中華人民共和國(guó)殘疾評(píng)定表_第1頁
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中華人民共和國(guó)殘疾評(píng)定表貼照片處（2寸近照）貼照片處（2寸近照）市（地）申請(qǐng)人姓名申請(qǐng)人身份證殘疾類別殘疾等級(jí)致殘主要原因（不超過兩項(xiàng)）1. 視力殘疾1.一級(jí)2.二級(jí)3.三級(jí)4.四級(jí)1.遺傳、先天異常或發(fā)育障礙2.白內(nèi)障3.青光眼4.沙眼5.角膜病6.視神經(jīng)病變7.視網(wǎng)膜、色素膜病變8.屈光不正9.弱視10.外傷11.中毒12.其他13.原因不明矯正視力：右眼左眼視野：右眼左眼2. 聽力殘疾1.一級(jí)2.二級(jí)3.三級(jí)4.四級(jí)1.遺傳2.母孕期病毒感染3.傳染性疾病4.自身免疫缺陷性疾病5.全身性疾病6.中耳炎7.老年性耳聾8.早產(chǎn)和低體重9.新生兒窒息10.高膽紅素血癥11.藥物中毒12.創(chuàng)傷或意外傷害13.噪聲和爆震14.其他15.原因不明測(cè)試耳0.51.02.04.0kHz平均聽力損失：1.>90dBHL2.>80dBHL3.>60dBHL4.>40dBHL5.待診伴隨言語能力情況：1.無聽覺言語功能 2.基本無聽覺言語功能3.聽覺言語交流障礙 4.有一定的聽覺言語功能右耳dBHL左耳dBHL本底噪音：dB（A）3. 言語 殘疾1.一級(jí)2.二級(jí)3.三級(jí)4.四級(jí)1.唐氏綜合癥2.腦性癱瘓3.新生兒病理性黃疸4.早產(chǎn)、低體重和過期產(chǎn)5.腭裂6.智力低下7.腦梗死8.腦出血9.腦炎10.腦囊蟲病11.喉、舌疾病術(shù)后12.聽力障礙13.帕金森氏病14.多發(fā)性硬化15.脊髓側(cè)索硬化16.腦外傷17.產(chǎn)傷18.孤獨(dú)癥19.癲癇20.CO中毒21.其他22.原因不明障礙類別：1.失語2.運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙3.器官結(jié)構(gòu)異常所致的構(gòu)音障礙4.發(fā)聲障礙5.兒童言語發(fā)育遲滯6.聽力障礙所致的語言障礙7.口吃語音清晰度：1.≤10%2.≤25%3.≤45%4.≤65%言語能力：1.不會(huì)說話或雖能說，說不出2.只會(huì)說幾個(gè)單詞或連貫說話很困難3.只會(huì)講少數(shù)短句短語或連貫說話困難4.初步對(duì)話，詞少，不流暢5.基本上能交談，不太清楚6.說話正常，聲調(diào)尚佳7.其他縣（市、區(qū)）指定醫(yī)院評(píng)定結(jié)果評(píng)定意見：殘疾類別：殘疾等級(jí)：評(píng)定醫(yī)師：醫(yī)院公章年月日縣(市、區(qū))級(jí)殘聯(lián)初審意見初審意見：

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