基礎醫(yī)學水質管理標準及實踐

基礎醫(yī)學水質管理標準及實踐概述診斷設備試劑和水質醫(yī)療技術疾病診斷結果質量控制水質是質量控制中的重要一部分臨床實驗室中的純水的角色比色杯沖洗管道和加樣探針的清洗試劑或緩沖液的復溶，樣本的稀釋，水浴等純水的角色

國內純水管理的現(xiàn)狀現(xiàn)狀：對水質的要求電阻率要大于1MΩ.cm？或根本沒有。原因分析：國內沒有實驗室用水的行業(yè)標準、國家標準。相關認證或管理辦法中還未明確對其要求。1MΩ僅是離子指標，不能代表其他污染物如有機物、鹽類、細菌等。水中到底有哪些污染物？這些污染物對我們的檢驗危害及影響有多大？如何有效去除污染物和預防。檢測工作中的矛盾越來越小加樣量、試劑量及使用精密的輸送管路系統(tǒng)。越來越高的檢測精密度和準確度的要求，新的檢測項目，涉及到多種儀器和試劑的新技術，干擾物質對檢測產生的影響越來越復雜。流水線、生化免疫一體機等對設備的使用環(huán)境的要求越來越高。頻繁發(fā)生的菌膜問題，水通過的儀器內部液路和管道系統(tǒng)需要頻繁的清潔和清洗來去除但工作量過大、清洗難度大及儀器的維護保養(yǎng)做的不夠很多敏感的分析會被細菌和離子所影響如細菌釋放的外源性的酶和水中的離子與檢測試劑會發(fā)生與被檢測物相同的反應。如何發(fā)現(xiàn)水質的問題問題檢測系統(tǒng)機器污染問題問題解決是是是否否污染來源不合格的水質、攜帶污染

水質污染的常見問題頻繁的校準室內質控高的CV%和質控波動直接對分析的干擾常見問題水質不好影響的檢測項目Ca受礦物質，有機物及均膜的影響FeMgPHOS受礦物質，有機物的影響受礦物質，有機物的影響受鹽類，有機物的影響ALP受均膜及礦物質的影響水質不好影響的檢測項目CKAMYLDHTNIBUN受自來水處理系統(tǒng)釋放的雜質的影響受鹽類和有機物的影響受有機物和H2O2的影響受均膜的影響受鹽類，水處理系統(tǒng)釋放的雜質的影響臨床實驗室用水分類臨床實驗室試劑級用水特殊試劑級用水儀器用水試劑廠商提供的用作稀釋或溶解試劑的水購買的瓶裝純水沖洗用水1.2.3.4.5.6.NCCLS對實驗室用水的分級參數(shù)Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級電阻率MΩ.cm1010.1細菌（cfu/ml）110未定硅鹽（mg/l）0.050.11顆粒0.22μm過濾未定未定有機物活性炭過濾未定未定PH未定未定5-8判斷水質的指標參數(shù)標準值檢測目的建議電阻率10MΩ@25℃離子純度在線分析檢測總有機物＜500ppb有機物純度在線或離線檢測細菌＜10cfu/ml細菌及其代謝產物平板計數(shù)顆粒＜1，經0.2μm過濾器過濾堵塞分析儀終端過濾膜有挑戰(zhàn)性實驗品質保證水機制水的原理水機涉及的原理電滲透炭吸附離子交換超濾膜水機相關零部件供水儀器上與水相關部分水質污染物的檢測與分析微生物的檢測有機物雜質的檢測電阻率通過電阻率檢測離子純水設備應自帶電阻率監(jiān)測儀，并應定期校準。水機內置外置有機物雜質檢測（TOC）TOC=總可氧化碳或總有機碳和電阻率互相不影響，電阻率高TOC仍可能超標純水設備可自帶在線TOC儀，或者外置檢測內置外置純水特殊的微生物檢測由于合格的純水中細菌的含量較低，故一般推薦先使用標準濾膜收集、再進行轉移培養(yǎng)的方法。純水中的細菌多數(shù)經過過濾系統(tǒng)后有各種損傷，使用普通培養(yǎng)基回收效果不好，標準方法是使用R2A或TSA兩類特殊培養(yǎng)基污染物建立水質分析和質量控制方法水作為一種特殊的試劑，由于其對檢測結果有影響，所以對待實驗室純水除了質量標準以外，還必須有質量管理的概念。1.通過定期的水質檢測、分析，保證電阻率以外的指標也一直在標準要求的范圍內，建議電阻率要實時監(jiān)測，細菌和有機物每周或至少每個月檢測一次。2.涉及到的儀器系統(tǒng)定期驗證和校準，確定檢測過程中使用的純水都是符合標準的。3.水質檢測記錄，應作為儀器、試劑使用和質控記錄的組成部分并保留一年以上備查，以避免偶然結果帶來的不必要的醫(yī)療糾紛。心血管疾病主要檢測的指標心血管系統(tǒng)概述：心血管系統(tǒng)疾病主要包括動脈粥樣硬化、冠心病、心肌病及各種原因導致的心功能不全等，WHO預測到2020年心血管疾病將成為人類的第一死因。

生理功能：心血管系統(tǒng)主要是經動脈將心臟泵出的血液輸送至全身，血液在毛細血管和周圍組織進行物質交換，再經靜脈回流入心臟，形成周而復始的血液循環(huán)。其還可以分泌鈉尿肽、內皮素等、也參與腎功能的調節(jié)。心臟疾病的檢測指標的分類1.心肌梗死的檢測指標2.心肌缺血的檢測指標3.心功能的檢測指標心肌梗死概述：由于某支冠狀動脈閉塞，血液供應中斷，其供血區(qū)域心肌因持久性缺血而發(fā)生的局部壞死。約2/3的病人在發(fā)病前數(shù)天至數(shù)周有先兆癥狀；包括不穩(wěn)定性或惡化型心絞痛，氣短或疲乏。急性心肌梗死的初發(fā)癥狀常是深部胸骨下內臟痛，描述為隱痛或壓迫感，通常放射至背，下頜或左臂。疼痛與心絞痛不適相似，更嚴重，持續(xù)更長，休息或硝酸甘油幾乎不緩解，或僅暫時緩解。然而，不舒適也可很輕微，可能20%的急性心肌梗死病人無痛或未被病人認為是疾病。女性可有不典型的胸部不適，老年人更多地表現(xiàn)為呼吸困難而不是缺血型胸痛。嚴重發(fā)作時，病人憂慮，可有瀕死感。也可出現(xiàn)惡心，嘔吐，尤其是下壁心肌梗死。心肌梗死檢測指標1.酶學指標AST

、

LDH、CK、CK-MB、HBDH2.蛋白類標志物-肌鈣蛋白、肌紅蛋白谷草轉氨酶（AST）概述：AST分布較廣，主要存在于心臟其次為肝臟、骨骼肌、腎臟。其變化過程和CK變化相似，但其升高幅度小。AST有兩種同工酶，為胞漿型和線粒體型（ASTm），后者約占總酶80%。ASTm在心肌細胞發(fā)生壞死后釋放入血主要用于預后的判斷，ASTm的活力大小和并發(fā)心力衰竭的發(fā)生率和死亡率成正比。生化儀上采用連續(xù)監(jiān)測法（速率法）檢測原理：

在340nm出監(jiān)測NADH被氧化引起吸光度的下降速率，該下降速率與AST活性成正比。L-門冬氨酸+α–酮戊二酸

草酰乙酸+L-谷氨酸草酰乙酸+NADH+H+L-蘋果酸+NAD+ASTMDH臨床意義：AMI發(fā)生后6-12h血液中AST開始升高，24-48h達到峰值，若無再損傷發(fā)生，5-7d恢復正常水平。雖然AST早在1954年就作為心肌損傷的標志物，但其分布廣泛，導致其特異性很差；且其分子較大，血清出現(xiàn)升高的時間較晚，不能滿足盡早干預和治療的要求。

AMI發(fā)生后6-12h血液中AST開始升高，24-48h達到峰值，若無再損傷發(fā)生，5-7d恢復正常水平。雖然AST早在1954年就作為心肌損傷的標志物，但其分布廣泛，導致其特異性很差；且其分子較大，血清出現(xiàn)升高的時間較晚，不能滿足盡早干預和治療的要求。注意事項：1.選用空腹新鮮血清。標本渾濁可導致分析誤差。2.不可選用草酸抗凝劑，可用EDTA、肝素抗凝。3.避免溶血，因為RBC中AST較血清高15倍。溶血導致血清中AST檢測結果偏高。4.不及時檢測應分離血清，AST在25℃穩(wěn)定2d，2-8℃穩(wěn)定7d，-20℃穩(wěn)定一個月。乳酸脫氫酶（LDH）概述：廣泛的存在于各種器官組織的胞質，按含量多少依次為肝、心、腎、骨骼肌、RBC、腦等。LD是由肌型（M）和心型（H）兩種分子結構、免疫性和催化活性不同的肽鏈亞單位組成的4聚體，有五種同工酶，按電泳條帶距陽極的遠近依次為LD1-LD5。心肌中主要分布的是LD1，肝臟主要分布的是LD5，正常人五種同工酶含量依次為LD2>LD1>LD3>LD4>LD5。生化儀上采用連續(xù)監(jiān)測法（速率法）檢測原理：LDH的檢測方法分正、負向反應兩種。正反應時NAD+還原成NADH引起340nm吸光度升高，負反應時NADH還原成NAD

+引起340nm吸光度下降。正反應（LD-L法）：L-乳酸+NAD+

丙酮酸+NADH+H+（常用）負反應（LD-P法）：丙酮酸+NADH+H+L-乳酸+NAD+

LDLD臨床意義：由于分子較大，AMI發(fā)生后8-12h血中LD及LD1開始升高，3d達到峰值，8-12d緩慢恢復正常。AMI患者峰值可升至正常人的5倍以上，且血中LD同工酶以LD1為主導致LD2相對比例下降即LD1/LD2>1的特點。血中升高出現(xiàn)的時間較遲且檢測其同工酶所用時間較長不能滿足AMI的早期診斷，且特異性較差可作為后期療效觀察的指標。用于鑒別良惡胸腹水注意事項：1.血清或肝素抗凝的血漿，而草酸鹽抗凝劑對LD活性用抑制。2.標本避免溶血，因為RBC中含有大量的LD，溶血導致血清中LD檢測結果偏高。3.血清在20℃可穩(wěn)定7天，由于LD4、LD5對冷敏感，故常規(guī)分析血清應貯存在室溫下。概述：主要存在于需大量耗能的組織和器官胞質中如骨骼肌、腦、心肌，紅細胞中幾乎沒有。CK是由分別定位于14和19號染色體不同基因編碼的腦型和肌型兩種亞單位組成的二聚體，形成3種同工酶即CK-BB、CK-MB、CK-MM，此外還包括定位于15號染色體的線粒體CK的同工酶CK-Mt，CK-MB存在CK-MB

1、

CK-MB

2兩種亞型。CK心肌中含量僅次于骨骼肌和腦，但CK-MB相對含量卻在所有組織中最高，分別為骨骼肌和腦的18倍和7.5倍。CK及CK-MBCK及CK-MB生化儀上都是采用連續(xù)監(jiān)測法（速率法）CK的檢測原理：正反應時NADP+還原成NADPH引起340nm吸光度升高，升高速率與CK含量成正比。磷酸肌酸+ADP肌酸+ATP葡萄糖+ATP葡萄糖-6-磷酸+ADP葡萄糖-6-磷酸+NADP+6-磷酸葡萄糖內酯+NADPH+H+G6PDCKHKCK-MB的檢測方法：1.免疫抑制法：用特異的抗CK-M亞單位的抗體完全抑制CK-M的活性，而不影響CK-B亞單位的活性，然后激活CK-B，在測定CK-B，這樣所測得的活性為無抗體下測定結果的50%。通過測定NADPH在340nm處的生成速度與血清中的CK-B活性成正比。2.單克隆抗體免疫法：基本原理為將單克隆抗體包被于塑料小管內的底部或塑料小球上或乳膠顆粒上，用來捕獲CK-MB，然后用免疫酶標法或熒光法測定CK-MB的質量。

臨床意義：CK相對分子質量較小且心肌含量豐富，在缺血發(fā)生時，心肌中CK-MB比例可有2-3倍增加，當AMI發(fā)生后3-8hCK升高，10-24h達峰值，若無再梗死或其他損傷時2-3d恢復正常。由于CK-MB心肌中相對含量最高導致血清水平和在總CK中比值顯著升高。在AMI的早期診斷上二者要明顯優(yōu)于AST、LDH及其同工酶，AMI發(fā)生6-12h，CK-MB的敏感性可達92-96%。約50%AMI患者無心電圖改變而有約80%可觀察到CK、CK-MB改變。CK檢測的注意事項：1.常用抗凝劑為肝素，其他抗凝劑好或多或少都會對CK活性產生影響。黃疸對CK無影響。2.雖然RBC中不含CK、CK-MB但溶血本身對340nm光有吸收，同時RBC破壞釋放出腺苷酸激酶易發(fā)生歧化反應，使檢測結果升高。3.血清中CK室溫可穩(wěn)定4h，2-8℃穩(wěn)定8-12h，-20℃僅穩(wěn)定2-3d4.避免光照，CK在光照下活性喪失是不可逆的。5.參考值應區(qū)分男、女。6.骨骼肌病和損傷及中樞神經系統(tǒng)疾病均可使CK升高。7.藥物也可使CK升高，如奎尼丁、利多卡因、降血脂藥等CK-M