要工具。皮膚腫瘤的高頻超聲表現(xiàn)皮膚良性血管瘤依據(jù)高頻超聲下病灶的形態(tài)，皮膚良性血管瘤可以分為結(jié)節(jié)形和彌漫形(圖27)，具體見表8[83]。皮膚腫瘤的高頻超聲表現(xiàn)圖27

良性血管瘤

A：灰階超聲：真皮層內(nèi)見一個(gè)實(shí)性稍低回聲結(jié)構(gòu)(箭頭所指處)，表面隆起，未見異常角化，病灶形態(tài)規(guī)則，基底部清晰向下隆起，病灶內(nèi)部回聲不均勻，呈篩網(wǎng)狀(探頭頻率34MHz)；B：彩色多普勒超聲：病灶內(nèi)部測(cè)及豐富血流信號(hào)(探頭頻率34MHz)皮膚腫瘤的高頻超聲表現(xiàn)皮膚腫瘤的高頻超聲表現(xiàn)皮膚局部侵襲性或交界性血管腫瘤和惡性血管瘤皮膚局部侵襲性或交界性血管腫瘤包括血管內(nèi)皮瘤、卡波西肉瘤等。皮膚惡性血管瘤包括血管肉瘤、上皮樣血管內(nèi)皮瘤等。此類腫瘤臨床罕見，其超聲表現(xiàn)可能類似其他皮膚惡性腫瘤(圖28)，但目前相關(guān)文獻(xiàn)較少[84]，疾病特征尚需總結(jié)。皮膚腫瘤的高頻超聲表現(xiàn)圖28

血管肉瘤

A：病灶肉眼觀：左側(cè)面部及下頜呈棕黑色改變，下頜處可見多枚外突的暗紅色的結(jié)節(jié)，表面未見破潰及滲出；B：灰階超聲：由于病灶面積較大，高頻超聲無法顯示全貌，聲像圖顯示下頜部一個(gè)結(jié)節(jié)，表現(xiàn)為真皮層內(nèi)的實(shí)性稍低回聲結(jié)構(gòu)(箭頭所指處)，表面隆起，未見異常角化，病灶形態(tài)規(guī)則，基底部不可見，似達(dá)真皮/皮下軟組織交界(探頭頻率34MHz)；C：彩色多普勒超聲：病灶內(nèi)部檢測(cè)出稀少血流信號(hào)，基底部檢測(cè)出豐富血流信號(hào)(探頭頻率34MHz)皮膚腫瘤的高頻超聲表現(xiàn)皮膚脈管畸形脈管畸形包括毛細(xì)血管畸形、淋巴管畸形、靜脈畸形、動(dòng)靜脈畸形、先天性動(dòng)靜脈瘺等。各種脈管畸形的超聲表現(xiàn)不同，彩色多普勒超聲及頻譜多普勒超聲可用于淋巴管畸形、靜脈畸形、動(dòng)靜脈畸形、先天性動(dòng)靜脈瘺等疾病的診斷與鑒別診斷[85]。皮膚腫瘤的高頻超聲表現(xiàn)高頻超聲對(duì)于毛細(xì)血管畸形中的鮮紅斑痣具有一定的診斷價(jià)值。高頻超聲上鮮紅斑痣表現(xiàn)為真皮層增厚，部分呈結(jié)節(jié)狀[86]，超聲生物顯微鏡可顯示真皮層內(nèi)橫行的線狀血管網(wǎng)[87]

(圖29)。此外，高頻超聲上鮮紅斑痣病灶內(nèi)部有無扭曲的血管網(wǎng)與光動(dòng)力治療的效果相關(guān)，臨床上可通過紅斑區(qū)真皮層厚度的變化評(píng)估治療的效果[87-89]。皮膚腫瘤的高頻超聲表現(xiàn)圖29

鮮紅斑痣

A：灰階超聲：高頻超聲探頭可以清晰顯示真皮層內(nèi)部橫行的血管網(wǎng)(箭頭所指處)(探頭頻率22MHz)；B：彩色多普勒超聲：真皮層內(nèi)檢測(cè)出豐富的血流信號(hào)(探頭頻率22MHz)皮膚腫瘤的高頻超聲表現(xiàn)推薦意見9：高頻超聲聯(lián)合多普勒超聲對(duì)于皮膚良性血管瘤、動(dòng)靜脈畸形等疾病的診斷具有重要的價(jià)值。擠壓試驗(yàn)陽性是血管瘤的特征性征象。超聲生物顯微鏡可用于鮮紅斑痣的療效評(píng)估。證據(jù)等級(jí)：2b推薦強(qiáng)度：B.中等強(qiáng)度推薦高頻超聲在皮膚炎性疾病中的應(yīng)用皮膚炎性疾病的病因包括感染、自身免疫、創(chuàng)傷、腫瘤等多種原因，是皮膚科診斷最繁雜的一大類疾病?？傮w上可分為感染性和非感染性皮膚炎性疾病。感染性皮膚炎性疾病的病原體包括細(xì)菌、真菌或病毒。非感染性皮膚炎性疾病包括自身免疫性炎性疾病(痤瘡、玫瑰痤瘡、硬皮病等)及變態(tài)反應(yīng)性皮膚疾病(如濕疹、皮炎等)。高頻超聲在皮膚炎性疾病中的應(yīng)用超聲在感染性皮膚炎性疾病中的應(yīng)用高頻超聲并不能直接判斷感染的病原體，但可提供病變的范圍和炎癥程度等信息，特別是顯示病灶在皮下擴(kuò)大的程度，用于治療規(guī)劃和療效評(píng)估。常見感染性皮膚炎性疾病的高頻超聲表現(xiàn)見表9。高頻超聲在皮膚炎性疾病中的應(yīng)用高頻超聲在皮膚炎性疾病中的應(yīng)用化膿性汗腺炎高頻超聲對(duì)化膿性汗腺炎的評(píng)估優(yōu)于單純的臨床檢查，可通過評(píng)估化膿性汗腺炎內(nèi)部的假性囊腫、瘺管及積液的情況監(jiān)測(cè)疾病分期[90-93]。正因高頻超聲可發(fā)現(xiàn)隱匿的和深層的瘺管，導(dǎo)致亞臨床的化膿性汗腺炎被發(fā)現(xiàn)，從而指導(dǎo)臨床治療，提高其治療效果[92,94]。同時(shí)，高頻超聲上表皮的厚度、真皮層內(nèi)瘺管的直徑及彩色多普勒超聲是評(píng)估化膿性汗腺炎有效的指標(biāo)[92]。高頻超聲在皮膚炎性疾病中的應(yīng)用疣疣在解剖學(xué)或形態(tài)學(xué)上可細(xì)分為尋常疣、跖疣、扁平疣、生殖器疣，伴有角化過度或角化不全，其高頻超聲表現(xiàn)有一定的特征性(圖30)。高頻超聲不僅可以用于疣的診斷，而且還可以評(píng)估復(fù)發(fā)性疣的累及深度及其周圍軟組織的炎性變化[95]。高頻超聲在皮膚炎性疾病中的應(yīng)用圖30

跖疣

A：病灶肉眼觀：足底見一淡黃色、表面粗糙的斑塊；B：灰階超聲：表皮及真皮層內(nèi)見一個(gè)實(shí)性低回聲結(jié)構(gòu)(箭頭所指處)，表面略隆起，并見粗線狀強(qiáng)回聲，后方伴聲影，影響病灶內(nèi)部及基底部觀察，基底部邊界隱約可見(虛線勾勒處)，病灶形態(tài)尚規(guī)則(探頭頻率15MHz)；C：能量多普勒超聲(方向性)：病灶內(nèi)部檢測(cè)出豐富血流信號(hào)(探頭頻率15MHz)高頻超聲在皮膚炎性疾病中的應(yīng)用膿腫、蜂窩織炎等其他炎性疾病高頻超聲可提示炎癥的累及范圍、深度等情況，評(píng)估膿腫液化的程度[96]。便攜式高頻超聲可以幫助社區(qū)醫(yī)師快速、準(zhǔn)確地在軟組織感染的患者中區(qū)分膿腫和蜂窩織炎(圖31)，使得患者能夠在基層獲得合理治療[97]。便攜高頻超聲對(duì)于囊腫破裂、血管瘤潰爛/血栓、蠅蛆病、甲下膿腫等癥狀顯著但判斷困難的感染性疾病，也有很好的診斷作用，適用于醫(yī)療資源缺乏的區(qū)域或者是院前急救等場(chǎng)景[98]。高頻超聲在皮膚炎性疾病中的應(yīng)用圖31

膿腫

A：病灶肉眼觀：頦下見一個(gè)紅色半球形腫物，表皮無破潰及滲出，邊界清晰；B：灰階超聲：皮下軟組織層內(nèi)見一個(gè)實(shí)性低回聲結(jié)構(gòu)(箭頭所指處)，形態(tài)不規(guī)則，基底部不清晰，病灶內(nèi)部回聲不均勻(探頭頻率18MHz)；C：彩色多普勒超聲：病灶內(nèi)部未檢測(cè)出血流信號(hào)，周邊檢測(cè)出豐富血流信號(hào)(探頭頻率18MHz)高頻超聲在皮膚炎性疾病中的應(yīng)用推薦意見10：對(duì)于感染性皮膚炎性病變，高頻超聲可用于評(píng)估病灶的累及范圍、病灶內(nèi)部有無液化等。此外，還可用于化膿性汗腺炎的診斷和分期。證據(jù)等級(jí)：2b推薦強(qiáng)度：B.中等強(qiáng)度推薦高頻超聲在皮膚炎性疾病中的應(yīng)用超聲在非感染性皮膚炎性疾病中的應(yīng)用非感染性皮膚炎性疾病以不同層次、不同程度、不同類型的炎癥浸潤(rùn)為主要特點(diǎn)，表面可伴有鱗屑及不同程度的異常角化。此類疾病的高頻超聲表現(xiàn)相似，一般表現(xiàn)為表皮棘層水腫，真皮乳頭層可伴有不同程度的水腫和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，高頻超聲或超聲顯微鏡顯示表皮回聲增高、表皮下的低回聲帶和(或)真皮層厚度和回聲的變化，但以上特征無特異性[99]。高頻超聲在此類疾病中的作用是評(píng)估疾病的活動(dòng)度、監(jiān)測(cè)疾病治療效果[100-101]。高頻超聲在皮膚炎性疾病中的應(yīng)用銀屑病高頻超聲可用來評(píng)估銀屑病患者的指甲、皮膚及關(guān)節(jié)的改變[99,102-103]。高頻超聲上，銀屑病指甲改變表現(xiàn)為腹側(cè)甲板增厚、邊界不清、不規(guī)則；銀屑病關(guān)節(jié)的改變主要表現(xiàn)為肌腱附著點(diǎn)炎，如肌腱增粗、回聲減低及骨質(zhì)破壞。高頻超聲在皮膚炎性疾病中的應(yīng)用銀屑病的臨床治療方法多樣，隨著各種生物制劑的應(yīng)用，評(píng)估其療效也是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。高頻超聲上表皮下低回聲帶、真皮層厚度及彩色多普勒血流信號(hào)被證實(shí)是評(píng)估銀屑病治療效果的有效指標(biāo)[103-106](圖32)。此外，高頻超聲的新技術(shù)包括彈性成像以及微血流成像等也可用于監(jiān)測(cè)銀屑病的治療療效[104,107-108]。高頻超聲在皮膚炎性疾病中的應(yīng)用圖32

銀屑病

A：灰階超聲：病變處表皮下可見條帶狀低回聲結(jié)構(gòu)(箭頭所指處)，表面平坦，角質(zhì)層增厚，與健側(cè)皮膚相比，病變處真皮層增厚(探頭頻率22MHz)；B：彩色多普勒超聲：與健側(cè)皮膚相比，病變處真皮層內(nèi)檢測(cè)出稀少血流信號(hào)(探頭頻率22MHz)高頻超聲在皮膚炎性疾病中的應(yīng)用硬皮病高頻超聲上真皮層和皮下脂肪層的厚度及回聲，彩色多普勒超聲上真皮及皮下脂肪層的血流信號(hào)等均可用來評(píng)估疾病的活動(dòng)度，以上特征的敏感性達(dá)100%，特異性為29.8%~100%[109-111]?；顒?dòng)期硬皮病的高頻超聲表現(xiàn)為：真皮增厚、回聲減低，真皮/皮下組織分界消失，皮下軟組織回聲增高。高頻超聲在皮膚炎性疾病中的應(yīng)用萎縮期硬皮病的高頻超聲表現(xiàn)為：真皮和皮下組織厚度變薄、回聲增高[112]。此外，超聲剪切波彈性成像可以定量評(píng)估不同階段硬皮病皮膚的硬度，且彈性定量指標(biāo)如剪切波速度比皮膚厚度能更靈敏地反映皮膚的病理變化[113-114]。也有研究表明高頻超聲可用于鑒別萎縮性硬化性苔蘚和硬皮病[115]。高頻超聲在皮膚炎性疾病中的應(yīng)用推薦意見11：非感染性皮膚炎性疾病的高頻超聲表現(xiàn)無特異性，高頻超聲的價(jià)值在于評(píng)估疾病的活動(dòng)度以及治療效果。剪切波彈性成像可定量分析組織的硬度，為疾病的分期提供了新的方法。證據(jù)等級(jí)：2b推薦強(qiáng)度：B.

中等強(qiáng)度推薦超聲在美容整形方面的應(yīng)用目前，在美容、整形方面，高頻超聲已成熟應(yīng)用在頭頸部及乳腺的填充物、吸脂減重、顯微外科重建術(shù)等方面的評(píng)估。其臨床應(yīng)用主要包括成像與治療兩個(gè)方面。高頻超聲評(píng)估光老化外部防護(hù)及各種科學(xué)干預(yù)可延緩皮膚的老化。因此，對(duì)皮膚老化的監(jiān)測(cè)和評(píng)估成為美容醫(yī)學(xué)的一大需求。皮膚長(zhǎng)期暴露在陽光下，糖胺聚糖沉積在真皮淺層，對(duì)應(yīng)于高頻超聲上表皮下的低回聲帶；而真皮網(wǎng)狀層對(duì)應(yīng)真皮內(nèi)的高回聲帶[11,116-117]。隨著皮膚的衰老，表皮下低回聲帶和真皮內(nèi)的高回聲帶會(huì)發(fā)生此消彼長(zhǎng)的改變，即表皮下低回聲帶逐漸增厚,真皮層內(nèi)的高回聲帶逐漸變薄。超聲在美容整形方面的應(yīng)用推薦意見12：高頻超聲是評(píng)估皮膚老化有價(jià)值的方法，通過測(cè)量表皮下低回聲帶和真皮層內(nèi)高回聲帶的厚度可評(píng)估皮膚老化的狀態(tài)。證據(jù)等級(jí)：1b推薦強(qiáng)度：A.強(qiáng)烈推薦超聲在美容整形方面的應(yīng)用高頻超聲檢測(cè)植入物及并發(fā)癥超聲可用來識(shí)別和檢測(cè)植入物的性質(zhì)，這些填充物包括透明質(zhì)酸、聚甲基丙烯酸甲酯、硅膠、羥基磷灰石鈣等[118]。高頻超聲還可以評(píng)估潛在的并發(fā)癥[119-123]，如位置過淺、移位、慢性炎癥、纖維化反應(yīng)、破裂及感染等[119,121-124]。需要指出的是，隨著植入時(shí)間的延長(zhǎng)，超聲顯示植入物愈加困難。超聲在美容整形方面的應(yīng)用推薦意見13：推薦使用高頻超聲檢測(cè)植入物及其并發(fā)癥。證據(jù)等級(jí)：2b推薦強(qiáng)度：B.中等強(qiáng)度推薦超聲在美容整形方面的應(yīng)用高頻超聲在整形手術(shù)中的應(yīng)用高頻超聲可以術(shù)前評(píng)估血管、肌肉有無解剖變異以幫助手術(shù)規(guī)劃[125]。彩色多普勒超聲可識(shí)別與定位移植皮瓣的關(guān)鍵血管及其分支，可檢測(cè)直徑小于0.5

mm的小血管[126]。超聲在美容整形方面的應(yīng)用研究表明，術(shù)前彩色多普勒超聲檢測(cè)皮瓣的供血血管管徑與術(shù)中解剖測(cè)量值無明顯差異，穿支血管的數(shù)量與術(shù)中探查情況基本一致，其敏感性達(dá)84.2%，特異性達(dá)100%[127]。同時(shí)，術(shù)前彩色多普勒超聲檢查可避免顯微外科手術(shù)中損傷或選擇性阻斷血管，提高皮瓣移植手術(shù)的成功率和效率[125,128]。此外，高頻超聲也可以術(shù)后監(jiān)測(cè)皮瓣血供恢復(fù)的情況[129]。超聲在美容整形方面的應(yīng)用超聲引導(dǎo)下可視化的吸脂手術(shù)可避開小的血管和神經(jīng)，為臨床醫(yī)生提供準(zhǔn)確的靶向定位,從而縮短手術(shù)時(shí)間、提高手術(shù)的安全性[128-129]。此外，高能聚焦超聲的熱效應(yīng)能夠有效刺激并緊縮膠原蛋白，促進(jìn)新膠