門脈高壓癥的診斷治療及其

門脈高壓癥的診斷治療及其發(fā)展摘要脈高壓癥是由于門靜脈阻力加大及血流量增多而導(dǎo)致的門脈系統(tǒng)高壓所引發(fā)的一系列臨床癥狀群，臨床多見，其常見臨床表現(xiàn)包括食管胃底靜脈曲張、脾功能亢進(jìn)和腫大．肝炎肝硬化是門脈高壓癥的常見病因．近年來臨床上對(duì)門脈高壓癥有了新的診斷和治療方法．定義門脈高壓癥(portalhypertension，PHT)分為肝前型、肝內(nèi)型和肝后型，臨床以肝內(nèi)型最為常見[1|．我國(guó)門脈高壓基礎(chǔ)病因90％以上為乙肝肝硬變，日本則丙肝占大半，歐美多為酒精性肝病．肝炎后肝硬化性門脈高壓癥普遍[2l，占重要發(fā)病率和死亡率，曲張靜脈的出血、腹水、細(xì)菌感染、肝性腦病、肝腎綜合征是最主要死亡原因[3J]．[1]鄭婿霞，鄭娟麗，鄭娟芬．辨證施護(hù)對(duì)門靜脈高壓癥上消化道出血的臨床研究[M]．中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11(4)：51—53．【2]AhmetBurak

Toros，Serkan

Gokeay，Guven

Cefin，eta1．PortalHypertensionandMyelopmliferative

Neoplasms：ARelationship

Revealed[J]．ISRNHemat01．2013Sep16；2013：673781．[3]CeciliaMi?ano，GuadalupeGarcia—Tsao．PortalHypertension[J]．Gastroenterol

ClinNorthAm．2010September；39(3)：681．695．診斷門脈壓力常用肝靜脈壓力梯度(HepaticVeinPressureGradiont，HvPG)來代表【4]．HVPG由測(cè)得的肝靜脈契壓減去自由肝靜脈壓而得出，正常的HVPG在3--5mmHg．而HVPG>5mmHg時(shí)，提示門脈高壓，而臨床門脈高壓指HVPG10mmHg[5】．但其創(chuàng)傷性限制了其臨床應(yīng)用．肝臟硬度測(cè)定[6】(LsM)和彈性瞬時(shí)成像是一項(xiàng)非侵入性的方法估算纖維化和肝硬化的并發(fā)癥的嚴(yán)重程度，更多應(yīng)用于門脈高壓癥的預(yù)測(cè)[7-s]．門脈高壓癥的診斷并不困難，用于診斷的方法也較多．病因診斷及食管胃靜脈曲張異常的門脈血行評(píng)價(jià)對(duì)門脈高壓癥的診斷必不可少．門靜脈高壓癥的診斷，主要根據(jù)以下3個(gè)方面．[4]WonKiHong，MoonYoungKim，SoonKooBaik，eta1．Theusdulne齬ofnon—invasiveliverstiffnessmeasurementsinpredietiag

dinicallysignificantportalhypertensionincirrhoticpatients：Koreandata[J]．C1in／ViolHepat01．Dec2013，19(4)：370—375．[5]KhurramBail，GuadalupeGarcia—Tsao．Treatmentofportalhypertension[J]-worldjournalofgastroenterology，2012，18(11)：1166—1175．[6]BeomKyungKim，JamesFung，Man—FungYuen，eta1．Clinicalapplicationofliverstiffnessmeasuremerltusing廿ansientelastographyincIlromcliver

diseasefromlongitudinalperspectives[J]．WorldJGastroenterol2013March28；19(12)：1890—1900．[7]CasteraL，PinzaniM，BoschJ．Noninv∞iveevaluationofportalhypertensionusingtransientel∞tography[J]．JHepatol，2012，56：696—703．1、病史資料四大側(cè)支循環(huán)中存在曲張靜脈，門脈高壓癥最嚴(yán)重、最常見的并發(fā)癥是食管胃底靜脈曲張(并非所有的門脈高壓病人都存在，約50％)；曲張靜脈發(fā)生出血(并非所有的曲張靜脈都發(fā)生，約30％)；曲張靜脈的年出血率約5％～10％；發(fā)生第一次出血后6周內(nèi)再出血達(dá)60％，兩年內(nèi)再出血率80％～100％；相關(guān)基礎(chǔ)疾病史，肝炎、肝硬化病史(我國(guó)90％以上)．2、相關(guān)臨床表現(xiàn)包括一般性臨床表現(xiàn)和特征性臨床表現(xiàn)．一般性臨床表現(xiàn)主要是跟肝功能損害有關(guān)的肝大、黃疸、蜘蛛痣、肝掌等．而特征性臨床表現(xiàn)為胃、食管靜脈曲張及曲張靜脈破裂出血(嘔血或黑便及貧血)，腹壁靜脈曲張，腹水、痔、脾腫大及脾功能亢進(jìn)等．3、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查常見實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目有血常規(guī)、肝功能、凝血功能、肝炎系列檢查．X—ray，B型超聲、內(nèi)鏡、多層螺旋CT和MRI等輔助檢查在近些年發(fā)展迅速，發(fā)揮越來越重要的診斷作用．X線鋇餐造影鋇劑充盈食管時(shí)，食管靜脈曲張表現(xiàn)為食管輪廓呈蟲蝕狀改變；排空時(shí)呈蚯蚓樣或串珠狀負(fù)影，是一種有效、簡(jiǎn)便而安全的發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張方法，但使用內(nèi)鏡檢查時(shí)更加直觀．B型超聲能顯示肝臟大小、形態(tài)回聲異常以及脾大、門脈高壓、腹水等改變，且能顯示肝臟血流灌注．但受操作人員技術(shù)水平影響較大，CT更為優(yōu)勢(shì)．內(nèi)鏡近年來內(nèi)鏡的發(fā)展迅速，分消化內(nèi)鏡和超聲內(nèi)鏡，對(duì)明確巨大的門脈血運(yùn)改變具有確切意義，并且設(shè)備和技術(shù)條件容易在基層醫(yī)院普及，為最主要的診斷手段【9】9．曲張靜脈呈白色、粉紅或櫻紅色改變．分為食管靜脈曲張，胃底靜脈曲張，接合部靜脈曲張．按擴(kuò)張靜脈直徑，<5mm、5～lOmm和>10mm，分為I度、II度和III度．[9]AndradaSeicean．EndoscopicUltrasoundintheI)iagnosisandTreatmentofUpperDigestiveBleeding：aUsefulTool[J]．JGastrointestinLiverDis，2013Dec；22(4)：465—9．CT門脈高壓癥具有顯著的血管病變．?dāng)?shù)字減影血管造影(DsA)仍被認(rèn)為是門靜脈病變影像檢測(cè)方面的金標(biāo)準(zhǔn)，但門靜脈造影的直接法或間接法的操作難度、風(fēng)險(xiǎn)及設(shè)備要求均相當(dāng)高，限制了DSA的普及應(yīng)用【l引．隨著多層螺旋CT的飛速進(jìn)步，其快速的掃描速度及強(qiáng)大的圖像后處理技術(shù)．三維重建技術(shù)：多層面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)和容積重建(vR)對(duì)門靜脈的顯示更為確切可靠【11】，讓CT檢查血管病變成為可能．尤其256層極速螺旋CT更是國(guó)內(nèi)外最為先進(jìn)的影像設(shè)備之一，其掃描速度更快，后處理功能更為強(qiáng)大，且圖像后處理具有快捷、高質(zhì)量、安全等特點(diǎn)．經(jīng)強(qiáng)大的三維圖像重建而獲得高質(zhì)量清晰全面的門靜脈系統(tǒng)血管圖像，直觀顯示門靜脈系統(tǒng)病變情況．是目前確診血管病變的特異性檢查方法[12|．缺點(diǎn)是設(shè)備成本昂貴一般醫(yī)院目前難以擁有，不能作為初篩普查項(xiàng)目．[11]RobertoMiragha，SettimoCaruso，LuigiMaruzzdli，eta1．MDCT，MRandinterventionalradiologyinbiliary

atresiaeandidatesforlivertransplantation[J]．WormJRadi01．Sep28，2011，3(9)：215—223．[12]自力嘎，牟煥展，陳默，許傳斌．256層螺旋CI"對(duì)左門脈高壓癥影像表現(xiàn)的分析[J]．黑龍江醫(yī)藥科，2012，35(6)：76—77．MRI三維動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)磁共振門脈血管造影(3DDCEMRP)以簡(jiǎn)便、易行、空間分辨率高、假陽(yáng)性率低等優(yōu)點(diǎn)，在門脈高壓癥診斷中的價(jià)值在于其是一項(xiàng)快速無創(chuàng)的技術(shù)，可準(zhǔn)確顯示門靜脈高壓癥門靜脈系統(tǒng)的病理改變．曲張靜脈在DCEMRP下清楚顯影，能顯示門一體側(cè)枝循環(huán)建立的范圍，并能同時(shí)立體顯示肝動(dòng)脈、門靜脈、肝靜脈以及它們之間的立體關(guān)系．為臨床提供完整的肝臟血供資料，對(duì)指導(dǎo)手術(shù)意義較大[13I．【13]Cakmak01，ElmasN，TamselS，etal．Roleo{contrasenhanced3DmagneticresonanceportographyinevaluatingportalvenoussystemcomparedwithcolorDopplerultrasonography[J]．AbdomImaging，2008，Jan—Feb，33(1)：65—71．治療

門脈高壓癥的治療思路是降低肝內(nèi)阻力和減少門脈系統(tǒng)血流量，從而達(dá)到降低門脈高壓，去除或緩解癥狀．門靜脈高壓癥最危重的并發(fā)癥是食管靜脈曲張破裂出血．藥物治療和內(nèi)鏡套扎是食管靜脈曲張出血的一線治療方法，非手術(shù)治療失敗或再出血時(shí)可考慮外科手術(shù)治療【14]．應(yīng)根據(jù)患者的病因、病期和肝功能代償狀況，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)和精準(zhǔn)外科治療的理念，個(gè)體化選擇分流術(shù)、斷流術(shù)、肝臟移植等外科手術(shù)治療．近些年對(duì)門脈高壓癥的研究，出現(xiàn)許多新的治療方法以及一些治療手段有了新的進(jìn)展，如中醫(yī)、藥物、內(nèi)鏡、介入、肝干細(xì)胞移植和外科手術(shù)治[14]董家鴻．精準(zhǔn)外科時(shí)代門靜脈高壓癥的外科治療策略[J]．中華消化外科雜志，2013，12(11)：811—81．中醫(yī)治療祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為[15l，肝內(nèi)血循環(huán)的紊亂，導(dǎo)致肝臟血循環(huán)障礙是門脈高壓的病理基礎(chǔ)．中醫(yī)治療的方針是通過活血化瘀類藥物去疏通肝臟的血液循環(huán)，改善血流狀態(tài)，從而達(dá)到降低門靜脈高壓．常用藥物有活血化瘀類的丹參、川芎、赤芍等．另外，肝硬化門脈高壓癥屬于慢性衰弱性疾病，機(jī)體免疫平衡失調(diào)，中醫(yī)認(rèn)為“邪之所湊，其氣必虛”，強(qiáng)調(diào)“補(bǔ)虛扶正，祛邪外出”．黃芪、澤瀉、冬蟲夏草等補(bǔ)虛效果不錯(cuò)．中藥復(fù)方具有阻抑或抗肝纖維化作用[16l，機(jī)制可能為抑制星狀細(xì)胞增殖和轉(zhuǎn)化，下調(diào)前膠原mRNA表達(dá)，減少膠原合成和沉積，促進(jìn)膠原降解，從而降低門靜脈的壓力，常用復(fù)方有活血通絡(luò)方和復(fù)方鱉甲軟肝片等．[15]孟玉君．復(fù)方鱉甲軟肝片對(duì)早期肝硬化患者緩解門脈高壓療效觀察[J]．臨床肝膽病雜志，2008，24(1)：55．[16]楊建芬，吳性江，黎介壽，等．生長(zhǎng)抑素十四肽和八肽對(duì)門脈高壓癥患者肝內(nèi)門體分流術(shù)后門靜脈血流動(dòng)力學(xué)的影響【J]．醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2007，20(11)：1186．藥物治療降低肝內(nèi)阻力的藥物主要通過抑制肝血竇周圍的星狀細(xì)胞(Hsc)收縮血管的活性或促進(jìn)血管擴(kuò)張來降低肝竇阻力，以達(dá)到降低門靜脈壓力的作用．藥物有內(nèi)皮素受體拮抗劑、硝酸酯、NO供體、血管緊張素受體拮抗劑等．通過減少門脈血流量的藥物：通過收縮內(nèi)臟血管減少血液匯入門靜脈系統(tǒng)，達(dá)到降壓效果．對(duì)門脈高壓癥的慢性治療預(yù)防出血最有效的血管收縮劑是非選擇性p受體阻滯劑，急性出血有效止血的血管收縮劑是抗利尿激素和生長(zhǎng)激素抑制素及各自的合成類似物．非選擇性p受體阻滯劑(NSBB)可同時(shí)阻滯p1和解受體，通過阻滯p1受體，降低，t,-率，減少心排出量，達(dá)到減少門靜脈壓力的目的．通過阻滯膽受體使a受體活性增強(qiáng)，達(dá)到收縮血管的目的．但盆受體阻滯劑并非適用于每一位靜脈曲張的患者。合并有COPD、房室傳導(dǎo)阻滯和主動(dòng)脈瓣膜疾病患者慎用8受體阻滯劑【訂】，且并非所有患者服藥后門脈壓力明顯減低(約60％)有研究表明服用NSBB有反跳作用，停藥后患者的出血率和死亡率明顯增高[18】．另外，也有研究表明NSBB不能阻止門脈高壓癥患者靜脈曲張的病理過程【19】．臨床最常用的NSBB是普萘洛爾和納多洛爾．后葉加壓素及其類似物后葉加壓素是最強(qiáng)有力的內(nèi)臟血管收縮劑，但因其副作用太嚴(yán)重，已被放棄單獨(dú)使用于門脈高壓癥，多與血管舒張劑聯(lián)合使用．特力加壓索是后頁(yè)加壓素的一種具有活性的類似物，其最常見的副作用是腹痛．[18]Dal—RosS，Oswald—MammosserM，PestrikovaT，eta1．Losartanpreventsportalhypertension—irlduced，redoxmediatedendothelialdysfunctioninthemesentedcarteryinrats[J]．Gastroenterology。2010Apt，138(4)：1574—84．[19]LayCS，TsaiYT，LeeFY，eta1．Endoscopic

variceal

hgafionversuspropranololinprophylaxisoffirstvaricealbleedinginpatientswithcirrhosis[J]．JGastroenterol

Hepatol，2006，F(xiàn)eb，21(2)：413—9．生長(zhǎng)激素抑制素和類似物：常用有奧曲肽、伐普肽，30％的病人出現(xiàn)輕微惡心、嘔吐、高血糖等副作用．通過減少血流阻力的藥物血管擴(kuò)張劑，如硝酸鹽、哌唑嗪、氯壓定血管緊張素受體拮抗劑(趾出)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，作用機(jī)制是通過舒張肝內(nèi)和側(cè)支循環(huán)血管，導(dǎo)致HVPG顯著降低，達(dá)到降低門脈壓力的目的，但它同時(shí)可舒張全身血管，導(dǎo)致低血壓．不推薦單獨(dú)使用[20]．通過減少血流阻力和血流量的藥物是目前治療門脈高壓在的一線選擇．研究顯示[3】3，ISMN(單硝酸異山梨酯)或哌唑嗪聯(lián)合NSBB使用可以降低HVPG20％至24％，單用NSBB只能降低15％．然而，聯(lián)合用藥也會(huì)增加一些副作用，特別是液體潴留和(或)低血壓癥狀．【20]KrigeJE，ShawJM，BommanPC，eta1．Earlyrebleedinganddeathat6weeksinalcohohccirrhoticpatients誦tll

acutebleedingtreatedwithemergencyendoscopicinjection∞．．1erotherapy[J]．SAirJSurg，2009Aug，47(3)：72—4，76介入治療臨床治療門靜脈高壓及并發(fā)癥最常用的介入術(shù)式是經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)，優(yōu)點(diǎn)是安全、微創(chuàng)、有效，并可重復(fù)操作．但因其相當(dāng)于分流手術(shù)，肝性腦病發(fā)生率高，且支架長(zhǎng)時(shí)間放置后容易出現(xiàn)管腔狹窄及血栓栓塞．因此限制了其使用．TIPS目前主要用于肝移植患者再出血的預(yù)防，近期治療效果較好．另一種介入治療術(shù)式為脾動(dòng)脈部分栓塞術(shù)，減少脾功能亢進(jìn)引起的自細(xì)胞和血小板的減少及改善肝功能是該術(shù)式主要優(yōu)點(diǎn)．適合于原發(fā)性肝癌合并脾功能亢進(jìn)[21】．[21]蔡越飛，鐘勝，冼重楊等．經(jīng)TIPS途徑介入治療門靜脈系統(tǒng)血栓[J]．中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2013，40(20)：27—29．內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療主要包括內(nèi)鏡下曲張靜脈套手L(EVL)、硬化劑(EIS)或組織粘合劑注射治療陋】．目的是控制急性食管、胃底靜脈曲張出血和盡可能使靜脈曲張消失或減輕以防止其再出血．EVL、EIS和組織膠治療方法均是治療食管、胃靜脈曲張急性出血的一線療法．有研究發(fā)現(xiàn)EVL可明顯預(yù)防食管胃底靜脈曲張破裂出血，降低病死率，與非選擇性B受體阻滯劑治療效果相當(dāng)【23I．就EVL與EIS治療效果而言，我國(guó)與日本學(xué)者認(rèn)為EVL療效優(yōu)于EIS，西方學(xué)者及部分東方學(xué)者反之．兩種方法各有利弊，研究顯示EVL和EIS療法聯(lián)合應(yīng)用可以減少的并發(fā)癥、降低的再出血率和提高的根除率．但臨床研究證明，EVL、EIS和組織膠控制EBV與生長(zhǎng)抑素及其類似物相似，且內(nèi)鏡聯(lián)合藥物(奧曲肽、生長(zhǎng)抑素、伐普肽)治療比單純內(nèi)鏡治療(硬化或套扎)止血成功率明顯提高．因此在活動(dòng)性EVB時(shí)，應(yīng)首先選擇藥物和輸血等方法，效果不佳者可藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療．【23]YoshidaH，MamadaY，TaniaiN，eta1．Newtrendsinsurgiealtreatmentforpoma

、、hypertension[J]．HepatolRes，2009，Oct，39(10)：1044—51．肝細(xì)胞移植內(nèi)皮祖細(xì)胞對(duì)肝硬化門脈高壓癥發(fā)生發(fā)展的作用是通過改善EPCs的數(shù)量和功能，將成為肝硬化門脈高壓癥的病因治療研究領(lǐng)域的新的熱點(diǎn)．也將為肝硬化門脈高壓癥的治療提供新的思路【24】．[24]王雪梅．EPCs與肝硬化門脈高壓癥的關(guān)系及其治療展望[J]．實(shí)用醫(yī)院雜志，2012。28(24)：4187—4189．外科治療PHT多需手術(shù)治療，而且手術(shù)方式繁多，其術(shù)式的選擇，直接影響患者的治療效果和生