急性上消化道出血診斷和治療

急性上消化道出血定義急性上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、膽道和胰管等病變引起的出血。根據(jù)出血的病因分為非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血兩類。在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指腸潰瘍、胃潰瘍和食管靜脈曲張占前三位。臨床表現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便或血便，常伴失血性周圍循環(huán)衰竭。嘔血——上消化道出血的特征性癥狀嘔吐物的顏色主要取決于是否經(jīng)過胃酸的作用。 出血量小，在胃內(nèi)停留時間較長，嘔吐物多棕褐色呈咖啡渣樣；出血量大、出血速度快、在胃內(nèi)停留時間短，嘔吐物呈鮮紅或有血凝塊。有嘔血者一般都伴有黑便，通常幽門以上大量出血表現(xiàn)為嘔血。

黑便或便血上、下消化道出血均可表現(xiàn)為黑便。黑便色澤受血液在腸道內(nèi)停留時間長短的影響。通常黑便或柏油樣便是血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致；出血量大、速度快、腸蠕動亢進(jìn)時，糞便可呈暗紅色甚至鮮紅色，類似下消化道出血。有黑便者不一定伴有嘔血。通常幽門以下出血表現(xiàn)為黑便。 如果幽門以下出血量大、出血速度快，血液反流至胃，可兼有嘔血；反之，如果幽門以上出血量小、出血速度慢，可不出現(xiàn)嘔血僅見黑便?！鲅康墓烙嫾S便隱血試驗陽性－每日出血量5mL↑;黑便－每日出血量50－100mL;嘔血－胃內(nèi)積血達(dá)250－300mL;一次出血量400mL↓-無全身癥狀；一次出血量400mL↑－頭昏、心悸等；短期內(nèi)出血量1000mL↑－周圍循環(huán)衰竭。

失血性周圍循環(huán)衰竭出血量大、出血速度快時，可出現(xiàn)不同程度的頭暈、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、暈厥、尿少以及意識改變。少數(shù)患者就診時僅有低血容量性周圍循環(huán)衰竭癥狀，而無顯性嘔血或黑便，需注意避免漏診。其他臨床表現(xiàn)貧血和血常規(guī)變化急性大量出血后均有失血性貧血，但在出血早期，血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計數(shù)與血細(xì)胞比容可無明顯變化。上消化道大量出血2-5小時，白細(xì)胞計數(shù)升高達(dá)（10-20）*10９／Ｌ，止血后2-3天可恢復(fù)正常。但肝硬化患者如同時有脾功能亢進(jìn)，則白細(xì)胞計數(shù)可不增高。發(fā)熱上消化道大量出血后，多數(shù)患者在２４小時內(nèi)出現(xiàn)低熱，持續(xù)數(shù)日至一星期。發(fā)熱的原因可能由于血容量減少、貧血、周圍循環(huán)衰竭、血分解蛋白的吸收等因素導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙。

其他臨床表現(xiàn)氮質(zhì)血癥上消化道大量出血后，由于大量血液分解產(chǎn)物被腸道吸收，引起血尿素氮濃度增高，稱為腸源性氮質(zhì)血癥。常于出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，24-48小時可達(dá)高峰，3-4天后降至正常。若活動性出血已停止，且血容量已基本糾正而尿量仍少，則應(yīng)考慮由于休克時間過長或原有腎臟病變基礎(chǔ)而發(fā)生腎功能衰竭。出血是否停止的判斷

下列情況提示繼續(xù)出血或再出血：1.反復(fù)嘔血、黑便甚至嘔血鮮紅，糞便暗紅，腸鳴音亢進(jìn)；2.周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸血后未見明顯改善或改善后又惡化；3.RBC、Hb、MCV持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)上升；4.在補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，BUN持續(xù)或再次上升?？赡茉俪鲅呐袛?.48小時未再出血，再出血的可能性?。?.食管胃底靜脈破裂出血較消化性潰瘍出血再出血可能性大；3.出血量大、速度快者再出血可能性大；4.有原發(fā)性高血壓或動脈硬化者再出血可能性大。急性上消化道出血急診診治流程上消化道出血的急診診治過程分為三個階段，分別是緊急治療期、病因診斷期和加強(qiáng)治療期。

緊急治療期緊急治療期：患者入院6-48小時，治療目標(biāo)是控制急性出血、維持患者生命體征平穩(wěn)并針對患者病情做出初步診斷及評估，治療手段以藥物治療為主（PPI、生長抑素和抗菌藥物聯(lián)合用藥）。

病因診斷期病因診斷期：入院48小時內(nèi)，急性出血得到控制，患者血液動力學(xué)穩(wěn)定的情況下，行急診內(nèi)鏡檢查以明確病因并進(jìn)行相應(yīng)的內(nèi)鏡下治療。無法行內(nèi)鏡檢查的患者，可根據(jù)情況進(jìn)行經(jīng)驗性診斷、評估和治療。加強(qiáng)治療期加強(qiáng)治療期：入院后3-7天，治療的目標(biāo)是病因治療，預(yù)防早期再出血的發(fā)生?？筛鶕?jù)不同病因采取不同的治療手段。臨床推薦采用以藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療為主的綜合治療方法。急性上消化道出血急診診治流程

流程圖詳解初步診斷：患者出現(xiàn)嘔血、黑便癥狀及頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象，急性上消化道出血的初步診斷可基本成立。 需要注意的是，應(yīng)當(dāng)除外某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管引起的嘔血，以及服用某些藥物（如鐵劑、鉍劑等）和食物（如動物血）引起的糞便發(fā)黑。對可疑患者可作胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗。

緊急處理嚴(yán)密監(jiān)測出血征象①記錄嘔血、黑便和便血的頻度次數(shù)和總量。②定期復(fù)查血細(xì)胞比容、血紅蛋白紅細(xì)胞計數(shù)、血尿素氮等。③觀察意識狀態(tài)、血壓、脈搏、肢體溫度、皮膚和甲床色澤、周圍靜脈充盈情況、尿量等，意識障礙和排尿困難者需留置尿管。危重大出血者必要時進(jìn)行中心靜脈壓、血清乳酸測定，老年患者常需心電、血氧飽和度和呼吸監(jiān)護(hù)備血、建立靜脈通道危重大出血和老年患者應(yīng)建立中心靜脈通道，便于快速補(bǔ)液輸血。快速補(bǔ)液、輸血糾正休克①通常主張先輸液，存在以下情況考慮輸血：收縮壓低于90mmHg，或較基礎(chǔ)收縮壓下降超過30mmHg；血紅蛋白低于70g/l，紅細(xì)胞壓積低于25%；心率增快，超過120次/分。②病情危重、緊急時，輸液、輸血同時進(jìn)行。不宜單獨(dú)輸血而不輸液，因患者急性失血后血液濃縮，此時輸血并不能有效地改善微循環(huán)的缺血、缺氧狀態(tài)。輸注庫存血較多時，每600ml血應(yīng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣10ml。對肝硬化或急性胃黏膜損害的患者，盡可能采用新鮮血。③對高齡、伴心肺腎疾病患者，應(yīng)防止輸液量過多，以免引起急性肺水腫。對于急性大量出血者，應(yīng)盡可能施行中心靜脈壓監(jiān)測，以指導(dǎo)液體的輸入量。

④血容量充足的指征：收縮壓90-120mmhg；脈搏<100次/；尿量﹥40ｍl/h、血Na＋﹤140mmol/l；神智清楚或好轉(zhuǎn)，無明顯脫水貌。藥物治療在明確病因診斷前推薦經(jīng)驗性使用PPI＋生長抑素＋抗菌藥物（＋血管活性藥物）聯(lián)合用藥，以迅速控制不同病因引起的上消化道出血，盡可能降低嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。抑酸藥物能提高胃內(nèi)既可促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成值，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又可治療消化性潰瘍。臨床常用PPI和H2受體拮抗劑(H2RA)。在明確病因前，推薦靜脈使用PPI進(jìn)行經(jīng)驗性治療。 使用方法：奧美拉唑80mg靜脈推注后，以8mg/h輸注持續(xù)72小時。 常用的PPI針劑還有埃索美拉唑或泮妥拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑等。常用的H2RA針劑有雷尼替丁、法莫替丁等。胃內(nèi)PH對止血過程的影響PH7.0－－止血反應(yīng)正常PH6.8↓－－止血反應(yīng)異常

PH6.0↓－－血小板解聚CT延長4倍以上

PH5.4↓－－血小板不能聚集

PH4.0↓－－纖維蛋白血栓溶解

三腔二囊管壓迫止血食管胃底靜脈破裂出血首選措施；控制出血迅速有效；成功率60%-90%。＊注意事項：充氣要充足；牽引要有效；先胃囊后食道囊；初期可維持12-24h，之后4-6h放松1次,視出血活動程度，每次放氣5-30min，然后在注氣，以防粘膜受壓過久，發(fā)生缺血性壞死。生長抑素及其類似物生長抑素是由14個氨基酸組成的環(huán)狀活性多肽，能夠減少內(nèi)臟血流、降低門靜脈阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌等。臨床常用于急性靜脈曲張出血（首選藥物）和急性非靜脈曲張出血的治療，可顯著降低消化性潰瘍出血患者的手術(shù)率，預(yù)防早期再出血的發(fā)生。 同時，可有效預(yù)防內(nèi)鏡治療后的肝靜脈壓力梯度（HVPG）升高，從而提高內(nèi)鏡治療的成功率。生長抑素半衰期一般為3分鐘左右，靜脈注射后１分鐘內(nèi)起效，15分鐘內(nèi)即可達(dá)峰濃度，有利于早期迅速控制急性上消化道出血。 使用方法：首劑量250ug快速靜脈滴注(或緩慢推注)后，持續(xù)進(jìn)行靜脈滴注(或泵入)，療程5天。對于高?；颊撸–hild-pughB、C級或紅色征陽性等），高劑量輸注（500

μｇ/h）生長抑素，在改善患者內(nèi)臟血流動力學(xué)、出血控制率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量.可根據(jù)患者病情多次重復(fù)250

μｇ沖擊劑量快速靜脈滴注，最多可達(dá)3次。Child-Pugh分級標(biāo)準(zhǔn)是一種臨床上常用的用以對肝硬化患者的肝臟儲備功能進(jìn)行量化評估的分級標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)最早由Child于1964年提出，當(dāng)時Child將患者5個指標(biāo)（包括一般狀況、腹水、血清膽紅素、血清白蛋白濃度及凝血酶原時間）的不同狀態(tài)分為三個層次，分別記以1分，2分和3分，并將5個指標(biāo)計分進(jìn)行相加，總和最低分為5分，最高分為15分，從而根據(jù)該總和