多發(fā)性骨髓瘤誤診誤治與診療指南

多發(fā)性骨髓瘤誤診誤治與診療指南多發(fā)性骨髓瘤病因電離輻射化學(xué)毒物自身免疫疾病人類8型皰疹病毒（HHV-8)2021/4/272多發(fā)性骨髓瘤臨床表現(xiàn)1.骨骼癥狀：骨痛，局部腫塊，病理性骨折，可合并截癱。2.免疫力下降：反復(fù)細(xì)菌性肺炎和/或尿路感染，敗血癥；病毒感染以帶狀皰疹多見(jiàn)。3.貧血：正細(xì)胞正色素性貧血；少數(shù)合并白細(xì)胞減少和/或血小板減少。4.高鈣血癥：有嘔吐、乏力、意識(shí)模糊、多尿或便秘等癥狀。2021/4/273多發(fā)性骨髓瘤臨床表現(xiàn)5.腎功能損害：輕鏈管型腎病是導(dǎo)致腎功能衰竭的最常見(jiàn)原因。6.高粘滯綜合征：可有頭昏、眩暈、眼花、耳鳴，可突然發(fā)生意識(shí)障礙、手指麻木、冠狀動(dòng)脈供血不足、慢性心力衰竭等癥狀。此外，部分患者的M成分為冷球蛋白，引起微循環(huán)障礙，出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象。7.其他：有淀粉樣變性病變者可表現(xiàn)為舌肥大，腮腺腫大，心臟擴(kuò)大，腹瀉或便秘，肝、脾腫大及外周神經(jīng)病等；晚期患者還可有出血傾向。2021/4/274可能多發(fā)性骨髓瘤50歲以上骨折，貧血、出血，反復(fù)、頑固的感染血沉增快、血鈣↑、血肌酐↑、免疫球蛋白↑、A/G倒置，血清蛋白電泳雙峰，24小時(shí)尿蛋白↑、高粘滯血癥X-ray多發(fā)溶骨改變2021/4/2752021/4/2762021/4/2771557例多發(fā)性骨髓瘤誤診分布骨關(guān)節(jié)疾病620

骨質(zhì)疏松90椎間盤突出74骨折71腰肌勞損67骨質(zhì)增生67類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎54風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎48肋軟骨炎12骨結(jié)核41骨轉(zhuǎn)移癌63骨腫瘤12退行性骨關(guān)節(jié)病212021/4/2781557例多發(fā)性骨髓瘤誤診分布腎臟疾病244慢性腎炎164慢性腎功能不全68腎病綜合癥12血液病244

貧血132急性白血病9其他血液病52021/4/2791557例多發(fā)性骨髓瘤誤診分布感染118

肺部感染106支氣管炎8腸道感染4心臟疾病56

冠心病44心肌病7其他心臟病42021/4/27101557例多發(fā)性骨髓瘤誤診分布慢性肝病29

肝硬化25肝炎4其他疾病344甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥12肋間神經(jīng)痛13神經(jīng)根痛10其他3092021/4/2711多發(fā)性骨髓瘤的誤診誤治全國(guó)平均65.17%誤診率（全國(guó)1557例大樣本調(diào)查）發(fā)病到確診時(shí)間差異大多科室就診：骨科、推拿科、針灸科、風(fēng)濕科、腎內(nèi)科、消化科、呼吸科、2021/4/2712多發(fā)性骨髓瘤的誤診誤治原因MM缺乏特異性,首發(fā)癥狀多種多樣。骨痛常為早期癥狀,骨質(zhì)疏松或骨質(zhì)破壞后,極易造成病理性骨折,誤診為骨科疾病;發(fā)現(xiàn)尿蛋白或尿素氮升高,而被誤診為腎臟疾病;因面色蒼白、乏力、納差、頭暈等貧血癥狀常被誤診為貧血;高粘滯血癥導(dǎo)致微循環(huán)障礙、瘤細(xì)胞浸潤(rùn)及大量輕鏈沉淀于心肌或中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致淀粉樣變性,常被誤診為心腦血管疾病;2021/4/2713多發(fā)性骨髓瘤的誤診誤治原因骨髓瘤細(xì)胞分泌大量單克隆免疫球蛋白,正常免疫球蛋白分泌受抑制,體液免疫及細(xì)胞免疫均受抑制,患者易反復(fù)感染發(fā)熱,以呼吸道和泌尿系統(tǒng)感染最多見(jiàn);由于MM常伴有血小板減少,以及大量免疫球蛋白封閉血小板、干擾凝血因子活性、瘤細(xì)胞浸潤(rùn)血管壁而引起出血,易誤診為各種出血性疾病。2021/4/2714多發(fā)性骨髓瘤的誤診誤治原因MM雖是血液科的常見(jiàn)病、多發(fā)病,但其總體發(fā)病率在我國(guó)僅有約1/10萬(wàn),對(duì)非血液科醫(yī)師來(lái)說(shuō)仍為少見(jiàn)病,臨床醫(yī)師對(duì)其警惕性不高,認(rèn)識(shí)不夠。(2)接診醫(yī)生問(wèn)診、體格檢查不夠詳細(xì),各?？漆t(yī)生接診時(shí)常常只注意本科病種的臨床表現(xiàn),忽視頭暈、乏力、發(fā)熱、骨骼壓痛等臨床癥狀體征,易誤診漏診。2021/4/2715多發(fā)性骨髓瘤的誤診誤治原因MM往往引起多器官系統(tǒng)損害,很多醫(yī)生將MM的并發(fā)癥作為早期的診斷,有不少患者臨床診斷竟是該病的多個(gè)并發(fā)癥。顯然,醫(yī)生沒(méi)有遵循將不同癥狀和體征盡量用同一疾病解釋的原則,即一元論，放棄進(jìn)一步思考和檢查,過(guò)早得出錯(cuò)誤結(jié)論。如當(dāng)臨床見(jiàn)到腎臟損害的患者時(shí),即便又發(fā)現(xiàn)骨骼破壞、貧血、反復(fù)感染等表現(xiàn),依舊以腎病解釋,沒(méi)有對(duì)各系統(tǒng)損害的先后、輕重及因果關(guān)系進(jìn)行詳細(xì)的分析。2021/4/2716多發(fā)性骨髓瘤的誤診誤治接診醫(yī)生對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果不能正確分析。如M蛋白的出現(xiàn)對(duì)診斷有意義,但并非所有骨髓瘤患者均出現(xiàn)M蛋白,如IgD、IgE輕鏈型及不分泌型骨髓瘤外周血中可無(wú)M蛋白;MM常有典型的骨骼X線表現(xiàn),但少數(shù)患者無(wú)骨骼X線異常;部分患者需要多部位骨穿才能發(fā)現(xiàn)異常漿細(xì)胞增多,甚至需要骨髓活檢才能確診。2021/4/2717中國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)血液分會(huì)中國(guó)多發(fā)性骨髓瘤工作組2021/4/2718中國(guó)MM診斷標(biāo)準(zhǔn)

滿足以下之一即可診斷：主要標(biāo)準(zhǔn)第1項(xiàng)+第2項(xiàng)；或第1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+次要標(biāo)準(zhǔn)②③④中之一；或第2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+次要標(biāo)準(zhǔn)①③④中之一；或次要標(biāo)準(zhǔn)①②+次要標(biāo)準(zhǔn)③④中之一。主要標(biāo)準(zhǔn)：①組織活檢漿細(xì)胞瘤或骨髓涂片：漿細(xì)胞>30%，形態(tài)改變②單克隆免疫球蛋白（M蛋白）：IgG>35g/L，IgA>20g/L，IgM>15g/L，IgD>2g/L，IgE>2g/L，尿中單克隆K或λ輕鏈>1g/24小時(shí)，并排除淀粉樣變次要標(biāo)準(zhǔn)：①骨髓檢查：漿細(xì)胞10%～30%②單克隆免疫球蛋白或其片段的存在，但低于上述標(biāo)準(zhǔn)③X線檢查有溶骨性損害和（或）廣泛骨質(zhì)疏松④正常免疫球蛋白量降低：IgM<0.5g/L,IgA<1.0g/L,IgG<6.0g/L2021/4/2719骨髓瘤相關(guān)性器官或組織損害血鈣水平升高校正的血清鈣較正常高值超過(guò)>2.8mmol/L腎功能不全骨髓瘤性腎病

(血肌酐>176.8μmol/L[2mg/dL]貧血血紅蛋白較正常低值減少大于2g/dl或血紅蛋白<10g/dl骨損害溶骨性損害或有壓縮性骨折的骨質(zhì)疏松（MRI或CT可以證實(shí)）

其他有癥狀的高粘滯血癥，淀粉樣變，反復(fù)細(xì)菌感染（≥2次/年）2021/4/2720IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、輕鏈型、雙克隆型以及不分泌型。根據(jù)輕鏈類型分為κ、λ型。ISS分期與D-S分期均保留ISS分期：用兩個(gè)指標(biāo)進(jìn)行判斷，使用簡(jiǎn)便；與預(yù)后相關(guān)性高；缺乏細(xì)胞遺傳學(xué)對(duì)預(yù)后的影響；D-S分期：指標(biāo)較多，較復(fù)雜；主要反應(yīng)了腫瘤負(fù)荷，并用于判別患者是否需要治療（I期患者原則上不用治療）；納入了按照腎功能進(jìn)行的亞型分型與分期2021/4/2721鑒別診斷反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥骨轉(zhuǎn)移性癌原發(fā)性巨球蛋白血癥（Waldenstr?m'smacroglobulinemia，WM）孤立性漿細(xì)胞瘤（骨或髓外）2021/4/2722鑒別診斷反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥①存在原發(fā)?。喝缏匝装Y、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝硬化、結(jié)核等；②漿細(xì)胞≤30%且無(wú)形態(tài)異常；③免疫表型：反應(yīng)性漿細(xì)胞的免疫表型為CD38+CD56-，而MM則為CD38+CD56+；④M蛋白鑒定：無(wú)單克隆免疫球蛋白或其片段；⑤IgH基因克隆性重排陰性。

2021/4/2723鑒別診斷骨轉(zhuǎn)移癌的骨性病變：①骨痛以靜止及夜間明顯；②血清堿性磷酸酶常升高；③多伴有成骨表現(xiàn)，在溶骨缺損周圍有骨密度增加；④骨髓涂片或活檢可見(jiàn)成堆癌細(xì)胞；⑤多數(shù)患者可查見(jiàn)原發(fā)灶，但部分患者可找不到原發(fā)灶。2021/4/2724鑒別診斷骨轉(zhuǎn)移癌的特點(diǎn)：1.三腺一肺：甲狀腺、乳腺、前列腺2.溶骨性、成骨性、混合性溶骨性：鈣↑磷↑成骨性：AKP↑(堿性磷酸酶)混合性；兼有2021/4/2725鑒別診斷骨轉(zhuǎn)移癌的特點(diǎn)：溶骨性：多見(jiàn)，肺癌、乳腺癌、甲狀腺癌、腎癌、膀胱癌、胃腸道癌成骨性：前列腺癌，少數(shù)肺、乳、鼻咽、膀胱多發(fā)性骨髓瘤：多發(fā)溶骨，骨掃描陰性2021/4/2726鑒別診斷原發(fā)性巨球蛋白血癥（Waldenstr?m'smacroglobulinemia，WM）：①血中IgM型免疫球蛋白呈單克隆性增高，同時(shí)其他免疫球蛋白正?；蜉p度受抑制。②影像學(xué)：X線攝片較少見(jiàn)骨質(zhì)疏松，溶骨性病變極為罕見(jiàn)。③漿細(xì)胞形態(tài)：骨髓中以淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞多見(jiàn)。④免疫表型：多為IgM+,IgD-,CD19+,CD20+,CD22+,CD5-,CD10-及CD23-。2021/4/2727鑒別診斷孤立性漿細(xì)胞瘤（骨或髓外）診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合下列三項(xiàng)）①活檢證實(shí)為單個(gè)部位的單克隆性漿細(xì)胞瘤，X線、MRI和/或PET檢查證實(shí)除原發(fā)灶外無(wú)陽(yáng)性結(jié)果，血清和/或尿M蛋白水平較低；②多部位骨髓穿刺涂片或骨活檢漿細(xì)胞數(shù)正常，標(biāo)本經(jīng)流式細(xì)胞術(shù)或PCR檢測(cè)無(wú)克隆性增生證據(jù)；③無(wú)骨髓瘤相關(guān)性臟器功能損害等。2021/4/2728無(wú)癥狀骨髓瘤患者予觀察，每3月復(fù)查1次有癥狀的MM或沒(méi)有癥狀但已出現(xiàn)骨髓瘤相關(guān)性器官功能衰竭的骨髓瘤患者應(yīng)早治療年輕骨髓瘤患者（≤65歲）首選自體干細(xì)胞移植者，誘導(dǎo)治療避免使用烷化劑和亞硝基脲類藥物老年骨髓瘤患者（>65歲）不建議移植治療原則2021/4/2729年齡≤65歲、適合自體干細(xì)胞移植者VAD±T、TD、BDPAD(萬(wàn)珂+阿霉素+地塞米松)DVD(脂質(zhì)體阿霉素+長(zhǎng)春新堿+地塞米松)BTD（萬(wàn)珂＋沙利度胺＋地塞米松）誘導(dǎo)治療4療程，達(dá)到PR或更好療效者，進(jìn)行干細(xì)胞動(dòng)員采集。年齡>65歲，或不適合自體干細(xì)胞移植者血Cr≥176mmol者血Cr≤176mmol者VAD、TD、PAD、DVDMP、M2、MPV、MPT直到獲得PR及以上療效MM誘導(dǎo)治療2021/4/2730骨病的治療使用口服或靜脈的雙膦酸鹽藥物：包括氯膦酸二鈉、帕米膦酸二鈉、唑來(lái)膦酸、伊班膦酸。靜脈制劑使用時(shí)嚴(yán)格掌握輸注時(shí)間，使用前后注意監(jiān)測(cè)腎功能，總使用時(shí)間不要超過(guò)2年。帕米膦酸二鈉或唑來(lái)膦酸有引起頜骨壞死以及加重腎功能損害的可能。氯膦酸鈉長(zhǎng)期口服可以作為選擇之一。長(zhǎng)骨