基層糖尿病教育培訓(xùn)

基層糖尿病教育培訓(xùn)基層糖尿病教育培訓(xùn)基層糖尿病教育培訓(xùn)培訓(xùn)提綱糖尿病危險(xiǎn)因素識(shí)別及評(píng)價(jià)糖尿病的診斷及分型糖尿病篩查糖尿病管理及達(dá)標(biāo)糖尿病的非藥物治療糖尿病的藥物治療2021/4/132糖尿病危險(xiǎn)因素

識(shí)別和評(píng)價(jià)2021/4/133糖尿病的流行狀況糖尿病給家庭和社會(huì)帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)糖尿病是全球性“流行病”（糖尿病的急驟上升令世人震驚）——中國(guó)糖尿病患病率急劇增加2021/4/134我國(guó)糖尿病患病率變化80年代：約1%2002年：2.6%目前（上海，北京，廣州）：8.9%**在過去20年，上升了四倍2021/4/135糖尿病患者數(shù)量最多的三個(gè)國(guó)家(1995-2025)KingH,AubertRE,HermanWH.DiabetesCare:21(9):1414-1431,19982021/4/136我國(guó)糖尿病患病率急劇增加的原因遺傳因素:中國(guó)人為好發(fā)人群,富裕國(guó)家華人在10%以上。經(jīng)濟(jì)發(fā)展,生活水平提高,膳食熱量、蛋白質(zhì)、脂肪來源從植物轉(zhuǎn)向動(dòng)物運(yùn)動(dòng)減少、肥胖老齡化（我國(guó)已邁入老齡化社會(huì)）2021/4/137我國(guó)糖尿病流行特點(diǎn)T2DM為主,占93.7%,T1DM占5.6%,其它占0.7%經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度和個(gè)人收入及糖尿病患病率有關(guān)20歲以下T1DM發(fā)病率明顯增高未診斷糖尿病比例高于發(fā)達(dá)國(guó)家2021/4/138中國(guó)人群飲食習(xí)慣的改變卡路里攝入:2500卡/人/日2021/4/139老齡化:60歲以上者超過10%年齡及糖尿病患病率(北京資料)2021/4/1310中國(guó)糖尿病危險(xiǎn)因素2021/4/1311

糖尿病高危人群年齡≥45歲，體重指數(shù)超標(biāo)者；有糖尿病家族史者；有高血壓和（或）心腦血管病變者；年齡≥30歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史者；有分娩巨大兒（體重≥4公斤）者；常年不參加體力勞動(dòng)者；使用一些特殊藥物者，如糖皮質(zhì)激素、利尿劑2021/4/1312中國(guó)糖尿病的現(xiàn)狀如何?大部分人控制狀況不佳2021/4/1313中國(guó)糖尿病大部分人控制狀況不佳(HbA1c)HbA1cIDF亞太地區(qū)2型糖尿病政策組糖尿病控制標(biāo)準(zhǔn)(HbA1c)理想:<6.2%尚可:6.2-8.0%差:>8.0%DiabetesCareDataCollectionProject2021/4/1314糖尿病診斷及分型2021/4/1315糖尿病的定義糖尿病是一組由于胰島素分泌不足和/或作用不足（胰島素抵抗）引起的以高血糖為特征的慢性、全身性代謝疾病群。慢性高血糖可致各種器官尤其眼、腎、神經(jīng)及心血管損害，引起功能不全或衰竭。遺傳及環(huán)境因素共同參及了發(fā)病過程。2021/4/1316糖尿病的描述典型者有高血糖癥狀：多尿、多飲、體重下降有時(shí)也可完全無癥狀糖尿病的急性并發(fā)癥：酮癥酸中毒高滲性非酮癥昏迷糖尿病的主要慢性合并癥：大血管病變：冠心病，缺血性或出血性腦血管病，腎動(dòng)脈硬化，肢體動(dòng)脈硬化。微血管病變：糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎臟病變、糖尿病心肌病變、神經(jīng)病變。

2021/4/1317糖代謝的分類血糖值為mmol/L,*為單純性IGT或IFG2021/4/1318糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)2021/4/1319注意“任意”：一天中任意時(shí)間內(nèi)，無論上次進(jìn)餐的時(shí)間“空腹”：至少8小時(shí)內(nèi)無任何熱量的攝入“OGTT”：以75g脫水葡萄糖為負(fù)荷，溶于水后口服在無急性代謝紊亂情況下有異常者應(yīng)擇日按三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之一重復(fù)檢測(cè)常規(guī)臨床以O(shè)GTT為首選，流行病學(xué)調(diào)查以FPG為首選急性感染、創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時(shí)血糖增高，若沒有明確的高血糖病史，不能以此診斷為糖尿病，須在應(yīng)激消除后復(fù)查僅查空腹血糖糖尿病的漏診率較高，建議同時(shí)檢查空腹及OGTT后2小時(shí)血糖值2021/4/1320OGTT只要是空腹或隨機(jī)血糖為正常值上限的人群，均應(yīng)行OGTT檢查，以降低糖尿病的漏診率HbA1c不能用來診斷糖尿病和糖尿病前期，同樣OGTT檢查也不能用來檢測(cè)血糖控制的好壞2021/4/1321糖尿病的分型（WHO，1999）1型糖尿病免疫介導(dǎo)：胰島素抗體陽性特發(fā)性2型糖尿病其他特殊類型糖尿病細(xì)胞功能遺傳性缺陷胰島素作用遺傳性缺陷胰腺外分泌疾病內(nèi)分泌疾病藥物和化學(xué)品所致糖尿病感染所致其他及糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征妊娠糖尿病（GDM）2021/4/1322Ⅰ型糖尿病10個(gè)DM病患者中有1個(gè)為Ⅰ型，年齡＜30歲；有明顯臨床癥狀：饑餓、口渴、小便頻繁、疲乏困倦、惡心嘔吐利用脂肪機(jī)會(huì)增多，易出現(xiàn)酮癥；需注射胰島素，為胰島素依賴型。2021/4/1323Ⅱ型糖尿病10個(gè)DM病有9個(gè)為Ⅱ型，通常是肥胖、有家族史、高血壓史者；體內(nèi)分泌胰島素相對(duì)降低或周圍胰島素抵抗；臨床早期無癥狀，查血糖可能是唯一途徑，血糖升高很明顯時(shí)，可有三多一少癥狀；首先控制飲食和進(jìn)行合理運(yùn)動(dòng)，如果不能控制，考慮藥物治療。2021/4/13241型還是2型糖尿病2021/4/1325糖尿病篩查2021/4/1326糖尿病篩查——必要性已診斷，冰山一角沉在水底，不被發(fā)現(xiàn)的DM患者2021/4/13272型糖尿病篩查的必要性2型糖尿?。―M2）在初期若干年可無癥狀體征，致長(zhǎng)期不能及時(shí)診斷DM2血管并發(fā)癥，特別是大血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)性在IGT時(shí)已明顯增高經(jīng)驗(yàn)：新診斷DM2約一半已有不同程度的器官損害；強(qiáng)化降糖治療可有效防止/延緩DM1/DM2微血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，對(duì)DM2大血管并發(fā)癥可能也有預(yù)防作用降低DM2患病率和DM并發(fā)癥發(fā)生率、病死率的關(guān)鍵——早期發(fā)現(xiàn)（篩查），早期干預(yù)/治療2021/4/1328篩查對(duì)象年齡≥45歲的無癥狀個(gè)體需進(jìn)行糖尿病篩查，若FPD≥5.6mmol/l或隨機(jī)血糖≥6.5mmol/l，需進(jìn)一步作OGTT.若個(gè)體存在下列高危因素，則篩查年齡降低且篩查頻率增加：肥胖（BMI≥27kg/m2或超過正常體重的20%）一級(jí)親屬有糖尿病史體力活動(dòng)少妊娠糖尿病或曾分娩巨大兒（≥4.0kg）血壓≥18.7/12kPa（即≥140/90mmHg）HDL-C≤0.90mmol/L（即35mg/d）和/或TG≥2.82mmol/L（即≥250mg/dl）以往篩查有IFG或IGT多囊卵巢綜合征2021/4/1329篩查方法FPG：特異、方便、花費(fèi)少、病人接受性佳，缺點(diǎn)：敏感性差篩查時(shí)提倡使用BPG：敏感性高，但陽性率<FPG，需糖負(fù)荷，花費(fèi)更大，病人接受性差些，可用餐后隨機(jī)血糖2021/4/1330復(fù)查成人第一次篩查（一），3年以后復(fù)查兒童第一次（一），2年以后復(fù)查妊娠者（糖負(fù)荷）第一次（一），孕24-28周復(fù)查2021/4/1331糖尿病慢性并發(fā)癥的識(shí)別及處理2021/4/1332糖尿病慢性并發(fā)癥防止糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展是糖尿病管理的主要目的糖尿病慢性并發(fā)癥：一般來講，一旦出現(xiàn)，即不可逆轉(zhuǎn)。早期發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)的管理措施，可以明顯減慢發(fā)展速度，減少致殘率和致死率。管理需要社區(qū)醫(yī)生和綜合醫(yī)院的專科醫(yī)生合作進(jìn)行2021/4/1333糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病微血管病變視網(wǎng)膜病變腎病神經(jīng)病變糖尿病大血管病變冠心病腦血管病2021/4/1334糖尿病腎病

2021/4/1335糖尿病腎?。―N)-概述ＤＮ是糖尿病慢性微血管病變的一種重要表現(xiàn)，是糖尿病致殘、致死的重要原因；２型糖尿病中ＤＮ發(fā)生率約３４.７％，其嚴(yán)重性僅次于心血管疾?。宦阅I臟病患者中有３０－４０％為糖尿病，終末期腎病患者中４５％為糖尿病。2021/4/1336糖尿病視網(wǎng)膜病變2021/4/1337糖尿病視網(wǎng)膜病變糖網(wǎng)病（ＤＲ）－新失明病人主要原因致病因素：病情、病程病程５年內(nèi)：眼底病變不常見病程１０年：５０％眼底病變病程２０年：８０－９０％眼底病變2021/4/1338糖尿病性視網(wǎng)膜病變眼底表現(xiàn)微血管瘤出血（點(diǎn)狀、斑狀、火焰狀）滲出（硬性、軟性）視網(wǎng)膜血管病變黃斑病變玻璃體病變視神經(jīng)病變2021/4/1339糖尿病神經(jīng)病變2021/4/1340糖尿病神經(jīng)病變發(fā)病機(jī)理代謝異常血管性缺氧（神經(jīng)滋養(yǎng)血管受影響）遺傳自身免疫2021/4/1341糖尿病神經(jīng)病變分類按所累及的神經(jīng)纖維種類不同可分為局部神經(jīng)病變彌漫性多神經(jīng)病變糖尿病自主神經(jīng)病變2021/4/1342糖尿病神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變通常為對(duì)稱性、多發(fā)性病變下肢較上肢嚴(yán)重從肢體遠(yuǎn)端開始呈手套、襪套樣分布早期表現(xiàn)為麻木、針刺感、燒灼感等感覺異常，其后出現(xiàn)疼痛，呈隱痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間及遇冷時(shí)加重2021/4/1343糖尿病神經(jīng)病變運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累肌力減退肌肉萎縮和癱瘓多累及手足小肌肉可引起垂足、營(yíng)養(yǎng)不良性關(guān)節(jié)炎2021/4/1344糖尿病神經(jīng)病變自主神經(jīng)病變瞳孔縮小且不規(guī)則，光反射消失排汗異常胃排空延遲，腹瀉便秘或二者交替持續(xù)性心動(dòng)過速，體位性低血壓排尿無力，殘余尿增多，尿儲(chǔ)留、尿失禁男性陽痿、射精障礙2021/4/1345糖尿病大血管病變2021/4/1346流行病學(xué)糖尿病患者容易并發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化冠心病、腦血管及周圍血管病病變的危險(xiǎn)性大大增加發(fā)生早、發(fā)展快、范圍廣是糖尿病致死和致殘的主要原因2021/4/1347冠心病冠心病致殘和死亡率是同年齡組非糖尿病人２－３倍患者發(fā)生左心衰、心源性休克、傳導(dǎo)阻滯、心律失常的頻率和程度都高動(dòng)脈狹窄比不伴糖尿病患者更為嚴(yán)重、廣泛、預(yù)后更差男性冠心病死亡率高９倍，女性高１１倍2021/4/1348周圍血管病變糖尿病下肢截肢的危險(xiǎn)性是非糖尿病病人的１０－１５倍；有動(dòng)脈中層鈣化的占４１.５％；有內(nèi)膜鈣化的占２９.３％。2021/4/1349

糖尿病足病變2021/4/1350糖尿病足流行病學(xué)資料糖尿病是許多國(guó)家截肢首位原因：－５－１０％糖尿病患者有不同程度足潰瘍‘－１％糖尿病患者截肢。－糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的１５倍。2021/4/1351糖尿病足的護(hù)理一、觀察和檢查：觀察足趾的形態(tài)有無畸形，檢查足的感覺、運(yùn)動(dòng)、血管狀態(tài)（足背動(dòng)脈搏動(dòng)，有無蒼白、足涼、水腫）二、促進(jìn)肢體之血液循環(huán)：保持身體中心的溫度（穿暖）冬季注意足部的保暖按摩足部：應(yīng)由趾端向上每天有適量的運(yùn)動(dòng)2021/4/1352糖尿病足的護(hù)理坐著時(shí)雙腿不可交叉，防止腘動(dòng)脈受壓或影響下肢血液循環(huán)。抽煙會(huì)收縮血管，阻礙血液循環(huán)，應(yīng)戒煙。用手肘試溫，每天溫水清洗指甲及趾端周圍，不主張泡腳。保持足部皮膚柔潤(rùn)，每天檢查足部。避免用毛刷刷腳，洗后用淺色毛巾沾腳。修剪趾甲應(yīng)平剪。2021/4/1353糖尿病足的護(hù)理襪子應(yīng)干凈、透氣，口不要太緊，不要赤腳鞋：軟底、透氣性好的布鞋、旅游鞋，不要皮鞋新鞋穿的時(shí)間不要太長(zhǎng)，每天３０分鐘不要穿緊身褲不要用熱水袋、電熱毯來熱腳不要撕掉死皮。不要自己處理雞眼2021/4/1354糖尿病控制目標(biāo)2021/4/1355糖尿病治療要求達(dá)到的目標(biāo)代謝控制良好(血糖,血脂,糖化血紅蛋白等)保持良好的心理狀態(tài),體能狀況生活質(zhì)量?jī)?yōu)良不發(fā)生嚴(yán)重的急性并發(fā)癥(酮癥酸中毒,高滲綜合征,乳酸性酸中毒)延緩慢性并發(fā)癥的出現(xiàn),早期發(fā)現(xiàn),早期治療,將其危險(xiǎn)性降至最低程度治療中減少低血糖發(fā)生,避免嚴(yán)重低血糖2021/4/1356糖化血紅蛋白測(cè)定

糖化血紅蛋白又稱ＨｂＡＬＣ。檢測(cè)紅細(xì)胞內(nèi)有結(jié)合葡萄糖的血紅蛋白的含量，它能很穩(wěn)定地反映２－３個(gè)月血糖的平均水平，但不能用它來評(píng)價(jià)檢測(cè)當(dāng)時(shí)即刻血糖水平，也不能作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。３個(gè)月檢測(cè)一次。小于６.５％為控制良好。2021/4/1357血糖控制目標(biāo)1DiabetesCare2004;27(suppl.1):s1-s143.2DiabeticMedicine1999;16:716-302021/4/1358血壓控制的目標(biāo)成人:130/80mmHg收縮壓?jiǎn)为?dú)增加者:-如血壓>180mmHg,則將血壓降至<160mmHg;-如血壓介于160-179mmHg,先將血壓降20mmHg,如患者無不適,則可將血壓進(jìn)一步降至140mmHg以下;兒童:相應(yīng)年齡血壓高限的90%分值處2021/4/1359血脂控制目標(biāo)LDL:-無冠心病<130mg/dl(<3.35mmol/L)-有冠心病≤100mg/dlHDL:>35mg/dl(0.90mmol/L)甘油三脂:<200mg/dl(2.30mmol/L)2021/4/1360糖尿病的控制目標(biāo)2021/4/1361糖尿病的非藥物治療

五駕馬車?yán)碚摚?/p>

飲食治療+運(yùn)動(dòng)+糖尿病宣教+藥物治療+糖尿病監(jiān)測(cè)2021/4/1362營(yíng)養(yǎng)治療

（同樣適用于高危人群）2021/4/1363營(yíng)養(yǎng)治療是治療糖尿病的基本措施飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物三者科學(xué)結(jié)合,再加上掌握糖尿病知識(shí),就能有效的控制病情飲食運(yùn)動(dòng)藥物2021/4/1364新膳食寶塔—中國(guó)膳食指南第三版油25-30克鹽6克奶類及奶制品200-400克大豆類及堅(jiān)果30-50克畜禽肉類50-75克魚蝦類50-100克蛋類25-50克蔬菜類300-500類水果類200-400克谷類薯類及雜豆250-400克水1200毫升2021/4/1365營(yíng)養(yǎng)治療原則(一)合理控制熱能:熱能供給以維持或略低于標(biāo)準(zhǔn)體重為宜肥胖者減輕體重消瘦者增加體重2021/4/1366營(yíng)養(yǎng)治療原則(二)成人糖尿病熱能供給量(千卡/公斤標(biāo)準(zhǔn)體重)年齡超過50歲者,每增加10歲,酌情減10%2021/4/1367碳水化合物控制不宜過嚴(yán),碳水化合物所供熱能占總熱能50-60%不同食物的血糖指數(shù)不同血糖指數(shù)(%)=食物餐后2小時(shí)血漿葡萄糖曲線下總面積等量葡萄糖餐后2小時(shí)血漿葡萄糖曲線下總面積2021/4/1368控制脂肪總脂肪供給量應(yīng)限制在占總熱量20-25%或至少<30%;飽和脂肪酸、多不飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸的比例為1:1:1;膽固醇<300毫克/日.2021/4/1369碳水化合物1、來源于：谷類、豆類、蔬菜、水果。2、適宜多用，有降糖作用的有：燕麥、玉米渣、綠豆、海帶等。3、注意：血糖的升高是總熱量引起的，不能單純限制碳水化合物。4、空腹血糖大于200mg/dl時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格限制碳水化合物。2021/4/1370蛋白質(zhì)供給量成人每日每公斤體重1克或占總熱量10-20%;動(dòng)物蛋白質(zhì)至少占1/3（必需氨基酸）;患有并發(fā)癥時(shí),另應(yīng)作處理.2021/4/1371合理安排餐飲定時(shí)定量:主食可按1/31/31/3分配或1/52/52/5分配一日三餐要有保證，老年人飯量低，可多餐。注射胰島素、口服降糖藥、易發(fā)生低血糖者一日可4-6餐2021/4/1372熱能供給量計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重(公斤)=身高(厘米)-105;理想體重±10%;肥胖≥20%;消瘦<20%;按糖尿病人熱能供給量表求全日總熱量.2021/4/1373碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)供給量碳水化合物熱量占總熱量50-60%脂肪熱量占總熱量20-25%蛋白質(zhì)熱量占總熱量10-20%2021/4/1374舉例患者、男、60歲、身高170厘米,現(xiàn)體重67公斤,輕體力勞動(dòng),2型DM單純飲食控制計(jì)算:-標(biāo)準(zhǔn)體重:170-105=65公斤-全日熱能:30千卡×65=1950千卡-60歲減10%即195千卡=1765千卡-蛋白質(zhì):1765×20%÷4=88克-脂肪:1765×25%÷9=49克-碳水化合物:1765×55%÷4=242克即:全日熱能1765千卡、蛋白質(zhì)88克、脂肪49克、碳水化合物242克2021/4/1375飲食治療的指導(dǎo)(1)1、每日三餐2、每餐都含四大類食物3、每餐都吃含淀粉的食物4、減少脂肪,尤其是動(dòng)物脂肪的攝入5、避免高糖食物2021/4/1376飲食治療的指導(dǎo)(2)6、兩餐間隔4-6小時(shí)7、兩餐間隔>6小時(shí),應(yīng)有小吃,量少,富含營(yíng)養(yǎng)8、如果口渴,喝水9、不空腹飲酒,啤酒<2杯/次10、合并高血壓或腎臟病時(shí),應(yīng)限制鹽的攝入2021/4/1377中國(guó)膳食指南—中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)食物多樣,谷類為主多吃蔬菜、水果和薯類多吃奶類、豆類和其制品經(jīng)常吃適量的魚、禽、蛋、瘦肉;少吃肥肉和葷油食量和體力活動(dòng)要平衡,保持適宜體重吃清淡少鹽的膳食應(yīng)戒煙限酒，飲酒應(yīng)適量吃清潔衛(wèi)生、不變質(zhì)的食物2021/4/1378運(yùn)動(dòng)治療2021/4/1379可以參加運(yùn)動(dòng)的條件絕大多數(shù)糖尿病病友，特別是血糖在16.7mmol/L以下的病人尤其是肥胖的糖尿病病友1型糖尿病在經(jīng)過飲食控制和胰島素強(qiáng)化治療、病情得到控制后才能選擇運(yùn)動(dòng)療法2021/4/1380不宜參加運(yùn)動(dòng)的情況嚴(yán)重的糖尿病病友特別是血糖波動(dòng)明顯的患者；有急性并發(fā)癥的患者，如急性感染、酮癥酸中毒等；伴有較重的腎病的患者；伴有嚴(yán)重的高血壓和缺血性心臟病者；伴有嚴(yán)重的眼底病變者；合并心、肝、腎功能衰竭、嚴(yán)重的心臟病變、肺換氣功能障礙者。2021/4/1381運(yùn)動(dòng)類型—有氧運(yùn)動(dòng)大肌肉群運(yùn)動(dòng)消耗葡萄糖、增加ATP，動(dòng)員脂肪、刺激心肺常見的運(yùn)動(dòng)形式有：行走、慢跑、游泳、爬樓梯、騎自行車、打球、跳舞、打太極拳等2021/4/1382運(yùn)動(dòng)類型—無氧運(yùn)動(dòng)特定肌肉的力量訓(xùn)練如舉重或一百米賽跑：氧氣不足，乳酸生成增加、氣急、肌肉酸痛不主張?zhí)悄虿』颊卟捎么朔N運(yùn)動(dòng)2021/4/1383運(yùn)動(dòng)的形式運(yùn)動(dòng)形式、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間和頻率的選擇，取決于病人的年齡、疾病及身體狀況、目前血糖控制狀況和生活方式。運(yùn)動(dòng)方式的選擇必須個(gè)體化。制定切實(shí)可行的目標(biāo)，可使運(yùn)動(dòng)變得容易進(jìn)行、有樂趣，并可激勵(lì)病人規(guī)律運(yùn)動(dòng)。2021/4/1384運(yùn)動(dòng)時(shí)間