有關(guān)腹痛的鑒別診斷

有關(guān)腹痛的鑒別診斷急腹癥是以急性腹痛為主要表現(xiàn)的臨床病征。其特點(diǎn)為起病急、病情重、發(fā)展快、變化多，需要及時(shí)作出診斷和處理。引起急性腹痛的原因相當(dāng)復(fù)雜，可因腹腔內(nèi)臟器功能性紊亂或器質(zhì)性病變，也可因腹腔外器官的病變引起，可涉及到內(nèi)、外、婦、兒等各科的許多疾病，因此以急性腹痛為主要表現(xiàn)的急腹癥的診斷比較困難，需要詳細(xì)病史、仔細(xì)體檢，參考必要的實(shí)驗(yàn)室或其它特殊檢查，進(jìn)行綜合分析。有時(shí)為爭(zhēng)取時(shí)間，可避免一些不必要的檢查，必要時(shí)可單憑病史和體檢及簡(jiǎn)單易作的輔助檢查就可以確定診斷和手術(shù)治療。2021/4/272腹痛機(jī)理

（一）解剖概念腹部的神經(jīng)分為脊髓神經(jīng)和植物神經(jīng)。前者司腹壁的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)；后者管內(nèi)臟的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)，痛覺(jué)纖維隨交感神經(jīng)傳導(dǎo)到中樞。從腹壁來(lái)的感覺(jué)神經(jīng)和從內(nèi)臟傳入的痛覺(jué)神經(jīng)纖維均匯集于脊髓的背根。2021/4/273簡(jiǎn)言之，內(nèi)臟的感覺(jué)沖動(dòng)隨交感神經(jīng)的傳入纖維進(jìn)入脊髓的背根，此時(shí)，與某一皮膚區(qū)域傳入的感覺(jué)神經(jīng)，在脊髓灰質(zhì)的同一區(qū)域內(nèi)替換神經(jīng)元；然后，再過(guò)渡到脊髓對(duì)側(cè)的白質(zhì)內(nèi)，隨脊髓丘腦束上升，在丘腦內(nèi)再替換神經(jīng)元；最后傳達(dá)到大腦皮質(zhì)的軀體感覺(jué)區(qū)。在這一感覺(jué)通路上，由腹部臟器傳來(lái)的沖動(dòng)將會(huì)提高相應(yīng)脊髓中樞的興奮性，從而影響鄰近的中樞。因此，內(nèi)臟的疼痛經(jīng)常反映在同一脊節(jié)背根神經(jīng)所支配的皮膚感覺(jué)區(qū)；反之，某些軀體病變的刺激沖動(dòng)也能通過(guò)同一感覺(jué)通路表現(xiàn)為腹痛，這種現(xiàn)象叫做“牽涉痛”。這一點(diǎn)，對(duì)于腹痛的鑒別診斷有重要意義2021/4/274結(jié)論由于上述神經(jīng)傳導(dǎo)的解剖關(guān)系，內(nèi)臟的疼痛反應(yīng)到體表，常呈一定的脊髓節(jié)段性分布。一般來(lái)說(shuō)，支配腹部皮膚感覺(jué)的脊節(jié)自胸。到腰1。我們可以根據(jù)體表的某些標(biāo)志物來(lái)記住腹部相應(yīng)臟器痛覺(jué)傳導(dǎo)的神經(jīng)分布。2021/4/275體表標(biāo)志物與腹部?jī)?nèi)臟神經(jīng)分布體表標(biāo)志脊節(jié)劍突胸6臍胸10腹股溝腰12021/4/276腹痛的類型從神經(jīng)機(jī)制腹痛可分為三種基本類型。2021/4/277腹痛的類型腹痛的類型單純性內(nèi)臟疼痛牽涉痛腹膜皮膚反射痛2021/4/278單純性內(nèi)臟疼痛傳入途徑純系交感神經(jīng)通路，脊髓神經(jīng)基本不參與或較少參予。例如，胃腸收縮與牽拉時(shí)的某些感覺(jué)。疼痛的特點(diǎn)：①深部的鈍痛或灼痛；②疼痛部位含混，通常比較廣泛或接近腹中線；③不伴有局部肌緊張與皮膚感覺(jué)過(guò)敏；④常伴有惡心、嘔吐、出汗等迷走神經(jīng)興奮癥狀。2021/4/279牽涉痛交感神經(jīng)與脊髓神經(jīng)共同參與疼痛的機(jī)制。又分為牽涉性軀體痛和牽涉性內(nèi)臟痛。前者實(shí)際上是一種體神經(jīng)的機(jī)制，例如，當(dāng)橫膈中央部分受到刺激時(shí)，可放射到肩部，這是由于分布于橫膈中部的膈神經(jīng)進(jìn)入頸維3-5節(jié)脊髓水平，該節(jié)脊髓神經(jīng)沿著臂叢分布于肩部的緣故。而后者是我們主要要討論的，其疼痛的特點(diǎn)為：①多為銳痛，程度較劇烈；②位置明確，在一側(cè)；③局部可有肌緊張或皮膚感覺(jué)過(guò)敏。2021/4/2710腹膜皮膚反射痛只有體神經(jīng)或脊髓神經(jīng)而無(wú)內(nèi)臟神經(jīng)參與疼痛的機(jī)制。脊髓神經(jīng)的感覺(jué)纖維分布于腹膜壁層、腸系膜根部及后腹膜。病變侵犯到接近以上神經(jīng)末梢的部位時(shí)，疼痛就反映到該脊節(jié)所支配的皮區(qū)。疼痛的特點(diǎn)為：①具有脊髓節(jié)段性神經(jīng)分布的特點(diǎn)；②程度劇烈而持續(xù)；③伴有局部腹肌的強(qiáng)直、壓痛與反跳痛，一般代表有腹膜受侵。2021/4/2711在臨床工作中，我們所接觸的腹痛實(shí)際上常為混合型，可有一種以上的疼痛機(jī)制參與。有時(shí)，隨時(shí)間推移，腹痛的類型亦可起變化。如闌尾炎早期，闌尾的管腔劇烈地收縮，企圖排除糞石，表現(xiàn)為純內(nèi)臟疼痛，部位在臍周，并可伴有惡心、嘔吐；當(dāng)炎癥出現(xiàn)以后，痛覺(jué)感受閾降低，興奮性增加，在傳導(dǎo)途徑中影響了脊髓背根中的體神經(jīng)，遂發(fā)生牽涉痛，疼痛的部位轉(zhuǎn)移到右下腹；最后，炎癥的發(fā)展波及鄰近的腹膜壁層，又出現(xiàn)腹膜皮膚反射痛，疼痛的程度更劇烈，且伴有局部的壓痛、反跳痛和腹壁的肌緊張2021/4/2712【診斷步驟】（一）病史掌握病史對(duì)腹痛的診斷非常重要。詢問(wèn)病史力求全面、詳細(xì)、可靠和重點(diǎn)突出又要聯(lián)系整體，即既要包括多方面、重點(diǎn)又應(yīng)該放在腹痛方面，尤其是腹痛的時(shí)間變化規(guī)律。要掌握腹痛的特征，必須注意以下事項(xiàng)。2021/4/27131．年齡、性別；嬰幼兒的急性腹痛多見(jiàn)于先天性消化道畸形，如腸閉鎖、狹窄、回轉(zhuǎn)失常，先天性無(wú)肛等疾病，腸套疊和絞窄性疝，學(xué)齡前兒童以蛔蟲性腸梗阻，嵌頓性疝常見(jiàn)；學(xué)齡期兒童則以急性闌尾炎居多；青壯年以急性闌尾炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、膽道蛔蟲癥、急性膽囊炎、膽石癥為多見(jiàn)；胃腸道癌腫穿孔或梗阻。乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、膽囊炎、膽石癥則多見(jiàn)于老年病人；宮外孕見(jiàn)于育齡期婦女：成年婦女則以卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)常見(jiàn)?？偟膹男詣e來(lái)看，胃、十二指腸潰瘍穿孔以男性病人多見(jiàn)，急性胰腺炎又以女性略多。2021/4/2714

2．過(guò)去史不少急腹癥病人常有以往該病或類似病情發(fā)作史，與過(guò)去疾病密切相關(guān)。如胃十二指腸潰瘍穿孔往往有潰瘍病史，穿孔前近期有潰瘍活動(dòng)史：膽囊炎、膽石癥常有油膩食物誘發(fā)右上腹絞痛、發(fā)熱黃疸等病史；繼發(fā)于結(jié)腸癌腫的腸梗阻病人常已有腹部不舒、大便習(xí)慣改變、便血病史；而過(guò)去曾行腹部手術(shù)病人可發(fā)生粘連性腸梗阻。對(duì)于婦女還需詢問(wèn)月經(jīng)和生育史，對(duì)有特殊接觸職業(yè)者，如接觸鉛的病人要考慮到腹痛由于鉛中毒可能。2021/4/27153．腹痛（1）腹痛發(fā)生的情況：包括誘發(fā)因素，腹痛與其它癥狀出現(xiàn)的先后，病程經(jīng)過(guò)和起病的緩急。（2）腹痛的部位：一般而言，起病時(shí)疼痛最先出現(xiàn)和最明顯處多為病變所在部位，根據(jù)腹腔內(nèi)各臟器的解剖部位，即可初步明確病變臟器。除上述規(guī)律外，需要注意內(nèi)臟性疼痛定位差，如急性闌尾炎發(fā)病時(shí)產(chǎn)生的內(nèi)臟性疼痛不是在右下腹而是在上腹或臍周部。2021/4/2716疼痛的性質(zhì)①持續(xù)性腹痛多表現(xiàn)為鈍痛或隱痛，一般是炎癥滲出刺激所致，疼痛的程度可因病變輕重而不同，如炎癥較重的則疼痛難忍，炎癥好轉(zhuǎn)疼痛減輕或消失；②陣發(fā)性腹痛，發(fā)作急劇，痛似刀割樣，多為空腔臟器平滑肌攣縮所致，發(fā)作于空腔臟器的梗阻性病變，如膽道蛔蟲癥、機(jī)械性腸梗阻等，經(jīng)解痙劑可暫時(shí)緩解疼痛；③持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，則同時(shí)伴有上述兩種疼痛性質(zhì)，多為空腔臟器炎癥和梗阻并存。在病理上炎癥和梗阻互為因果，炎癥后的組織腫脹可加重管腔的梗阻；而梗阻后因排出不暢也會(huì)導(dǎo)致感染加重，如膽道結(jié)石并發(fā)感染等。2021/4/2717腹痛的放射或轉(zhuǎn)移：由于神經(jīng)分布的關(guān)系，一些部位病變引起的疼痛常放射至固定的區(qū)域，如膽道或膈下的疾患可引起右肩或肩胛下疼痛；胰腺位處腹膜后，其疼痛常涉及后腰背；腎盂、輸尿管的病變，其疼痛多沿兩側(cè)腹向腹股溝方向放射。此外，疾病不同階段的牽涉痛，可引起腹痛部位的轉(zhuǎn)移，最典型的例子，是闌尾炎的疼痛。根據(jù)這些特點(diǎn)，對(duì)引起腹痛病變的定位診斷有很重要的參考意義。

2021/4/2718腹部體征腹部的體征是檢查的重點(diǎn)。首先應(yīng)查明是全腹壓痛還是局部壓痛。全腹壓痛表示病灶彌散、如麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛為闌尾炎的體征。檢查壓痛時(shí)尚需注意有無(wú)肌緊張與反跳痛。肌緊張往往提示為炎癥，而反跳痛則表示病變（通常是炎癥——包括化學(xué)性炎癥）涉及腹膜。不定期需注意檢查有無(wú)腹塊，如觸及有壓痛和邊界模糊的腹塊，多提示為炎癥。無(wú)明顯壓痛，邊界亦較清晰的腫塊，提示有腫瘤的可能性。腫瘤性的腫塊質(zhì)地皆較硬。腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)閉袢性腸梗阻亦可捫及病變的腸曲，在小兒小腸中的蛔蟲團(tuán)、在老人結(jié)腸中的糞便亦可能被當(dāng)作“腹塊”捫及。2021/4/2719在腹壁上看到胃型、腸型，是幽門梗阻、腸梗阻的典型體征。聽(tīng)到亢進(jìn)的腸鳴音提示腸梗阻，而腸鳴音消失則提示腸麻痹。下腹部和盆腔的病變，常需作直腸指診、右側(cè)陷窩觸痛或捫及包塊，提示闌尾炎或盆腔炎。直腸子宮陷窩飽滿、子宮頸有舉痛可能提示宮外孕破裂等等。由于腹外臟器的病變亦可引起腹痛，故心和肺的檢查必不可少。體溫、脈搏、呼吸、血壓反映患者的生命狀況，當(dāng)然不可不查。腹股溝部位是疝好發(fā)之所，檢查中不可忽略。鎖骨上淋巴結(jié)腫大，可提示腹腔內(nèi)腫瘤性疾病，體檢時(shí)應(yīng)加重視。2021/4/27203實(shí)驗(yàn)室診斷

(1)化驗(yàn)：血白細(xì)胞，尿、糞常規(guī)，酮體及血清淀粉酶是最常做的化驗(yàn)。懷疑卟啉病要測(cè)尿紫質(zhì)，疑有鉛中毒應(yīng)查尿鉛。

(2)X線檢查：作胸腹透視目的在于觀察胸部有無(wú)病變，膈下有無(wú)游離氣體，膈的運(yùn)動(dòng)度以及腸積氣和液平面。疑為急腹癥需攝腹平片(取立位或側(cè)臥位)。當(dāng)懷疑乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)或低位腸套疊時(shí)，可行鋇灌湯檢查。

(3)B形超聲波診斷：近年來(lái)B形超聲檢查在腹痛的診斷中起重要作用，可以發(fā)現(xiàn)膽系和泌尿系結(jié)石、膽管擴(kuò)張和胰腺、肝脾腫大等。對(duì)于腹腔少量積液、腹內(nèi)囊腫和炎性腫物，B超均有較好的診斷價(jià)值。近年來(lái)也用于對(duì)闌尾炎的輔助診斷。

2021/4/2721(4)內(nèi)鏡及其他影像學(xué)診斷：纖維及電子內(nèi)鏡憶成為尋找腹痛病因的重要工具。其他影像學(xué)方法如X線計(jì)算機(jī)體層掃描(簡(jiǎn)稱CT)、磁共振及核素掃描等對(duì)肝占位病變、胰腺及腹腔腫物等有較好的診斷價(jià)值，在腹痛的診斷中可選擇性地應(yīng)用。

(5)診斷性穿刺及其他：對(duì)于腹膜炎、內(nèi)出血、腹腔膿腫及某些腹部腫塊可行診斷性穿刺。目前多采用超聲波定位下的細(xì)針穿刺。對(duì)穿刺物應(yīng)立即作常規(guī)涂片顯微鏡檢查、細(xì)菌培養(yǎng)或病理檢查。

(6)手術(shù)探查：急性腹痛，當(dāng)診斷不能確定，內(nèi)科治療不見(jiàn)好轉(zhuǎn)而病情轉(zhuǎn)危的緊急情況下，應(yīng)考慮剖腹探查。對(duì)慢性腹痛者行剖腹探查以明確診斷要十分慎重，有資料表明如體檢、化驗(yàn)或X線等檢查無(wú)陽(yáng)性指征者，剖腹探查的結(jié)果往往為陰性。

2021/4/2722腹痛的病因（一）腹部病變

1．腹膜刺激或炎癥包括細(xì)菌感染或化學(xué)刺激（如穿孔所致的胃液、腸液、膽汁、胰液的外漏以及內(nèi)臟破裂出血等）引起的病變。

2．空腔臟器的梗阻包括膈疝、賁門、胃與十二指腸、小腸、結(jié)腸、膽管、胰管等部位的梗阻；可因炎癥、潰瘍、蛔蟲、結(jié)石、腫瘤等引起。

3．供血失常①栓塞與血栓形成；②扭轉(zhuǎn)或壓迫性阻塞，包括絞窄性疝、腸扭轉(zhuǎn)、囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等。

2021/4/27234．支持組織的緊張與牽拉如肝包膜張力的劇增，腸系膜或大網(wǎng)膜的牽拉等。

5．腹壁肌肉的損傷或炎癥。2021/4/2724（二）腹外鄰近器官的病變1．胸腔病變例如肺炎常有上腹部的牽涉痛；心冠狀動(dòng)脈供血不足常有胸骨后、劍突下和疼痛并放射至左臂。

2．盆腔病變包括輸尿管、膀胱、生殖系。例如，輸尿管結(jié)石的疼痛常在腹部?jī)蓚?cè)，向后腰及腹股溝放射。

3．胸腰椎病變有時(shí)疼痛在上腹部，并可因增加脊柱的屈曲度而加重，仔細(xì)檢查?？砂l(fā)現(xiàn)脊柱的畸形與壓痛。

（三）新陳代謝紊亂與各種毒素的影響

糖尿病酸中毒，尿毒癥，化學(xué)毒物如砷、鉛中毒均可引起腹痛。此外，卟啉病或一些過(guò)敏性疾病亦可發(fā)生腹痛。

2021/4/2725（四）神經(jīng)源性

1．器質(zhì)性如脊髓癆、帶狀皰疹、末梢神經(jīng)炎等均可表現(xiàn)腹痛癥狀。

2．功能性包括中空臟器的痙攣，腸運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)及精神性腹痛等，均需與急腹癥加以鑒別。

2021/4/2726臨床常見(jiàn)類型的腹痛

（一）食管脊髓節(jié)段為胸1～胸6。①疼痛的部位常在胸骨后；②疼痛常在病變水平；③可伴有吞咽困難和吞咽疼痛。

（二）胃與十二指腸脊髓節(jié)段為胸7～胸9。①部位通常在中上腹，有時(shí)可偏右或左側(cè)，偶爾可在乳頭水平和臍之間；②疼痛加重時(shí)，范圍可較廣泛并放射至背部或肩胛間區(qū)；③可具有以下特點(diǎn)：與飲食有關(guān)；可因進(jìn)食、服用抗酸劑或嘔吐而減輕；常于夜間加重；消化性潰瘍的疼痛常有節(jié)律性和季節(jié)性。

（三）胰腺脊髓節(jié)段為胸12～腰2。①疼痛可在上腹部，但有時(shí)范圍廣泛；一般說(shuō)來(lái)，頭部病變位于中線右側(cè)；胰體病變痛在臍周或中線部位；胰尾病變?cè)谥芯€左側(cè)；②疼痛?？筛杏X(jué)于腰背部；③疼痛通常為持續(xù)性且較重，但有時(shí)可以輕微。

2021/4/2727（四）膽道脊髓節(jié)段為胸6～胸10，主要為胸9。①膽囊的疼痛和壓痛通常位于右上腹；②膽管的疼痛位于劍突下或中上腹；③疼痛常放射到右肩胛區(qū)和肩胛間區(qū)；④起病突然，為劇烈絞痛，常伴有發(fā)熱與黃疸。

（五）小腸脊髓節(jié)段為胸10。①疼痛部位在臍周；②通常為絞痛性質(zhì)。

（六）結(jié)腸脊髓節(jié)段為胸8～胸12。①部位：橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸的疼痛在臍與恥骨之間，升結(jié)腸的疼痛在臍右，降結(jié)腸在臍左，直腸在恥骨上或腰骶部；②疼痛可為絞痛性質(zhì)；③可因排便或排氣而減輕；④可伴有排膿血或粘液。

2021/4/2728七）腎與輸尿管脊髓節(jié)段為胸12～腰1。①解剖部位在腹膜后，屬于軀體痛，在患側(cè)腰部可有壓痛和叩擊痛；②泌尿系結(jié)石呈絞痛，向下放射至?xí)幉亢痛笸葍?nèi)側(cè)；③可伴有排尿痛或血尿。

（八）婦科疾病與急腹癥鑒別診斷有關(guān)的婦科疾病主要是宮外孕、卵巢囊腫或腫瘤扭轉(zhuǎn)和卵巢破裂。特點(diǎn)如下：①疼痛部位主要在下腹；②與月經(jīng)有關(guān)；可有停經(jīng)史，疼痛發(fā)生在月經(jīng)中期或中期后；③可有內(nèi)出血癥狀；④陰道、腹部雙合診有時(shí)可觸及有壓痛的腫塊。2021/4/2729［診斷程序與步驟］

1急性腹痛

(1)詳細(xì)采取病史和體檢。

(2)常規(guī)化驗(yàn)：檢測(cè)血白細(xì)胞注意有無(wú)炎癥，作尿常規(guī)以除外泌尿系疾病和糖尿病酮癥。

(3)測(cè)血清淀粉酶，以除外急性胰腺炎。

(4)攝腹平片以除外胃腸穿孔和腸梗阻。

(5)綜合分析病史、體檢和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，首先考慮常見(jiàn)病如急性闌尾炎、腸梗阻、膽石癥或急性胰腺炎等。但不要忘記腹外病變也可引起腹痛。

(6)如不能確定診斷，1-2h后再重復(fù)觀察和作必要的檢查。

(7)如情況惡化或出現(xiàn)休克疑有急腹癥時(shí)，應(yīng)及時(shí)行剖腹探查。2021/4/27302慢性腹痛

分慢性間歇性、慢性持續(xù)性和慢性難治性三種類型。

(1)從病史、體檢和化驗(yàn)資料首先分析病變部位并提出診斷設(shè)想。

(2)決定診斷程序，選擇適宜的檢查方法，確定或否定預(yù)想的診斷；如否定原診斷，應(yīng)提出新設(shè)想和進(jìn)一步的檢查方法，使診斷逐步深入。

(3)如仍不能確診，可進(jìn)行會(huì)診。

(4)若仍有疑問(wèn)，應(yīng)在癥狀活動(dòng)或急性發(fā)作期再檢查病人。

(5)各種常見(jiàn)病因均不符合診斷時(shí)，要考慮少見(jiàn)原因，查閱文獻(xiàn)和教科書，從少見(jiàn)病因去尋求診斷。

(6)必要時(shí)可慎行剖腹探查。2021/4/2731【治療措施】

痛者應(yīng)查明病因，針對(duì)病因進(jìn)行治療。有些如絞窄性腸梗阻、胃腸道穿孔、壞死性胰腺炎、急性闌尾炎等尚應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。腹痛的一般治療包括：1.禁食、輸液、糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡的紊亂。2.積極搶救休克。3.有胃腸梗阻者應(yīng)予胃腸減壓。4.應(yīng)用廣譜抗生素以預(yù)防和控制感染。5.可酌用解痙止痛劑，除非診斷已經(jīng)明確應(yīng)禁用麻醉止痛劑。6.其他對(duì)癥治療。2021/4/2732代表性疾病1.急性胃腸炎腹痛以上腹部與臍周部為主，常呈持續(xù)性急痛伴陣發(fā)性加劇。常伴惡心、嘔吐、腹瀉，亦可有發(fā)熱。體格檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)上腹部或及臍周部有壓痛，多無(wú)肌緊張，更無(wú)反跳痛，腸鳴音稍亢進(jìn)。結(jié)合發(fā)病前可有不潔飲食吏不難診斷。2.胃、十二指腸潰湯好發(fā)于中青年，腹痛以中上腹部為主，大多為持續(xù)性陷痛，多在空腹時(shí)發(fā)作，進(jìn)食或服制酸劑可以緩解為其特點(diǎn)。體格檢查可有中上腹壓痛，但無(wú)肌緊張亦無(wú)反跳痛。頻繁發(fā)作時(shí)可伴糞便怨血試驗(yàn)陽(yáng)性。胃腸鋇餐檢查或內(nèi)鏡檢查可以確立診斷。若原有胃、十二指腸潰瘍病史或有類似癥狀，突然發(fā)生中上腹部烈痛、如刀割樣，并迅速擴(kuò)展至全腹，檢查時(shí)全腹壓痛，腹肌緊張，呈“板樣強(qiáng)直”，有反跳痛、腸鳴消失，出現(xiàn)氣腹和移植性濁音，肝濁音區(qū)縮小或消失則提示為胃、十二指腸穿孔。腹部X線平片證實(shí)膈下有游離氣體、腹腔穿刺得炎性滲液診斷可以確定。2021/4/27333.急性闌尾炎大多數(shù)患者起病時(shí)先感中腹持續(xù)性隱痛，數(shù)小時(shí)后轉(zhuǎn)移至右下腹，呈持續(xù)性隱痛，伴陣發(fā)性加劇。亦有少數(shù)患者起病時(shí)即感右下腹痛。中上腹隱痛經(jīng)數(shù)小時(shí)后轉(zhuǎn)右下腹痛為急性闌尾炎疼痛的特點(diǎn)?？砂榘l(fā)熱與惡性。檢查可在麥?zhǔn)宵c(diǎn)有壓痛，并可有肌緊張，是為闌尾炎的典型體征。結(jié)合白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高，急性闌尾炎的診斷可以明確。若急性闌尾炎未獲及時(shí)診斷、處理，1～2日后右下腹部呈持續(xù)性痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)周圍壓痛、肌緊張及反跳痛明顯，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞顯著增高，則可能已成壞疽性闌尾炎。若在右下腹捫及邊緣模糊的腫塊，則已形成闌尾包塊。2021/4/27344.膽囊炎、膽結(jié)石此病好發(fā)于中老年婦女。慢性膽囊炎者常感右上腹部隱痛、進(jìn)食脂肪餐后加劇，并向右肩部放射。急性膽囊炎常在脂肪餐后發(fā)作，呈右上腹持續(xù)性劇痛、向右肩部放射，多伴有發(fā)熱、惡性嘔吐?；寄懯Y者多同伴有慢性膽囊炎。膽石進(jìn)入膽囊管或在膽管中移動(dòng)時(shí)可引起右上腹陣發(fā)性絞痛，亦向右肩背部放射。亦常伴惡性。體格檢查時(shí)在右上腹有明顯壓痛和肌緊張，Murphy征陽(yáng)性是囊炎的特征。若有黃疸出現(xiàn)說(shuō)明膽道已有梗阻，如能捫及膽囊說(shuō)明梗阻已較完全。急性膽囊炎發(fā)作時(shí)白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增高。超聲檢查與X線檢查可以確診。2021/4/27355.急性胰腺炎多在飽餐后突然發(fā)作，中上腹持續(xù)性劇痛，常伴惡性嘔吐及發(fā)熱。上腹部深壓痛、肌腎張及反跳痛不甚明顯。血清淀粉酶明顯增高可以確診本病。不過(guò)血清淀粉酶的增高常在發(fā)病后6～8小時(shí)，故發(fā)病初期如若血清淀粉酶不高不能排隊(duì)此病的可能。如若腹痛擴(kuò)展至全腹，并迅速出現(xiàn)休克癥狀，檢查發(fā)現(xiàn)滿腹壓痛，并有肌緊張及反跳痛，甚至發(fā)現(xiàn)腹水及臍周、腹側(cè)皮膚斑，則提示為出血壞死性胰腺炎。此時(shí)血甭淀粉酶或明顯增高或反不增高。X線平片可見(jiàn)胃與小腸充分?jǐn)U張而結(jié)腸多不含氣而塌陷。CT檢查可見(jiàn)胰腺腫大、周圍脂肪層消失。2021/4/27366.腸梗阻腸梗阻可見(jiàn)于各種年齡的中患者，兒童以蛔蟲癥、腸套疊等引起的為多。成人以疝或腸粘連引起的多，老人則可由結(jié)腸癌等引起。腸梗阻的疼痛多在臍周，呈陣發(fā)性絞痛，伴嘔吐與停止排便排氣。體征檢查時(shí)可見(jiàn)腸型、腹部壓痛明顯，腸鳴音亢進(jìn)，甚至可聞“氣過(guò)水”聲。如若腹痛呈持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，腹部壓痛明顯伴肌緊張及反跳痛，或更發(fā)現(xiàn)腹水，并迅速呈現(xiàn)休克者則提示為絞窄性腸梗阻。X線平片檢查，若發(fā)現(xiàn)腸腔充氣，并有多數(shù)液平時(shí)腸梗阻的診斷即可確立。2021/4/27377.腹腔臟器破裂常見(jiàn)的有因外力導(dǎo)致的脾破裂，肝癌結(jié)節(jié)因外力作用或自發(fā)破裂，宮外孕的自發(fā)破裂等。發(fā)病突然，持續(xù)性劇痛涉及全腹，常伴休克。檢查時(shí)多發(fā)現(xiàn)為滿腹壓痛，可有肌緊張，多有反跳痛。?？砂l(fā)現(xiàn)腹腔積血的體征。腹腔穿刺得積血即可證實(shí)為腹腔臟器破裂。宮外孕破裂出血如在腹腔未能穿刺到可穿刺后穹隆部位，常有陽(yáng)性結(jié)果。實(shí)時(shí)超聲檢查、甲臺(tái)蛋白化驗(yàn)、CT檢查、婦科檢查等可有助于常見(jiàn)臟器破裂的鑒別診斷。2021/4/27388.輸尿管結(jié)石腹痛常突然發(fā)生，多在左或右側(cè)腹部呈陣發(fā)性絞痛，并向會(huì)陰部放射。腹部壓痛不明顯。疼痛發(fā)作扣可見(jiàn)血尿?yàn)楸静〉奶卣?，作腹部X線攝片、靜脈腎盂造影等可以明確診斷。9.急性心肌梗塞見(jiàn)于中老年人，梗塞的部位如在膈面，尤其面積較大者多有上腹部痛。其痛多在勞累、緊張或飽餐后突然發(fā)作，呈持續(xù)性絞痛，并向左肩或雙臂內(nèi)側(cè)部位放射。常伴惡心，可有休克。體征檢查時(shí)上腹部或有輕度壓痛、無(wú)肌緊張和反跳痛，但心臟聽(tīng)診多有心律紊亂。作心電圖檢查可以確診本病。2021/4/273910.鉛中毒見(jiàn)于長(zhǎng)期接觸鉛粉塵或煙塵的人，偶爾亦見(jiàn)由誤服大量鉛化合物起者。鉛中毒有急性與慢性之分。但無(wú)論急性、慢性，陣發(fā)性腹絞痛則為其特征。其發(fā)作突然，多在臍周部。常伴腹脹、便秘及食欲不振等。檢查時(shí)腹部體征有不明顯，無(wú)固定壓痛點(diǎn)，腸鳴音多減弱。此外，齒齦邊緣可見(jiàn)鉛線，為鉛中毒特征性體征