急性呼吸窘迫綜合征患者機(jī)械通氣指南試行

急性呼吸窘迫綜合征患者機(jī)械通氣指南試行一、前言和背景急性呼吸窘迫綜合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)是一種急性、彌漫性的炎癥性肺損傷，為常見(jiàn)的危及人類健康的呼吸危重癥之一，重癥ARDS患者的重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)病死率在40%～50%[1,2,3]。機(jī)械通氣是救治ARDS患者的關(guān)鍵醫(yī)療措施，合理的機(jī)械通氣治療策略可以顯著降低病死率，反之則會(huì)進(jìn)一步加劇病情的惡化[4]。近年來(lái)，隨著對(duì)ARDS病理生理學(xué)認(rèn)識(shí)的加深和臨床呼吸支持技術(shù)的不斷發(fā)展，ARDS的機(jī)械通氣治療策略也發(fā)生了顯著的變化。為更新國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)ARDS機(jī)械通氣治療的認(rèn)識(shí)并規(guī)范其臨床應(yīng)用，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)呼吸危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)組依據(jù)國(guó)內(nèi)外最新的研究進(jìn)展，歸納和構(gòu)建了12個(gè)在臨床實(shí)踐中常見(jiàn)的重要問(wèn)題，并采用目前國(guó)際上廣泛應(yīng)用的循證醫(yī)學(xué)方法——GRADE(GradesofRecommendation,Assessment,Development,andEvaluation，即推薦分級(jí)的評(píng)估、制定和評(píng)價(jià))方法[5]制定了《急性呼吸窘迫綜合征患者機(jī)械通氣指南(試行)》2021/4/272病因和臨床表現(xiàn)病因急性呼吸窘迫綜合征的病因包括肺內(nèi)原因和肺外原因兩大類。肺內(nèi)原因包括：肺炎、誤吸、肺挫傷、淹溺和有毒物質(zhì)吸入；肺外因素包括：全身嚴(yán)重感染、嚴(yán)重多發(fā)傷（多發(fā)骨折、連枷胸、嚴(yán)重腦外傷和燒傷）、休克、高危手術(shù)（心臟手術(shù)、大動(dòng)脈手術(shù)等）、大量輸血、藥物中毒、胰腺炎和心肺轉(zhuǎn)流術(shù)后等。此外，按照致病原不同，ARDS的病因也可以分為生物致病原和非生物致病原兩大類：生物致病原主要包括多種病原體，如細(xì)菌、病毒、真菌、非典型病原體和部分損傷相關(guān)分子模式（DAMPs）、惡性腫瘤等；非生物致病原主要包括酸性物質(zhì)、藥物、有毒氣體吸入、機(jī)械通氣相關(guān)損傷等。臨床表現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征起病較急，可為24～48小時(shí)發(fā)病，也可長(zhǎng)至5～7天。主要臨床表現(xiàn)包括：呼吸急促、口唇及指（趾）端發(fā)紺、以及不能用常規(guī)氧療方式緩解的呼吸窘迫（極度缺氧的表現(xiàn)），可伴有胸悶、咳嗽、血痰等癥狀。病情危重者可出現(xiàn)意識(shí)障礙，甚至死亡等。體格檢查：呼吸急促，鼻翼扇動(dòng)，三凹征；聽(tīng)診雙肺早期可無(wú)啰音，偶聞及哮鳴音，后期可聞及細(xì)濕啰音，臥位時(shí)背部明顯。叩診可及濁音；合并肺不張叩診可及實(shí)音，合并氣胸則出現(xiàn)皮下氣腫、叩診鼓音等。2021/4/273ARDS診斷1.起病時(shí)間已知臨床病因后1周之內(nèi)或新發(fā)/原有呼吸癥狀加重；2.胸部影像即胸片或CT掃描，可見(jiàn)雙側(cè)陰影且不能完全用胸腔積液解釋、肺葉/肺萎陷、結(jié)節(jié)；3.肺水腫其原因不能通過(guò)心衰或水負(fù)荷增多來(lái)解釋的呼吸衰竭，如果沒(méi)有危險(xiǎn)因素，就需要客觀評(píng)估排除靜水壓水腫；4.缺氧程度①輕度：200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHg，PEEP或CPAP≥5cmH2O，輕度ARDS組中可能采用無(wú)創(chuàng)通氣；②中度：100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHg，PEEP≥5cmH2O；③重度：PaO2/FiO2≤100mmHg，PEEP≥5cmH2O，說(shuō)明：如果所在地區(qū)緯度高于1000米，應(yīng)引入校正因子計(jì)算：[PaO2/FiO2(氣壓/760)]。注：FiO2：吸入氧濃度；PaO2：動(dòng)脈氧分壓；PEEP：呼吸末正壓；CPAP：持續(xù)氣道正壓。2021/4/274ARDS患者機(jī)械通氣指南（2016）前言和背景1指南制定的方法學(xué)2ARDS患者機(jī)械通氣的管理3未來(lái)的研究方向42021/4/275二、指南制定的方法學(xué)臨床問(wèn)題的構(gòu)建：“PICO”方法，人群(Patient)、干預(yù)措施(Intervention)、對(duì)照措施(Comparison)和臨床結(jié)局(Outcome)。對(duì)所有臨床結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行打分(1～9分)，7～9分表示該指標(biāo)為關(guān)鍵指標(biāo)(Critical)，對(duì)臨床決策起至關(guān)重要的作用，4～6分表示該指標(biāo)為重要指標(biāo)(Important)，1～3分表示該指標(biāo)為不重要指標(biāo)(Notimportant)。GRADE方法：GRADE方法將證據(jù)質(zhì)量分級(jí)為“高”、“中”、“低”和“極低”4個(gè)級(jí)別。GRADE方法將推薦強(qiáng)度分為兩類，即"強(qiáng)推薦"和"弱推薦"

。推薦強(qiáng)度不僅取決于證據(jù)質(zhì)量，其影響因素還包括利弊間權(quán)衡、患者的價(jià)值觀和意愿以及資源成本。2021/4/276臨床問(wèn)題的構(gòu)建2021/4/277臨床問(wèn)題的構(gòu)建2021/4/278ARDS患者機(jī)械通氣指南（2016）前言和背景1指南制定的方法學(xué)2ARDS患者機(jī)械通氣的管理3未來(lái)的研究方向42021/4/279三、ARDS患者機(jī)械通氣的管理問(wèn)題1：容量控制通氣（VCV）模式與壓力控制通氣（PCV）模式如何選擇？推薦意見(jiàn)：臨床醫(yī)務(wù)人員可以根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)選擇PCV或VCV模式(UG，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量)。問(wèn)題背景：通氣模式的選擇是機(jī)械通氣實(shí)踐時(shí)首先考慮的問(wèn)題。VCV和PCV是臨床中最常用的兩類通氣模式，何種類型的通氣模式更適合ARDS患者仍不清楚。證據(jù)概要：目前有3項(xiàng)RCT研究比較了VCV和PCV對(duì)ARDS患者臨床轉(zhuǎn)歸的影響[24,25,26]，共1089例患者。整合該3項(xiàng)RCT研究結(jié)果顯示，與VCV相比，PCV患者住院病死率、住ICU病死率和氣壓傷發(fā)生率的相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)分別為0.83[95%CI(0.67～1.02)]、0.84[95%CI(0.71～0.99)]和1.24[95%CI(0.87～1.77)]。整體證據(jù)質(zhì)量評(píng)為中級(jí)。2021/4/2710三、ARDS患者機(jī)械通氣的管理臨床實(shí)施：由上述數(shù)據(jù)可知，通氣模式(VCV和PCV)未能顯著影響患者病死率，但在臨床實(shí)踐中，如何選擇通氣模式仍是臨床醫(yī)務(wù)人員關(guān)心和爭(zhēng)論的重要問(wèn)題[27,28]。VCV可限制患者的VT，能減少肺泡過(guò)度充氣所致呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷(VALI)的風(fēng)險(xiǎn)，因此，在一些多中心RCT研究中VCV常作為ARDS患者標(biāo)準(zhǔn)的通氣方式[4]。但目前越來(lái)越多的臨床醫(yī)師傾向于選擇PCV[29,30]，主要有以下幾點(diǎn)原因：PCV能持續(xù)限制肺泡壓低于設(shè)置的氣道壓力水平，降低VALI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；PCV時(shí)吸氣流量是可變的，隨自主呼吸用力程度的改變而變化，因而能改善人機(jī)協(xié)調(diào)性，降低呼吸功[31]；PCV流量波形為遞減波，能延長(zhǎng)吸氣時(shí)間，增加平均氣道壓和促進(jìn)氣體分布；當(dāng)肺部損傷加重(或順應(yīng)性降低)時(shí)，VT會(huì)隨之下降，避免了此時(shí)肺組織應(yīng)變(VT/功能殘氣量)增加的風(fēng)險(xiǎn)[28]。最近3個(gè)比較VCV和PCV的系統(tǒng)綜述均發(fā)現(xiàn)兩者在生理學(xué)指標(biāo)和臨床轉(zhuǎn)歸方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[32,33,34]。因此，ARDS機(jī)械通氣時(shí)，沒(méi)有哪種通氣模式明顯優(yōu)于其他模式，臨床醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)選擇VCV或PCV，但更為重要的是應(yīng)仔細(xì)地評(píng)估患者病情并進(jìn)行個(gè)體化的參數(shù)設(shè)置，如VT、PEEP、平臺(tái)壓、吸氣流量、吸氣時(shí)間和FiO2等參數(shù)。2021/4/2711三、ARDS患者機(jī)械通氣的管理問(wèn)題2：肌松藥是否可以常規(guī)應(yīng)用于機(jī)械通氣的成人ARDS患者？推薦意見(jiàn)：我們建議對(duì)早期中重度ARDS患者(PaO2/FiO2<150mmHg)進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)可短時(shí)間使用肌松藥(弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量)。問(wèn)題背景：肌松藥是否能改善機(jī)械通氣ARDS患者的臨床轉(zhuǎn)歸仍不確切，亦是目前臨床中爭(zhēng)論的焦點(diǎn)問(wèn)題[35,36]。恰當(dāng)?shù)募∷伤帒?yīng)用能增加胸壁順應(yīng)性，促進(jìn)人機(jī)同步，減少機(jī)體氧耗和呼吸功[37]，甚至可能會(huì)降低VALI的發(fā)生[38]；但肌松藥的不合理應(yīng)用亦會(huì)導(dǎo)致痰液引流障礙、肺不張、通氣血流比失衡、呼吸機(jī)相關(guān)膈肌功能不全(VIDD)和ICU獲得性衰弱等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[39,40,41]。證據(jù)概要：目前關(guān)于此方面的證據(jù)主要來(lái)自法國(guó)同1個(gè)研究團(tuán)隊(duì)發(fā)表的3項(xiàng)RCT研究。整合3項(xiàng)研究數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)，與安慰劑組相比，早期短時(shí)(48h)應(yīng)用肌松藥可以顯著降低患者住院病死率(RR＝0.73，95%CI：0.58～0.92，P＝0.007)、ICU病死率(RR＝0.71，95%CI：0.55～0.90，P＝0.005)和28d病死率(RR＝0.66，95%CI：0.50～0.87，P＝0.004)，氣壓傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)(RR＝0.43，95%CI：0.20～0.90，P＝0.02)亦明顯降低，且不會(huì)增加ICU獲得性肌無(wú)力的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(RR＝1.08，95%CI：0.83～1.41，P＝0.57)。證據(jù)質(zhì)量級(jí)別為中級(jí)。2021/4/2712三、ARDS患者機(jī)械通氣的管理臨床實(shí)施：由上述數(shù)據(jù)可知，對(duì)于中重度ARDS患者(PaO2/FiO2<150mmHg)，早期短時(shí)(48h)應(yīng)用肌松藥可以改善患者的生理學(xué)指標(biāo)和病死率，但其具體機(jī)制仍不清楚。需注意的是，該結(jié)論主要來(lái)自同一研究團(tuán)隊(duì)，僅對(duì)阿曲庫(kù)銨藥物進(jìn)行了研究，不能充分說(shuō)明其他肌松藥亦有相似效果；此外，臨床中不適當(dāng)?shù)貞?yīng)用肌松藥還會(huì)導(dǎo)致痰液引流障礙、肺不張、通氣血流比失衡、VIDD和ICU獲得性衰弱等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[39,40,41]，因此，目前仍需大規(guī)模的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)和規(guī)范肌松藥在臨床中的應(yīng)用。目前已有大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，保留適度的自主呼吸能顯著改善輕中度ARDS患者的生理學(xué)指標(biāo)，如改善氣體交換功能、降低VALI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、維持循環(huán)的穩(wěn)定、降低鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和肌松藥物的使用和降低VIDD的發(fā)生等[44,45,46]，但對(duì)臨床轉(zhuǎn)歸的影響亟待進(jìn)一步證實(shí)[41]。在保留自主呼吸時(shí)，應(yīng)避免患者自主吸氣努力程度過(guò)大導(dǎo)致跨肺泡壓(即肺泡壓與胸腔內(nèi)壓之間的壓差)的顯著增加和肺組織的過(guò)度牽張[47,48]，若此時(shí)ARDS病情較重(PaO2/FiO2<150mmHg)應(yīng)考慮短時(shí)間(<48h)應(yīng)用肌松藥。2021/4/2713三、ARDS患者機(jī)械通氣的管理問(wèn)題3：成人ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)是否應(yīng)該實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略（限制潮氣量和平臺(tái)壓）?推薦意見(jiàn)：我們推薦ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣策略(限制VT≤7ml/kg和平臺(tái)壓≤30cmH2O)(強(qiáng)推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量)。問(wèn)題背景：隨著ARDS"嬰兒肺"概念[49]的提出，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)常規(guī)通氣策略(VT：10～15ml/kg)可能會(huì)導(dǎo)致ARDS正常通氣肺組織的過(guò)度牽張，從而增加VALI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[50,51]。自20世紀(jì)90年代末期，限制ARDS患者的VT和平臺(tái)壓(稱為"肺保護(hù)性通氣策略")是否可以改善ARDS患者臨床轉(zhuǎn)歸開(kāi)始成為學(xué)者們開(kāi)始爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，目前已有大量相關(guān)臨床研究發(fā)表。證據(jù)概要：我們共檢索出了6項(xiàng)高質(zhì)量的RCT研究。整合研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)通氣策略相比，肺保護(hù)性通氣策略能顯著降低ARDS患者的28d病死率(RR＝0.74，95%CI：0.61～0.88，P＝0.0008)、住院病死率(RR＝0.80，95%CI：0.69～0.92，P＝0.002)和ICU病死率(RR＝0.57，95%CI：0.40～0.82，P＝0.002)。最終該問(wèn)題的整體證據(jù)質(zhì)量為中級(jí)。2021/4/2714三、ARDS患者機(jī)械通氣的管理臨床實(shí)施：小潮氣量通氣策略的實(shí)施可參考ARMA研究[4]的設(shè)置方法。逐漸降低VT水平至6ml/kg(理想體重)。理想體重的計(jì)算方法：男性：理想體重(kg)＝50＋0.91×[身高(cm)－152.4]；女性：理想體重(kg)＝45.5＋0.91×[身高(cm)－152.4]。調(diào)節(jié)潮氣量后，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)平臺(tái)壓大小，目標(biāo)水平應(yīng)低于30cmH2O。（避免自主呼吸干擾）若平臺(tái)壓>30cmH2O，應(yīng)逐漸以1ml/kg的梯度降低VT至最低水平4ml/kg。降低VT后應(yīng)逐漸增加呼吸頻率以維持患者分鐘通氣量，呼吸頻率最大可調(diào)節(jié)至35次/min，同時(shí)應(yīng)注意氣體陷閉的發(fā)生。允許性高碳酸血癥。雖然大多數(shù)研究采用6ml/kg的VT為小潮氣量通氣的標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)于重度ARDS患者，6ml/kg的VT仍可能會(huì)加重肺損傷的發(fā)生[58,60]，其原因可能是由于不同ARDS患者正常通氣肺組織容積差異較大[61]，因而會(huì)出現(xiàn)同一VT通氣時(shí)不同ARDS肺組織所受應(yīng)力水平存在顯著差異。因此，ARDS患者潮氣量的選擇應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，應(yīng)綜合考慮患者病變程度、平臺(tái)壓水平(低于30cmH2O)、胸壁順應(yīng)性和自主呼吸強(qiáng)度等因素的影響。2021/4/2715三、ARDS患者機(jī)械通氣的管理問(wèn)題4：高水平PEEP和低水平PEEP如何選擇？推薦意見(jiàn)：我們建議對(duì)于中重度ARDS患者早期可采用較高PEEP(>12cmH2O)治療(弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量)。問(wèn)題背景：對(duì)于ARDS患者PEEP具有非常重要的生理學(xué)效應(yīng)：復(fù)張肺泡，增加功能殘氣量；改善通氣血流比；增加肺順應(yīng)性；降低肺泡周期性復(fù)張和塌陷所致剪切傷的發(fā)生等[66]。但過(guò)高的PEEP亦可能會(huì)導(dǎo)致肺泡過(guò)度牽張和循環(huán)抑制等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。PEEP水平與ARDS患者病死率的關(guān)系仍不清楚[67]。證據(jù)概要：指南共檢索出7項(xiàng)PEEP水平在干預(yù)組和對(duì)照組存在顯著差異的RCT研究。整合研究數(shù)據(jù)顯示，與低PEEP相比，高PEEP并未能顯著改善ARDS患者的住院病死率(RR＝0.90，95%CI：0.81～1.01，P＝0.08)，但亞組分析發(fā)現(xiàn)高PEEP能改善中重度ARDS患者住院病死率(RR＝0.83，95%CI：0.71～0.96，P＝0.01)；高PEEP亦未改善ARDS患者28d病死率(RR＝0.83，95%CI：0.67～1.01，P＝0.07)和增加氣壓傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(RR＝1.04，95%CI：0.81～1.32，P＝0.78)。2021/4/2716三、ARDS患者機(jī)械通氣的管理臨床實(shí)施：由以上研究數(shù)據(jù)可知，高水平PEEP(>12cmH2O)不能改善整體ARDS患者的病死率，但可能有益于中重度ARDS患者。此外，2010年1項(xiàng)Meta分析結(jié)果還提示高水平PEEP可能會(huì)增加輕度ARDS患者住院病死率的風(fēng)險(xiǎn)(RR＝1.32，95%CI：0.87～2.00)[71]，因此，輕度ARDS患者應(yīng)避免使用高水平PEEP治療。目前有學(xué)者建議根據(jù)肺的可復(fù)張性調(diào)節(jié)PEEP水平[72,73]，因?yàn)椴煌珹RDS患者肺組織的可復(fù)張性差異較大[74,75]。若ARDS患者出現(xiàn)了下列情況之一，即可認(rèn)為肺可復(fù)張性高：①PaO2/FiO2在PEEP＝5cmH2O時(shí)<150mmHg；②PEEP由5cmH2O增加至15cmH2O20min后，患者出現(xiàn)兩種或以上的下述情況：PaO2增加、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性增加和死腔量降低[74,76]。對(duì)于肺泡可復(fù)張性較差的患者，高PEEP可能會(huì)導(dǎo)致正常肺泡的過(guò)度牽張，加重肺損傷，此時(shí)應(yīng)給予低水平PEEP治療(可參見(jiàn)表5中ARDSnet研究的低PEEP設(shè)置方法)；相反，對(duì)于肺泡可復(fù)張性高的患者，高PEEP能復(fù)張萎陷肺泡，減輕肺組織剪切傷和應(yīng)變，應(yīng)給予高水平PEEP治療(可參見(jiàn)表5中ARDSnet研究的高PEEP設(shè)置方法)。在臨床實(shí)踐中，個(gè)體化滴定PEEP的方法很多[77](表6)，但目前未有研究證實(shí)何種PEEP設(shè)置方法最佳[78]，有條件的單位可參考這些設(shè)置方法指導(dǎo)PEEP的個(gè)體化設(shè)置。2021/4/2717設(shè)置方法方法描述PEEP-FiO2表格法[4]結(jié)合PEEP和FiO2的調(diào)節(jié)達(dá)到氧合目標(biāo)(PaO2

55～88mmHg和SpO2

88%～95%)食道壓法[79,80]通過(guò)食道壓間接評(píng)估胸腔壓，調(diào)節(jié)PEEP使呼氣末跨肺壓>0，維持肺泡在呼氣末的開(kāi)放狀態(tài)，限制吸氣末跨肺泡壓低于25cmH2O應(yīng)力指數(shù)法[81]在持續(xù)流量送氣的容量控制通氣模式下，觀察壓力時(shí)間曲線的形態(tài)和計(jì)算應(yīng)力指數(shù)。若應(yīng)力指數(shù)>1，提示PEEP水平較高，若<1，提示應(yīng)增加PEEP復(fù)張肺泡PEEP遞減法[82]開(kāi)始將PEEP設(shè)置于較高水平(如>20cmH2O)，然后逐漸降低PEEP水平直到出現(xiàn)PaO2和肺順應(yīng)性下降P-V曲線法[56]設(shè)置PEEP于該曲線低位拐點(diǎn)之上1～2cmH2O影像學(xué)法[75,83,84]通過(guò)CT、超聲和體層阻抗掃瞄等影像技術(shù)評(píng)估肺泡的復(fù)張情況2021/4/2718三、ARDS患者機(jī)械通氣的管理問(wèn)題5:FiO2如何設(shè)置？推薦意見(jiàn)：調(diào)節(jié)FiO2水平維持ARDS患者SpO2

88%～95%和PaO2

55～80mmHg(UG，極低級(jí)證據(jù)質(zhì)量)。問(wèn)題背景：ARDS患者常需提高FiO2以糾正低氧血癥及其導(dǎo)致的一系列生理功能障礙。但過(guò)高FiO2亦可能會(huì)出現(xiàn)氧中毒而加重肺組織和其他臟器的損傷[85]，因此，對(duì)于ARDS患者，如何調(diào)節(jié)FiO2仍不清楚。證據(jù)概要：目前研究已證實(shí)高濃度氧療可能對(duì)慢性阻塞性肺疾病[97]、心臟驟停[98,99]、腹部術(shù)后[100]和危重癥患者[101]有害，但對(duì)于ARDS的影響仍不清楚，相關(guān)的臨床數(shù)據(jù)亦很少。ARDS患者常因嚴(yán)重的低氧血癥而給予高濃度吸氧，而高濃度吸氧導(dǎo)致的肺損傷與ARDS病變很相似[102]，因此，ARDS病變進(jìn)展很難辨別是否由于氧中毒所致。2021/4/2719三、ARDS患者機(jī)械通氣的管理臨床實(shí)施：我們建議ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)，應(yīng)結(jié)合其他通氣參數(shù)調(diào)節(jié)FiO2水平維持SpO2

88%～95%和PaO2

55～80mmHg，以避免高氧血癥導(dǎo)致不良后果；一旦氧合改善，應(yīng)及時(shí)降低FiO2。臨床中，對(duì)于嚴(yán)重的低氧血癥，為達(dá)到該氧療目標(biāo)可能需進(jìn)行高濃度吸氧，甚至需調(diào)節(jié)至100%。此時(shí)雖有可能會(huì)出現(xiàn)氧中毒，但目前未有臨床研究證實(shí)單獨(dú)高濃度吸氧會(huì)加重ARDS肺損傷，而不及時(shí)糾正嚴(yán)重的低氧血癥會(huì)危及患者的生命安全。此外，一些已發(fā)表的大規(guī)模臨床研究也提示，當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥時(shí)上調(diào)FiO2不會(huì)增加患者的病死率。因此，當(dāng)ARDS患者出現(xiàn)危及生命的低氧血癥時(shí)，應(yīng)積極上調(diào)FiO2維持基本氧合(SpO2

88%～95%和PaO2

55～80mmHg)，保證機(jī)體氧供。另外，對(duì)于不同病情的ARDS患者，氧療目標(biāo)的設(shè)定還應(yīng)根據(jù)患者是否存在組織缺氧的危險(xiǎn)因素進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，如血色素下降、血容量不足和心輸出量降低等。2021/4/2720三、ARDS患者機(jī)械通氣的管理問(wèn)題6：成人ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)是否應(yīng)該常規(guī)實(shí)施RM?（recruitmentmaneuvers,RM）推薦意見(jiàn)：我們建議對(duì)中重度ARDS患者實(shí)施RM(弱推薦，低級(jí)證據(jù)質(zhì)量)。問(wèn)題背景：RM是指通過(guò)短暫地增加肺泡壓和跨肺壓以復(fù)張萎陷肺泡，從而達(dá)到顯著改善氧合的一種方法[105,106]。RM是治療ARDS患者的重要手段，但RM是否會(huì)影響患者臨床轉(zhuǎn)歸仍不清楚。證據(jù)概要：關(guān)于RM的臨床研究較多，但大多數(shù)研究的主要觀察指標(biāo)是生理學(xué)指標(biāo)。在對(duì)該臨床問(wèn)題的數(shù)據(jù)整合過(guò)程中，我們僅對(duì)Jadad評(píng)分3分以上的臨床研究(共5項(xiàng)[26,69,108,109,110])進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果顯示RM可以降低ARDS患者的ICU病死率(RR＝0.77，95%CI：0.6～0.98，P＝0.04)，亦有降低住院病死率(RR＝0.87，95%CI：0.76～1.00)和28d病死率(RR＝0.81，95%CI：0.63～1.04)的趨勢(shì)；在重要指標(biāo)中，RM還可以降低嚴(yán)重低氧事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)(RR＝0.62，95%CI：0.44～0.88)，且不會(huì)增加氣壓傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間和住院時(shí)間都無(wú)明顯影響。2021/4/2721三、ARDS患者機(jī)械通氣的管理臨床實(shí)施：臨床中常見(jiàn)的RM方法實(shí)施方法方法描述控制性肺膨脹(SI)/CPAP法[59]CPAP水平30～50cmH2O，維持20～40s壓力控制通氣法[116]壓力控制通氣模式，調(diào)節(jié)吸氣壓10～15cmH2O和PEEP25～30cmH2O，使峰壓達(dá)到40～45cmH2O，維持2min嘆氣法(Sign)[117]每分鐘3次連續(xù)的嘆氣呼吸，嘆氣呼吸時(shí)調(diào)節(jié)潮氣量使平臺(tái)壓達(dá)到45cmH2O增強(qiáng)嘆氣法[118]逐步增加PEEP水平(每次5cmH2O，維持30s)，同時(shí)降低潮氣量，直到PEEP水平達(dá)到30cmH2O，維持30s，然后以相同方式降低PEEP水平和增加VT直到恢復(fù)基礎(chǔ)通氣間斷PEEP遞增法[113]間斷(每分鐘連續(xù)2次)增加PEEP水平至預(yù)設(shè)水平注：CPAP：持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣；PEEP：呼氣末正壓；1cmH2O＝0.098kPa2021/4/2722三、ARDS患者機(jī)械通氣的管理問(wèn)題7：與仰臥位通氣相比，俯臥位通氣是否可以常規(guī)應(yīng)用于重癥成人ARDS患者？推薦意見(jiàn)：我們建議重度ARDS患者(PaO2/FiO2<100mmHg)機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)實(shí)施俯臥位通氣(弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量)。問(wèn)題背景：俯臥位通氣通過(guò)體位改變?cè)黾覣RDS肺組織背側(cè)的通氣，改善肺組織通氣/血流比及分流和氧合[119]。此外，俯臥位通氣還會(huì)使肺內(nèi)胸腔壓梯度趨于均一，改善肺組織的應(yīng)力和應(yīng)變分布，從而減輕VALI的發(fā)生[120]。早期RCT研究并未能發(fā)現(xiàn)俯臥位通氣能改善患者病死率[121,122,123,124,125,126]。隨后經(jīng)Meta分析發(fā)現(xiàn)早期研究未能得出陽(yáng)性結(jié)果的原因可能與ARDS病情的嚴(yán)重程度、俯臥位通氣時(shí)間和是否應(yīng)用肺保護(hù)性通氣策略等因素相關(guān)[127]。最近發(fā)表的1項(xiàng)多中心RCT研究最終證實(shí)了俯臥位通氣能顯著改善中重度ARDS患者的病死率[128]。證據(jù)概要：通過(guò)7項(xiàng)高質(zhì)量的RCT研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)俯臥位通氣可以顯著降低重度ARDS(PaO2/FiO2<100mmHg)患者28d病死率(RR＝0.72，95%CI：0.57～0.90)。2021/4/2723三、ARDS患者機(jī)械通氣的管理臨床實(shí)施：并發(fā)癥俯臥位通氣組(%)仰臥位通氣組(%)壓瘡4234呼吸機(jī)相關(guān)肺炎2125非計(jì)劃拔管109插管進(jìn)入主支氣管21氣管插管堵塞1610動(dòng)靜脈內(nèi)導(dǎo)管脫出96氣切套管脫出/打折34氣胸67心臟驟停1418心動(dòng)過(guò)速/過(guò)緩17162021/4/2724三、ARDS患者機(jī)械通氣的管理問(wèn)題8：與傳統(tǒng)氧療方式相比，NPPV治療成人ARDS是否有效和安全？推薦意見(jiàn)：我們建議對(duì)于無(wú)禁忌證的輕度ARDS患者，可應(yīng)用NPPV治療(弱推薦，低級(jí)證據(jù)質(zhì)量)。問(wèn)題背景：由于NPPV可以避免人工氣道的建立及其并發(fā)癥的發(fā)生，近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于治療多種疾病所致的呼吸衰竭[133]。與傳統(tǒng)氧療方式相比，NPPV可提供一定水平的肺泡內(nèi)正壓，因此能開(kāi)放塌陷的肺泡，減輕肺水腫和改善氧合，并可能降低患者氣管插管需求和病死率。證據(jù)概要：針對(duì)該臨床問(wèn)題，共檢索出3項(xiàng)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的高質(zhì)量RCT研究[135,137,139]。經(jīng)過(guò)數(shù)據(jù)整合后發(fā)現(xiàn)，NPPV能顯著降低ARDS患者氣管插管需求(RR＝0.54，95%CI：0.33～0.88，P＝0.01)；NPPV雖未能顯著影響患者實(shí)際氣管插管率、ICU病死率和住院病死率，但這些指標(biāo)均呈下降趨勢(shì)，RR分別為0.64(95%CI：0.38～1.07，P＝0.09)，0.53(95%CI：0.28～1.02，P＝0.06)和0.18(95%CI：0.02～1.41，P＝0.10)。2021/4/2725三、ARDS患者機(jī)械通氣的管理臨床實(shí)施：由于ARDS的病因和疾病嚴(yán)重程度各異，NPPV失敗率在50%左右，而一旦失敗，患者病死率高達(dá)60%～70%[141]。預(yù)測(cè)NPPV治療ARDS失敗的高危因素年齡>58歲感染性休克代謝性酸中毒病原學(xué)診斷不明確外科術(shù)后并發(fā)急性腎功能不全和心肌梗死基礎(chǔ)PaO2/FiO2<140mmHgNPPV治療后1h，PaO2/FiO2<175mmHg；呼吸頻率>25次/min；pH<7.37NPPV治療時(shí)出現(xiàn)高通氣需求，如分鐘通氣量>14L/min，潮氣量>500ml注：NPPV：無(wú)創(chuàng)正壓通氣；ARDS：急性呼吸窘迫綜合征；PaO2：動(dòng)脈氧分壓；FiO2：吸氧濃度；1mmHg＝0.133kPa2021/4/2726三、ARDS患者機(jī)械通氣的管理問(wèn)題9：體外膜氧合（ECMO）是否可以應(yīng)用于重癥成人ARDS患者？推薦意見(jiàn)：我們建議給予重度ARDS患者機(jī)械通氣聯(lián)合ECMO治療(弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量)；建議給予新型甲型H1N1流感所致重度ARDS患者機(jī)械通氣聯(lián)合ECMO治療(弱推薦，極低級(jí)證據(jù)質(zhì)量)。問(wèn)題背景：ECMO是ECLA技術(shù)中的一種，在臨床中應(yīng)用已有30多年歷程，主要用于部分或完全替代患者心肺功能，讓其充分休息，同時(shí)能保證全身重要臟器的氧供。證據(jù)概要：20世紀(jì)90年代以后僅有1項(xiàng)RCT研究(CESAR研究)[154]報(bào)道了ECMO對(duì)于重癥ARDS病死率的影響。終證據(jù)質(zhì)量水平評(píng)價(jià)為極低級(jí)。臨床實(shí)施：雖然目前有1項(xiàng)RCT研究支持早期應(yīng)用ECMO治療重癥ARDS患者，但ECMO技術(shù)具有操作復(fù)雜、人員水平要求高、需多學(xué)科合作、并發(fā)癥多且嚴(yán)重、費(fèi)用高等特點(diǎn)[159]，臨床醫(yī)師在決定進(jìn)行ECMO治療時(shí)一定要綜合考慮上述因素，還須與患者及其家屬充分溝通，切不可盲目開(kāi)展ECMO技術(shù)，必要時(shí)可轉(zhuǎn)至有豐富ECMO臨床經(jīng)驗(yàn)的單位。2021/4/2727三、ARDS患者機(jī)械通氣的管理問(wèn)題10：體外CO2清除技術(shù)是否可以應(yīng)用于重癥成人ARDS患者？推薦意見(jiàn)：重癥ARDS患者目前不宜常規(guī)應(yīng)用體外CO2清除技術(shù)(UG，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量)。問(wèn)題背景：雖然肺保護(hù)性通氣策略能顯著改善ARDS患者的臨床轉(zhuǎn)歸，但有研究顯示33%重癥ARDS患者在小潮氣量通氣時(shí)肺組織亦會(huì)出現(xiàn)過(guò)度充氣和肺部炎性反應(yīng)水平顯著增高的現(xiàn)象[61]。為減少此類患者VALI的發(fā)生，有必要進(jìn)一步降低潮氣量或吸氣壓[58,60]，即采用"超保護(hù)性通氣策略"

[59]，其主要內(nèi)容包括超小潮氣量(≤4ml/kg，一般在2～4ml/kg)通氣、平臺(tái)壓≤20～25cmH2O和高PEEP維持肺泡復(fù)張等[160,161]，同時(shí)聯(lián)用體外CO2清除技術(shù)(ECCO2R)應(yīng)對(duì)嚴(yán)重的CO2潴留[58]。ECCO2R通過(guò)體外循環(huán)方式清除體內(nèi)CO2，降低呼吸機(jī)支持水平，降低VALI的發(fā)生，以期進(jìn)一步改善患者預(yù)后。它主要包括無(wú)泵的動(dòng)靜脈ECLA系統(tǒng)(pECLA)和有泵的靜脈-靜脈方式二氧化碳清除技術(shù)(VV-ECCO2R)。早期臨床研究未能證實(shí)ECCO2R的有效性[162]。近年來(lái)，隨著相關(guān)ECLA設(shè)備和技術(shù)的發(fā)展，該技術(shù)逐漸