第三章 醫(yī)療行為與法律法規(guī)

第三章醫(yī)療行為與法律法規(guī)學(xué)習(xí)目標(biāo)熟悉醫(yī)患關(guān)系的概念與分類掌握醫(yī)療行為的概念、本質(zhì)與特征了解醫(yī)療行為的分類與基本表現(xiàn)第一節(jié)醫(yī)患關(guān)系概述提問：（思考）什么是醫(yī)患關(guān)系？當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系怎么樣？醫(yī)患關(guān)系案例1《案例1：醫(yī)務(wù)人員集體上訪》醫(yī)患關(guān)系案例2《案例2：華西醫(yī)院6醫(yī)生配保鏢》醫(yī)患關(guān)系案例3醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計(jì)，全國(guó)醫(yī)療糾紛案件以每年11%的速度遞增。近期國(guó)內(nèi)發(fā)生的多起針對(duì)醫(yī)務(wù)人員的惡性傷害事件，使醫(yī)患矛盾更加尖銳。第一節(jié)醫(yī)患關(guān)系概述一、醫(yī)患關(guān)系屬性的復(fù)雜性公益說(shuō)--行政法律關(guān)系消費(fèi)說(shuō)--經(jīng)營(yíng)者和消費(fèi)者之間的關(guān)系醫(yī)療合同說(shuō)--民事合同法律關(guān)系獨(dú)立關(guān)系說(shuō)--是獨(dú)立的斜向法律關(guān)系侵權(quán)行為說(shuō)--醫(yī)務(wù)人員過(guò)失造成患者身體上的損害構(gòu)成侵權(quán)行為二、醫(yī)患關(guān)系的含義所謂醫(yī)患關(guān)系（doctor-patientrelationships），就是在醫(yī)學(xué)實(shí)踐活動(dòng)中產(chǎn)生的人際關(guān)系。分為狹義的和廣義的。狹義的醫(yī)患關(guān)系是指醫(yī)生與患者之間因疾病的診療護(hù)理而形成的法律關(guān)系。廣義的醫(yī)患關(guān)系是指醫(yī)務(wù)人員（包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、醫(yī)療行政和后勤人員等）與患者一方（包括患者本人、患者的親屬、監(jiān)護(hù)人、單位組織等）之間的關(guān)系。從改善全面醫(yī)患關(guān)系的角度，我們應(yīng)更重視廣義的醫(yī)患關(guān)系。民事關(guān)系醫(yī)患雙方在法律地位上是平等的醫(yī)患雙方的意思表示是自愿的醫(yī)患雙方是等價(jià)有償?shù)年P(guān)系是國(guó)家對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的某些強(qiáng)制性規(guī)范和患者就醫(yī)的某些限制，并不影響和改變醫(yī)患關(guān)系本身固有的法律屬性三、醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)成主體客體內(nèi)容3個(gè)要素構(gòu)成。（一）醫(yī)患關(guān)系的主體醫(yī)患關(guān)系的主體就是醫(yī)患關(guān)系的參與者，其主體是醫(yī)方和患者醫(yī)方：為患者治療疾病的醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)患方患者本人即為患方當(dāng)患者為未成年人或精神病人，由監(jiān)護(hù)人代理患者本人與醫(yī)方產(chǎn)生民事法律關(guān)系當(dāng)患者處于昏迷狀態(tài)或意識(shí)不清（二）醫(yī)患關(guān)系的內(nèi)容指醫(yī)患雙方在民事活動(dòng)中彼此享有的權(quán)利和承擔(dān)的義務(wù)。其內(nèi)容是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者依照相關(guān)法律和雙方的約定而享有的權(quán)利和承擔(dān)的義務(wù)。（三）醫(yī)患關(guān)系的客體醫(yī)患雙方權(quán)利與義務(wù)作用的對(duì)象，其客體是醫(yī)療行為，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)醫(yī)務(wù)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)患者因疾病、器官缺陷、身體不適，以及生育等方面發(fā)生的身心健康問題運(yùn)用醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)和技術(shù)進(jìn)行的判斷和處理。四、醫(yī)患關(guān)系的類型三種基本類型：1.主動(dòng)—被動(dòng)型

它是傳統(tǒng)的醫(yī)患關(guān)系模式，普遍存在于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)踐中。其特征是醫(yī)生對(duì)患者單向作用，“為患者做什么”。醫(yī)療中，醫(yī)生完全把握了醫(yī)療的主動(dòng)權(quán)、決策權(quán)，即怎樣醫(yī)療，全由醫(yī)生說(shuō)了算，病人無(wú)任何自己的意志參與醫(yī)療，醫(yī)生是絕對(duì)權(quán)威。這種模式的優(yōu)點(diǎn)是能充分發(fā)揮醫(yī)生純技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，缺點(diǎn)是徹底否定了患者的個(gè)人意志，可能會(huì)影響療效并為醫(yī)患糾紛埋下隱患。所以，這種模式一般適用于急癥重傷、麻醉等意識(shí)喪失情況下的搶救醫(yī)療。這一模式用父母與嬰兒的關(guān)系比較相似。2.指導(dǎo)—合作型(guidance-cooperationmodel)它應(yīng)屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)踐中醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)模型。這種模式中，醫(yī)生仍占有主導(dǎo)地位，而患者能有條件有限度地表達(dá)自己的意志，但必須接受醫(yī)生的解釋并執(zhí)行醫(yī)生的治療方案，患者“被要求與醫(yī)生合作”。它的特征是：“告訴患者做什么”。該模式的進(jìn)步意義是顯而易見的，它因?yàn)橛谢?dòng)的成份，能較好地發(fā)揮醫(yī)患雙方的積極性，提高療效、減少差錯(cuò)，有利于建立信任合作的醫(yī)患關(guān)系。但它的不足是醫(yī)患雙方的權(quán)利的不平等性仍較大。這種醫(yī)患關(guān)系類似父母與青少年（子女）的關(guān)系。它一般常見于急性病或垂危病但頭腦清醒的患者的就醫(yī)過(guò)程。3.共同參與型(mutualparticipationmodel)它是前兩種醫(yī)患關(guān)系基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的醫(yī)生以平等的觀念和言行方式，聽取并尊重患者的想法，醫(yī)患雙方共同制定并積極實(shí)施醫(yī)療方案。它的特征是：“幫助患者自療”。這種醫(yī)患關(guān)系就如成年人之間的相互關(guān)系，有助于醫(yī)患雙方的理解溝通，融洽關(guān)系，提高療效，改善關(guān)系。這種模式適用于慢性病患者，而且更適用于有一定醫(yī)學(xué)知識(shí)的患者。

醫(yī)患關(guān)系的類型（一）過(guò)失侵權(quán)醫(yī)患關(guān)系這種關(guān)系是基于醫(yī)方在醫(yī)療實(shí)踐過(guò)程中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)、過(guò)失造成患者人身?yè)p害而形成的民事關(guān)系。（二）合同醫(yī)患關(guān)系這種關(guān)系是基于醫(yī)患雙方締結(jié)的合同而發(fā)生。醫(yī)患關(guān)系的類型（三）無(wú)因管理醫(yī)患關(guān)系無(wú)因管理是指無(wú)法定的或約定的義務(wù)為他人利益而管理他人事務(wù)的行為。（四）強(qiáng)制醫(yī)患關(guān)系國(guó)家基于全民利益的要求，對(duì)醫(yī)方、預(yù)防與保健、計(jì)劃生育以及正在流行的法定傳染?。ㄈ绶堑洌┮蠡挤綇?qiáng)制接受診療的義務(wù)，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)則相應(yīng)地課以強(qiáng)制提供治療服務(wù)的義務(wù)。第二節(jié)醫(yī)療行為概述

醫(yī)療行為定義

醫(yī)療行為：指法律上認(rèn)可的醫(yī)療行為人運(yùn)用一般性的醫(yī)學(xué)知識(shí)和技術(shù)（包括物理的、化學(xué)的、生物的、心理的和社會(huì)的方法）對(duì)人和人群存在的健康問題或者潛在健康問題進(jìn)行干預(yù)的一種服務(wù)性的社會(huì)勞動(dòng)。第三節(jié)醫(yī)療行為的本質(zhì)特征醫(yī)療行為的本質(zhì)特征是醫(yī)療行為這一特殊社會(huì)現(xiàn)象的深層的、穩(wěn)定的內(nèi)部聯(lián)系，它深藏于種種醫(yī)療行為現(xiàn)象的背后，是其存在的基礎(chǔ)和發(fā)展變化的內(nèi)在動(dòng)力。醫(yī)療行為的形式特征是指醫(yī)療的本質(zhì)特征表現(xiàn)于外部、區(qū)別于其他事物的質(zhì)的他點(diǎn)一、醫(yī)療行為的社會(huì)性與自然性因?yàn)榧膊膩?lái)就不是簡(jiǎn)單地表現(xiàn)為一種單純的生物現(xiàn)象，更重要的是一種社會(huì)文化現(xiàn)象。人是一種高度情感化的智能生物體，具有豐富的思想和情感，人需要生物性的關(guān)注，更需要精神關(guān)愛，在醫(yī)療行業(yè)中這一方面格外重要。二、醫(yī)療行為的利益性與正義性對(duì)個(gè)人與家庭來(lái)說(shuō)，健康能為個(gè)人未來(lái)的發(fā)展和經(jīng)濟(jì)保障提供能力。從經(jīng)濟(jì)的角度講，健康和教育是人類資本的兩在基石。良好的居民健康是對(duì)整個(gè)社會(huì)扶貧、經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)和長(zhǎng)遠(yuǎn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的關(guān)鍵投入?！敖】凳秦?cái)富”，這種財(cái)富具有經(jīng)濟(jì)的利益、政治的利益、文化的利益、社會(huì)的利益和人身的利益。三、醫(yī)療行為的意志性與規(guī)律性醫(yī)學(xué)的完善只能是一個(gè)無(wú)盡接近的目標(biāo)，這就構(gòu)成了醫(yī)療行為意志性與規(guī)律性的沖突，這一沖突的積極因素促使醫(yī)學(xué)不斷進(jìn)步，消極因素則導(dǎo)致人們對(duì)醫(yī)療行為產(chǎn)生期望與現(xiàn)實(shí)的差距，使人們產(chǎn)生不滿，進(jìn)而可誘發(fā)醫(yī)療糾紛。同時(shí)，醫(yī)學(xué)自身的有限性也正是在法律上給予醫(yī)療行為一定程度上的豁免權(quán)的合理事由。第四節(jié)醫(yī)療行為的形式特征一、醫(yī)療行為的社會(huì)外部特征1、醫(yī)療行為主體資格受管制性世界各國(guó)均有醫(yī)療行為主體資格準(zhǔn)入制度，我國(guó)的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《護(hù)士條例》對(duì)此有明確的規(guī)定。資格規(guī)制的目的是賦予醫(yī)療行為主體更嚴(yán)格的責(zé)任。同時(shí)資格規(guī)制通過(guò)排除非專業(yè)資格人員進(jìn)入專業(yè)領(lǐng)域，以維持專業(yè)領(lǐng)域工作秩序，達(dá)到保護(hù)醫(yī)療服務(wù)投資者的健康目的。2、醫(yī)療行為社會(huì)評(píng)價(jià)的政治倫理性不同國(guó)家的政府依照本國(guó)經(jīng)濟(jì)水平、社會(huì)狀況、文化傳統(tǒng)，采取不同方式向居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。政府提供服務(wù)有兩種方式：一是通過(guò)建立各種醫(yī)療保障辦法，作為廣大消費(fèi)者的總代理，與醫(yī)院合訂全同，為消費(fèi)者購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)，費(fèi)用可根據(jù)本國(guó)的經(jīng)濟(jì)情況決定；或基于一定比例由政府和民眾共付；二是在經(jīng)濟(jì)富裕國(guó)家，由政府辦理醫(yī)療機(jī)構(gòu)——公立醫(yī)院，直接向民眾提供免費(fèi)或較低價(jià)格的醫(yī)療服務(wù)。所以醫(yī)療保健服務(wù)就具有了強(qiáng)烈的社會(huì)政治意義性和倫理性。二、醫(yī)療行為的職業(yè)倫理特征1、醫(yī)療行為的“慎獨(dú)性”基于醫(yī)療服務(wù)接受者的信賴和醫(yī)療行為者知識(shí)和技術(shù)的優(yōu)越地位，醫(yī)療行為者獲得醫(yī)療上一定程度的自由裁量權(quán)，且醫(yī)療行為者有相對(duì)獨(dú)立的工作環(huán)境，故而慎獨(dú)是對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的一種較高的道德自律要求。2、醫(yī)療行為的移情性醫(yī)療行為的移情性即醫(yī)療行為者在行為過(guò)程中對(duì)行為對(duì)象應(yīng)充滿人性，不能把對(duì)象物化。人有感情，也需要感情的交流，有健康問題的人到時(shí)候需要感情交流、愛心的撫慰，這是建立良好醫(yī)療服務(wù)供需雙方關(guān)系的重要基礎(chǔ)，是信賴產(chǎn)生的土壤。3、醫(yī)療行為的保密性醫(yī)療行為通常是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療中不向他人泄露可能造成醫(yī)療不良后果的有關(guān)病人疾病信息的信托行為。三、醫(yī)療行為的技術(shù)特征（一）醫(yī)療行為的風(fēng)險(xiǎn)性1、醫(yī)療本身的風(fēng)險(xiǎn)主要來(lái)源于兩個(gè)方面：一是診斷的風(fēng)險(xiǎn)；二是治療的風(fēng)險(xiǎn)2、醫(yī)療對(duì)象的風(fēng)險(xiǎn)-----個(gè)體差異(二)醫(yī)療行為評(píng)價(jià)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的相對(duì)建立醫(yī)療行為評(píng)價(jià)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的目的是為了獲得最好的醫(yī)療秩序和健康效益，以保障醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)品質(zhì)。醫(yī)療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)由基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)、原則標(biāo)準(zhǔn)、操作標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、安全、衛(wèi)生、環(huán)境保護(hù)等標(biāo)準(zhǔn)組成。（三）醫(yī)療行為的侵害性醫(yī)療行為的侵害性意指一定的醫(yī)療行為作用于人體后，造成不同程度的身體的完整性和生理功能的損害或潛在損害的技術(shù)特性。這種侵害性表現(xiàn)在醫(yī)療診治的手段如手術(shù)、藥物、介入性檢查等均具有侵入并可造成損害的特性。第五節(jié)醫(yī)療行為的分類一、合法性醫(yī)療行為與非法性醫(yī)療行為二、主導(dǎo)醫(yī)療行為與輔助醫(yī)療行為三、臨床醫(yī)療行為與實(shí)驗(yàn)醫(yī)療行為四、診療目的醫(yī)療行為與非診療目的的醫(yī)療行為一、合法性醫(yī)療行為與非法性醫(yī)療行為法人：指《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》中所規(guī)定的“從事疾病診斷、治療活動(dòng)的醫(yī)院、衛(wèi)生院、療養(yǎng)院、門診部、診所、衛(wèi)生所以及急救站等醫(yī)療機(jī)構(gòu)?！弊匀蝗耍杭粗羔t(yī)務(wù)人員。醫(yī)（醫(yī)療、預(yù)防、保健人員）、藥（中藥、西藥人員）、護(hù)（護(hù)理人員）、技（其他技術(shù)人員）。非法自然人：未取得相關(guān)資格證書的自然人醫(yī)療行為、取得相關(guān)資格證但未注冊(cè)的自然人醫(yī)療行為、取得并注冊(cè)相關(guān)資格證書在異地進(jìn)行醫(yī)療行為、取得并注冊(cè)但超出執(zhí)業(yè)類別而進(jìn)行的醫(yī)療行為合法性醫(yī)療行為法人醫(yī)療行為自然人醫(yī)療行為非法醫(yī)療行為非法法人醫(yī)療行為非法自然人醫(yī)療行為二、主導(dǎo)醫(yī)療行為與輔助醫(yī)療行為主導(dǎo)醫(yī)療行為：對(duì)患者的健康問題或潛在健康問題的干預(yù)措施起決定性作用的行為-------醫(yī)師之行為輔助醫(yī)療行為----麻醉、護(hù)理、檢驗(yàn)等三、臨床醫(yī)療行為與實(shí)驗(yàn)醫(yī)療行為臨床醫(yī)療行為-----醫(yī)療方法或技術(shù)經(jīng)動(dòng)物