消化系統(tǒng)評估

消化系統(tǒng)評估消化系統(tǒng)指的是食管、胃、腸、肝、膽、胰腺、腹膜、腸系膜等臟器。因此，評估的主要內(nèi)容包括：⑴消化系統(tǒng)癥狀：如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。⑵腹痛、腹部體征（腹肌、壓痛、反跳痛）腸鳴音、移動性濁音；⑶胃納、營養(yǎng)情況；⑷排便情況；⑸腹部的各種引流管，胃腸減壓管、鼻膽管等。胃腸道系統(tǒng)正常是指：口腔進(jìn)食，無惡心、嘔吐，腹平軟，無腹痛、腹脹、腹瀉，腸鳴音正常。惡心、嘔吐需評估：⑴原因、頻率、時間，嘔吐的方式，與進(jìn)食的關(guān)系，嘔吐物的性狀、量、顏色、氣味等。嘔吐后癥狀的改善，是否伴有腹痛、腹瀉。⑵觀察有無伴有面色蒼白、呼吸急促、脈搏增快或減慢、出冷汗等體液不足的表現(xiàn)，有無食欲不振所致的營養(yǎng)不良、體重減輕表現(xiàn)，是否有因惡心、嘔吐引起的心理情緒變化。

腹痛的評估

是患者的主觀感受，必須了解：疼痛的部位（按九分法描述）性質(zhì)（針刺樣、刀割樣、絞痛、鈍痛等）程度、發(fā)作時間、持續(xù)時間與體位、進(jìn)食、活動的關(guān)系，有無誘發(fā)因素有無放射性疼痛、轉(zhuǎn)移痛伴隨的癥狀，如有無惡心、嘔吐等慢性腹痛患者有無規(guī)律性發(fā)作。腹痛評估的方法注意觀察患者的體位，腹部查體應(yīng)注意腹痛的部位、有無壓痛、反跳痛、肌緊張，有無腫大的臟器和包塊，有無胃型、腸型，叩診有無移動性濁音，聽診腸鳴音有無異常。劇烈的腹痛可使患者緊張甚至感到恐懼，長期反復(fù)發(fā)作可產(chǎn)生焦慮、失望等情緒，應(yīng)關(guān)注。腹瀉的評估了解腹瀉起病的急緩與病程，腹瀉的次數(shù)和糞便的性質(zhì)，腹瀉與腹痛的關(guān)系及有無其他伴隨癥狀，如發(fā)熱、里急后重、營養(yǎng)不良等，有無誘發(fā)因素如：不潔食物、旅行、聚餐等病因及精神因素，評估腹瀉加重、緩解的因素等。腹部的查體要遵循：視——聽——叩——觸患者排尿后平臥，兩手自然置于身體兩側(cè)，充分暴露全腹，上至劍突，下至恥骨聯(lián)合，兩腿屈曲并稍分開，以使腹肌松弛。檢查者站在患者的右側(cè)。腹部外形是否對稱，呼吸運(yùn)動，腹壁靜脈，有腹水或腹部腫塊時，還應(yīng)測量腹圍大小。正常成年人平臥時，前腹壁大致處于肋緣至恥骨聯(lián)合同一水平，或略為低凹，稱腹平坦。平臥時前腹壁明顯高于肋緣至恥骨聯(lián)合水平，外觀呈起伏狀，稱腹部膨隆。平臥時前腹壁明顯低于肋緣至恥骨聯(lián)合水平，稱腹部凹陷，嚴(yán)重者腹部外觀如舟狀，稱舟狀腹。胃腸型和蠕動波正常人腹部一般看不到胃和腸的輪廓及蠕動波，除非在腹壁菲薄或松弛的老年人，經(jīng)產(chǎn)婦或極度消瘦者可能看到。胃腸道發(fā)生梗阻時，梗阻近端的胃或腸段飽滿而隆起，可顯示出各自的輪廓，稱胃型或腸型，同時伴有該部位的蠕動加強(qiáng)，可見到蠕動波。在觀察蠕動波時，常需采取適當(dāng)角度（如改俯視為從側(cè)方觀察）方可察見。亦可用手輕拍腹壁而誘發(fā)之。呼吸運(yùn)動正常人可以見到呼吸時腹壁上下起伏，即為呼吸運(yùn)動，男性及小兒以腹部呼吸為主，而成年女性則以胸式呼吸為主，腹壁起伏不明顯。腹式呼吸漸弱常見于急性腹痛、腹水、腹膜炎癥、妊娠等。腹壁靜脈：正常人腹壁皮下靜脈一般不顯露，較瘦或皮膚白皙的人才隱約可見。腹壁靜脈曲張常見于門靜脈高壓致循環(huán)障礙或上下腔靜脈回流受阻而有側(cè)支循環(huán)形成時，此時腹壁靜脈可顯而易見或迂曲變粗，稱腹壁靜脈曲張。腹部體征（一）腹?。赫Ｈ烁贡谟幸欢◤埩?，但觸之柔軟，容易壓陷，稱為腹壁柔軟，即腹軟。由于某些原因?qū)е掠|診時腹部張力增加，稱為肌張力增強(qiáng)。即腹肌緊張。因胃腸穿孔或臟器破裂所致急性彌漫性腹膜炎，腹肌明顯緊張，甚至強(qiáng)直硬如木板，稱板狀腹。（二）壓痛：用指腹重按腹部，患者有一種壓迫感，這屬于正常現(xiàn)象。按壓時出現(xiàn)疼痛，稱之為壓痛（三）反跳痛：當(dāng)用手觸診腹部出現(xiàn)壓痛后手指可于原處稍停片刻，使壓痛感覺趨于穩(wěn)定，然后迅速將手抬起，如此時患者感覺腹痛驟然加重，并常伴有痛苦表情和呻吟，稱為反跳痛。（四）腸鳴音：腸蠕動時，腸管內(nèi)氣體和液體隨之而流動，產(chǎn)生一種斷斷續(xù)續(xù)的咕嚕聲，稱為腸鳴音。正常：每分鐘4—5次。腸鳴音活躍：每分鐘10次以上，但音調(diào)不特別高亢。見于急性胃腸炎、服瀉藥后或胃腸道大出血時。腸鳴音亢進(jìn)：次數(shù)多且腸鳴音響亮、高亢，甚至呈叮當(dāng)聲或金屬音。見于機(jī)械性腸梗阻。腹部體格檢查的操作（一）視診?腹部外形：正常人腹部外形平坦對稱；彌漫性全腹膨隆見于腹水、胃腸脹氣或巨大卵巢囊腫等；局部膨隆見于腫塊或腫大的臟器等；腹部凹陷如舟狀者見于惡病質(zhì)及嚴(yán)重脫水；局限性凹陷見于手術(shù)瘢痕收縮。?腹部呼吸運(yùn)動：男性和小兒以腹式呼吸為主；正常人腹式呼吸運(yùn)動自如；腹式呼吸運(yùn)動減弱見于腹膜炎癥、腹水、急性腹痛、腹腔內(nèi)巨大腫物或妊娠，消失見于急性腹膜炎或膈麻痹。?腹壁靜脈：正常人一般不顯露，腹壁靜脈怒張見于肝硬化及上、下腔靜脈梗阻，通過血流方向鑒別。?胃腸型和胃腸蠕動波：正常人一般看不到胃腸蠕動波；幽門梗阻者上腹部可見胃型或胃蠕動波；腸梗阻可見腸型或腸蠕動波?上腹部搏動：可見于正常較瘦者；病理情況見于腹主動脈瘤、右室肥大、肝血管瘤?腹壁其它情況：皮疹、色素、腹紋、瘢痕、疝、臍部和腹部體毛（二）聽診?腸鳴音：正常人為4-5次/分鐘；超過10次/分鐘為腸鳴音活躍，同時伴響亮、高亢、金屬音為腸鳴音亢進(jìn)；腸鳴音少于正常為腸鳴音減弱；持續(xù)聽診3-5分鐘未聽到腸鳴音，且刺激腹部仍無腸鳴音，為腸鳴音消失；故要求聽診至少3-5分鐘?血管雜音：腹主動脈瘤可聽到收縮期雜音；腎動脈狹窄可于臍左右處聽到收縮期吹風(fēng)樣雜音；肝癌腫塊壓迫肝動脈或腹主動脈，可聽到收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹壁怒張靜脈可聽到連續(xù)的靜脈嗡鳴音。?摩擦音：脾梗塞，肝脾周圍炎，可在深吸氣時于各相應(yīng)部位聽到摩擦音?搔彈音：可協(xié)助測定肝下緣、微量腹水及擴(kuò)張的胃界（三）叩診?腹部叩診音分布?肝叩診：（1）肝上界叩診：由右鎖骨中線各肋間從上至下叩診，叩診音由清音轉(zhuǎn)為濁音即肝上界。正常人位于第5肋間，正常肝濁音區(qū)（右鎖骨中線）為9-11cm。當(dāng)觸及肝下緣時，應(yīng)叩肝上界明確肝臟是否真正腫大。（2）肝下界叩診：肝下界與結(jié)腸、胃等空腔臟器重疊，叩診準(zhǔn)確性差。（3）肝區(qū)叩擊痛：可見于肝膿腫、肝炎?胃泡鼓音區(qū)叩診：位于左前胸下部，呈半圓形的鼓音區(qū)，為胃內(nèi)含氣所致；此區(qū)縮小或消失見于脾腫大、左側(cè)胸腔積液、心包積液、肝左葉腫大及急性胃擴(kuò)張或溺水患者?脾叩診：正常在左腋中線9-11肋間為脾濁音區(qū)，前緣不超過腋前線，寬度為4-7cm?腎叩診：正常無腎叩擊痛，當(dāng)腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核及腎周圍炎時，可有不同程度叩擊痛。?膀胱叩診：一般從臍下叩至恥骨聯(lián)合上方，了解膀胱充盈度。?移動性濁音叩診：根據(jù)游離腹水隨體位轉(zhuǎn)換而發(fā)生濁音區(qū)的改變，用來檢查有無腹水的存在，一般在1000ml以上才能扣出。（四）觸診?觸診方法：（1）淺觸診法：用以檢查腹壁的緊張度及有無壓痛、腫塊、搏動感；（2）深部滑行觸診法：用以檢查腹腔臟器或腫塊，觸診肝脾時尤其注意與呼吸運(yùn)動的配合；（3）雙手觸診法：主要用于腎的觸診，也可用于脾觸診；（4）深壓觸診法：用于檢查壓痛及反跳痛；（5）沖擊觸診法：用于有腹水的病人檢查腹腔內(nèi)腫大的臟