咽科疾病病人護(hù)理

咽科疾病病人護(hù)理一、慢性咽炎概念慢性咽炎為咽部黏膜、黏膜下及淋巴組織的慢性彌漫性炎癥，常為上呼吸道慢性炎癥的一部分。特點(diǎn)：病因復(fù)雜、病程長(zhǎng)；癥狀頑固；不易治愈。根據(jù)病理學(xué)形態(tài)可分為：1）單純性2）肥厚性3）萎縮性3病因1）急性咽炎反復(fù)發(fā)作轉(zhuǎn)變而來(lái)；2）鄰近器官疾病如鼻炎、鼻竇炎、慢性扁桃體炎等；3）煙酒過(guò)度、辛辣食物、粉塵或有害氣體的刺激；4）職業(yè)因素，如教師、歌唱家、播音員等，說(shuō)話或用嗓不當(dāng)，也易患本??；5）全身因素，如內(nèi)分泌功能紊亂、糖尿病、貧血、慢性支氣管炎、反流性食管炎等都可引發(fā)本病。4臨床表現(xiàn)癥狀主要為咽部異物感、燒灼感，咽癢、干咳；少數(shù)伴有咽部微痛或吞咽阻塞感等不適；重者咽反射敏感，口腔或咽部受刺激時(shí)易惡心。5體征慢性單純性咽炎：咽部黏膜血管彌漫性充血、擴(kuò)張，呈暗紅色，咽后壁有散在腫大的淋巴濾泡；慢性肥厚性咽炎：咽黏膜充血肥厚，咽后壁淋巴濾泡明顯增生肥大，或融合成片，腭垂腫大，可有黏稠分泌物附于咽后壁。67治療病因治療消除各種致病或誘發(fā)因素；中醫(yī)中藥含服西瓜霜潤(rùn)喉片、健民咽喉片等；局部治療慢性單純性咽炎：復(fù)方硼砂溶液含漱，霧化吸入；慢性肥厚性咽炎：除上述治療外，可根據(jù)情況選用微波、冷凍、射頻等治療。8預(yù)防1、戒除煙酒；2、少食煎炒和辛辣刺激性食物；3、注意休息，避免過(guò)勞；4、減少或避免長(zhǎng)時(shí)過(guò)度用聲等；5、改善工作和生活環(huán)境，避免灰塵和有害氣體刺激；6、多食富有營(yíng)養(yǎng)和具有清潤(rùn)作用的食物，改善消化功能，保持大便通暢。9二、急性扁桃體炎扁桃體作為咽淋巴環(huán)的重要結(jié)構(gòu)，位于呼吸道和消化道的上端，最先接觸自口鼻進(jìn)入的病原，在機(jī)體抵抗力下降時(shí)容易受到病原體侵犯而發(fā)炎。11概念急性扁桃體炎為腭扁桃體的急性非特異性炎癥，是咽部常見(jiàn)病。以青少年多發(fā)；春秋季節(jié)易發(fā)病。具有一定的傳染性，主要通過(guò)飛沫及直接接觸傳染。通常呈散發(fā)性，偶有暴發(fā)流行。12病因細(xì)菌感染：主要致病菌為乙型溶血性鏈球菌，其次為金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌、流感桿菌及病毒等。致病菌常寄生在健康人的咽部及扁桃體隱窩內(nèi)，機(jī)體防御能力正常時(shí)不致病。誘因：受涼﹑勞累、煙酒過(guò)度等誘因引起機(jī)體抵抗力下降，致病菌趁機(jī)大量繁殖，外來(lái)致病菌也乘虛而入，造成感染。13臨床表現(xiàn)按病理學(xué)類型及臨床表現(xiàn)分為：急性卡他性扁桃體炎急性化膿性扁桃體炎急性濾泡性扁桃體炎急性隱窩性扁桃體炎14急性卡他性扁桃體炎多為病毒感染所致，病情較輕。病人有咽痛、低熱及輕度全身癥狀（如乏力﹑酸痛﹑精神差）。檢查可見(jiàn)扁桃體表面黏膜急性充血腫脹、扁桃體無(wú)顯著腫大，表面一般無(wú)膿性滲出物。血象：白細(xì)胞總數(shù)及中性白細(xì)胞升高。15急性咽炎及扁桃體炎16急性化膿性扁桃體炎病人咽痛劇烈，伴吞咽困難，全身癥狀有高熱、畏寒、頭痛、全身酸痛等。小兒可因高熱引起抽搐、嘔吐及昏睡。檢查可見(jiàn)咽部黏膜彌漫性充血，扁桃體明顯充血腫大，周?chē)溲?，其表面或在隱窩口處有黃白色膿點(diǎn)及分泌物，并可融合成片狀假膜，易于擦去。頜下淋巴結(jié)腫大﹑壓痛。血象：白細(xì)胞總數(shù)及中性白細(xì)胞升高。17急性化膿性扁桃體炎18急性化膿性扁桃體炎19急性化膿性扁桃體炎20并發(fā)癥局部并發(fā)癥：扁桃體周?chē)撃[最常見(jiàn)，其次為急性中耳炎、急性鼻炎、鼻竇炎、急性淋巴結(jié)炎等。全身并發(fā)癥：急性風(fēng)濕熱、急性腎炎、急性關(guān)節(jié)炎、急性心肌炎、急性心內(nèi)膜炎等。機(jī)制：機(jī)體對(duì)鏈球菌所產(chǎn)生的Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)。21治療一般治療：注意休息，多飲水，進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。抗炎治療：本病多為鏈球菌感染，青霉素為首選抗生素。重者可酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。對(duì)癥治療：高熱咽痛者給予解熱鎮(zhèn)痛藥。局部治療：復(fù)方硼砂溶液含漱，抗炎喉片含化。手術(shù)治療：膿腫切開(kāi)引流；如多次反復(fù)發(fā)生急性扁桃體炎，特別是有并發(fā)癥者，應(yīng)待急性炎癥消退后2周行扁桃體切除術(shù)。22三、慢性扁桃體炎急性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作轉(zhuǎn)為慢性；自身變態(tài)反應(yīng)亦是重要因素之一；常見(jiàn)的全身感染“病灶”。概述24病因反復(fù)發(fā)作的急性扁桃體炎，扁桃體窩引流不暢，隱窩內(nèi)致病菌孳生感染而演變成慢性炎癥；繼發(fā)于猩紅熱、麻疹、白喉等傳染病及鼻部炎癥；自身變態(tài)反應(yīng)相關(guān)，多有風(fēng)濕熱、心肌炎、急性腎炎等全身疾病。25病理增生型：淋巴、結(jié)締組織增生，腺體肥大，多見(jiàn)于兒童。纖維型：淋巴組織變性萎縮，纖維組織增生收縮，腺體縮小變硬。隱窩型：隱窩內(nèi)干酪樣物，或隱窩口因瘢痕粘連而引流不暢，形成膿栓或囊腫，成為感染灶。26臨床表現(xiàn)癥狀病人自覺(jué)癥狀少，僅有咽內(nèi)發(fā)干、發(fā)癢、異物感、刺激性咳嗽等輕微癥狀；常有急性炎癥反復(fù)發(fā)作病史。小兒扁桃體過(guò)度肥大，可影響呼吸、吞咽或發(fā)音功能。體征檢查可見(jiàn)扁桃體慢性充血腫大，隱窩口處可見(jiàn)黃白色干酪樣點(diǎn)狀物溢出。成人扁桃體多已縮小，表面可見(jiàn)瘢痕、凹凸不平，常與周?chē)M織粘連。27臨床上為了便于描述，把扁桃體大小分為三度。Ⅰ°：肥大的扁桃體不超過(guò)咽腭弓；Ⅱ°：肥大的扁桃體超過(guò)咽腭弓；Ⅲ°：肥大的扁桃體幾乎在正中線相接或一側(cè)腫大的扁桃體超過(guò)正中線。282930并發(fā)癥隱窩口內(nèi)的細(xì)菌和毒素→Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)→并發(fā)癥：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；風(fēng)濕熱；腎炎；風(fēng)濕性心臟病等。慢性扁桃體炎的扁桃體作為病灶，存在于扁桃體中的病原體或毒素可作為異體抗原，使體內(nèi)產(chǎn)生異體抗體。同時(shí)，扁桃體自身的實(shí)質(zhì)細(xì)胞因感染而損傷、脫落，又可以作為自身抗原，使體內(nèi)產(chǎn)生自身抗體。反復(fù)的感染使得更多的自體抗原形成，則抗原與抗體結(jié)合發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，從而引起各種病灶性疾病，如風(fēng)濕病、腎炎及風(fēng)濕性心臟病等。31病灶性扁桃體炎的概念慢性扁桃體炎在身體受涼受潮、全身衰弱、內(nèi)分泌紊亂、自主神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)等情況下，易形成病灶，發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，產(chǎn)生各種并發(fā)癥，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、心臟病、腎炎等。此時(shí)稱之為病灶性扁桃體炎。需注意2點(diǎn)：1.詢問(wèn)病史：有反復(fù)急性發(fā)作史。病灶感染通過(guò)急性發(fā)作表現(xiàn)。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉、抗鏈球菌溶血素“O”、心電圖等。32治療保守治療：免疫療法輔以抗變應(yīng)性措施：疫苗脫敏，胎盤(pán)丙種球蛋白，轉(zhuǎn)移因子；抗生素治療；局部涂藥、灌洗。手術(shù)治療：扁桃體切除術(shù)。33扁桃體切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證慢性扁桃體炎反復(fù)急性發(fā)作或多次合并有扁周膿腫者。扁桃體過(guò)度肥大影響正常功能、呼吸、吞咽等。引起體內(nèi)其它臟器病變的病灶；上呼吸道急性炎癥或急性中耳炎與扁桃體有明顯關(guān)聯(lián)者。白喉帶菌者，經(jīng)保守治療無(wú)效者。各種扁桃體良性腫瘤，惡性腫瘤慎重選擇。34手術(shù)禁忌證急性扁桃體炎發(fā)作。造血系統(tǒng)疾病及有凝血機(jī)制障礙者。全身性疾?。ǚ谓Y(jié)核、風(fēng)濕性心臟病、關(guān)節(jié)炎、腎炎）病情尚未穩(wěn)定時(shí)；未經(jīng)控制的高血壓患者。脊髓灰白質(zhì)炎（少見(jiàn)）或流感等呼吸道傳染病的流行期。婦女月經(jīng)期間和月經(jīng)前期，妊娠期。家族中有免疫球蛋白缺乏或自身免疫病的發(fā)病率高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)特別低者。35扁桃體切除術(shù)后36術(shù)后護(hù)理臥床休息，全麻者取右側(cè)俯臥位并護(hù)理至清醒。為什么？主要觀察有無(wú)出血，定時(shí)測(cè)量體溫（？）、血壓，囑病人將口中分泌物和滲血輕輕吐出，不要咽下（為什么？?jī)和浚?。術(shù)后疼痛。怎么辦？術(shù)后當(dāng)日禁止刷牙漱口，次日可用漱口液漱口，術(shù)后4小時(shí)如無(wú)明顯出血可進(jìn)冷流質(zhì)飲食。（2周）術(shù)后6小時(shí)傷口即有白膜形成（家屬解釋），24小時(shí)后完全覆蓋扁桃體窩，術(shù)后10天逐漸脫落，屬正?，F(xiàn)象。若白膜變厚、變黃，有口臭、發(fā)燒，則是創(chuàng)面感染。37手術(shù)并發(fā)癥及處理1.出血：2.傷口感染：3.肺部并發(fā)癥：38三、鼻咽癌概述常見(jiàn)惡性腫瘤之一。發(fā)病率居我國(guó)頭頸部腫瘤首位。發(fā)生于鼻咽頂前壁及咽隱窩，發(fā)病年齡多在40-50歲之間，男性多于女性，男女比例約為3:1。有廣州瘤或廣東瘤之稱。40應(yīng)用解剖41流行病學(xué)1.明顯的地區(qū)性：世界上80%左右的NPC發(fā)生在我國(guó)；主要多見(jiàn)于南方的粵、桂、湘、閩、贛、浙。2.部分人群易感現(xiàn)象：粵居民NPC主要以說(shuō)廣州方言者為主。3.家庭聚集現(xiàn)象：最近調(diào)查發(fā)現(xiàn)NPC患者約8-10%具有家庭癌史，明顯高于對(duì)照組。家庭癌中主要是NPC。4.致病因素相對(duì)穩(wěn)定：受環(huán)境污染等因素的影響不大。4243病因未明，NPC的發(fā)生是多因素，多步驟的。1.遺傳因素：發(fā)病具有種族傾向性及家族聚集現(xiàn)象；2.病毒因素：主要為EB病毒，從NPC病人血清中可檢測(cè)到EB病毒抗體，其滴度隨病情惡變、復(fù)發(fā)而升高。3.環(huán)境因素：高發(fā)區(qū)的大米和水中、NPC患者頭發(fā)中，元素鎳的含量均增高；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明鎳可以促進(jìn)亞硝胺誘發(fā)NPC；還可以激發(fā)EB病毒，促進(jìn)其抗原表達(dá)。芳香烴是一致癌性較強(qiáng)的物質(zhì)，可誘發(fā)大鼠NPC，在NPC高發(fā)區(qū)家庭內(nèi)含量呈明顯增高。44綜合假說(shuō)：遺傳因素和機(jī)體的免疫力是NPC發(fā)生的基礎(chǔ)，EB病毒在NPC的發(fā)生中起病因作用，促癌物和/或致癌物起協(xié)同作用。45病理原發(fā)癌包括結(jié)節(jié)型、潰瘍型、菜花型和黏膜下型。菜花型結(jié)節(jié)型46浸潤(rùn)型黏膜下型混合型47組織學(xué)角度分為高分化、低分化、未分化的鱗癌和腺癌，其中低分化鱗癌最多見(jiàn)。48臨床表現(xiàn)鼻咽位置隱蔽，NPC早期癥狀不典型且較復(fù)雜，故易被漏、誤診，必須提高警惕，重視臨床癥狀，才能早期診斷。1.鼻部癥狀涕血與鼻衄：約50%患者以抽吸性涕血或擤出帶血鼻涕為首發(fā)癥狀。鼻塞：呈進(jìn)行性加重，逐漸發(fā)展為雙側(cè)。492.耳部癥狀腫物早期可壓迫咽鼓管咽口，引起該側(cè)耳鳴、耳閉塞感及聽(tīng)力下降；進(jìn)一步造成鼓室積液，易被誤診為分泌性中耳炎。503.頸部淋巴結(jié)腫大頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較早，約60%的患者為首發(fā)癥狀。臨床上常發(fā)生在頸深上群淋巴結(jié)（乳突尖下方或胸鎖乳突肌上的前緣處）。腫塊呈進(jìn)行性增大，表現(xiàn)為一側(cè)頸上方無(wú)痛性包塊，質(zhì)硬、不光滑、活動(dòng)度差，開(kāi)始為單側(cè)，晚期發(fā)展為雙側(cè)。其后，頸側(cè)中、下群淋巴結(jié)相繼累及，并相互融合成巨大腫塊。51頸部淋巴結(jié)分布52NPC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移53NPC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移544.顱神經(jīng)損害NPC可侵犯或壓迫12對(duì)顱神經(jīng)，其發(fā)生率在確診時(shí)為35-55%。腫瘤可循咽隱窩上方之顱底破裂孔而侵入顱內(nèi)。常首先侵犯第Ⅴ及Ⅵ腦神經(jīng)，出現(xiàn)頑固性頭痛、眼球外展受限。腫瘤破壞篩板侵入眼眶，累及第Ⅳ、Ⅲ及第Ⅱ腦神經(jīng)，表現(xiàn)為眼球突出、面部麻木、眼外肌麻痹、視物模糊、復(fù)視、眼球固定、甚至失明。轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)可壓迫第Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ腦神經(jīng)，引起軟腭麻痹、吞咽困難、聲音嘶啞、伸舌偏斜等咽喉部麻痹癥狀。55頭痛：NPC原發(fā)灶引起的頭痛特點(diǎn)是，單側(cè)的持續(xù)性痛（無(wú)原因性偏頭痛）。頭痛原因復(fù)雜，既可以是腫瘤壓迫，浸潤(rùn)顱神經(jīng)或顱底骨質(zhì)，也可以是局部感染或血管受刺激引起。56面神經(jīng)麻痹、眼球外展受限、上瞼下垂、復(fù)視等前組顱神經(jīng)受損癥狀，是鼻咽癌特征性的癥狀體征。575.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移晚期可轉(zhuǎn)移到骨、肺、肝、腦等，出現(xiàn)相應(yīng)器官受累的癥狀。58檢查1、NPC好發(fā)于咽隱窩及鼻咽頂前壁，間接鼻咽鏡、鼻內(nèi)窺鏡或纖維鼻咽鏡檢查能直接觀察到鼻咽部的病變。5960612、頸部觸診

頸上深部可觸及質(zhì)硬、活動(dòng)度差的無(wú)痛性腫塊。3、EB病毒血清學(xué)檢查

可作為鼻咽癌診斷的輔助指標(biāo)，目前已經(jīng)開(kāi)展EBVCA-IgA（EB病毒殼抗原-免疫球蛋白A）、EBNA-IgA（EB病毒核抗原-免疫球蛋白A）、EBV-specificDnase（EB病毒特異性DNA酶）抗體等檢查，為鼻咽癌的篩查提供了特異性的手段。624、影像學(xué)檢查

CT和MRI檢查有利于了解腫瘤的范圍及骨質(zhì)破壞情況。63646566診斷1.詳細(xì)詢問(wèn)病史。2.細(xì)致的鼻咽部檢查與鼻咽部活檢、NP細(xì)胞學(xué)涂片是確診的最重要的手段。3.EB病毒的血清學(xué)檢查起到篩查的作用。4.影像學(xué)的檢查不但對(duì)明確診斷有幫助，還可以了解腫瘤侵犯的范圍。5.必要時(shí)頸部淋巴結(jié)活檢。67鑒別診斷頸淋巴結(jié)核，霍奇金病，三叉神經(jīng)痛，分泌性中耳炎等。鼻咽纖維血管瘤鼻咽部腺樣體增生68治療放射治療：為目前首選的方法，常用60鈷或電子直線加速器高能照射；化學(xué)藥物治療：用于晚期、放療后復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；手術(shù)治療：少數(shù)分化較好的腺癌；放療后仍有頸部殘存轉(zhuǎn)移灶的；綜合治療：化療+放療；放療+中藥。69放療定位放療中70手術(shù)治療

（1）鼻咽原發(fā)癌切除術(shù)

（2）頸淋巴清掃術(shù)71IIIIIIIV90%70%50%20%分期五年生存率預(yù)后自然生存期平均18.7個(gè)月，單純放療后5年生存率在45%左右。亦有報(bào)道5年生存率達(dá)到60%。72四、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征概念為一種由于上呼吸道阻塞而導(dǎo)致的睡眠障礙性疾病。具體指成人于7小時(shí)的夜間睡眠時(shí)間內(nèi)，至少有30次呼吸暫停，每次呼吸暫停時(shí)間至少10秒以上；（睡眠過(guò)程中呼吸氣流強(qiáng)度較基礎(chǔ)水平降低50%以上，并伴有動(dòng)脈血氧飽和度下降≧4%；）或呼吸暫停低通氣指數(shù)（HAI）（即每小時(shí)呼吸暫停和低通氣的平均次數(shù)）大于5。74臨床還有中樞性睡眠呼吸暫停（CSA）和混合性睡眠呼吸暫停（MSA）；其均有不同程度呼吸中樞受損及某些顱腦疾病，如顱腦損傷、腦炎、腦膿腫、腦干梗死等。75病因上呼吸道狹窄或堵塞：鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、Ⅱ°以上扁桃體肥大、鼻咽腫瘤、顳頜關(guān)節(jié)功能障礙及小頜畸形等；都可造成喉以上的呼吸道狹窄阻塞。肥胖：由于舌體肥厚，且軟腭、懸雍垂和咽壁有過(guò)多的脂肪沉積，易致氣道阻塞。肺的體積明顯減少，從而產(chǎn)生肥胖性肺換氣不足綜合癥。其他：內(nèi)分泌紊亂；老年期組織松弛，肌張力減退，導(dǎo)致咽壁松弛、塌陷而內(nèi)移引起OSAHS。767778正常人——睡眠時(shí)呼吸道通暢79上氣道解剖狹窄者——在睡眠時(shí)因咽部擴(kuò)張肌的松弛而進(jìn)一步加重呼吸道的狹窄80呼吸暫停者——睡眠時(shí)上呼吸道完全阻塞，導(dǎo)致呼吸暫停81氣道內(nèi)負(fù)壓肌肉興奮性下降咽腔結(jié)構(gòu)小上氣道較大的氣流阻力藥的咽壁順應(yīng)性呼吸暫停睡眠O2↓CO2↑PH↓微覺(jué)醒呼吸恢復(fù)再次進(jìn)入睡眠胸腔高負(fù)壓反流性疾病心、腦等重要器官缺氧血壓升高、紅細(xì)胞增高增高血色素體內(nèi)化學(xué)感受器刺激中樞覺(jué)醒病理生理82臨床表現(xiàn)打鼾：幾乎所有OSAHS患者不分白晝睡眠后都有高調(diào)鼾聲；憋氣：睡眠時(shí)患者頻繁發(fā)生呼吸暫停，每次持續(xù)數(shù)十秒鐘，屢被憋醒（可突然坐起或有身體翻動(dòng)、四肢亂動(dòng)等現(xiàn)象）；白天嗜睡：患者夜間睡眠效果不好，白天倦怠、精神不振、過(guò)度嗜睡、注意力不集中，記憶力減退；肥胖：患者大多食欲好，嗜睡，活動(dòng)量少，70%屬肥胖型；并發(fā)癥：長(zhǎng)期發(fā)作可并發(fā)高血壓、心律失常，嚴(yán)