腹部損傷病人護(hù)理

第七人民醫(yī)院姚阿娣腹部損傷病人的護(hù)理

【概述】

不論平時(shí)和戰(zhàn)時(shí)均多見，多數(shù)腹部損傷同時(shí)伴有腹內(nèi)臟器的損傷。如伴有實(shí)質(zhì)臟器的損傷或大血管損傷，可因大出血而導(dǎo)致死亡?？涨慌K器受損傷破裂時(shí)，可因發(fā)生嚴(yán)重的腹腔感染而威脅生命。因此，早期確診、及時(shí)處理和合理的護(hù)理，是降低腹部損傷死亡的關(guān)健。

【分類】1、根據(jù)有無腹壁及腹膜的破損分：開放性腹部損傷(穿透、非穿透)

閉合性腹部損傷

2、根據(jù)損傷的深度可分為：腹壁損傷腹內(nèi)臟器損傷（實(shí)質(zhì)、空腔）

不論開放或閉合傷，關(guān)鍵在有無腹內(nèi)臟器損傷。

【病因】（一）開放性主要為銳器所致。

（二）閉合性主要為鈍器所致。

注意受傷時(shí)間、地點(diǎn)、暴力強(qiáng)度、速度、著力部位、作用方向，受傷時(shí)空腔臟器是否充盈等，注意有無合并傷（如骨盆骨折等）。

【臨床表現(xiàn)】（處決于受傷原因、程度及損傷臟器情況）（一）單純腹壁損傷其表現(xiàn)同創(chuàng)傷總論（局部腫脹、疼痛、壓痛）。

（二）開放性腹部損傷可見傷口，出血、滲液、滲尿、滲糞水，甚至有內(nèi)臟脫出。

【臨床表現(xiàn)】（三）實(shí)質(zhì)臟器損傷（如肝、脾、胰、腎等或大血管），引起血性腹膜炎。主要表現(xiàn)為：腹腔內(nèi)出血征和全身失血征。即：病人面色蒼白，脈搏加快、細(xì)弱、脈壓變小，嚴(yán)重者血壓下降、休克。腹痛呈持續(xù)性，一般不劇烈，腹膜刺激征也不嚴(yán)重，出血量多時(shí)可有移動(dòng)性濁音，肝、脾包膜下破裂表現(xiàn)為腹部包塊。腎損傷表現(xiàn)為血尿。

常見實(shí)質(zhì)性臟器損傷1、脾破裂（占40%）

多見于左上腹鈍器傷，尤其是并有門V高壓、血吸蟲病時(shí)更易損傷。中央型（脾實(shí)質(zhì)深部）

分類被膜下（脾實(shí)質(zhì)周邊）真性（實(shí)質(zhì)與被膜）

表現(xiàn)：腹腔內(nèi)出血和出血性休克

常見實(shí)質(zhì)性臟器損傷2、肝破裂（占15～20%）多見于右上腹受傷，分型與脾破裂相似。真性肝破裂（實(shí)質(zhì)與被膜）

分類包膜下血腫（實(shí)質(zhì)裂傷包膜完整）中央型破裂（實(shí)質(zhì)深部裂傷）表現(xiàn)：腹腔內(nèi)出血和出血性休克，但因有膽汁溢出腹膜炎更明顯。

3、胰腺損傷（占1～2%）多為上腹擠壓傷（方向盤），腹膜后不易發(fā)現(xiàn)。胰瘺侵蝕強(qiáng)，死亡率高。表現(xiàn)：上腹痛向后肩部放射，典型腹膜炎、穿刺液和血清淀粉酶高，CT有助診斷。常見實(shí)質(zhì)性臟器損傷

（四）空腔臟器破裂（如胃腸道、膽道、膀胱等破裂），先化學(xué)性→后細(xì)菌性腹膜炎主要表現(xiàn)為：腹膜炎和全身感染征。由于空腔臟器內(nèi)容物漏出引起刺激，出現(xiàn)惡心、嘔吐、劇烈的腹痛。體查：腹肌緊張（胃穿孔呈板狀腹）、壓痛及反跳痛。先于損傷局部隨后擴(kuò)散到全腹，最后出現(xiàn)腸麻痹等，空腔臟器內(nèi)氣體游離出腹腔，可致肝濁音界縮小或消失。

【臨床表現(xiàn)】

常見空腔臟器損傷1、十二指腸損傷（占3.7%）膽汁、胰液溢出，引起嚴(yán)重的腹膜炎。

表現(xiàn)：基本同胰腺損傷，嚴(yán)重腹膜炎，Ｘ線可有膈下游離氣體。

常見空腔臟器損傷2、小腸破裂（占20～35%）表現(xiàn)：腹膜炎征3、結(jié)腸破裂(占5%)表現(xiàn)：腹膜炎出現(xiàn)較晚，但嚴(yán)重。

【輔助檢查】（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1、血尿常規(guī)：血常規(guī)Hb下降，RBC下降或WBC升高等。尿中有無紅C。2、血、尿淀粉酶檢查，如↑表示胰或十二指腸損傷

。

【輔助檢查】（二）影像學(xué)檢查1、X線膈下游離氣體、腹內(nèi)積氣、積液、氣液平面或臟器大小、形態(tài)改變等。2、B超：對(duì)實(shí)質(zhì)臟器損傷確診率達(dá)90%，可發(fā)現(xiàn)血腫、臟器破裂等。3、CT檢查：常用于B超不能明確診斷時(shí)采用。

【輔助檢查】（三）診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗術(shù)

（是診斷準(zhǔn)確率較高的手段，陽性率可達(dá)90%）

1、診斷性腹腔穿刺（見圖）

2、診斷性腹腔灌洗術(shù)（見圖）（四）腹腔鏡檢查。（五）剖腹探查術(shù)（上述檢查還不能確診，在充分準(zhǔn)備的條件下行剖腹探查）。

腹腔穿刺及腹腔灌洗術(shù)５00～1000ml無菌生理鹽水

【輔助檢查】根據(jù)抽出液來確定是何種臟器損傷：①抽出不凝固血液-實(shí)質(zhì)臟器損傷（肝、脾、腎）②抽出為膽汁-膽囊、膽管破裂（包括肝內(nèi)膽管）③食物殘?jiān)?胃、十二指腸破裂（化驗(yàn)為酸性）④腸內(nèi)容物—多為小腸破裂（化驗(yàn)為堿性）⑤尿液-膀胱破裂⑥混濁液，胰淀粉酶增高-(胰腺或十二指腸損傷)⑦結(jié)腸損傷時(shí)—腹穿可無陽性發(fā)現(xiàn)，往往需經(jīng)灌洗才被發(fā)現(xiàn)。

【處理原則】（一）現(xiàn)場(chǎng)救治：

1、順序：呼吸心跳驟停通暢呼吸道止血抗休克骨折固定軟組織轉(zhuǎn)送。2、禁用止痛藥3、開放傷內(nèi)臟脫出切忌還納、應(yīng)加以保護(hù)。4、疑內(nèi)臟傷者應(yīng)詳細(xì)檢查和觀察，在積極抗休克的同時(shí)，爭取早手術(shù)探查。

【處理原則】（一）非手術(shù)治療1、嚴(yán)密觀察（生命體征、腹部情況、其他）2、半坐臥位。3、禁食、禁飲。4、胃腸減壓。5、補(bǔ)液、輸血（水電酸堿平衡、營養(yǎng)支持、抗休克）5、防治感染。6、盡快做好術(shù)前準(zhǔn)備(思想、討論、簽字、備皮等）

【處理原則】（二）手術(shù)治療1、手術(shù)適應(yīng)癥：

腹痛腹膜刺激征進(jìn)行性加重范圍擴(kuò)大；

腸嗚音減弱或消失或出現(xiàn)明顯腹脹者；

全身病情惡化，脈快、體溫升高者；

膈下游離氣體者；

紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降者；

經(jīng)治療血壓不穩(wěn)，休克反而加重者；

腹穿獲氣體、不凝固血液、膽汁或胃內(nèi)容物者；

胃腸道出血不易控制者。

【處理原則】2、手術(shù)要點(diǎn)：

①根據(jù)損傷臟器就近選擇切口；

②根據(jù)腹內(nèi)液性質(zhì)，判斷損傷的臟器。

③按順序探查，尋找損傷之臟器；

④對(duì)損傷之臟器進(jìn)行相應(yīng)處理：

肝脾破裂：行肝脾切除或修補(bǔ)；胰損傷：行胰修補(bǔ)或部分切除；

【處理原則】十二指腸破裂：行修補(bǔ)、破裂口空腸吻合、閉合斷端＋胃空腸吻合；小腸穿孔：腸修補(bǔ)、腸切除腸吻合；結(jié)腸穿孔：結(jié)腸造瘺，污染輕者腸修補(bǔ)或腸切除腸吻合。⑤關(guān)腹前，應(yīng)仔細(xì)清理腹腔；

⑥根據(jù)情況放引流。

（1）觀察要點(diǎn)：①15-30分鐘測(cè)定生命體征、觀察神志、尿量。②定時(shí)檢查腹部癥狀和體征。③動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白含量和紅細(xì)胞比容。④密切觀察有無急性腹膜炎、休克等并發(fā)癥。（2）體位：平臥位休息，不要輕易搬動(dòng)病人，在病情穩(wěn)定后，改半坐臥位。1、觀察期間及手術(shù)前護(hù)理

（3）禁飲食：必要時(shí)行胃腸減壓，禁飲食期間靜脈輸液，防止體液失衡。（4）應(yīng)用抗生素：遵醫(yī)囑給予有效的廣譜抗生素。（5）二項(xiàng)禁忌：禁忌灌腸；診斷未明確前，禁用嗎啡類鎮(zhèn)痛藥物。（6）心理護(hù)理：針對(duì)病人和親屬的心理狀況，采取相應(yīng)的護(hù)理措施。（7）一旦具備手術(shù)指癥，迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備。1、觀察期間及手術(shù)前護(hù)理（1）臥位：硬脊膜外麻醉后6小時(shí)或全麻清醒后，若血壓、脈搏平穩(wěn)，改半坐臥位。（2）監(jiān)測(cè)生命體征：定時(shí)測(cè)定體溫、脈搏、呼吸、血壓；觀察意識(shí)、尿量；記錄出入量。（3）止痛：手術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，可給予鎮(zhèn)靜止痛劑。

（4）禁飲食、胃腸減壓：一般術(shù)后需禁食及胃腸減壓2～3日，由靜脈輸液，維持水、電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)；待腸蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門排氣后，拔除胃管，開始進(jìn)流質(zhì)飲食，逐漸過渡到進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的普食。2、手術(shù)后護(hù)理

（5）引流管護(hù)理：給予妥善固定，保持通暢，觀察引流液的性狀和量，按時(shí)換藥，適時(shí)（一般術(shù)后24～48小時(shí)）協(xié)助醫(yī)生拔管。

（6）早期活動(dòng)：鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，以減輕腹脹，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，防止腸粘連，防止血栓形成。（7）做好基礎(chǔ)護(hù)理；口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、協(xié)助翻身拍背、鼓勵(lì)咳嗽排痰，預(yù)防肺部感染。2、手術(shù)后護(hù)理1、組織灌注量不足：低血壓——與脾破裂出血引起血容量不足有關(guān)。2、恐懼——與外傷打擊及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。3、舒適的改變：疼痛——與手術(shù)創(chuàng)傷及多根引流管有關(guān)4、并發(fā)癥：感染（肺部、傷口、尿路感染、膈下膿腫）——與胸腔積液、肝破裂出血、腹部手術(shù)、胰漏有關(guān)。5、氣體交換受損：胸悶——與胸腔積液、肝破裂出血有關(guān)。6、潛在并發(fā)癥：腹腔內(nèi)出血

——與內(nèi)臟損傷及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。7、有出血的危險(xiǎn)——與血小板低有關(guān)?！咀o(hù)理診斷】附加彌漫性血管內(nèi)凝血(DisseminatedIntravasculalkCoagulation，DIC)是由于多種致病因素導(dǎo)致血液在微小血管內(nèi)凝固，形成以纖維蛋白和血小板為主要成分的微血栓，從而消耗了大量的凝血因子和血小板，并繼發(fā)地激活了纖溶系統(tǒng)。由此而產(chǎn)生的臨床以出血、溶血、休克、栓塞和溶血的一組綜合征。

〖臨床表現(xiàn)〗

(1)出血：本病的出血特點(diǎn)為自發(fā)性和廣泛性出血。

(2)休克、①多數(shù)為難治性休克;②肺動(dòng)脈和門靜脈壓升高，而中心靜脈壓及動(dòng)脈壓降低;③微循環(huán)功能障礙、血液瘀滯、毛細(xì)血管內(nèi)壓力升高、體液外滲、血容量減少。休克發(fā)生后會(huì)加重本病，造成惡性循環(huán)，預(yù)后差。(3)栓塞：栓塞的一般癥狀為局部充血、出血或肢端發(fā)紺，。內(nèi)臟栓塞常見于肝、腎、肺、腦、胃腸道或同時(shí)多種器官的栓塞，表現(xiàn)為少尿、呼吸因難。意識(shí)紊亂、昏迷、驚厥、腹痛、腹瀉與腰背痛等。

(4)溶血：。急性溶血時(shí)可有發(fā)熱、黃疸、腰痛、血紅蛋白尿，嚴(yán)重者有少尿或無尿。大量的溶血與出血，使臨床上還可見貧血及其伴隨癥狀。

(5)神經(jīng)系統(tǒng)：顱內(nèi)微血管廣泛血栓形成和休克所導(dǎo)致的腦缺氧、水腫、出血，反映到臨床上可見到一系列的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。如嗜睡、煩躁、意識(shí)障礙、昏迷、驚厥、顱神經(jīng)麻痹及肢體癱瘓。腦出血、腦水腫、大動(dòng)脈供血障礙可直接造成病人的死亡。病情觀察

1.觀察出血癥狀可有廣泛自發(fā)性出血，皮膚粘膜瘀斑，傷口、注射部位滲血，內(nèi)臟出血如嘔血、便血、泌尿道出血、顱內(nèi)出血意識(shí)障礙等癥狀。應(yīng)觀察出血部位、出血量。

2.觀察有無微循環(huán)障礙癥狀皮膚粘膜紫組缺氧、尿少尿閉、血壓下降、呼吸循環(huán)衰竭等