多發(fā)性骨髓瘤誤診誤治與診療指南

多發(fā)性骨髓瘤誤診誤治與診療指南多發(fā)性骨髓瘤病因電離輻射化學毒物自身免疫疾病人類8型皰疹病毒（HHV-8)2021/4/272多發(fā)性骨髓瘤臨床表現(xiàn)1.骨骼癥狀：骨痛，局部腫塊，病理性骨折，可合并截癱。2.免疫力下降：反復細菌性肺炎和/或尿路感染，敗血癥；病毒感染以帶狀皰疹多見。3.貧血：正細胞正色素性貧血；少數合并白細胞減少和/或血小板減少。4.高鈣血癥：有嘔吐、乏力、意識模糊、多尿或便秘等癥狀。2021/4/273多發(fā)性骨髓瘤臨床表現(xiàn)5.腎功能損害：輕鏈管型腎病是導致腎功能衰竭的最常見原因。6.高粘滯綜合征：可有頭昏、眩暈、眼花、耳鳴，可突然發(fā)生意識障礙、手指麻木、冠狀動脈供血不足、慢性心力衰竭等癥狀。此外，部分患者的M成分為冷球蛋白，引起微循環(huán)障礙，出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象。7.其他：有淀粉樣變性病變者可表現(xiàn)為舌肥大，腮腺腫大，心臟擴大，腹瀉或便秘，肝、脾腫大及外周神經病等；晚期患者還可有出血傾向。2021/4/274可能多發(fā)性骨髓瘤50歲以上骨折，貧血、出血，反復、頑固的感染血沉增快、血鈣↑、血肌酐↑、免疫球蛋白↑、A/G倒置，血清蛋白電泳雙峰，24小時尿蛋白↑、高粘滯血癥X-ray多發(fā)溶骨改變2021/4/2752021/4/2762021/4/2771557例多發(fā)性骨髓瘤誤診分布骨關節(jié)疾病620

骨質疏松90椎間盤突出74骨折71腰肌勞損67骨質增生67類風濕性關節(jié)炎54風濕性關節(jié)炎48肋軟骨炎12骨結核41骨轉移癌63骨腫瘤12退行性骨關節(jié)病212021/4/2781557例多發(fā)性骨髓瘤誤診分布腎臟疾病244慢性腎炎164慢性腎功能不全68腎病綜合癥12血液病244

貧血132急性白血病9其他血液病52021/4/2791557例多發(fā)性骨髓瘤誤診分布感染118

肺部感染106支氣管炎8腸道感染4心臟疾病56

冠心病44心肌病7其他心臟病42021/4/27101557例多發(fā)性骨髓瘤誤診分布慢性肝病29

肝硬化25肝炎4其他疾病344甲狀旁腺功能亢進癥12肋間神經痛13神經根痛10其他3092021/4/2711多發(fā)性骨髓瘤的誤診誤治全國平均65.17%誤診率（全國1557例大樣本調查）發(fā)病到確診時間差異大多科室就診：骨科、推拿科、針灸科、風濕科、腎內科、消化科、呼吸科、2021/4/2712多發(fā)性骨髓瘤的誤診誤治原因MM缺乏特異性,首發(fā)癥狀多種多樣。骨痛常為早期癥狀,骨質疏松或骨質破壞后,極易造成病理性骨折,誤診為骨科疾病;發(fā)現(xiàn)尿蛋白或尿素氮升高,而被誤診為腎臟疾病;因面色蒼白、乏力、納差、頭暈等貧血癥狀常被誤診為貧血;高粘滯血癥導致微循環(huán)障礙、瘤細胞浸潤及大量輕鏈沉淀于心肌或中樞神經系統(tǒng)，導致淀粉樣變性,常被誤診為心腦血管疾病;2021/4/2713多發(fā)性骨髓瘤的誤診誤治原因骨髓瘤細胞分泌大量單克隆免疫球蛋白,正常免疫球蛋白分泌受抑制,體液免疫及細胞免疫均受抑制,患者易反復感染發(fā)熱,以呼吸道和泌尿系統(tǒng)感染最多見;由于MM常伴有血小板減少,以及大量免疫球蛋白封閉血小板、干擾凝血因子活性、瘤細胞浸潤血管壁而引起出血,易誤診為各種出血性疾病。2021/4/2714多發(fā)性骨髓瘤的誤診誤治原因MM雖是血液科的常見病、多發(fā)病,但其總體發(fā)病率在我國僅有約1/10萬,對非血液科醫(yī)師來說仍為少見病,臨床醫(yī)師對其警惕性不高,認識不夠。(2)接診醫(yī)生問診、體格檢查不夠詳細,各?？漆t(yī)生接診時常常只注意本科病種的臨床表現(xiàn),忽視頭暈、乏力、發(fā)熱、骨骼壓痛等臨床癥狀體征,易誤診漏診。2021/4/2715多發(fā)性骨髓瘤的誤診誤治原因MM往往引起多器官系統(tǒng)損害,很多醫(yī)生將MM的并發(fā)癥作為早期的診斷,有不少患者臨床診斷竟是該病的多個并發(fā)癥。顯然,醫(yī)生沒有遵循將不同癥狀和體征盡量用同一疾病解釋的原則,即一元論，放棄進一步思考和檢查,過早得出錯誤結論。如當臨床見到腎臟損害的患者時,即便又發(fā)現(xiàn)骨骼破壞、貧血、反復感染等表現(xiàn),依舊以腎病解釋,沒有對各系統(tǒng)損害的先后、輕重及因果關系進行詳細的分析。2021/4/2716多發(fā)性骨髓瘤的誤診誤治接診醫(yī)生對實驗室檢查結果不能正確分析。如M蛋白的出現(xiàn)對診斷有意義,但并非所有骨髓瘤患者均出現(xiàn)M蛋白,如IgD、IgE輕鏈型及不分泌型骨髓瘤外周血中可無M蛋白;MM常有典型的骨骼X線表現(xiàn),但少數患者無骨骼X線異常;部分患者需要多部位骨穿才能發(fā)現(xiàn)異常漿細胞增多,甚至需要骨髓活檢才能確診。2021/4/2717中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南中國醫(yī)師協(xié)會血液分會中國多發(fā)性骨髓瘤工作組2021/4/2718中國MM診斷標準

滿足以下之一即可診斷：主要標準第1項+第2項；或第1項主要標準+次要標準②③④中之一；或第2項主要標準+次要標準①③④中之一；或次要標準①②+次要標準③④中之一。主要標準：①組織活檢漿細胞瘤或骨髓涂片：漿細胞>30%，形態(tài)改變②單克隆免疫球蛋白（M蛋白）：IgG>35g/L，IgA>20g/L，IgM>15g/L，IgD>2g/L，IgE>2g/L，尿中單克隆K或λ輕鏈>1g/24小時，并排除淀粉樣變次要標準：①骨髓檢查：漿細胞10%～30%②單克隆免疫球蛋白或其片段的存在，但低于上述標準③X線檢查有溶骨性損害和（或）廣泛骨質疏松④正常免疫球蛋白量降低：IgM<0.5g/L,IgA<1.0g/L,IgG<6.0g/L2021/4/2719骨髓瘤相關性器官或組織損害血鈣水平升高校正的血清鈣較正常高值超過>2.8mmol/L腎功能不全骨髓瘤性腎病

(血肌酐>176.8μmol/L[2mg/dL]貧血血紅蛋白較正常低值減少大于2g/dl或血紅蛋白<10g/dl骨損害溶骨性損害或有壓縮性骨折的骨質疏松（MRI或CT可以證實）

其他有癥狀的高粘滯血癥，淀粉樣變，反復細菌感染（≥2次/年）2021/4/2720IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、輕鏈型、雙克隆型以及不分泌型。根據輕鏈類型分為κ、λ型。ISS分期與D-S分期均保留ISS分期：用兩個指標進行判斷，使用簡便；與預后相關性高；缺乏細胞遺傳學對預后的影響；D-S分期：指標較多，較復雜；主要反應了腫瘤負荷，并用于判別患者是否需要治療（I期患者原則上不用治療）；納入了按照腎功能進行的亞型分型與分期2021/4/2721鑒別診斷反應性漿細胞增多癥骨轉移性癌原發(fā)性巨球蛋白血癥（Waldenstr?m'smacroglobulinemia，WM）孤立性漿細胞瘤（骨或髓外）2021/4/2722鑒別診斷反應性漿細胞增多癥①存在原發(fā)?。喝缏匝装Y、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝硬化、結核等；②漿細胞≤30%且無形態(tài)異常；③免疫表型：反應性漿細胞的免疫表型為CD38+CD56-，而MM則為CD38+CD56+；④M蛋白鑒定：無單克隆免疫球蛋白或其片段；⑤IgH基因克隆性重排陰性。

2021/4/2723鑒別診斷骨轉移癌的骨性病變：①骨痛以靜止及夜間明顯；②血清堿性磷酸酶常升高；③多伴有成骨表現(xiàn)，在溶骨缺損周圍有骨密度增加；④骨髓涂片或活檢可見成堆癌細胞；⑤多數患者可查見原發(fā)灶，但部分患者可找不到原發(fā)灶。2021/4/2724鑒別診斷骨轉移癌的特點：1.三腺一肺：甲狀腺、乳腺、前列腺2.溶骨性、成骨性、混合性溶骨性：鈣↑磷↑成骨性：AKP↑(堿性磷酸酶)混合性；兼有2021/4/2725鑒別診斷骨轉移癌的特點：溶骨性：多見，肺癌、乳腺癌、甲狀腺癌、腎癌、膀胱癌、胃腸道癌成骨性：前列腺癌，少數肺、乳、鼻咽、膀胱多發(fā)性骨髓瘤：多發(fā)溶骨，骨掃描陰性2021/4/2726鑒別診斷原發(fā)性巨球蛋白血癥（Waldenstr?m'smacroglobulinemia，WM）：①血中IgM型免疫球蛋白呈單克隆性增高，同時其他免疫球蛋白正?；蜉p度受抑制。②影像學：X線攝片較少見骨質疏松，溶骨性病變極為罕見。③漿細胞形態(tài)：骨髓中以淋巴細胞及漿細胞樣淋巴細胞多見。④免疫表型：多為IgM+,IgD-,CD19+,CD20+,CD22+,CD5-,CD10-及CD23-。2021/4/2727鑒別診斷孤立性漿細胞瘤（骨或髓外）診斷標準（符合下列三項）①活檢證實為單個部位的單克隆性漿細胞瘤，X線、MRI和/或PET檢查證實除原發(fā)灶外無陽性結果，血清和/或尿M蛋白水平較低；②多部位骨髓穿刺涂片或骨活檢漿細胞數正常，標本經流式細胞術或PCR檢測無克隆性增生證據；③無骨髓瘤相關性臟器功能損害等。2021/4/2728無癥狀骨髓瘤患者予觀察，每3月復查1次有癥狀的MM或沒有癥狀但已出現(xiàn)骨髓瘤相關性器官功能衰竭的骨髓瘤患者應早治療年輕骨髓瘤患者（≤65歲）首選自體干細胞移植者，誘導治療避免使用烷化劑和亞硝基脲類藥物老年骨髓瘤患者（>65歲）不建議移植治療原則2021/4/2729年齡≤65歲、適合自體干細胞移植者VAD±T、TD、BDPAD(萬珂+阿霉素+地塞米松)DVD(脂質體阿霉素+長春新堿+地塞米松)BTD（萬珂＋沙利度胺＋地塞米松）誘導治療4療程，達到PR或更好療效者，進行干細胞動員采集。年齡>65歲，或不適合自體干細胞移植者血Cr≥176mmol者血Cr≤176mmol者VAD、TD、PAD、DVDMP、M2、MPV、MPT直到獲得PR及以上療效MM誘導治療2021/4/2730骨病的治療使用口服或靜脈的雙膦酸鹽藥物：包括氯膦酸二鈉、帕米膦酸二鈉、唑來膦酸、伊班膦酸。靜脈制劑使用時嚴格掌握輸注時間，使用前后注意監(jiān)測腎功能，總使用時間不要超過2年。帕米膦酸二鈉或唑來膦酸有引起頜骨壞死以及加重腎功能損害的可能。氯膦酸鈉長期口服可以作為選擇之一。長骨