ICU深靜脈血栓的預防講解

ICU深靜脈血栓的預防講解ICU深靜脈血栓的預防講解ICU深靜脈血栓的預防講解深靜脈血栓 (,)近端—膝蓋以上靜脈腓靜脈血栓—膝蓋以下靜脈肺栓塞 (,)靜脈血栓栓塞

()2021/4/132靜脈血栓栓塞的流行病學（國外）流行病學（外科各專業(yè)）

20047普外25%婦科16%髖關節(jié)置換50-60%膝關節(jié)置換40-84%多發(fā)性創(chuàng)傷50%心肌梗塞24%腦外科22%脊髓損傷67-100%中風55%2021/4/133

總發(fā)病率30%，15%在四肢近端

50％下肢近端的可發(fā)展為

15％總發(fā)病率致命性1~5％高危手術病人尸解證明，20病人的臨床沒有診斷出來

病人的靜脈血栓栓塞（綜述）北京軍區(qū)總醫(yī)院（韓文斌）病人的確切發(fā)病率尚不清楚，臨床觀察和前瞻性研究認為在5％～33％之間2021/4/134VTE＝DVT+PE無聲的殺手2021/4/135沉默的殺手

大多數(shù)的是沒有癥狀的只有25%的病人有臨床癥狀。臨床癥狀多為呼吸困難，氣促，胸痛，暈厥，咯血等，不明顯，不典型。在成年病人的常規(guī)尸解中檢出1.5-30%的病例有血栓。眾所周知很可能沒有癥狀而首發(fā)表現(xiàn)就是致命的肺栓塞。下表

O’1998“”引起的死亡人數(shù)195死前有癥狀的百分比37（19%）入院時有臨床癥狀的人數(shù)4（2％）2021/4/136血栓造成的危害美國每年有600,000病人，50,000到200,000死于。

3年后血栓后綜合癥的發(fā)生率為3569%，5年后的發(fā)生率為49100%。導致的靜脈瓣功能不全仍然會導致再次發(fā)生。在美國的發(fā)病率僅次于冠心病和高血壓居第三位。目前在美國深靜脈血栓導致的死亡位列死亡原因的前十位。2021/4/137血栓造成的影響深靜脈血栓腿部深靜脈內血凝塊的形成和發(fā)展慢性靜脈血流不足腿部深靜脈的靜脈瓣損傷會導致壓力升高，淺表靜脈內升高的壓力導致血管永久性的擴張栓子通過尸解從髂靜脈脫落的栓子靜脈潰瘍腿部靜脈擴張和靜脈瓣功能不正常導致組織壞死腳部靜脈炎腳部靜脈炎癥2021/4/138

2021/4/139血栓的形成——(1840)三元圖血液淤滯–血液循環(huán)流速減慢。靜脈血液淤滯發(fā)生在術中及延長的術后臥床時間。血管壁損傷–發(fā)生在手術肢的操作過程中如全膝或全髖成型術中要扭曲血管。靜脈血液郁積也會造成靜脈擴張和內皮細胞損傷。凝結改變–術后血液中促凝血酶原激酶和纖維蛋白原水平升高，損傷組織處表面凝結被激活都導致了血液的高凝狀態(tài)。2021/4/1310的常見部位常見部位左髂靜脈股靜脈股深靜脈末端位于內收肌管的腘靜脈腓腸肌肌內靜脈脛骨后靜脈2021/4/1311深靜脈血栓的預防方法藥物方法——有出血副作用低分子肝素（）低劑量肝素（）口服抗凝劑物理（機械）方法——方便，安全，無副作用早期活動，抬高下肢梯度壓力彈力襪（）間歇充氣壓力泵（）2021/4/1312機械方法在術中及術后高危時段能有效預防機械預防有效風險程度時間（小時）手術住院出院家0-2 2-29 29-72 72+2021/4/1313

藥物預防的缺陷

出血副作用

傷口或關節(jié)出血

硬膜外血腫

“由于使用低分子肝素作為外科手術，，及脊髓外科手術后預防方法，此類并發(fā)癥的發(fā)生率為90%。”耽誤時機“血栓50％在術中形成，術中和術后當日發(fā)生率最高。” O’全髖成形術“手術當日是危險性最高的時段，低分子肝素在這段時期不能作為預防方法?！?/p>

20012021/4/1314“抗凝劑只能改變血液高凝狀態(tài)，不能解決血液淤積和血管壁損傷的血栓形成因素?！薄痵血栓的形成——(1840)三元圖2021/4/1315深靜脈血栓的預防方法血流緩慢凝結改變血管壁損傷使用不同預防方法對三因素的作用血流緩慢血管壁損傷凝結改變間歇充氣壓力泵梯度壓力襪間歇充氣壓力泵梯度壓力襪藥物2021/4/1316物理（機械）預防無創(chuàng)，安全，方便，有效。2021/4/1317預防型壓力襪壓力泵壓力襪壓力泵院外護理型壓力襪系列產品2021/4/1318

系統(tǒng)組成:7326I型機器管路裝置(及機器同時提供)一次性使用的腿套(需另外訂貨)2021/4/13191.加快血液流速－－血液淤滯2.增加纖溶活性－－凝結改變人體工程學設計2021/4/1320血流速度峰值和血流速度的穩(wěn)定性心血管外科雜志連續(xù)梯度圓周壓力壓迫更多的肌肉，所以能將血流速度穩(wěn)定在較高水平，較高的平均血流速度保證了被清除的血液容量的增加。2021/4/1321增加纖維蛋白溶解活性創(chuàng)傷雜志通過測量纖維蛋白降解產物和的多少來衡量壓力系統(tǒng)對纖維蛋白溶解的作用，結果顯示兩者有直接聯(lián)系。外科年鑒觀察術后第一天的纖維蛋白溶解指數(shù)發(fā)現(xiàn)，連續(xù)梯度壓力比單腔或多腔單一壓力更能激活纖維蛋白溶解活性。美國外科雜志受到壓迫的肌肉越多，纖維溶解活性越大。2021/4/1322壓力模式梯度壓力

(45,40,30)連續(xù)壓力圓周壓力美國外科雜志理想的壓力模式為踝部45，小腿30，大腿20。但是，由于個體差異，這個壓力模式應該再略微增加（如45，40，30）。專利設計靜脈再充盈時間測定（）2021/4/1323抗血栓壓力泵產品特點間歇沖氣壓力系統(tǒng)專利設計獨有的靜脈再充盈時間檢測可以根據(jù)不同病人制定不同的壓力循環(huán)頻率,可以最大量的清空腿部血液.連續(xù)壓力:清空腿部血液,避免小腿血液逆向流動,保證血流速度穩(wěn)定在一個較高的水平,移動更多的血液;圓周壓力:清空靜脈瓣后的血液;梯度壓力:保證血液單向流動;血液流速比基準值提高250%.2021/4/13241、，骨科，普外科，婦科，整形外科，神外，泌尿外等；2、臥床或制動時間超過72小時；3、年齡超過60歲；4、多發(fā)性創(chuàng)傷特別是盆腔、髖部或下肢骨折，脊髓損傷導致截癱，偏癱；5、大中型手術中及術后；6、靜脈血管損傷如靜脈曲張、靜脈炎患者；7、血液粘稠度增高者如嚴重感染、脫水患者；8、血液高凝狀態(tài)；9、既往有深靜脈血栓或肺栓塞病史者；10、合并有心衰、呼衰、中風或惡性腫瘤等各種高危因素的患者群。適用范圍2021/4/1325禁忌癥1、在腿套區(qū)域有下列疾患的：A，皮炎B，壞疽C，近期進行皮膚移植、靜脈結扎2、嚴重的動脈硬化或缺血萎縮性血管疾病3、由充血性心衰引發(fā)的下肢大面積水腫或肺水腫4、下肢嚴重變形5、懷疑有深靜脈血栓存在2021/4/1326使用方法內科患者入院后立即使用，連續(xù)使用，直到出院；外科患者手術中及手術后使用，連續(xù)使用，直到病人能自主活動。2021/4/1327使用方法2021/4/1328.?抗栓襪2021/4/1329.并非如此簡單“盡管梯度壓力彈力襪外表看上去很簡單，但是其中的設計卻很復雜，對于技術細節(jié)的關注可以得到有效的預防方法?！?/p>

J.,2021/4/1330低壓襪（預防型）1.壓迫靜脈防止靜脈擴張以防止血管壁損壞2.加快血液流速－－血液淤滯2021/4/1331關于襪的壓力梯度對增加血流速度的有效性題目：降低靜脈血液淤滯的加壓方式：一項針對制動臥床病人下肢的研究作者：B,.研究目的：確定梯度壓力襪最適宜的壓力，同時對比梯度加壓及均勻加壓。結論：大腿長型.*襪使股靜脈血流比基礎值增加了138%，因而減輕了血液淤滯。壓力梯度18,14,8,10,8對臥床不能活動的住院病人最為適用。2021/4/1332壓力模式大腿中部小腿大腿上部膝蓋腳踝特點之一1.最適合臥床病人的梯度壓力，被證明可以增加血流速度至少138%。（.110,1975）2021/4/1333通過特定的梯度壓力促進腿部的血液回流，減少血栓形成，同時也可減輕水腫、靜脈曲張的疼痛和不適。壓迫靜脈防止靜脈擴張以防止血管壁損壞2021/4/1334特點之二編織方法2021/4/1335經(jīng)緯編織法橫向：萊卡彈力絲環(huán)行編織（彈性大）縱向：尼龍（彈性小，無壓力，不會對橫向壓力造成影響）2021/4/1336過緊保護安全設計特點之三膝部針腳變化處腿彎壓力減輕處三角連接片壓力緩沖處2021/4/1337大腿根部的雙層三角連接片避免大腿止血帶作用，確保股靜脈的血液流動。確保襪子不會滑落，保證各個部位壓力模式。2021/4/1338.壓力襪的臨床應用預防型/護理型治療型壓力梯度：18–14–8–10-8踝-小腿-膝-大腿中部-大腿上部適用范圍術后制動或長期臥床的病人預防深靜脈血栓，或治療輕、中度水腫、靜脈曲張，腿部保健。壓力梯度：30-20

踝-小腿適用范圍治療重度靜脈曲張，及長時間乘坐交通工具不能活動；腿部健美。2021/4/1339最佳解決方案抗凝劑或壓力襪及壓力系統(tǒng)聯(lián)合使用相對于單獨使用能降低和的發(fā)生率作者病人類型對照組方法實驗組方法

.11心外?4%+?1.5%ρ<0.00162%O’.12+（）17.5%+（）+6.9%ρ<0.00161%+（）42.1%+()+23.2%ρ<0.00145%.13腹部外科144.6%14

+1.7%1363%.15內科15.9%+4.7%ρ=.0370%?觀察目標是的發(fā)生率.2021/4/1340壓力系統(tǒng)臨床有效性相關文獻北大醫(yī)院 袁訓芝吳新民標題間歇充氣裝置和壓力梯度長襪預防大手術后下肢深靜脈血栓形成實驗目的評價圍術期使用梯度壓力襪（）和間歇充氣壓力泵（）預防深靜脈血栓的可靠性。研究對象胸外科（肺癌、食管癌等）、泌尿外科（包括腎癌、輸尿管癌、前列腺癌、膀胱癌等）及肝膽外科（肝癌、膽囊癌、胰腺癌及膽管探查等）患者。病例數(shù)共240例，其中對照組60例，實驗組180例（組、術前術后組及術后組各60例）檢測方法美國百勝3型高分辨率床旁彩色多普勒超聲，行雙下肢深靜脈血管超聲檢查2021/4/1341壓力系統(tǒng)臨床有效性相關文獻北大醫(yī)院 袁訓芝吳新民發(fā)生率（術后3~8天）外科大手術后使用及聯(lián)合能有效降低下肢發(fā)生率，從而降低肺栓塞的發(fā)生率。組別對照組組術后組

全程組發(fā)生率49.3%30%23.3%15%2021/4/1342內科的高危險性情況高危的內科病人重癥監(jiān)護病人嚴重充血性心力衰竭急性呼吸系統(tǒng)疾病急性感染性疾病癌癥心肌梗死急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如，卒中)2021/4/1343外科的高危險性情況下肢血管手術顱腦手術胸部手術婦科手術腫瘤手術腹部手術關節(jié)置換高危的外科手術2021/4/1344病人血栓形成危險因素

是一種多因素疾病，組織和內皮損傷、血流異常及血液成分改變均為誘發(fā)血栓的常見原因。多數(shù)病人有一種以上血栓形成的危險因素。

凝血系統(tǒng)功能異常內皮損傷和引發(fā)多臟衰的許多原因，如感染、毒素、炎癥因子、惡性腫瘤、糖尿病。創(chuàng)傷和手術同時也可導致炎癥和應激反應，改變血液成分，甚至引起血小板增加，纖維蛋白原增高，凝血因子水平上升；還可使纖溶酶原活性下降，纖溶功能降低。

2021/4/1345病人血栓形成危險因素

血流淤滯血液流變學和動力學改變病人血流淤滯、血液濃縮、血黏度增加等很常見。病情危重、低血壓、呼吸未正壓通氣（）、腹內壓增加、血管擴張、靜脈壓升高和繼發(fā)性右心衰，都可使血流減慢，加重靜脈淤滯。已經(jīng)證明，機械通氣、活動受限、使用股靜脈導管、鎮(zhèn)靜和肌松藥等都是病人血栓形成的特殊危險因素。

2021/4/1346病人血栓形成危險因素

遺傳因素近年發(fā)現(xiàn)了許多新的靜脈血栓栓塞遺傳因素，包括凝血因子和蛋白C及蛋白S系統(tǒng)異常，在病人遺傳性危險因素可能高達50％；這些因素使血栓形成的危險增加l0倍。當遺傳因素及獲得性危險因素同時存在時，血栓形成的可能性更大。40歲以下病人，既往有血栓形成家族史，要考慮遺傳問題。2021/4/1347危險因素評分表62021/4/1348血栓危險因素評估*1分因素2分因素3分因素5分因素肥胖年齡41-60歲靜脈曲張小手術(<45分鐘)小型外科手術大手術史（＜1月）妊娠或產后（＜1月）腸道炎性疾病腿部腫脹（趨勢）口服避孕藥或者激素替代治療年齡超過60歲惡性腫瘤（現(xiàn)在或以前）大手術（＞45分鐘）腹腔鏡手術（＞45分鐘）持續(xù)臥床（＞72小時）石膏固定（＜1個月）中心靜脈通路（＜1個月）既往病史血栓家族史年齡超過75歲活化蛋白C缺乏大手術伴其他危險因素，如心梗，充血性心衰，膿毒病，嚴重肺?。ǚ喂δ墚惓Ｈ纾﹥瓤撇∪税槠渌ｋU因素（卒中，心梗等）先天性或獲得性血栓形成傾向如果是，種類：其他危險因素：選擇性大的下肢關節(jié)成形術髖、骨盆或腿部骨折（＜1月）卒中（＜1月）多發(fā)性創(chuàng)傷（＜1月）急性脊髓損傷（＜1月）總分：間歇充氣壓力泵；梯度壓力襪；低分子肝素；低劑量肝素低危（1分）中危（2分）高危(3–4)甚高危(5)無須特別措施盡早活動或或或和或或和

+（或）危險因素分級推薦預防方案**:,:.1998;114:531560S;1997:,;,:.1991;17(3):304-312..2021/4/1349預防的成本效益分析*結果：每1,000個病人診斷和治療和的成本（見右圖）低分子肝素每千人節(jié)約 =$57,947.?每千人節(jié)約 =$157,647結論：“預防不僅挽救生命，還能節(jié)約金錢?！眽毫ο到y(tǒng)和.?襪聯(lián)合使用比使用低分子肝素成本節(jié)約3倍并且沒有出血并發(fā)癥。防勝于治。1000名患者的成本效益分析（$）*,a.....20052021/4/1350參考文獻：,.,.:..2004;126:338S–400S.O’,.,.:A..1990;13:173-17