婦產(chǎn)科學(xué)子宮肌瘤

婦產(chǎn)科學(xué)子宮肌瘤第一頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日教學(xué)目的教學(xué)時(shí)數(shù)：1學(xué)時(shí)第二頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日病例：女，32歲，婚后四年未孕，月經(jīng)周期正常，量多。婦檢：宮體增大如孕2月，前壁稍突出，有雞蛋大的質(zhì)硬隆突區(qū)，雙附件（-）問題：首先考慮的診斷是什么？如何處理？第三頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日主要由平滑肌及結(jié)締組織組成是女性生殖器最常見的良性腫瘤年齡30至50歲多見，20歲以下少見，30歲以上婦女發(fā)生率約20%概述第四頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日病因確切病因尚未明了但根據(jù)一系列臨床征象表明其發(fā)病與女性性激素有關(guān)第五頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日發(fā)病相關(guān)因素雌激素(Estrogen)雌酮轉(zhuǎn)化明顯低于正常肌組織雌激素受體濃度明顯高于周邊肌組織孕激素(Progesterone)促進(jìn)肌瘤有絲分裂刺激肌瘤生長(zhǎng)細(xì)胞遺傳學(xué)的異常第六頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日第七頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日正常子宮第八頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日分類按肌瘤生長(zhǎng)部位分1)子宮體部者稱宮體肌瘤約占90％2)子宮頸部者稱宮頸肌瘤約占10％按肌瘤與肌壁關(guān)系分1)肌壁間肌瘤約占60~70%

2)漿膜下肌瘤約占20%(闊韌帶內(nèi)肌瘤)

3)粘膜下肌瘤約占10~15％

子宮肌瘤常為多個(gè)，各種類型可發(fā)生在同一子宮，稱多發(fā)性子宮肌瘤第九頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日子宮肌瘤第十頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日病理巨檢（大體觀）

實(shí)質(zhì)性球形包塊，表面光滑，質(zhì)硬，切面灰白色，呈漩渦狀或編織狀結(jié)構(gòu)有假包膜，假包膜血管呈放射狀，易受壓致肌瘤發(fā)生各種退行性變典型的球形、實(shí)質(zhì)性、漩渦狀結(jié)構(gòu)，假包膜，大者幾十斤，小者幾毫米第十一頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日子宮肌瘤巨檢第十二頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日實(shí)質(zhì)性球形，切面漩渦狀，有假包膜，切開包膜腫瘤會(huì)躍出

第十三頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日鏡下所見主要由梭形平滑肌細(xì)胞和不等量纖維結(jié)締組織構(gòu)成排列成柵狀或漩渦狀，肌細(xì)胞大小均勻，核為桿狀，染色較深

尚有一些特殊組織學(xué)類型第十四頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日肌瘤變性(Degeneration)

肌瘤失去其原有的典型結(jié)構(gòu)★良性：玻璃樣變(Hyalinedegeneration)：最常見囊性變(Cysticdegeneraion)：與供血不足有關(guān)紅色樣變(Reddegeneration)：為特殊類型,與妊娠有關(guān),妊娠期及產(chǎn)后多見鈣化(Degenerationwithcalcification)★惡性：肉瘤樣變(Sarcomatouschange)：少見，僅為0.4-0.8%，年齡大，生長(zhǎng)快，剖面呈魚肉狀第十五頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日囊性變紅色樣變?nèi)饬鰳幼兊谑?yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)

子宮肌瘤的臨床主要和肌瘤的生長(zhǎng)部位有關(guān)，而與肌瘤大小和個(gè)數(shù)關(guān)系較少。較大的漿膜下肌瘤除摸到包塊外可以無(wú)明顯癥狀，而較小的粘膜下肌瘤可以出血很多第十七頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日1.肌瘤的常見癥狀(Symptoms)

月經(jīng)改變(Changeofmenorrhea)

經(jīng)量增多及經(jīng)期延長(zhǎng)是典型癥狀；漿膜下肌瘤及壁間小肌瘤月經(jīng)無(wú)改變；月經(jīng)改變和肌瘤大小不成正比第十八頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日出血原因：

a)壁間肌瘤使宮腔變形增大，內(nèi)膜面積增加并影響子宮收縮

b)肌瘤使腫瘤附近的靜脈受壓，導(dǎo)致內(nèi)膜靜脈叢充血擴(kuò)張

c)粘膜下肌瘤伴有壞死感染第十九頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日下腹腫塊(Bellytumor)

白帶增多(Moreleucorrhea)

肌壁間肌瘤使宮腔面積增大，內(nèi)膜腺體分泌增多，并伴有盆腔充血時(shí)致使白帶增多。粘膜下肌瘤，尤其是脫出子宮口或陰道口的有蒂肌瘤，因表面粘膜潰瘍和壞死，可產(chǎn)生大量血性或有臭味的白帶第二十頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日壓迫癥狀(Pelvicpressure)

子宮前壁下段和宮頸肌瘤可壓迫膀胱，發(fā)生尿頻、排尿困難、尿潴留等。后壁肌瘤可壓迫直腸，引起大便困難。闊韌帶內(nèi)腫瘤可壓迫輸尿管和髂內(nèi)外靜脈和神經(jīng)，而引起靜脈回流不暢、下肢浮腫、腎盂積水第二十一頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日其他癥狀包括下腹墜脹，腰酸背痛，經(jīng)期加重。肌瘤紅色樣變時(shí)急性腹痛，伴嘔吐發(fā)熱及局部壓痛；漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)可有急性腹痛；粘膜下肌瘤由宮腔向外排出也可引起腹痛。粘膜下及引起宮腔變形的肌壁間肌瘤可引起不孕或流產(chǎn)第二十二頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日2.體征(Sign)

與肌瘤大小、數(shù)目、位置、有無(wú)變性相關(guān)大肌瘤可在下腹部捫及實(shí)質(zhì)性不規(guī)則腫塊，婦檢捫及子宮增大，表面不規(guī)則單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)狀突起。漿膜下肌瘤可捫及腫塊與子宮有蒂相連。粘膜下肌瘤脫出宮口時(shí)，可看見宮頸口腫塊，粉紅色，表面光滑，若伴感染可有壞死出血及膿性分泌物第二十三頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日說(shuō)明：第二十四頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日診斷(Diagnosis)

根據(jù)病史、癥狀和體征，診斷多無(wú)困難常用輔助檢查：

★B超(Ultrasonography)★MRI（MagneticResonanceImaging）★宮腔鏡(hysteroscopy)

★腹腔鏡(laparoscopy)★子宮碘油造影(Uterinelipiodolangiography)第二十五頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日

第二十六頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日鑒別診斷(Differentialdiagnosis)

1.妊娠子宮

有停經(jīng)史、早孕反應(yīng)、子宮隨著停經(jīng)月份增加變軟；借助血、尿HCG及B超可診斷2.卵巢腫瘤

一般不困難，但帶蒂的漿膜下肌瘤有時(shí)誤認(rèn)為卵巢實(shí)質(zhì)瘤。肌瘤囊性變誤認(rèn)為卵巢囊腫，借助于B超及腹腔鏡可確診第二十七頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日3.子宮腺肌病

可有子宮增大，質(zhì)硬，并有月經(jīng)過(guò)多等癥狀。但繼發(fā)性痛經(jīng)明顯，子宮多呈均勻增大，很少超過(guò)2~3個(gè)月妊娠子宮大小，可借助于B超加以鑒別，有時(shí)兩者可并存第二十八頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日4.子宮惡性腫瘤

（1）子宮肉瘤：好發(fā)于老年，生長(zhǎng)迅速，多有腹痛，腹部包塊及不規(guī)則陰道流血，B超及MRI有助于鑒別（2）子宮內(nèi)膜癌：絕經(jīng)后陰道流血為主要癥狀，好發(fā)于老年，子宮均勻增大或正常，質(zhì)軟。診刮或?qū)m腔鏡有助于鑒別（3）宮頸癌：不規(guī)則陰道流血，不正常排液及白帶增多等癥狀，外生型易鑒別，內(nèi)生型應(yīng)與粘膜下肌瘤鑒別，B超、宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查、宮頸活檢及分段診刮等有助于鑒別第二十九頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日5.其他

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫、盆腔炎性包塊、子宮畸形等，病史、體征及B超可鑒別第三十頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日

治療(treatment)

治療原則必須根據(jù)

1)肌瘤類型、大小及數(shù)目2)有無(wú)癥狀3)患者年齡及生育要求

第三十一頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日非手術(shù)治療

1.觀察等待無(wú)癥狀肌瘤，特別是近絕經(jīng)期婦女，每3～6月隨訪一次，如出現(xiàn)癥狀再采取措施

2.藥物治療癥狀輕，近絕經(jīng)年齡或周身情況不宜手術(shù)者第三十二頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日

促性腺激素釋放激素類似物（GnRH-a）

采用大劑量連續(xù)或長(zhǎng)期非脈沖式給藥，可抑制FSH和LH分泌作用，降低雌二醇至絕經(jīng)水平，借以緩解臨床癥狀并抑制肌瘤生長(zhǎng)萎縮，但停藥后又增大至原來(lái)大小

常用藥物有亮丙瑞林3.75mg/次（或戈舍瑞林，3.6mg/次），皮下注射，1次/月第三十三頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日第三十四頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日此藥應(yīng)用指征：★縮小肌瘤利于妊娠★術(shù)前控制癥狀，糾正貧血★縮小肌瘤，利于手術(shù)，或使陰道或腹腔鏡手術(shù)成為可能★近絕經(jīng)期婦女，提前過(guò)渡自然絕經(jīng)，避免手術(shù)

第三十五頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日其他藥物米非司酮，日量12.5mg，口服，作為術(shù)前用藥或提前絕經(jīng)使用，但不宜長(zhǎng)期使用，以其拮抗糖皮質(zhì)激素的副反應(yīng)第三十六頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日手術(shù)治療

包括經(jīng)腹、經(jīng)陰道或?qū)m腔鏡及腹腔鏡下手術(shù)。適應(yīng)證：

★月經(jīng)過(guò)多致繼發(fā)貧血，藥物治療無(wú)效★嚴(yán)重腹痛、性交痛或慢性腹痛，有蒂肌瘤扭轉(zhuǎn)引起的急性腹痛★肌瘤生長(zhǎng)迅速，疑有肉瘤變★有膀胱、直腸壓迫癥狀★能確定肌瘤是不孕或復(fù)發(fā)流產(chǎn)的唯一原因者第三十七頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日

手術(shù)方式

★肌瘤切除術(shù):

適用于保留生育功能的患者，粘膜下肌瘤可經(jīng)陰道或?qū)m腔鏡下切除。術(shù)后有50%復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)，約1/3患者需再次手術(shù)

★子宮切除術(shù)：不需保留生育功能或疑有惡變者,術(shù)前排除宮頸惡性病變

第三十八頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日

其他治療

★子宮動(dòng)脈栓塞術(shù):通過(guò)阻斷子宮動(dòng)脈及其分支，減少肌瘤血供，從而延緩肌瘤生長(zhǎng)，緩解癥狀。有生育要求的婦女不建議使用★宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)：適合月經(jīng)量多，無(wú)生育要求但希望保留子宮或不能耐受子宮切除術(shù)的患者第三十九頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日第四十頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日子宮肌瘤合并妊娠

肌瘤合并妊娠占肌瘤患者0.5%~1%，占妊娠0.3%-0.5%

肌瘤對(duì)妊娠及分娩產(chǎn)生影響與肌瘤類型及大小有關(guān)

第四十一頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日粘膜下肌瘤影響著床，導(dǎo)致早期流產(chǎn)肌壁間肌瘤過(guò)大使宮腔變形或內(nèi)膜供血不足引起流產(chǎn)生長(zhǎng)位置較低的肌瘤可妨礙胎先露下降，使妊娠后期及分娩時(shí)胎位異常、胎盤低置，產(chǎn)道梗阻等胎兒娩出后易胎盤粘連、排出困難及子宮收縮不良導(dǎo)致產(chǎn)后出血妊娠期及產(chǎn)褥期肌瘤易發(fā)生紅色樣變第四十二頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日妊娠合并肌瘤