護理專業(yè)發(fā)展中的問題

護理專業(yè)發(fā)展中的問題授課單元目標完成本單元后,學(xué)員能：認識國際護理專業(yè)發(fā)展相關(guān)的問題討論中國護理專業(yè)發(fā)展問題的見解分析護理專業(yè)發(fā)展的未來際遇與挑戰(zhàn)列舉針對護理專業(yè)發(fā)展問題，個人、系統(tǒng)、專業(yè)團體可行的策略討論國際護理發(fā)展及挑戰(zhàn)的對策分享如何促進護理專業(yè)的發(fā)展2

全球護理發(fā)展所面臨的問題是類似的人力教育標準課程設(shè)置專業(yè)實踐個人職業(yè)發(fā)展專業(yè)角色發(fā)展專業(yè)角色與醫(yī)療角色區(qū)別護理知識領(lǐng)域、來源護理成效學(xué)生與教師發(fā)展3國際護理所面臨挑戰(zhàn)醫(yī)療環(huán)境變遷、高科技發(fā)展強調(diào)醫(yī)療費用與效果間的平衡性醫(yī)療費用高漲及保險給付系統(tǒng)的限制社會人口群對醫(yī)療保健系統(tǒng)的要求提高疾病治療復(fù)雜化與醫(yī)療高科技發(fā)展醫(yī)療保健專業(yè)人口群的發(fā)展、與護理的競爭人群壽命延長，人口老齡化護理專業(yè)與其它醫(yī)療保健專業(yè)可比性及同等性護理?？苹敖巧由焯魬?zhàn)4護理際遇－人口疾病譜改變80%ofdeathisduetoNCD疾病預(yù)防需求長期治療護理與康復(fù)需求老人護理需求2010數(shù)據(jù)60歲及以上老年人口有315.70萬人，占總?cè)丝诘?2.54%；65歲及以上老年人口221.00萬人，占總?cè)丝诘?5.8%；70歲及以上老年人口162.55萬人，占總?cè)丝诘?1.6%；80歲及以上高齡老年人口56.65萬人，占60歲及以上老年人口的17.9%，占總?cè)丝诘?.0%。2013年起，80%的新增老人人口均為獨生子女家庭步入老齡化社會，老齡人口是慢性病的高發(fā)群體5我們準備好了嗎，

如何應(yīng)對老人群體的生理與心理健康？2010-WHO老人友善城市老人友善醫(yī)院ElderlyFriendlyHospital6ElderlyFriendlyHospitalFortheNurseExecutive：要求有適當?shù)睦先嗽u估，使用適當老人評估工具以比較老人變化醫(yī)院文化關(guān)懷老人需要，醫(yī)院設(shè)計考慮老年患者、家屬及工作人員需要，符合循證基礎(chǔ)的老人護理需求護理勝任能力與考評連接，評價人員照顧老人的能力7老年人友善醫(yī)院-AONE

針對老人：每個病人都是獨特的，每個人都需要有適當?shù)脑u估，了解需要。8老年人友善醫(yī)院-護理主任確保老人的評估確實做到，有可信的評估工具收集資料形成機構(gòu)文化尊重老人及需求對老人及其家屬與工作人員的需求能包含在循證實踐中護理人員照顧老人的能力能設(shè)立標準及評價模式

911.5規(guī)劃-中國護理展望合理開發(fā)和利用護理人力資源提供護士的綜合素質(zhì)、加強深化護理研究發(fā)展與完善護理教育深化“以病人為中心”的護理理念加強護理管理梯隊建設(shè)，提高管理水平拓展護理專業(yè)范疇，發(fā)展專科化護理黃人健，10-15,2005，北京國際會議10護士條例-護理立法里程碑2008年，國務(wù)院頒布實施《護理條例》，《護理條例》首次從立法層面維護護士的合法權(quán)益，明確護理的義務(wù)，規(guī)范護理行為?！稐l例》主要規(guī)定了四方面內(nèi)容：一是保障護士合法權(quán)益；二是嚴格規(guī)范護士的執(zhí)業(yè)行為；三是強化醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的職責(zé)；四是建立護士執(zhí)業(yè)的準入制度。112010年MOH優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)2010年全國的注冊護士以后達到218萬，五年來護士隊伍增加了87萬，是歷史上發(fā)展最快的時期。大專以上學(xué)歷層次的護士已經(jīng)達到了51%，每千人1.4位護士隨著社區(qū)衛(wèi)生工作的發(fā)展，護士在社區(qū)服務(wù)當中也同樣發(fā)揮著非常重要的作用。優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動，到2010年底，將在全國范圍內(nèi)創(chuàng)建100所“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范醫(yī)院”、300個“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范病房”和600名“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)先進個人”。12護理專業(yè)發(fā)展中的問題之一護理學(xué)科定位：展現(xiàn)護理專業(yè)素質(zhì)、知識領(lǐng)域、專業(yè)技能-2010年成為一級學(xué)科學(xué)術(shù)知識層面深度專業(yè)科研可比性專業(yè)知識的認同性專業(yè)的社會認同13您認為專業(yè)的被認同需要哪些條件？有益于人類社會有專業(yè)價值觀、信念、倫理有特有知識體系服務(wù)需要智力與實踐有專業(yè)團體的認同支持有學(xué)術(shù)及科研促進專業(yè)知識專業(yè)價值

14學(xué)科條件：是否符合科學(xué)精神護理歸屬：基礎(chǔ)科學(xué)？應(yīng)用科學(xué)？人文科學(xué)或三者兼顧？Dowehavescientific-basedknowledgethatrepresentsnursing??我們是否有以科學(xué)為基礎(chǔ)的理論知識代表護理？“循證護理”15專業(yè)需要的條件專業(yè)知識工作自決性對服務(wù)使用者運用權(quán)力利他主義公眾都認為這職業(yè)是一種專業(yè)陳磊石，2006，中國護理管理，P1216

1960年：護理高等教育發(fā)展1970年：護理理論發(fā)展1980年：護理理論為依據(jù)的臨床實踐1990年：護理研究為基礎(chǔ)的臨床實2000年：循證、評判、回歸以人口群體需要為健康照顧的依據(jù)2010年：HealthyAmerica/People2011年：IOMfutureofNursing美國護理的發(fā)展階段17護理發(fā)展挑戰(zhàn)之二-知識創(chuàng)新研究的量與質(zhì)研究的必要性-重要性，解決何問題，是否需要進行梯隊：學(xué)院與臨床結(jié)合方法，工具新、新、值得探討的新知識18NationalResearchInstituteUSAHealthPromotionandDiseasePreventionAcuteandchronicillnesscareNursingSystemAgingpopulationlivinglongerwithchronicdiseasesthatrequirecomplexmanagementbythepatient,informalcaregivers,and/orclinicians;thegrowthofdiverseracialandculturalpopulationsintheU.S.andtheassociatedissueofhealthdisparities;abilitytotranslateemergingpatientmanagementtechnologiesintoclinicalpracticeandhome-baseduseNov,9,200919什么是當前研究的重點？老人慢病急性病轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)概念及應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)與護理臨床應(yīng)用？？20GAPBetweenKnowledgeDevelopmentandUtilization護理知識發(fā)展護理知識運用2130-40%的患者并沒有接受到與科學(xué)證據(jù)相一致的護理護理人員對科研的認識不足以及對嚴重患者的限制，影響了循證在臨床的運用Rauen,etal.,2008AprilCriticalCareNurses22循證護理的要素ServiceDescriptionofthecompany’sservice臨床資料與研究循證護理實踐患者關(guān)心項目最佳實踐臨床經(jīng)驗臨床資料與研究Porter-O’Grady200623循證護理推廣及與護理標準更新

循證護理實踐是目前強調(diào)的重點全美多家醫(yī)院開設(shè)進行循證護理實踐，選擇優(yōu)秀案例，獲得循證實踐優(yōu)質(zhì)單位名稱24限制推展循證護理的阻礙因子護理工作忙碌缺乏改變動機及激勵機制相關(guān)訊息不足認為知識不能得以運用于臨床缺乏財政支持25護理管理者促進循證護理推廣提倡理解科研是循證的基礎(chǔ)培養(yǎng)評論性思維及技巧發(fā)展執(zhí)行改變的機制與方法授權(quán)個人適當?shù)臋?quán)力使其成為改變中心促進以循證為基礎(chǔ)的單位文化26促進循證護理的推廣改變護理交班及報告模式運用電腦聯(lián)網(wǎng)優(yōu)勢尋求循證結(jié)果提供在職教育模式訓(xùn)練對循證護理模式的機會制定學(xué)習(xí)日討論疑慮及解決27促進循證護理的推廣教育研習(xí)循證護理的精髓與方法以JournalClub為開始起點護理查房以循證護理模式進行：問題所在、疑問、文獻、評論、實踐比較、效果鼓勵對現(xiàn)在臨床的護理活動采用循證的方法改善行政支持28循證護理感受證護理可能是枯燥和乏味的,需要方法護士們對改善護理成效和質(zhì)量的熱情投入，將推動發(fā)展多使用循證為基礎(chǔ)的指導(dǎo)方針和規(guī)范鼓勵個體或群體的護士去發(fā)展循證護理為基礎(chǔ)的技術(shù)促進專業(yè)的發(fā)展鼓勵循證護理的知識和技術(shù)培訓(xùn)鼓勵各科室的參與與其他科室合作，去證實操作的普遍性29TransformingCareattheBedside(TCAB).Engagingnursingstafftoimprovethequalityofpatientcare.Improvingtheorganizationofworkanduseofinformationtechnologytoincreasequalityandefficiency.Examiningthephysicaldesignofhospitalstoimprovepatientsatisfactionandqualityofcare.Buildingleadershipamongnursestocreatemorechampionsofqualityimprovementonthefrontlinesandexecutivelevelofhealthandhealthcare.30TCABToolsfour-stepprocessforstaffmemberstouncoveropportunitiestoeliminatewasteandenhancepatient-centeredcare.Plan-Usebrainstormingsessionstounleashideasthenchooseonestoworkon.Do-Developanideabymakingittangibleandabletobecommunicatedtoothers.Study-Testtheideainasmallwayandmeasurewhetherornotitworks,refineitorincorporateothersuggestionsandfeedbackalongtheway.Act-Introducethechangeonalargerscaleandseekwideradoptionofthechange31外科治療感染的預(yù)防項目核心措施INF1術(shù)前1小時內(nèi)預(yù)防性應(yīng)用抗生素2手術(shù)患者選擇性應(yīng)用預(yù)防性抗生素3術(shù)后24小時內(nèi)停用預(yù)防性抗生素（若為心臟病患者則推遲至48小時）4心臟手術(shù)病人術(shù)后需控制血糖水平6手術(shù)患者適當備皮9術(shù)后1~2天拔除導(dǎo)尿管10手術(shù)患者圍手術(shù)期需保暖護理32外科治療感染的預(yù)防項目(續(xù)前）VTE1向手術(shù)患者推薦防止靜脈血栓形成的方法2術(shù)前/后24小時內(nèi)手術(shù)患者需接受恰當?shù)撵o脈血栓栓塞預(yù)防手段33Evidence-BasedManagementisaprimaryanattitudeofmindToThinkintermsofevidencefordecisionToask

“Whatishappening?”

“Howisithappening”

“Why?”

“Whatistheconsequences?”Tohaveinteresttosearchforanswer34護理專業(yè)發(fā)展中的問題之三護理人力、結(jié)構(gòu)、與功能人力層次分別護理人力基本教育定位專業(yè)角色發(fā)展專業(yè)功能認可35針對護理人才基本培養(yǎng)標準

國際爭議如何區(qū)分不同教育程度的護理人員臨床的角色與責(zé)任？？我國是護士不足？還是生產(chǎn)過剩？36護理人力資源短缺

影響護理專業(yè)發(fā)展護理質(zhì)量個人發(fā)展專業(yè)發(fā)展護理人力資源短缺37護理超時工作與疲勞感N=2011偶有N=406有時N=645經(jīng)常N=671幾乎每天n=153總體疲勞(14分）6.236.747.238.27軀體疲勞（8分）4.084.444.915.74腦力疲勞（6分）2.162.302.322.52徐朝艷等，2008（8），10，中國護理管理，P.4138護理人力資源短缺護理質(zhì)量個人發(fā)展護理專業(yè)學(xué)科發(fā)展人才流失缺而不熱護理隊伍的整體水平難以提高阻礙專科護理的發(fā)展阻礙護理研究的進步護士工作量增加影響了患者的護理需求護理工作安全隱患整體護理難以貫徹充電難成才難職業(yè)認同感下降職業(yè)倦怠感護理人員身心健康

護理人力資源與護理專業(yè)發(fā)展39護理實務(wù)上的發(fā)展挑戰(zhàn)

教育體系：不同學(xué)制的區(qū)別臨床護理與管理：人員的提升、招募、留任護理角色開發(fā)（?？谱o理、臨床、教育、社區(qū)保健系統(tǒng)、學(xué)校健康保?。?0MOH國內(nèi)護理人力調(diào)查129項護理所承當?shù)墓ぷ髦?74%是護理專業(yè)性工作,26%不是護理專業(yè)性工作2003沈?qū)帯叭瞬虐l(fā)展需求預(yù)測報告”2005年126家醫(yī)療機構(gòu)調(diào)查，護士與床位比為0.33:12010年要求不低于1：0.4-0.5ICU床護比1：3，目前1：2.541護理專科人才需要專業(yè)認同與職業(yè)滿意護理安全護理專業(yè)角色延伸機會醫(yī)護比及床護比對護理的影響42因應(yīng)護理人力缺乏護理照顧系統(tǒng)的創(chuàng)新：日間病房設(shè)置護理為主導(dǎo)的服務(wù)：糖尿病診所，孕期保健，癌癥自我照顧咨詢手術(shù)前護理評估診所疼痛管理診所開展由急性到慢性病護理，進入社區(qū)，預(yù)防高危人群不必要的入院43因應(yīng)護理人力短缺提供適當?shù)淖o理人力所及項目預(yù)期護理人力缺乏的數(shù)據(jù)，及獲得多少的人力缺乏是可忍受的安全幅度（10％以下？）適當?shù)恼{(diào)整床位的周轉(zhuǎn)率及入院需要性以平衡護理人力資源供與需間的矛盾。目前護理流失率？44人力與安全：

許多探討顯示護理人力不足

與病人安全息息相關(guān)

2006年ICN呼吁:“護士的安全配置對拯救生命至關(guān)重要”45護理安全與人力Aiken研究發(fā)現(xiàn)：每天增加1位護士，30天內(nèi)病人的死亡率減少50％每天增加0.25位護士，30天內(nèi)病人的死亡率減少20％(LindaAiken,1999)46建立患者安全文化VirginiaMasonhospital:adefect-freehealthdeliverysystem.Ifyoudon’tsetzerodefectsasyourgoal,whatyouaresayingisthatyouwillacceptmistakes,”“ZeroDefect”47建立安全機構(gòu)文化Whileachievinga99.9%qualitylevel,the0.1%defectratecanhaveasignificantimpact:16,000piecesofmaillostperhourbythepostalservice.2,000unsafeairplanelandingseveryday.Twomajorairplaneaccidentsperweek.

VirginiaMasonhospital，201048BuildingSafetyCulture全院員工一周會議，收集需要改善的安全問題：檢查流程，避免浪費，重復(fù)，減少變異性，標準流程，減少不必要的無人觀察及無價工作，減少錯誤發(fā)生

減少錯誤發(fā)生，發(fā)現(xiàn)源頭，避免誤差形成失誤建立以單位個人為基礎(chǔ)的患者安全警示系統(tǒng)（patientssafetyalertsystem,PSA)允許患者為安全系統(tǒng)提供反饋

VirginiaMasonhospital，2010

49醫(yī)療技術(shù)的迅速發(fā)展臨床管理系統(tǒng)新的藥物和新的治療方式新的信息技術(shù)系統(tǒng)病人的病情信息電子記錄圖像系統(tǒng)住院病人藥物定制進入系統(tǒng)(MOE)電子知識數(shù)據(jù)平臺醫(yī)學(xué)服務(wù)的電訊化50HighTechnologyinNursingSystem護理人員認為自己能勝任：自動給藥系統(tǒng)65％使用“smart”IV輸液器53％電子醫(yī)療記錄43％床邊電子記錄系統(tǒng)29％患者識別手圈BarCoding29％電腦處方輸入系統(tǒng)及安全措施27％Manno,2006.Nursing2006Ptsafetysurveyrepot,Nursing2006,36(5),53-6351護理人員護理安全影響因素使用藥品未3查7對護士工作缺乏責(zé)任心醫(yī)院不重視護理工作學(xué)生未執(zhí)行查對工作給藥途徑錯誤護士長工作經(jīng)驗醫(yī)師醫(yī)囑不規(guī)范護理人員不足護理工作聯(lián)續(xù)性中斷鄭一寧等，2006，中國護理管理，P。3352NationalAdvisoryCouncilonNurseEducationandPractice，USA

Atleasttwo-thirdsofthenurseworkforceholdbaccalaureateorhigherdegreesinnursingby2010.Currently,only43percentofnursesholddegreesatthebaccalaureatelevelandaboveinUSA。美國要求在2010年，護理力量必須達到2/3均是護理本科畢業(yè)，目前僅有43％（<3%inShanghai2006,葉文琴)

53上海市34所醫(yī)院床護比

三級綜合

二級綜合外科監(jiān)護病房 1：1.8081：1.430內(nèi)科監(jiān)護病房1：1.0001：1.036普通外科病房1：0.3681：0;317普通內(nèi)科病房1：0.3611：0.296衛(wèi)生部配置：ICU1：2普通病房1：0.4葉文琴、杜萍200654上海市護理人力學(xué)歷分布葉文琴、杜萍20062006年楊州本科畢業(yè)生2.51%（朱蘭堅）55上海護士跳槽原因分析n＝767薪水少48.72%工作壓力大29.27%晚夜班多10.61%社會地位低9.23%照顧家庭1.18%

葉文琴、杜萍200656護理人力資源培養(yǎng)問題養(yǎng)成教育：時間、階段分級、內(nèi)容在職培訓(xùn)：方法、內(nèi)容留任：發(fā)展空間與專業(yè)承諾后續(xù)發(fā)展：角色與挑戰(zhàn)考慮輪轉(zhuǎn)時醫(yī)院所需的花費，是否有必要調(diào)整新畢業(yè)者的臨床輪轉(zhuǎn)？？57針對國際護理人力問題的建議Regulationandlicensing法規(guī)與執(zhí)照Financing財務(wù)補貼Organizationofnursingservicesinhospitals組織好的護理服務(wù)模式Roleofgoverningboards管理角色Recruitingandeducatingnurses護士留任與教育Caregivingbyfamiliesandothers由家屬及他人的照顧

FutureofNursing,200258

美國護理發(fā)展－重視護理環(huán)境

采用美國護理學(xué)會人力排班標準醫(yī)院必須常規(guī)報告護理與病人比例制定常規(guī)預(yù)防醫(yī)療儀器差錯建立護理人力分層計劃，注重有臨床能力的領(lǐng)護理導(dǎo)以提供有效的護理服務(wù)提供護理專業(yè)發(fā)展管道建議醫(yī)院改善工作環(huán)境59護士的聘用與教育

改善工作環(huán)境使護理與其它專業(yè)更具有競爭性.招募青年學(xué)子有志從事護理開展遠距教學(xué)促進終身學(xué)習(xí)對留在護理崗位者學(xué)費優(yōu)化機會。減少以醫(yī)院或社區(qū)的護理學(xué)校數(shù)目，但增加高等培養(yǎng)學(xué)生數(shù)60護理專業(yè)發(fā)展中的問題之四護理教育學(xué)校養(yǎng)成教育教育，課室與臨床實踐2.實踐單位后續(xù)教育61護理教育的趨勢(1)多元化的護理教育模式，進修管道通暢化護理課程設(shè)計注重社區(qū)，由疾病管理轉(zhuǎn)為疾病預(yù)防，強調(diào)以學(xué)生為主體的教學(xué)過程，注重跨文化護理能力；重視學(xué)生在高醫(yī)療科技環(huán)境的專業(yè)能力教學(xué)教材多管道，教學(xué)方法靈活強調(diào)互動及創(chuàng)造性，臨床實習(xí)與課程結(jié)合護理教育網(wǎng)絡(luò)技術(shù)發(fā)展護理教育評價公開化及權(quán)威性62護理教育的趨勢(2)在學(xué)術(shù)單位及臨床護理中重視護理科研：探討健康行為(影響與促進〕尋求適當?shù)陌Y狀護理改善病人及家屬對疾病的因應(yīng)與罹病經(jīng)驗疾病護理與預(yù)防探討病人醫(yī)療護理結(jié)果63中國護理教育挑戰(zhàn)護理本科及研究所師資隊伍培養(yǎng)由于本科護理教育起始于80年代，目前缺乏護理理學(xué)士學(xué)位的設(shè)立，無法實際配合學(xué)位與專業(yè)明確區(qū)別各層次護理梯隊的功能、教育目標、培養(yǎng)特性、與畢業(yè)臨床角色應(yīng)用，配合職稱的聘用64如何善用“護理本科”人力資源3％的本科生，全院論文發(fā)表20％由本科生完成（北京，世紀論醫(yī)院，2001－2005年）本科生用人單位具體培養(yǎng)目標：會臨床、會管理、會教學(xué)、會科研在醫(yī)院ICU，醫(yī)生：護士的作用＝4：6

（2006，北京大學(xué)人民醫(yī)院呼吸科高主任）65護理教育學(xué)生培養(yǎng)比例研究生、本科、大專、中專0.040.43135石采秋，2006中國護理管理，P3966著重高級?？瓢l(fā)展的

護理碩士生教育的模式碩士核心教育課程護理行政護理教育高級專科護理社區(qū)護理/公共衛(wèi)生護理?？谱o理師?？崎_業(yè)護理師護理助產(chǎn)師護理麻醉師每一位?？谱o理角色均需通過認證機構(gòu)ANCC的資格考試67TheFutureofMasterDegreeAACNwillassistschoolsintheirtransitioningtotheDNPSpecialtyfocusedmaster’slevelprogramswillbephasedoutastransitiontoDNPprogramsoccurs.Master’sprogramswillcontinuetobeofferedandwillpreparenursesforadvancedgeneralistpractice.68考慮研究生教育

籌設(shè)未來專業(yè)角色社會趨勢及議題理論架構(gòu)專業(yè)要求需要完成的工作挑戰(zhàn)專業(yè)角色定義所仰賴的技能及知識教與學(xué)哲理與信念期望的結(jié)果與勝任能力學(xué)習(xí)者特質(zhì)新的護理角色GwenSherwood,劉華平、徐麗華、200469教學(xué)模式改變挑戰(zhàn)探究式學(xué)習(xí)EL以問題為中心學(xué)習(xí)PBL以概念為中心學(xué)習(xí)CBL以研究為中心學(xué)習(xí)RBL以學(xué)生為主體學(xué)習(xí)連續(xù)性、效果、普及性如何？能否改變教師及學(xué)生的教學(xué)與學(xué)習(xí)？不斷的改革如何傳承優(yōu)秀傳統(tǒng)同時保持創(chuàng)新？70臨床護理教育考量學(xué)習(xí)經(jīng)驗(considerteacherandlearner)如何教？教什么？如何能促進學(xué)習(xí)？那些人適合教學(xué)？個人特質(zhì)如何設(shè)計教學(xué)方案使學(xué)習(xí)者能達到學(xué)習(xí)目標？教學(xué)內(nèi)容，目標，進度，方法，評量學(xué)習(xí)者有那些特質(zhì)有利或不利學(xué)習(xí)？情境，學(xué)習(xí)壓力，學(xué)習(xí)背景，經(jīng)驗，單位特性71護理課程設(shè)置是否考慮人口健康需要？學(xué)時數(shù)與學(xué)生學(xué)習(xí)能力配合？?？颇芰εc基本能力配合？教師與專業(yè)發(fā)展配合？72教與學(xué)互動過程教學(xué)者教學(xué)與學(xué)習(xí)過程學(xué)習(xí)者73無法教您全部的知識

但需要教您終身學(xué)習(xí)與學(xué)習(xí)的方法74中國護理高等教育挑戰(zhàn)－

養(yǎng)成教育與臨床實踐

的結(jié)合75專業(yè)臨床實踐包括：作出由專業(yè)理論，法律，道德，專業(yè)直覺，原則，及臨床實證出發(fā)的臨床判斷展現(xiàn)專業(yè)臨床技能接受個案是具有獨立思考及判斷的個體臨床實踐是針對個案提供有目的護理計劃及措施76臨床實踐的目的學(xué)習(xí)如何學(xué)，因應(yīng)快速翻新的知識學(xué)習(xí)如何處理真實情境的矛盾發(fā)展出專業(yè)應(yīng)有的思考認知個人對學(xué)習(xí)的責(zé)任，容許自己在支持環(huán)境中發(fā)展，應(yīng)用，及推展專業(yè)知識學(xué)習(xí)護理專業(yè)的意義領(lǐng)會護理專業(yè)的價值發(fā)展對護理專業(yè)的認同達成認知、情意、技能的學(xué)習(xí)目標77臨床實踐由權(quán)威式教學(xué)改為人性化啟發(fā)與引導(dǎo)學(xué)習(xí)如何處理真實情境的矛盾認知個人對學(xué)習(xí)的責(zé)任，容許自己在支持環(huán)境中發(fā)展，應(yīng)用，及推展專業(yè)知識學(xué)習(xí)護理專業(yè)的意義領(lǐng)會護理專業(yè)的價值發(fā)展對護理專業(yè)的認同達成認知、情意、技能的學(xué)習(xí)目標78護理生涯規(guī)劃－

探索護理生涯價值如何使護理人員了解護理的價值及護理專業(yè)所能提供與創(chuàng)造的局面創(chuàng)新能力，有敏銳的觸角、有哪些臨床護理角色是護理新兵所能仰望的？？79護理的職業(yè)期許"Nursessignasocialcontractwithpatientstoprovidethebestcarepossibleandfulfillingthatcontractmeansacquiringtheknowledgeandexpertiseneededtogetthejobdoneright,"ByDr.GeraldineBednash,AACN'sExecutiveDirector.80臨床如何進行批判性思維的培養(yǎng)？會議中進行開放性討論及鼓勵詢問問題所提出的問題應(yīng)該是不具有單一答案，使有機會說出自己的判斷及假設(shè)指導(dǎo)分析資料，了解那些是有價值的參考，思考過程比結(jié)果更具有價值提供臨床常見的矛盾及情況由討論對策，彼此分享意見，提醒意見差異性及融合性，及認知自己的價值觀81護理專業(yè)發(fā)展際遇：

護理臨床人才培養(yǎng)趨勢82美國專科護理師的發(fā)展1910年：呼輿成立臨床高級護理師（clinician）1960年：給予正式名稱1980年代：英美等國相繼成立專科護理師CNS定義：具有碩士或以上學(xué)位，且在?？谱o理上有較高的護理水平83DevelopmentofNPinUSAByAmericanAcademicofNPin2007:52programsforDoctoralNP(DNP)142programsareindevelopingstages120,000NPpracticeinUSAby2007survey6000graduateeachyearBy2015,NewNPhastohaveDr.DegreeforNPlicenseClinton,2008,JSPN,13(2)84中國護理專業(yè)化的發(fā)展過程在實踐中自然形成某一領(lǐng)域的專門人才有組織的專業(yè)化培訓(xùn)階段標準化培訓(xùn)及研究生教育的出現(xiàn)（郭愛敏，2006）85NPUSA新加坡臺灣護理層級調(diào)查美國新加坡臺灣RN與總?cè)丝跀?shù)1：1001：2201：400護士照顧病人比1：5NA1：7-13日1：12-30夜NP碩士比NP人數(shù)99.7%122633占RN4.2%100%27占RN0.2%10.5%2380占RN4.2%唐婉如，0986護理人員能級劃分-葉文琴。09大型綜合性醫(yī)院護理人員初步能級劃分體系框架一級護士二級護士三級護士四級護士助理護士注冊A護士注冊B護士專業(yè)護士護理專家護理員87專業(yè)護士的崗位職責(zé)提供安全有效的復(fù)雜性操作參加專科新知識/新技能學(xué)習(xí)/熟悉本學(xué)科護理發(fā)展方向組織配合高難度或突發(fā)性患者搶救參加科室主任查房，擔任護理教員，帶教評價改進護理?？瀑|(zhì)量，提供反饋解決院外專科疾病咨詢，隨訪及記錄預(yù)后指導(dǎo)患者及家屬全程康復(fù)，提供?？浦R教育協(xié)助病室管理，開展?？谱o理科研活動葉文琴。0988護理專家的崗位職責(zé)參加專科新知識、新技能學(xué)習(xí)，把握學(xué)科方向擔任初、中級職稱評審及學(xué)術(shù)交流參與、實踐、監(jiān)控?？谱o理教學(xué)及訓(xùn)練指導(dǎo)專科科研活動開設(shè)護理?？崎T診、健康指導(dǎo)，疑難病例討論發(fā)現(xiàn)研究問題，評價指導(dǎo)?？谱o士工作參與、策劃、管理?？谱o理工作想像專科護理師（臨床護理專家）的一天工作？？？89澳門?？谱o士能力架構(gòu)直接提供臨床護理能力領(lǐng)導(dǎo)及管理能力倫理決策能力專家指導(dǎo)能力臨床科研能力提供咨詢能力與他人合作能力劉明，中國護理管理，9（4），2009核心能力知識態(tài)度技能90明確專科發(fā)展概念?？谱o士Vs“在某一專科工作的護士”?？谱o理師ClinicalNurseSpecialist

“臨床護理專家”

“專科護士（高級護理師）”

vs.“?？祁I(lǐng)域?qū)I(yè)護士”－急診、手術(shù)、重癥、腫瘤、移植AdvancedPracticeNurse“高級執(zhí)業(yè)護士”，“高級實踐護士”，“高級臨床護士”

91?？谱o理師的角色臨床護理專家：問題解決、護理顧問咨詢、協(xié)助提升臨床護理品質(zhì)、護理培訓(xùn)、護理臨床導(dǎo)師ResearchEducationConsultantClinicalExpertLeader（Administrator）92您對專科護理師的期望為何？有專業(yè)前瞻性－Vision有勇氣嘗試及繼續(xù)新的風(fēng)險－RiskTaking認識自己專業(yè)氛圍及部門相關(guān)范疇－BoundaryManagement能提升及激勵部屬—Empowerment是受歡迎的護理專業(yè)導(dǎo)師－Mentoring有好的人際溝通及問題解決能力－problemsolving93專科護理師的實踐范圍病人、家屬、社區(qū)：如何改善服務(wù)品質(zhì)護士及臨床情境：協(xié)助解決臨床問題、進行護理問題探討健康系統(tǒng)及組織：發(fā)現(xiàn)組織結(jié)構(gòu)、過程、效果問題并提出改善方案94專科護理師個人特質(zhì)專業(yè)可信性專業(yè)前瞻性專業(yè)持續(xù)性專業(yè)熱忱性專業(yè)科學(xué)性95?？谱o理師的工作職責(zé)范圍如何使其發(fā)揮臨床護理、科研、教學(xué)、管理、顧問等職責(zé)工作模式應(yīng)如何建立？工作效果評估管理機構(gòu)仍可及職屬何處？以利專科護理師角色的發(fā)揮？有權(quán)、有能力、有行政支持96?？谱o理師的工作效果提高護理質(zhì)量增強護理工所滿意度減少醫(yī)療護理特殊事件發(fā)生（處理、成效）降低醫(yī)療費用，節(jié)省成本97?？谱o理師的工作協(xié)助解決臨床問題針對臨床常發(fā)生的情況提供適當?shù)脑诼毥逃o助單位教育護士的成長以科研的背景進行單位問題及醫(yī)療護理品質(zhì)分析拓展護理視野，呈現(xiàn)護理效益及護理敏感的成果指標建立臨床標準，推展護理管理及病人管理新模式－個案管理、臨床路徑、效果管理98發(fā)展專科護理師的挑戰(zhàn)管理制度：醫(yī)院、醫(yī)師、工作職責(zé)、法律、角色（內(nèi)部與外在）配合性、人力資源的可變通性?？谱o理師的專業(yè)資格：以臨床培訓(xùn)逐漸產(chǎn)生是護理專業(yè)發(fā)展的一個階梯教育系統(tǒng)培養(yǎng)：由學(xué)校碩士學(xué)位接受?？谱o理師教育產(chǎn)生（培養(yǎng)時間長、數(shù)目少、有學(xué)位而無臨床經(jīng)驗）99?？谱o理師的職務(wù)培養(yǎng)路線專科護理師的儲備訓(xùn)練：訓(xùn)練階段由N1到N4，訓(xùn)練涵蓋基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課室訓(xùn)練及分科實務(wù)訓(xùn)練專科護理師?？朴?xùn)練：NSP1－NSP5，分別接受?？苹A(chǔ)實務(wù)訓(xùn)練，及接受跨?？婆R床實務(wù)訓(xùn)練，需通過ACLS課程，臨床考核甲等以上，通過?？茖W(xué)理測驗，及口試甄選，而后接受?？七M階實務(wù)訓(xùn)練，并必須在三年內(nèi)以第一作者發(fā)表文章。需考慮培養(yǎng)路線：臨床?？谱o理師的角色與期待功能，以護理為主，避免培養(yǎng)醫(yī)師助手100專科護理師訓(xùn)練課程－臺灣160學(xué)時學(xué)科課程－管理、質(zhì)量、法規(guī)、?？浦R、倫理，在2年內(nèi)完成臨床訓(xùn)練－ICU，臨終關(guān)懷－訓(xùn)練6M參加?？谱o理師資格審核，2006年開始審核，合格者頒與?？谱o理師。93％專家認可專科護理師、94.8%護士認可、91％醫(yī)師認可此角色張文英，2006101?？谱o理師的甄選及設(shè)立考慮角色功能與組織結(jié)構(gòu)－定位、權(quán)限教育背景工作年資護理職稱?？铺貙傩裕[瘤、重癥、心血管內(nèi)外科）如何培訓(xùn)，時數(shù)與金費，及培訓(xùn)期生產(chǎn)力？部門績效是否能支持專科護理師的角色與功能？102中國ICU專科護士培訓(xùn)教學(xué)基地現(xiàn)存問題：16家3甲醫(yī)院1。教學(xué)基地整體水平滿意2。監(jiān)護儀器先進，但教學(xué)環(huán)境與建筑老舊3。教學(xué)基地師資建設(shè)工作處于起步4。有統(tǒng)一實習(xí)管理，但帶教方式不一5?？蒲心芰τ写訌姡?0％>6篇文章，3年內(nèi)）6。教學(xué)上缺乏護理管理培訓(xùn)（高年資?？茖W(xué)員需求）（吳曉英、胥小芳，2006，北京）103設(shè)立專科護理師的挑戰(zhàn)為未來護理發(fā)展及護理角色設(shè)立榜樣代表護理?？频陌l(fā)展性呈現(xiàn)護理專業(yè)的素質(zhì)呈現(xiàn)對單位及醫(yī)院的效益104開展其它模式的?？谱o理師專病專護：針對單一疾病種類進行深入探討，發(fā)展出一套有理論根據(jù)及實務(wù)依據(jù)的護理方案培養(yǎng)模式由點而面，逐漸增加能執(zhí)行專病專護的人數(shù)及規(guī)模，激勵所有的護士參與直接培養(yǎng)專科護理師必須具備的基礎(chǔ)：文獻閱讀、科研、人際合作、具體評估收集質(zhì)料提升護理人員評判性思考及體現(xiàn)護理人員的知識價值105如何衡量?？谱o理師的表現(xiàn)？護理專業(yè)：臨床問題解決數(shù)量？提升護理服務(wù)品質(zhì)實際發(fā)揮情況?？谱o理師長期及短期工作目標達標情況提升護理教育的指標（文章、科研、會議發(fā)表及交流數(shù)目）護理服務(wù)前瞻性項目開發(fā)與結(jié)果護理單位特殊事件頻率與處理106如何衡量?？谱o理師的表現(xiàn)？個人特質(zhì)：專業(yè)性、人際溝通、服務(wù)熱忱、管理效能經(jīng)濟效能貢獻？？？107護理發(fā)展際遇：

培育護理未來人才（1）Clinician臨床護理人員

針對不同人口群系統(tǒng)性實踐品質(zhì)測量基于以人口需要為基礎(chǔ)的效果以循證護理為基礎(chǔ)以病人為中心，團隊合作促進病人自我照顧及決策運行以理論為基礎(chǔ)的護理評估維護醫(yī)療費用支出及醫(yī)護品質(zhì)以社會平等性為護理基本價值運用溝通技術(shù)促進照顧的持續(xù)性及完整性是護理專業(yè)發(fā)展的守護者108多面性培育護理未來人才（2）TeamManager梯隊管理者:能夠有效的管理“健康照顧梯隊”的資源，包括人與物，并能夠在醫(yī)療梯隊中成為領(lǐng)導(dǎo)角色HeadNurseGoodmanager109多面性培育護理未來人才（3）Systemsanalyst/Riskanticipator醫(yī)護安全分析及危機預(yù)防:能夠參與系統(tǒng)審核并且在個人所及范圍內(nèi)改善護理質(zhì)量，嚴緊的評價與預(yù)期所可能產(chǎn)生的醫(yī)療護理風(fēng)險，以預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生110多面性培育護理未來人才（4）Informationmanager訊息管理:能夠使用訊息系統(tǒng)及技術(shù)，以促進護理知識及改善護理結(jié)果111多面性培育護理未來人才（5）Educator教育者:能使用適當?shù)慕逃砑安呗约艾F(xiàn)有的訊息、材料、技術(shù)教導(dǎo)病人、家屬、及其它健康照顧者112多面性培育護理未來人才（6）Outcomesmanager效果管理者:能合成資料。訊息、及知識以評價及達到最好的護理結(jié)果Clientadvocate建言者:能確保病人、家庭、及社區(qū)均能被充分告知并包括在護理計劃中，是病人及醫(yī)療梯隊的護理專業(yè)建言者113多面性培育護理未來人才（7）Memberofaprofession護理專業(yè)團體:能充分的繼續(xù)獲得知識及技能，能有效的改革臨床護理實踐及專業(yè)的成效Ref:AACNMay,2003“Workingpaperontheroleoftheclinicalnurseleader”Thinking:以上這些概念如何影響護理教育系統(tǒng)及臨床實踐系統(tǒng)？

我們是否已經(jīng)準備好護理專業(yè)去完成社會與醫(yī)療系統(tǒng)對護理人員的期望？114護理專業(yè)發(fā)展挑戰(zhàn)－

護理管理

積極有效

科學(xué)性

好