急性有機磷農(nóng)藥中毒臨床診治規(guī)范

急性有機磷農(nóng)藥中毒臨床診治規(guī)范一、規(guī)范制定背景

農(nóng)藥中毒在我國的現(xiàn)狀縣級水平農(nóng)藥中毒占死因第二位，農(nóng)村地區(qū)占死因首位

相當(dāng)AOPP患者到達醫(yī)院已失去搶救機會基層醫(yī)療單位缺乏規(guī)范診療搶救程序大醫(yī)院AOPP患者少見，而基層醫(yī)院AOPP多見,但缺乏技術(shù)2021/4/272

應(yīng)用阿托品為主搶救AOPP技術(shù)、

膽堿酯酶復(fù)能劑的臨床應(yīng)用欠規(guī)范阿托品缺乏抗N樣受體作用和抗中樞治療作用，阿托品用量不易正確掌握，副作用大、病程長，護理繁瑣、費用大、治愈率底，病死率高，阿托平的不適當(dāng)應(yīng)用導(dǎo)致死亡者高達67.8％，一、規(guī)范制定背景

AOPP臨床救治現(xiàn)狀2021/4/273一、規(guī)范制定背景

國外AOPP臨床救治預(yù)案2002年MichaelEddleston等在SriLanka北部中央省開展了AOPP臨床救治的循證醫(yī)學(xué)研究主要通過預(yù)案對AOPP進行規(guī)范化治療強調(diào)對病情進行詳細觀察記錄調(diào)整阿托品用量對洗胃術(shù)、呼吸道管理、危重癥處理、并發(fā)癥防治、肟類復(fù)能劑應(yīng)用、地西泮的應(yīng)用等進行了規(guī)范問題：仍未擺脫阿托品所帶來的問題2021/4/274一、規(guī)范制定背景

鹽酸戊乙奎醚（長托寧）臨床特點能同時作用于外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的優(yōu)點能同時作用于M、N樣受體對M受體亞型選擇性治療的安全性半衰期長，使臨床用藥、病情觀察、護理更簡便、易行長托寧取代阿托品的必然性2021/4/275一、規(guī)范制定背景

AOPP傳統(tǒng)療法與新技術(shù)阿托品搶救治療AOPP思維定勢為了盡快控制AOPP緊急狀況而忽視阿托品帶來的毒副作用對血液凈化技術(shù)、肟類復(fù)能劑、安定等應(yīng)用臨床理解不到位對新藥性能的陌生不敢大膽在臨床應(yīng)用由于擔(dān)心AOPP的急危狀況不能控制而將阿托品與長托寧混合應(yīng)用而干擾新藥臨床性能觀察2021/4/276二、長托寧搶救AOPP技術(shù)是指以長托寧、氯解磷定為主要治療藥物規(guī)范洗胃、血液灌流等技術(shù)呼吸道管理和基礎(chǔ)生命支持改善和平衡內(nèi)環(huán)境強調(diào)院前及院內(nèi)急救措施2021/4/277三、AOPP的診斷與病情評估診斷病史：明確的中毒病史癥狀：M樣、N樣和CNS癥狀；實驗室檢查：AchE活力測定病情分級：輕、中、重三級每一級診斷必須包含：（1）臨床癥狀（2）全血AchE活性程度。

2021/4/278AOPPChEACh頭痛、頭暈煩躁、不安語言不清神志障礙呼吸循環(huán)衰竭M樣癥狀多數(shù)腺體分泌亢進多數(shù)平滑肌收縮增強N樣癥狀肌無力、肌顫呼吸困難2021/4/279有機磷農(nóng)藥中毒癥狀與體征2021/4/2710混配農(nóng)藥中毒的診斷要點病史：應(yīng)盡量將毒物瓶及商標(biāo)說明找到，以便了解毒物性質(zhì)等。臨床表現(xiàn)及體征：如病人除有AOPP的臨床表現(xiàn)外，還有明顯紫紺、尿道刺激癥狀、血尿等，還應(yīng)考慮有否有機氮類農(nóng)藥—殺蟲脒中毒等。毒檢結(jié)果。易與有機磷農(nóng)藥混配的農(nóng)藥有：氨基甲酸酯類（呋喃丹、西維因、涕滅威等）、擬除蟲菊酯類（溴氫菊酯（敵殺死）、殺滅菊酯（速滅殺?。┑龋┖陀袡C氮類（殺蟲脒、雙甲脒和去甲雙甲脒）等。這些農(nóng)藥中毒與AOPP的主要鑒別要點除病史和臨床表現(xiàn)不同外，后者體表或嘔吐物一般有蒜臭味，而其它類農(nóng)藥一般無蒜臭味。2021/4/2711三、AOPP的診斷與病情評估AOPP病情評估：(1)一般情況下膽堿酯酶活力與中毒程度相一致(2)早期中毒癥狀重患者，應(yīng)以臨床癥狀作為用藥依據(jù)，抓住最佳搶救時間(3)后續(xù)治療中應(yīng)以臨床癥狀和膽堿酯酶活力評估病情目前國內(nèi)最為簡便的膽堿酯酶快速測試法也需20分鐘后才能得出結(jié)果。膽堿能危象和急性肺水腫狀態(tài)下導(dǎo)致的嚴(yán)重酸中毒也影響膽堿酯酶測試結(jié)果。2021/4/2712四、口服中毒的洗胃、導(dǎo)瀉與腸道通暢洗胃注意點：在生命體征穩(wěn)定及基礎(chǔ)生命支持下進行常用洗胃液有清水、碳酸氫鈉溶液與高錳酸鉀溶液。必須應(yīng)用電動洗胃機洗胃每次注入水量原則不超過300ml洗胃程度以洗出液清并且無農(nóng)藥味為止，洗胃用水總量原則上不應(yīng)少于20000ml在未明確有機磷農(nóng)藥種類時應(yīng)用清水洗胃是安全的洗胃結(jié)束后可經(jīng)洗胃管灌入醫(yī)用炭，并再灌入20％甘露醇250ml導(dǎo)瀉遵循“先吸后注、快進快出，進出一致”的原則。洗胃后絕對不能拔除胃管，以便隨時觀察出血情況，并可從胃管灌入局部止血藥；2021/4/2713洗胃通常徹底洗胃的指標(biāo)為：用清水洗胃時，洗出液清澈，無農(nóng)藥氣味；用高錳酸鉀溶液洗胃時，洗出液清澈、無味，其顏色與進胃時的顏色一致，即紫紅色；有些有機磷農(nóng)藥如敵敵畏存在胃腸－血－胃腸循環(huán)，故應(yīng)定期反復(fù)洗胃。首次洗胃液總量約需2萬至3萬毫升，對重癥病人需保留胃管，以后每2～4小時洗胃一次，每次1千至5千毫升，直至上述標(biāo)準(zhǔn)為止。2021/4/2714口服AOPP者嘔吐物帶血或咖啡色樣物或插入胃管后發(fā)現(xiàn)胃出血時，只要全身情況允許，原則上均應(yīng)洗胃。因胃出血而放棄洗胃往往得不償失，但胃出血時洗胃要注意：

①應(yīng)降低洗胃液的溫度，用冷水甚至4℃的冰水配制洗胃液；

②洗胃液中加入去甲腎上腺素，每100毫升加4毫克；

③洗胃動作應(yīng)輕柔，如為機械負壓吸引洗胃,應(yīng)降低負壓，以免加重對胃粘膜的損傷；

④洗胃后絕對不能拔除胃管，以便隨時觀察出血情況，并可從胃管灌入局部止血藥；

⑤胃出血嚴(yán)重則按上消化道出血給予全身治療，如使用安絡(luò)血、立止血、纖溶抑制劑(6-氨基乙酸等）、抗酸劑（氫氧化鋁）、制酸劑（甲氰咪呱、奧美拉唑）等，必要時補液、輸血。胃出血時，該不該洗胃？2021/4/2715四、口服中毒的洗胃、導(dǎo)瀉與腸道通暢后續(xù)治療中促使患者早排大便的重要性口服導(dǎo)瀉藥物選擇使其在24h內(nèi)排出大便，并保持前48小時內(nèi)每天1－3次大便。但要注意保持患者內(nèi)環(huán)境平衡。早期進食（尤其是含粗纖維食物），以利大便排除

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皮膚中毒患者應(yīng)脫去污染衣物，徹底清洗體表皮膚。幾乎所有有機磷農(nóng)藥均可用堿性液體作為皮膚洗液，如普通肥皂水、1%碳酸鈉溶液及3～5%小蘇打水等。即便是堿性液在清洗過程中能使某些有機磷農(nóng)藥生成更毒的農(nóng)藥也來不及吸收而被沖掉。洗衣粉及浴液不宜使用。清水也是很好的洗液，但絕對禁用各種濃度的酒精溶液，因其可增加毒物吸收。清洗皮膚2021/4/2717活性炭

活性炭具有強大的吸附作用，10克活性炭可吸附1克毒物。通常是在第一次大量洗胃后從胃管分次灌入50～100克活性炭與200～400毫升水制成的混懸液，然后，給予鹽類瀉劑（硫酸鎂等）導(dǎo)瀉。2021/4/2718五、危重AOPP早期其他搶救措施及時清理嘔吐物保持呼吸道通暢標(biāo)準(zhǔn)CPR

在處理并發(fā)癥的同時，均應(yīng)常規(guī)應(yīng)用長托寧及膽堿酯酶復(fù)能劑2021/4/2719六、早期長托寧及氯解磷定的應(yīng)用長托寧：輕度中毒1－2mgim中度中毒2－4mgim重度中毒4－6mgim氯解磷定：輕度中毒1.0im。中、重度1.0im后應(yīng)再給1.0iv，用藥方法：一般情況下長托寧選用低限量，通常5分鐘后癥狀應(yīng)有所改善，若癥狀無明顯改善應(yīng)追加1－2mg

2021/4/2720七、阿托品化與“長托寧化”阿托平化與長托寧化概念阿托平化：主要包括瞳孔擴大、顏面潮紅、皮膚無汗、口干、肺部羅音消失、心率增快等，國外也將腸鳴音作為阿托平用量評價指標(biāo)之一。長托寧化：肺部羅音消失、皮膚干燥、口干區(qū)別點：瞳孔擴大、心率增快不作為長托寧化指標(biāo)2021/4/2721八、長托寧化后藥物應(yīng)用輕度中毒：1mg.q8-12h.im。中度中毒：1mg.q6-8h.im.重度中毒：1－2mg.q4-8h.im藥物減量：上述患者出現(xiàn)明顯煩躁不安時可逐漸延長給藥時間停藥指標(biāo)：當(dāng)患者全血AchE大于70％并維持一天，可停藥留觀一天后出院。2021/4/2722九、長托寧化后藥物應(yīng)用在治療期間出現(xiàn)出汗、口腔分泌物明顯以及肺部出現(xiàn)濕羅音，則應(yīng)隨時肌注長托寧1－2mg,并密切注意病情變化若患者在治療當(dāng)中重新出現(xiàn)膽堿能危象，應(yīng)立即肌注長托寧2mg，并應(yīng)詳細觀察病情變化，若癥狀改善不明現(xiàn)，應(yīng)再追加長托寧2mg在治療過程中應(yīng)全程監(jiān)測全血AchE變化在治療后的前兩日保持患者輕度煩躁狀況是比較安全的

2021/4/2723九、長托寧化后藥物應(yīng)用在應(yīng)用長托寧過程中，其用量以及用藥頻度與膽堿酯酶復(fù)能劑使用方法密切相關(guān)，也可能與血液灌流等其他搶救措施相關(guān)。在搶救AOPP過程中，應(yīng)牢固樹立長托寧的治標(biāo)作用和膽堿酯酶復(fù)能劑治本作用的辨正關(guān)系，掌握好兩者用量之間的相關(guān)性和時效性

2021/4/2724十、氯解磷定應(yīng)用問題應(yīng)用原則：早期、快速、足量首次應(yīng)用：足量原則。輕度中毒一般1.0im。中、重度中毒則可靜脈追加1.0－1.5后續(xù)應(yīng)用：中、重度中毒患者一般情況應(yīng)1.0.im.q6-12h持續(xù)2－3天（對抗皮膚、消化道持續(xù)吸收及儲存于脂肪組織毒物的再釋放）每天4.0－6.0分次肌注是安全的2021/4/2725十一、急診血液凈化技術(shù)急診血液灌流(HP)急診持續(xù)血液慮過（CBP)對縮短病程、減少抗膽堿能藥物應(yīng)用可能有一定好處，尤其是同時服有其他毒物時可作為一項非特異治療手段對阿托品中毒患者有條件時可行HP

2021/4/2726血液灌流的適應(yīng)癥服毒量較大、血中游離的有機磷農(nóng)藥含量較高；重度中毒合并肝功能不全；治療中抗毒藥物如阿托品過量致嚴(yán)重中毒,而一般常規(guī)治療無效。血液灌流過程中，由于活性炭也可以吸附抗毒藥物，故要適當(dāng)增加抗毒藥物的用量。2021/4/2727血液灌流的注意事項

早期生命體征穩(wěn)定深靜脈置管行灌流術(shù)嚴(yán)密觀察生命體征變化對煩躁患者可用地西泮10-20mg靜注，抗凝技術(shù)注意一些少見并發(fā)癥的發(fā)生和處理

2021/4/2728十二、AOPP早期危及生命狀況的處理

膽堿能危象：及時合理應(yīng)用長托寧及氯解磷定對煩躁不安者；地西泮10mg靜注及時清理呼吸道分泌物做好直視氣管插管準(zhǔn)備；對癥狀改善不佳者給予急診血液灌流、換血或輸入新鮮血；2021/4/2729十二、AOPP早期危及生命狀況的處理中間綜合癥（IMS）：早期識別非常重要：抬頭無力、睜眼困難、個別有吞咽費力出現(xiàn)呼吸困難時其癥狀已較明顯呼吸困難早期，可試用無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸對重癥患者，可行氣管插管或氣管切開機械輔助呼吸對煩躁患者可常規(guī)給予地西泮10mg靜脈注射或肌注

2021/4/2730十三、對已用阿托品治療后的長托寧應(yīng)用目前基層醫(yī)院阿托品應(yīng)用量大、中毒患者多仔細觀察阿托品化指標(biāo)對未達阿托品化患者立即給予長托寧1－2mg.im，對已達阿托品化患者給予1mg.im。并密切觀察長托寧化指標(biāo)對阿托品中毒患者應(yīng)密切觀察病情變化，必要時給予急診血液灌流，待中毒癥狀緩解后再給予長托寧治療2021/4/2731阿托品中毒與重度AOPP的鑒別要點表2021/4/2732十四、其他藥物治療地西泮改善中毒癥狀，對AOPP有治療和保護作用能間接抑制中樞乙酰膽堿的釋放，并通過鈣通道阻滯，抑制神經(jīng)末梢異常沖動的發(fā)放，保護神經(jīng)肌肉接頭，改善肌震顫，保護心肌，預(yù)防和減輕IMS其中樞鎮(zhèn)靜作用有利于其他治療措施的實施，對氣管插管患者有利于導(dǎo)管位置的固定

2021/4/2733十四、其他藥物治療納絡(luò)酮阿片受體拮抗劑對抗急性中毒時腦內(nèi)產(chǎn)生大量β－內(nèi)非肽，減輕中毒癥狀對患者神經(jīng)系統(tǒng)有保護作用，減輕和防止大腦損傷對抗急性中毒所致的心血管系統(tǒng)產(chǎn)生嚴(yán)重的負性作用，翻轉(zhuǎn)兒茶酚胺的抑制狀況清除氧自由基，預(yù)防MODS發(fā)生2021/4/2734十四、其他藥物治療阿拓莫蘭具有多種酶的激活作用，加強組織、細胞代謝提高機體對低氧代謝的承受能力降低和解除有機磷農(nóng)藥的毒性作用清除氧自由基，預(yù)防MODS保護組織器官，尤其肝臟功能2021/4/2735十四、其他藥物治療麝香注射液純中藥制劑豁痰開竅、醒腦安神對CNS的雙向作用解毒作用2021/4/2736十五、搶救流程院前搶救高濃度吸氧建立經(jīng)脈通道（有條件盡量使用留置針）應(yīng)用長托寧和氯解磷定

呼吸