鄭大四附院宋xx康復(fù)評(píng)估

宋XX康復(fù)評(píng)估報(bào)告許昌衛(wèi)?！躕X

帶教老師—王XX

2015年9月8日病史回顧患者XX，男，68歲，以“雙下肢運(yùn)動(dòng)不利10月余”為主訴于2015年8月20日入院?；颊?0月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰痛，雙下肢無(wú)力，休息后可緩解，患者以為勞累所致。1月后疼痛、無(wú)力加重，站立及步行困難，無(wú)二便失禁，隨到鄭州人民醫(yī)院按照“腰椎間盤突出”治療1個(gè)月，患者癥狀無(wú)改善。2個(gè)月前在省醫(yī)行脊髓血管造影示：“硬脊膜動(dòng)靜脈瘺”，遂行手術(shù)治療。術(shù)后雙下肢無(wú)力無(wú)改善，二便費(fèi)力。今為求進(jìn)一步改善運(yùn)動(dòng)功能特求治于我院，門診以“胸腰段硬脊膜動(dòng)靜脈瘺術(shù)后”為診斷收入我科，近期無(wú)發(fā)熱，飲食、睡眠一般，二便費(fèi)力，近期體重?zé)o明顯變化。相關(guān)病史

既往史：2型糖尿病4年，口服“瑞格列奈、二甲雙胍”，血糖控制可。腎上腺皮質(zhì)瘤病史2年，未治療。否認(rèn)“高血壓、心臟病”等病史；否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史；否認(rèn)外傷史，否認(rèn)輸血、獻(xiàn)血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。個(gè)人史：生于原籍，無(wú)外地長(zhǎng)期居住史，無(wú)毒物接觸史，無(wú)吸毒史。吸煙20余年，20支/日，飲酒20余年，約2兩/次。目前已戒酒?；橛罚?5歲結(jié)婚，育2子，夫妻關(guān)系和睦。家族史：父親死于骨癌，母親死于腦梗塞，2弟3妹及2子均體健，否認(rèn)家族遺傳病史。體格檢查T：36.6℃，P：78次/分，R：18次/分，Bp：126/78mmHg

神志清楚，精神一般，營(yíng)養(yǎng)中等，輪椅推入病房，無(wú)特殊面容，言語(yǔ)流利，對(duì)答切題，自動(dòng)體位，查體合作：心肺腹部未查及明顯異常。?？茩z查雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對(duì)光反射靈敏；示齒鼓腮充分，咽反射存在，飲水無(wú)嗆咳。脊柱胸段可見一縱向手術(shù)瘢痕，長(zhǎng)約6cm，愈合良好。雙上肢主要肌群肌力正常，肌張力不高。雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌腱反射（++），雙Hoffmann征陰性；雙下肢主要肌群肌張力不高，雙髖外展肌群肌力MMT3-級(jí)，髖后伸肌群肌力MMT3級(jí)；兩側(cè)屈、伸膝肌群肌力MMT3+級(jí)，雙踝背屈肌群肌力MMT3級(jí)右側(cè)膝腱反射（+++），左側(cè)膝腱反射（++），雙跟腱反射（++），雙側(cè)Babinski征（+）；雙側(cè)T8平面以下痛溫覺減退，28對(duì)皮區(qū)關(guān)鍵點(diǎn)針刺覺檢查總分為86分（滿分為112分）。本體感覺未查及明顯異常。球—肛門反射（+），肛門指檢時(shí)肛門主動(dòng)收縮存在，肛周感覺保留。坐位平衡2級(jí)，無(wú)立位平衡，日常生活輕度依賴。輔助檢查影像（省醫(yī)2015.06.26)造影表現(xiàn)：主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、雙側(cè)椎動(dòng)脈、雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈、右側(cè)第6-12肋間動(dòng)脈、右側(cè)第1-4腰動(dòng)脈、左側(cè)第7-12肋間動(dòng)脈、左側(cè)第3-4腰動(dòng)脈、左側(cè)底正中動(dòng)脈、左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈及左側(cè)髂外動(dòng)脈造影示：平第12胸椎及腰1椎體后緣脊髓前緣可見一異常血管溝通，考慮硬脊膜動(dòng)靜脈瘺，供血?jiǎng)用}以左側(cè)腰1動(dòng)脈為主，左側(cè)第12肋間動(dòng)脈少量參與，引流沿脊髓前緣向上引流跨五個(gè)椎體左右。初步診斷1、T8脊髓損傷（ASIAC級(jí))

雙下肢運(yùn)動(dòng)障礙日常生活輕度依賴社會(huì)參與能力減退2、胸腰段硬脊膜動(dòng)靜脈瘺術(shù)后3、2型糖尿病4、腎上腺皮質(zhì)瘤

治療方案運(yùn)動(dòng)療法2次/日針灸療法1次/日中頻脈沖電療法2次/日SGB兩個(gè)療程藥物：二甲雙胍片0.5㎎bidpo

瑞格列奈片1mgbidpo

阿普唑侖片0.4㎎qnpo

坦索羅辛緩釋膠囊0.2mgqnpo

康復(fù)評(píng)定關(guān)節(jié)活動(dòng)度的評(píng)定：軀干及四肢各關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)均不受限。肌力評(píng)定：雙上肢主要肌群肌力正常；雙下肢髖外展肌群肌力MMT3-級(jí)，髖后伸肌群肌力MMT3級(jí)，兩側(cè)屈、伸膝肌群肌力MMT3+級(jí)；雙踝背屈肌群肌力MMT3級(jí)。肌張力評(píng)定：四肢各主要肌群肌張力不高。平衡協(xié)調(diào)評(píng)定：坐位平衡2級(jí)，無(wú)立位平衡。康復(fù)評(píng)估感覺評(píng)定：兩側(cè)T8以下痛溫觸覺減退，深感覺檢查無(wú)明顯異常。步行評(píng)定：見視頻吞咽及言語(yǔ)的評(píng)定：正常括約肌功能的評(píng)定：二便費(fèi)力ADL的評(píng)定：輕度依賴社會(huì)參與能力的評(píng)定：減退ADL量表(Barthel指數(shù))項(xiàng)目評(píng)分獨(dú)立 較少依賴中等依賴完全依賴

1進(jìn)食10分

10 5 2.5 02洗澡5分

5 2.5 1.2503修飾5分

5 2.5 1.2504穿脫衣10分

10 5 2.5 05大便控制10分

10（無(wú)失禁）5(失禁1-2次/天)0(失禁≥3次/天)6小便控制10分

10（無(wú)失禁）5(失禁1-2次/天)0(失禁≥3次/天)7用廁5分

105 2.5 08床椅轉(zhuǎn)移7.5分

15 7.5 3.75 09行走7.5

步行157.53.750

用輪椅5

2.5 1.25 010上下樓梯2.5分

105 2.5 0總分

72.5/100輕度依賴評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)生活獨(dú)立輕度依賴中度依賴重度依賴完全依賴

100分大于60分41~60分21~40分20分以下運(yùn)動(dòng)治療方案軀干、雙下肢各主要肌群肌力訓(xùn)練（臀中肌、臀大肌、髂腰肌、股四頭肌、脛前肌等）平衡訓(xùn)練功率自行車訓(xùn)練體位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練康復(fù)宣教，預(yù)防跌倒、壓瘡等的發(fā)生家庭作業(yè)橋式練習(xí)空中踏車練習(xí)髖外展、后伸練習(xí)監(jiān)護(hù)下站立平衡訓(xùn)練對(duì)比入院時(shí)雙髖外展肌群肌力MMT3-級(jí)，髖后伸肌群肌力MMT3級(jí)；兩側(cè)屈、伸膝肌群肌力MMT3+級(jí)，雙踝背屈肌群肌力MMT3級(jí)無(wú)立位平衡，1人扶持下步行坐站轉(zhuǎn)換不能完成軀干力弱二便費(fèi)力目前（治療2周）雙髖外展肌群肌力M