靜脈通路的安全護(hù)理

1靜脈通路的安全護(hù)理

臨床護(hù)士每天要進(jìn)行大量的靜脈輸液工作?我國(guó)80％住院患者接受輸液治療?人均每人每年靜脈輸注8瓶液體?85％護(hù)士＞75％工作時(shí)間用于輸液操作靜脈治療是臨床護(hù)士最多的技術(shù)操作靜脈通路的安全護(hù)理靜脈通路及器材影響靜脈通路選擇的重要因素規(guī)范進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)1.靜脈通路及器材肘正中靜脈上肢的靜脈腋靜脈肱靜脈頭靜脈鎖骨下靜脈貴要靜脈手背靜脈網(wǎng)淺靜脈深靜脈橈靜脈尺靜脈橈靜脈尺靜脈橈靜脈尺靜脈橈靜脈尺靜脈肱靜脈橈靜脈尺靜脈肱靜脈橈靜脈尺靜脈肱靜脈橈靜脈尺靜脈腋靜脈肱靜脈橈靜脈尺靜脈頭靜脈肘正中靜脈貴要靜脈下肢的靜脈股靜脈腘靜脈大隱靜脈髂外靜脈小隱靜脈足背靜脈弓脛前靜脈脛后靜脈深靜脈淺靜脈下肢靜脈大隱靜脈小隱靜脈足背靜脈網(wǎng)股靜脈大隱靜脈小隱靜脈足背靜脈網(wǎng)由外到內(nèi)：股N、股A、股V

頭部靜脈：

額面靜脈顳淺靜脈耳后靜脈頸部靜脈頭皮鋼針套管針外周靜脈通路器材PVC常用中心靜脈通路器材中心靜脈導(dǎo)管CVC常用中心靜脈通路器材經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管PICC常用中心靜脈通路器材植入式靜脈輸液港PORT影響靜脈通路選擇的重要因素血管的評(píng)估分級(jí)患者的治療時(shí)間患者的治療方案：藥物的PH值、滲透壓等。系統(tǒng)綜合判斷?。∪绾芜M(jìn)行血管等級(jí)評(píng)估？正確進(jìn)行外周靜脈血管評(píng)估分級(jí)血管級(jí)別穿刺針型號(hào)0級(jí)

24~20G安全型、普通型靜脈留置針、6~12號(hào)頭皮針Ⅰ級(jí)

24~20G安全型、普通型靜脈留置針、6~9號(hào)頭皮針Ⅱ級(jí)

24G靜脈留置針、6~7號(hào)頭皮針Ⅲ級(jí)

4~6號(hào)頭皮針Ⅳ級(jí)

4~5.5號(hào)頭皮針根據(jù)外周血管級(jí)別選擇正確的穿刺針型號(hào)如何根據(jù)治療時(shí)間選擇靜脈血管通路？根據(jù)治療時(shí)間選擇恰當(dāng)?shù)撵o脈通路外周靜脈導(dǎo)管短期、單次（<4h）的靜脈輸液治療或單次抽取血標(biāo)本短期靜脈輸液治療，成人72-96h，兒童可用至治療結(jié)束中、短期靜脈輸液治療，成年人7-49d，兒童少用頭皮鋼針套管針中長(zhǎng)導(dǎo)管外周靜脈導(dǎo)管外周靜脈導(dǎo)管頭皮鋼針外周靜脈導(dǎo)管頭皮鋼針外周靜脈導(dǎo)管短期、單次（<4h）的靜脈輸液治療或單次抽取血標(biāo)本頭皮鋼針外周靜脈導(dǎo)管套管針短期、單次（<4h）的靜脈輸液治療或單次抽取血標(biāo)本頭皮鋼針外周靜脈導(dǎo)管套管針短期、單次（<4h）的靜脈輸液治療或單次抽取血標(biāo)本頭皮鋼針外周靜脈導(dǎo)管短期靜脈輸液治療，成人72-96h，兒童可用至治療結(jié)束套管針短期、單次（<4h）的靜脈輸液治療或單次抽取血標(biāo)本頭皮鋼針外周靜脈導(dǎo)管短期靜脈輸液治療，成人72-96h，兒童可用至治療結(jié)束套管針短期、單次（<4h）的靜脈輸液治療或單次抽取血標(biāo)本頭皮鋼針外周靜脈導(dǎo)管中長(zhǎng)導(dǎo)管短期靜脈輸液治療，成人72-96h，兒童可用至治療結(jié)束套管針短期、單次（<4h）的靜脈輸液治療或單次抽取血標(biāo)本頭皮鋼針外周靜脈導(dǎo)管中長(zhǎng)導(dǎo)管短期靜脈輸液治療，成人72-96h，兒童可用至治療結(jié)束套管針短期、單次（<4h）的靜脈輸液治療或單次抽取血標(biāo)本頭皮鋼針外周靜脈導(dǎo)管中、短期靜脈輸液治療，成年人7-49d，兒童少用中長(zhǎng)導(dǎo)管短期靜脈輸液治療，成人72-96h，兒童可用至治療結(jié)束套管針短期、單次（<4h）的靜脈輸液治療或單次抽取血標(biāo)本頭皮鋼針外周靜脈導(dǎo)管中、短期靜脈輸液治療，成年人7-49d，兒童少用中、短期靜脈輸液治療，成年人7-49d，兒童少用外周靜脈導(dǎo)管外周靜脈導(dǎo)管外周靜脈導(dǎo)管頭皮鋼針外周靜脈導(dǎo)管頭皮鋼針外周靜脈導(dǎo)管短期、單次（<4h）的靜脈輸液治療或單次抽取血標(biāo)本頭皮鋼針外周靜脈導(dǎo)管套管針短期、單次（<4h）的靜脈輸液治療或單次抽取血標(biāo)本頭皮鋼針外周靜脈導(dǎo)管套管針短期、單次（<4h）的靜脈輸液治療或單次抽取血標(biāo)本頭皮鋼針外周靜脈導(dǎo)管短期靜脈輸液治療，成人72-96h，兒童可用至治療結(jié)束套管針短期、單次（<4h）的靜脈輸液治療或單次抽取血標(biāo)本頭皮鋼針外周靜脈導(dǎo)管短期靜脈輸液治療，成人72-96h，兒童可用至治療結(jié)束套管針短期、單次（<4h）的靜脈輸液治療或單次抽取血標(biāo)本頭皮鋼針外周靜脈導(dǎo)管中長(zhǎng)導(dǎo)管短期靜脈輸液治療，成人72-96h，兒童可用至治療結(jié)束套管針短期、單次（<4h）的靜脈輸液治療或單次抽取血標(biāo)本頭皮鋼針外周靜脈導(dǎo)管中長(zhǎng)導(dǎo)管短期靜脈輸液治療，成人72-96h，兒童可用至治療結(jié)束套管針短期、單次（<4h）的靜脈輸液治療或單次抽取血標(biāo)本頭皮鋼針外周靜脈導(dǎo)管中長(zhǎng)導(dǎo)管短期靜脈輸液治療，成人72-96h，兒童可用至治療結(jié)束套管針短期、單次（<4h）的靜脈輸液治療或單次抽取血標(biāo)本頭皮鋼針外周靜脈導(dǎo)管根據(jù)治療時(shí)間選擇恰當(dāng)?shù)撵o脈通路中心靜脈導(dǎo)管多用于危重患者搶救和監(jiān)測(cè)，留置時(shí)間<1月中、長(zhǎng)期靜脈輸液治療，保留時(shí)間長(zhǎng)，可留置1年長(zhǎng)期靜脈輸液治療，成人永久保留,兒童隨身高增長(zhǎng)當(dāng)導(dǎo)管尖端不在上腔靜脈時(shí)則建議拔管CVCPICCPORT如何根據(jù)治療用藥選擇靜脈血管通路？條款6.2.4外周靜脈留置針宜用于短期

靜脈輸液治療，不宜用于腐蝕性

藥物等持續(xù)性靜脈輸注。解讀

：

?

輸入發(fā)泡劑及刺激性藥物，盡量避免使用外周靜脈留置

針持續(xù)輸注，以免造成靜脈炎及外滲等。中國(guó)WST/433-2013“靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范”6.2.3一次性靜脈輸液鋼針宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥

物不應(yīng)使用一次性靜脈輸液鋼針。解讀

鋼針的適用范圍：

①

靜脈輸注刺激性小的溶液或藥物②

輸液量少，輸液治療小于4h③

單次抽血檢查的患者腐蝕性藥物：阿霉素/氮芥/西艾克/柔紅霉素等，避免

使用鋼針，以免造成藥液外滲。中國(guó)2013靜療行標(biāo)條款6.2.4外周靜脈留置針宜用于短期

靜脈輸液治療，不宜用于腐蝕性

藥物等持續(xù)性靜脈輸注。中國(guó)2013靜療行標(biāo)條款2011美國(guó)INS輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)：

不適宜于使用外周靜脈-短導(dǎo)管的治療包括：持續(xù)發(fā)泡劑治療，胃腸外營(yíng)養(yǎng)，PH值小于5或者大于9的補(bǔ)液、滲透壓超過(guò)600mOsm/L的補(bǔ)液。什么是發(fā)皰劑？、發(fā)皰劑——是指靜脈輸液外滲后能導(dǎo)致局部組織壞死或腐爛的藥物。常見(jiàn)的發(fā)皰性藥物有抗腫瘤藥物、多巴胺、50%葡萄糖，鈣劑等。

發(fā)皰劑：

是指靜脈輸液外滲后能導(dǎo)致局部組織壞死或腐爛的藥物。常見(jiàn)的發(fā)皰性藥物有抗腫瘤藥物、多巴胺、50%葡萄糖，鈣劑等。

發(fā)皰劑及強(qiáng)刺激性藥物主要是因藥物的PH值、滲透壓及藥液本身理化特性等因素，對(duì)血管及組織產(chǎn)生的強(qiáng)烈的刺激。

、的藥物。常見(jiàn)的發(fā)皰性藥物有抗腫瘤藥物、多巴胺、50%葡萄糖，鈣劑等。

多種抗腫瘤藥物、多巴胺、鹽酸多巴酚丁胺、胺碘酮等藥物的PH值均＜4，屬于強(qiáng)酸類(lèi)藥物；復(fù)方氯化鈉PH=4.520%甘露醇PH=4.5~6.5多巴胺PH=2.5~4.510%KCLPH=4.5~6.5

藥物PH值：低于5.0或高于9.0會(huì)引起靜脈內(nèi)膜損傷、的藥物。常見(jiàn)的發(fā)皰性藥物有抗腫瘤藥物、多巴胺、50%葡萄糖，鈣劑等。

10%葡萄糖酸鈣屬于含陽(yáng)離子的高張溶液，鈣離子外滲可引起局部組織壞死，主要是細(xì)胞內(nèi)溶酶體破裂釋放出大量水解酶引起的自溶改變。去甲腎上腺素靜脈注射時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、濃度過(guò)高或藥液外漏，使局部血管劇烈收縮，均可引起局部缺血壞死。

藥物的滲透壓對(duì)血管的影響、發(fā)皰劑——是指靜脈輸液外滲后能導(dǎo)致局部組織壞死或腐爛的藥物。常見(jiàn)的發(fā)皰性藥物有抗腫瘤藥物、多巴胺、50%葡萄糖，鈣劑等。

血漿滲透壓為240-340mOsm/L（毫滲量/升），285mOsm/L是等滲標(biāo)準(zhǔn)線(xiàn)滲透壓危險(xiǎn)分度：高度危險(xiǎn)：>600mOsm/L；中度危險(xiǎn)：400-600mOsm/L；低度危險(xiǎn)：<400mOsm/L研究證明滲透壓>600mOsm/L的藥物可在24小時(shí)內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎。文獻(xiàn)表明：>450mOSM/L會(huì)引起中度靜脈炎>600mOSM/L則必定引起靜脈炎滲透壓影響細(xì)胞(血管壁)水分子的移動(dòng)低滲溶液等滲溶液高滲溶液高滲透壓藥、發(fā)皰劑——是指靜脈輸液外滲后能導(dǎo)致局部組織壞死或腐爛的藥物。常見(jiàn)的發(fā)皰性藥物有抗腫瘤藥物、多巴胺、50%葡萄糖，鈣劑等。

6.2.5PICC宜用于中長(zhǎng)期靜脈治療，可用于任何性質(zhì)的藥

物輸注，不應(yīng)用于高壓注射泵注射造影劑和血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)

測(cè)（耐高壓導(dǎo)管除外）中國(guó)2013靜療行標(biāo)條款6.2.6CVC可用于任何性質(zhì)的藥物輸注、血液動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)、不應(yīng)用于高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導(dǎo)管除外）6.2.7PORT可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，不應(yīng)使用高壓注射中國(guó)2013靜療行標(biāo)條款根據(jù)病種性質(zhì)選擇安全型注射裝置中國(guó)2013靜療行標(biāo)6.1.3：

易發(fā)生血源性病原體職業(yè)暴露的高危病區(qū)宜選用一次性安全型注射和輸液裝置。解讀

醫(yī)護(hù)人員屬獲得性職業(yè)感染的高危人群,特別是肝病病區(qū)、艾滋病病區(qū)等醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行各種醫(yī)療操作時(shí)處于被病原菌感染的危險(xiǎn)之中,且多為高危性接觸。規(guī)范進(jìn)行導(dǎo)管置入穿刺部位的選擇穿刺部位的選擇應(yīng)包括以下方面的評(píng)估：患者身體狀況、年齡、診斷和并發(fā)癥；輸液治療的類(lèi)型、持續(xù)時(shí)間；置管部位血管的條件；穿刺部位周?chē)那闆r；靜脈穿刺和置管史；患者的意愿；穿刺部位的選擇—外周血管對(duì)于成年患者，可用于考慮放置外周導(dǎo)管的血管主要分布在上肢的背側(cè)和內(nèi)側(cè)面；對(duì)于兒童患者，類(lèi)似考慮的血管位于手部、前臂、肘前、腋以下的上臂，以及頭皮、足部和手指的血管。穿刺部位的選擇—外周導(dǎo)管穿刺部位的選擇通常應(yīng)從上肢遠(yuǎn)端的血管開(kāi)始；穿刺部位的選擇通常應(yīng)從非慣用手臂開(kāi)始；穿刺部位應(yīng)該避開(kāi)肢體關(guān)節(jié)、觸診疼痛區(qū)域；穿刺部位的選擇—外周導(dǎo)管對(duì)于嬰兒應(yīng)避開(kāi)手部或者手指；或者被用來(lái)吮吸的拇指/手指；成年人下肢靜脈不應(yīng)作為選擇穿刺血管的常規(guī)部位；選擇穿刺部位應(yīng)避開(kāi)接受乳腺手術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)的、接受放射治療的或淋巴水腫的上肢末端，或腦血管意外后的患肢。穿刺部位的選擇—中心靜脈導(dǎo)管CVC置入首選鎖骨下靜脈，而不是頸靜脈或股靜脈；PICC置入的穿刺部位選擇：可選靜脈有：貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈和肱靜脈。穿刺部位的選擇—中心靜脈導(dǎo)管對(duì)于新生兒和兒童患者，還可選擇：顳靜脈、頭部的耳后靜脈、下肢大隱靜脈；穿刺部位應(yīng)該避開(kāi)觸診疼痛區(qū)域；選擇穿刺部位應(yīng)避開(kāi)接受乳腺手術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)的、接受放射治療的，或淋巴水腫的上肢末端，或腦血管意外后的患肢。6.3.1.2PVC穿刺時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng)：a）宜選擇上肢靜脈作穿刺部位。

避開(kāi)靜脈瓣、關(guān)節(jié)部位以及有疤痕、炎癥、硬結(jié)等靜脈。b）成年人不宜選擇下肢靜脈進(jìn)行穿刺。c）小兒不宜首選頭皮靜脈。d）接受乳房根治術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者應(yīng)選健側(cè)肢體進(jìn)行穿刺，

有血栓史和血管手術(shù)史的靜脈不應(yīng)進(jìn)行置管。e）一次性靜脈輸液鋼針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應(yīng)≥5cm，外周靜脈留置針

穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應(yīng)≥8cm，應(yīng)待消毒液自然干燥后再進(jìn)行穿刺。f）應(yīng)告知患者穿刺部位出現(xiàn)腫脹、疼痛等異常不適時(shí)，及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員