核醫(yī)學(xué)的總論

核醫(yī)學(xué)的總論放射性核素治療的方法利用器官或組織的特異性攝取機(jī)制治療組織種植治療靶向治療（放射免疫治療和放射受體治療）敷貼治療其它2021/4/2722021/4/273甲狀腺疾病的放射性131I治療放射性核素131I治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥原理：131I在甲狀腺組織細(xì)胞內(nèi)的代謝動(dòng)力學(xué)過程與普通碘一樣，能迅速參與甲狀腺激素的合成。當(dāng)Graves病引起甲亢時(shí)，碘的攝取合成與分泌超常。131I發(fā)射出多種能量的β-和γ射線，引起電離輻射生物效應(yīng)使甲狀腺組織細(xì)胞受到破壞，從而減少甲狀腺激素的合成，達(dá)到緩解或治愈甲亢的目的。2021/4/274適應(yīng)癥適應(yīng)證（過去）年齡25歲以上，甲狀腺?gòu)浡灾卸饶[大且病情中等的甲亢患者；抗甲狀腺藥物治療效果差或無效、藥物過敏及治療后復(fù)發(fā)者；不愿意手術(shù)、手術(shù)治療后復(fù)發(fā)或有手術(shù)禁忌證者。禁忌證妊娠或哺乳期甲亢患者；甲亢伴近期心肌梗死患者；甲亢合并嚴(yán)重腎功能不全者；甲狀腺極度腫大有明顯壓迫癥狀者。適應(yīng)癥（現(xiàn)在）GD患者對(duì)亢甲狀腺藥物過敏、療效差、復(fù)發(fā)、甲狀腺腫大明顯的青少年或兒童。GD患者伴白細(xì)胞或血小板減少GD伴心房顫動(dòng)GD合并慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、內(nèi)科治療不佳，甲狀腺攝碘率升高的患者毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和毒性自主性功能甲狀腺結(jié)節(jié)非毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫2021/4/275Graves甲亢治療方案的選擇調(diào)查

內(nèi)科醫(yī)生首選131I（%）ATD（%）美國(guó)6931歐洲4357日本1288中國(guó)0.698.92021/4/276治療前的準(zhǔn)備禁食高碘食物，停服影響甲狀腺攝碘的藥物和制劑。治療前交代注意事項(xiàng)必要的檢查ATD和B受體阻滯藥使用人重組TSH的應(yīng)用2021/4/277131治療甲亢注意事項(xiàng)空腹服藥后兩小時(shí)才能吃飯，兩小時(shí)以內(nèi)盡量不要講話、吐痰，以免減小藥物劑量，影響療效，污染環(huán)境；治療的一月內(nèi)，盡量休息，注意避免感染，如感冒、腹瀉等。如果出現(xiàn)心率增快、高燒、惡心、嘔吐、腹瀉、甚至昏迷，提示可能出現(xiàn)甲亢危象，須馬上到附近的醫(yī)院進(jìn)行治療；治療的一月內(nèi)，部分病人甲狀腺可能出現(xiàn)紅、腫、疼痛，請(qǐng)不要擠壓，以免誘發(fā)甲亢危象；療后兩周內(nèi)盡量不要和十歲以下的小孩過度親密接觸；碘131治療后部分病人會(huì)出現(xiàn)甲減，半年內(nèi)出現(xiàn)的早發(fā)甲減，大部分病人可以恢復(fù)，不須終身服用甲狀腺激素；一年后發(fā)生的晚發(fā)甲減，則須終身服用甲狀腺素，補(bǔ)足甲狀腺激素即可；2021/4/278131I治療甲亢注意事項(xiàng)碘131治療后，第一個(gè)月內(nèi)，部分病人癥狀有加重，一般從第二個(gè)月癥狀開始緩解，完全恢復(fù)須半年的時(shí)間（須二次治療和分次服藥的除外）；碘131治療的患者，在甲亢未痊愈前禁食含碘的物品；妊娠期和哺乳期不能行碘131治療。碘131治療一年后方可懷孕；甲亢突眼的患者，行碘131治療后，部分病人突眼有加重，須進(jìn)一步治療突眼；甲亢患者行碘131治療，大部分患者只須服用一次碘131即可治愈，少部分患者需重復(fù)多次給藥；治療后的１、３、６月須復(fù)查，不適隨診。2021/4/279治療劑量的確定固定劑量法

5-15mci早發(fā)甲低率偏高計(jì)算劑量法劑量確定按以下標(biāo)準(zhǔn)劑量公式求出投入理論劑量，通常每克甲狀腺組織的期望活度為2.59～4.44MBq（70～120mCi）。

131I投入總活度（MBq或Ci）＝甲狀腺重量（g）×每克甲狀腺組織期望131I活度（MBq或Ci）/甲狀腺最高攝131I率（%）毒性自主性功能甲狀腺結(jié)節(jié)多采用固定劑量：10-30mci，如RAIU低，可使用rhTSH。

2021/4/2710捫診估計(jì)甲狀腺重量：看不見腫大，仔細(xì)捫診可及，20-25g。能看見腫大，很容易捫及，30-40g。明顯看見腫大，在胸鎖乳突肌以內(nèi)，45-50g。超過胸鎖乳突肌，至少在50g以上。2021/4/2711實(shí)際用量的修正因素甲狀腺的大小和質(zhì)地有效半衰期年齡、病程長(zhǎng)短、是否長(zhǎng)期服用抗甲狀腺藥物給藥方法

通常采用一次空腹口服法，若總投入活度高于555MBq（15mCi）可采用分次法給藥以減輕副反應(yīng)。2021/4/2712不良反應(yīng)/治療反應(yīng)及處理早期反應(yīng)的處理：早期反應(yīng)多不需處理，須注意的是甲亢危象，發(fā)生率低，死亡率高（20%-30%）。并發(fā)癥的處理甲狀腺功能低下內(nèi)分泌性突眼致甲狀腺癌的問題致白血病問題對(duì)生殖系統(tǒng)的影響2021/4/2713療效評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)的時(shí)間：一次治療半年后評(píng)價(jià)療效與劑量的關(guān)系：劑量越大，治愈率越高，甲減發(fā)生率也越高；劑量越小，治愈率越低，甲減發(fā)生率也越低。痊愈：癥狀和體征消失，血清檢測(cè)正常。好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，體征部分消失復(fù)發(fā)甲低：TSH高于正常。2021/4/2714乳頭狀腺癌：約占60%，多見于年輕女性，常見頸淋巴轉(zhuǎn)移。濾泡狀腺癌：約占20%，多見于中年人，中度惡性，多見肺、骨轉(zhuǎn)移。未分化癌：約占15%，多見于老年人，高度惡性，易侵犯周圍組織。髓樣癌：約占5%，組織學(xué)上雖呈“未分化”狀態(tài)，但其生物學(xué)特征不同。惡性程度中等。較早出現(xiàn)淋巴及肺轉(zhuǎn)移。131I治療分化型甲狀腺癌2021/4/2715DTC的最佳治療方案

外科手術(shù)131I去除殘留甲狀腺組織甲狀腺激素替代治療（抑制）131I治療分化型甲狀腺癌2021/4/2716適應(yīng)癥分化型甲癌全切術(shù)后殘留甲狀腺組織的清除分化型甲癌病人甲狀腺全切或部分切除后癌組織殘留或轉(zhuǎn)移的治療分化型甲癌Ⅲ、Ⅳ期病人；所有年齡<45歲的Ⅱ期病人和大部分年齡>45歲的Ⅱ期病人；大部分Ⅰ期，尤其是具有多病灶，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有甲狀腺外或血管浸潤(rùn)，和/或病理結(jié)果提示腫瘤侵襲明顯的病人，手術(shù)后都應(yīng)該用131I治療。2021/4/2717治療前準(zhǔn)備禁用含碘藥物和食物2～4周，停服甲狀腺激素4～6周。血常規(guī)及肝、腎功能檢查。測(cè)定血清甲狀腺相關(guān)激素和抗體含量，尤其是TSH、Tg、Tg-Ab的含量。131I全身顯像，必要時(shí)給予TSH，了解甲狀腺轉(zhuǎn)移灶攝131I功能狀況。2021/4/2718

Tg在DTC術(shù)后隨訪中的價(jià)值血中Tg來源于功能性甲狀腺組織，正常人血中有Tg存在，且受垂體分泌的TSH調(diào)節(jié)。當(dāng)甲狀腺疾患如甲亢，甲狀腺炎和甲狀腺腫瘤時(shí)，血中Tg增高，尤其是腫瘤時(shí)增高更明顯，因而Tg又被視為DTC的腫瘤標(biāo)示物。

DTC患者Tg增高的程度與腫瘤組織類型有關(guān)，濾泡狀癌最高，其次是混合乳頭-濾泡癌，乳頭狀癌。DTC患者術(shù)后，特別是經(jīng)131I去除后（不存在甲狀腺組織），血中Tg消失，若隨訪中Tg重新出現(xiàn)或增高，則是DTC復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的特異性標(biāo)志。2021/4/2719

血清甲狀腺球蛋白（Tg）測(cè)定和診斷劑量131I全身顯像（5mCi131I-WBS）是診斷分化型甲狀腺癌（DTC）術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的重要方法。一般來講，Tg與131I-WBS在分化型甲癌隨訪中其結(jié)果應(yīng)是一致的，其一致性診斷率略為40~50%，即Tg與131I-WBS同時(shí)陽性或同時(shí)陰性。2021/4/2720

Tg-Ab甲癌術(shù)后隨訪的意義

DTC患者血清中檢出Tg-Ab的發(fā)生率據(jù)報(bào)道在5%~15%。DTC患者血清的Tg-Ab的存在其臨床意義不僅在于影響Tg的診斷敏感性，而且近年的研究發(fā)現(xiàn)Tg-Ab仍可作為DTC的腫瘤標(biāo)志來隨訪DTC術(shù)后患者，他們認(rèn)為Tg-Ab的存在與病變?nèi)匀淮嬖诨驈?fù)發(fā)有關(guān)。2021/4/2721

131I-WBS在DTC術(shù)后隨訪中價(jià)值了解殘余甲狀腺組織的存在和數(shù)量；對(duì)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶定位、定量和評(píng)價(jià)其攝取131I的功能。這對(duì)治療劑量的確定等有重要意義。但是131I-WBS檢測(cè)DTC復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的敏感性與所用131I劑量有關(guān)。2021/4/2722TSH值

甲低不充分嚴(yán)重影響去除效果Robbert等報(bào)告15例病人中有10例病人TSH<20mU/l，131I治療失敗。上述10例病人中有8例病人治療前甲狀腺吸碘率

10%，表明功能性甲狀腺組織阻止TSH的升高。20