護(hù)理查房皮膚用品選擇

護(hù)理查房皮膚用品選擇目錄病史回顧輔助檢查主要護(hù)理問題傷口用品的選擇2病史回顧患者聞?wù)d，男，91歲，2016-02-01因“右側(cè)肢體乏力三小時”入院既往史：患者既往有“慢性腎臟?。–KD3期），慢性腎炎，冠心病，房顫，血小板減少癥”病史，有心臟起搏器植入術(shù)，否認(rèn)糖尿病，高血壓病史。入院查體：神志清楚，精神萎靡，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，左上肢肌力2級，左下肢肌力4級，T36.4P60次/分,HR20次/分BP155/97mmHg3輔助檢查CT（2016-02-01）：左枕葉軟化灶，倆側(cè)腦室旁及倆側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗，倆側(cè)小腦腦?？赡埽懦X出血。心電圖（2016-02-01）：房顫，心率不齊。血常規(guī)（2016-02-01）：血小板77x10*9/L，血小板減少癥。

4病情記錄02-02患者神志昏睡，患者左上肢0級，左下肢1級，予以留置胃管，插管過程無異常。給予家屬管道維護(hù)宣教。遵醫(yī)囑能全力500ml+溫開水鼻飼注入。02-03患者今日咳嗽咳痰發(fā)熱，腋溫38.5攝氏度，肢體乏力，予以吸痰，溫水擦拭，胸部CT顯示肺部感染，遵醫(yī)囑給予抗炎化痰補(bǔ)液等對癥治療。02-04繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)泵，遵醫(yī)囑予以心電監(jiān)護(hù)，血壓值偏低，予以補(bǔ)液停降壓藥，繼續(xù)觀察。02-06患者心率偏快，仍有氣喘，給予地高辛改善心功能，能全力增至1000ml并胃管內(nèi)補(bǔ)溫開水，功能鍛煉，幫助患肢活動，防止靜脈血栓。02-12遵醫(yī)囑停心電監(jiān)護(hù)，生命體征平穩(wěn)，神智昏睡，繼續(xù)鼻飼中。02-13患者氣喘好轉(zhuǎn)，神志清楚。5護(hù)理診斷1、體溫高于正常與患者肺部感染有關(guān)；2、焦慮和恐懼與患者對疾病的恐懼、擔(dān)心治療效果和預(yù)后有關(guān)3、清理呼吸道無效：患者意識昏睡4、舒適受損與患者肢體活動受限有關(guān)。5、皮膚完整性受損與患者長期臥床有關(guān)6體溫高于正常（2016-02-03）護(hù)理目標(biāo)：體溫恢復(fù)正常護(hù)理措施：1、監(jiān)測患者體溫，定時監(jiān)測體溫變化。2、加強(qiáng)病情觀察，加強(qiáng)巡視。3、補(bǔ)充營養(yǎng)及水分，保持床單元清潔舒適，注意休息，保持口腔清潔。4、監(jiān)測患者血象檢查結(jié)果，遵醫(yī)囑予患者抗炎補(bǔ)液等對癥治療。護(hù)理評價（2016-02-07）：患者體溫正常。78清理呼吸道無效護(hù)理目標(biāo)：沒有因痰液堵塞而發(fā)生窒息護(hù)理措施：1，觀察患者痰液情況：對痰液粘稠度進(jìn)行分級，評估痰液量。2，遵醫(yī)囑用藥及相關(guān)治療，患者床邊備吸引器，按時給予霧化及靜推化痰藥，氣道濕化按時滴入，按時翻身拍背及輔助機(jī)械排痰。3病情觀察：觀察患者是否有呼吸困難，紫紺加重，煩躁不安等呼吸道阻塞情況發(fā)生。護(hù)理評價：02-11患者未發(fā)生窒息9焦慮和恐懼（2016-02-01）護(hù)理措施：1、幫助病人了解疾病相關(guān)知識，以免患者家屬過度擔(dān)心。2、讓患者家屬與患者多溝通，轉(zhuǎn)移患者注意力，當(dāng)患者情況好轉(zhuǎn)時，予患者適當(dāng)鼓勵。3、予以患者舒適的環(huán)境休息。護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮癥狀緩解，主動與他人溝通。護(hù)理評價（2016-02-03）：患者家屬焦慮癥狀較前緩解。10舒適受損（02-03）護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理措施：1、指導(dǎo)患者每2小時翻身，掌握拍背，有效咳嗽。2、指導(dǎo)患者及家屬早期功能鍛煉。3、保持患者皮膚清潔干燥與床單位整潔。護(hù)理評價：（2016-02-03）肢體早期鍛煉，皮膚清潔干燥。11皮膚完整性受損（2016-02-01）護(hù)理目標(biāo)：患者皮膚完整，不發(fā)生褥瘡護(hù)理措施：1、保持皮膚清潔干燥與床單位整潔。2、每2小時翻身一次，拍背。3、增加營養(yǎng)，鼻飼營養(yǎng)液能全力+溫開水注入4、監(jiān)測血象，控制炎癥，遵醫(yī)囑用藥。5，皮膚用品的選擇。護(hù)理評價：（02-11）患者未發(fā)生褥瘡。12皮膚用品的演進(jìn)皮膚問題－最新壓瘡分級13表現(xiàn)分期14壓瘡好發(fā)部位15

I期III期II期IV期可疑的不可分期的16皮膚用品的選擇創(chuàng)造一個有助于傷口愈合的環(huán)境。17敷料種類的演變BC1980傳統(tǒng)敷料19802000先進(jìn)敷料種類

天然紗布合成纖維水凝膠薄膜敷料水膠體敷料藻酸鹽類敷料泡沫敷料作用方式覆蓋傷口和吸收滲液，為傷口提供有限的保護(hù)作用敷料與傷口間存在相互作用，如吸收滲液，允許氣體交換，為愈合創(chuàng)造理想環(huán)境防止外環(huán)境微生物侵入，預(yù)防傷口感染自身具有活性，能促進(jìn)有活性物質(zhì)發(fā)揮作用，以加速傷口愈合18傷口敷料的選擇

由于工藝和原材料不同，各種敷料特點(diǎn)各異沒有一種敷料適合于各種類型的傷口，也沒有一種敷料可以一成不變地適合于同一傷口的不同愈合時期綜合考慮患者全身和局部狀況隨著傷口情況來調(diào)整敷料,達(dá)到最佳愈合效果,縮短愈合時間要充分理解：傷口的生理性愈合，不同類型的敷料及其作用方式19

傷口接觸層敷料藻酸鹽敷料親水纖維敷料銀敷料傷口敷料種類

天然紗布術(shù)后自粘性敷料水凝膠敷料薄膜敷料水膠體敷料20紗布類使用最早，最廣泛的敷料優(yōu)點(diǎn)大量而快速吸收滲液成本經(jīng)濟(jì)性和易使用性可加外層敷料用于彎曲狀竇道傷口劣勢通透性高，容易使傷口脫水干燥時易黏附在傷口床并導(dǎo)致傷口疼痛和創(chuàng)傷外界微生物容易通過，產(chǎn)生感染需要經(jīng)常更換，費(fèi)時21腐肉傷口舉例：美清佳，美諾佳美諾佳美清佳水凝膠敷料22水凝膠敷料主要由凝膠類組成含高水分，如美諾佳含高鹽份，如美清佳含CMC，加純凈水，如康惠爾清創(chuàng)膠保持傷口濕潤環(huán)境，對傷口床壞死組織再水化作用，有自溶清創(chuàng)作用，促進(jìn)肉芽組織和上皮化作用用于壞死組織和腐肉類組織可緩解和減少疼痛23水膠體敷料三種類型：糊劑粉劑片狀24優(yōu)勢保持傷口濕潤，加速傷口愈合有自溶清創(chuàng)作用可吸收少量到中等量滲液形成凝膠，保護(hù)暴露神經(jīng)末梢，減輕疼痛，不會再造成再次機(jī)械性損傷?？梢粤糁?-5天水膠體敷料劣勢不能用于滲液過多傷口，將導(dǎo)致皮膚浸漬難以固定在容易被摩擦的部位，如腳后跟大多數(shù)敷料是密閉狀態(tài)，限制氣體交換，因此不推薦于懷疑為厭氧菌傷口分解的敷料誤以為是傷口感染周圍皮膚脆弱或感染傷口不能使用揭除時會產(chǎn)生異味25薄膜敷料特點(diǎn):有一層透明粘性,薄膜敷料，水蒸氣，氧氣等氣體可以通過，可防止水及外界微生物通過優(yōu)點(diǎn)保持傷口保持濕性愈合環(huán)境阻隔外界微生物入侵傷口具有自粘性，使用方便，透明可觀察傷口不需要二級敷料劣勢吸收滲液能力較差不能用于死腔或腔洞傷口周圍皮膚脆弱或感染傷口不能使用粘性好，如果不正確揭除敷料，會導(dǎo)致皮膚損傷26泡沫敷料臨床應(yīng)用廣泛如美皮康27泡沫敷料由高分子泡沫組成，與傷口表面接觸；表面覆蓋聚安酯半透膜提供濕性環(huán)境高吸收性，用來吸收從低到高的滲出液可用二級敷料，膠帶等固定臨床常見敷料：泡沫敷料（如美皮康）及紗布28優(yōu)勢保持傷口濕潤，加速傷口愈合可快速吸收滲液，減少傷口浸漬表面有半透明膜，防止外環(huán)境微生物等侵入，預(yù)防感染，并有透氣性舒適，可塑性好，適合身體各個部位敷料更換時無殘膠遺留可緩沖外界壓力可加壓使用泡沫敷料劣勢無粘性產(chǎn)品需要二級敷料來固定不透明，不方便觀察傷口如果無滲出液將導(dǎo)致干燥29舉例：美即爽，Kaltostat(施貴寶),ComfeelSeaSorb(康樂保)；藻酸鹽敷料30去除過多的滲液保持濕性愈合環(huán)境防止病原體進(jìn)入/對病原體產(chǎn)生屏障不繼發(fā)感染不產(chǎn)生纖維遺留或泄漏有毒性的物質(zhì)不產(chǎn)生敏感性或過敏反應(yīng)透氣性好Winter1962描述“理想”的傷口敷料應(yīng)滿足：SteveThomas.Atraumaticdressings.WorldWideWoundsJan2003.理想的敷料31更換敷料時不創(chuàng)傷新生組織易于使用使用感覺舒適與身體各部分塑性性好不影響身體功能成本效應(yīng)保護(hù)傷口防止機(jī)械創(chuàng)傷，如壓力，剪切力Winter1962描述“理想”的傷口敷料應(yīng)滿足SteveThomas.Atraumaticdressings.WorldWideWoundsJan2003.32敷料的選擇5、根據(jù)傷口大小選擇敷料尺寸6、根據(jù)傷口深度選擇填充敷料種類7、根據(jù)傷口局部情況是否減壓引流或加壓包扎8、根據(jù)傷口周圍皮膚情況選擇敷料的粘性強(qiáng)度1、準(zhǔn)確評估傷口2、確定傷口護(hù)理需求3、了解各種產(chǎn)品的特性4、決定選用產(chǎn)品種類33考慮因素滲出量多少傷口的解剖部位壞死組織的多少傷口有無感染有無死腔或者竇道清創(chuàng)能力：清創(chuàng)膠，水膠體敷料等其他吸收能力：海綿類敷料，藻酸鹽敷料，水膠體敷料促進(jìn)肉芽組織生長能力：水膠體敷料，藻酸鹽敷，海綿類敷料34根據(jù)傷口不同時期的特點(diǎn)和需求，選擇不同的敷料黑色期黃色期紅色期粉色期滲出液傷口分期清創(chuàng)膠藻酸鹽填充條泡沫敷料銀離子抗菌敷料潰瘍糊潰瘍粉潰瘍貼透明貼潰瘍貼透明貼＋外層敷料內(nèi)層敷料35沒有任何一種敷料十全十美，不同時期選擇不同的敷料。36皮膚護(hù)理措施預(yù)防壓瘡做到六勤：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。避免局部組織長期受壓：每2小時翻身，保護(hù)骨隆突處和受壓局部，使之處于空隙位，使用氣墊床。使用石膏、繃帶及夾板固定者，應(yīng)隨時觀