輸血安全與根本原因分析

輸血安全與根本原因分析1999年美國(guó)醫(yī)學(xué)研究機(jī)構(gòu)(Instituteofmedicine,IOM)提出“ToErrisHuman:BuildingasafeHealthSystem“每年約44000-98000美國(guó)人因醫(yī)療行為而死亡位居當(dāng)年十大死因第八位(高于乳癌及交通事故意外死亡人數(shù))JamesReason瑞士乳酪理論(SwissCheeseModel)Theicebergmodelofaccidentsandnear-missevent1/600,000Fatalities1/30,000ABOincompatibletransfusion1/12,000incorrectunitsadministered

?????????NearMissEvents進(jìn)行RCA的時(shí)機(jī)

-異常事件嚴(yán)重度評(píng)估準(zhǔn)則SAC

結(jié)

果

死亡極重度傷害

重度傷害

中度傷害

無傷害或輕度傷害頻率

數(shù)週11

2

3

3

一年數(shù)次112

3

41-2年一次12

2

3

4

2-5年一次12

3

44

5年以上

2

3

3

44

根本原因分析

(RootCauseAnalysis；RCA)為回溯性之失誤分析,已于工業(yè)界運(yùn)用近20年，特別是在高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)如核電、飛安界等以往醫(yī)療界仰賴量性流病調(diào)查，但此對(duì)鮮少發(fā)生的不良事件不適用醫(yī)療界起步較晚，以美國(guó)為例，JCAHO1997年才引用至醫(yī)院應(yīng)用臨床過程中的警訊事件(Sentinel)、不良事件(Adverseevent),甚至跡近錯(cuò)誤(NearMiss)事件調(diào)查.根本結(jié)構(gòu)是屬于反應(yīng)式(reactive)質(zhì)化(qualitative)的處理分析技術(shù),補(bǔ)充量化資料不足,輔助掌握實(shí)際的情況與決定對(duì)策.

通報(bào)系統(tǒng)與RCA執(zhí)行程序概念事故通報(bào)系統(tǒng)事件通報(bào)系統(tǒng)事故事件RCA系統(tǒng)原因特殊原因根本原因改善行動(dòng)根本原因分析(RootCauseAnalysis,RCA)針對(duì)警訊事件用來找出造成執(zhí)行效能變異最基本或根本原因的程序需在45天內(nèi)完成RCA報(bào)告主要做系統(tǒng)及流程問題探討而非個(gè)人問題RCA的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)焦點(diǎn)集中于系統(tǒng)流程而非探討個(gè)人問題RCA以質(zhì)化分析方式在沒有數(shù)據(jù)資料的情況下可以充分配揮根本原因探討的優(yōu)點(diǎn)能夠很清楚的辨識(shí)系統(tǒng)上或組織上的問題,并強(qiáng)調(diào)及建議流程設(shè)計(jì)上的改善對(duì)策,以防范未來的事件或事故再發(fā)生缺點(diǎn)當(dāng)RCA分析確認(rèn)事故根本原因后,不太可能再去驗(yàn)證通過RCA發(fā)掘出的根本原因就是事故的肇因.RCA的準(zhǔn)確性也可能會(huì)受到專業(yè)人員個(gè)人過去處理事故經(jīng)驗(yàn)的偏見,以及RCA分析深度與當(dāng)下盛行的看法等偏見所影響.

進(jìn)行RCA的主要目標(biāo)是要發(fā)掘

發(fā)生什么事?事情為什么會(huì)進(jìn)行到此地步?如何可預(yù)防再發(fā)生類似事件?

:::

RCA工具箱

RCA進(jìn)行步驟

RCA查核表事件流程時(shí)間表探索近端原因及其潛在原因列出有問題的系統(tǒng)或程序近端原因系統(tǒng)圖根本原因檢查表根本原因?qū)Σ邤M定表

RCA專區(qū)

定義及執(zhí)行步驟

RCA工具箱

建議及改善措施

學(xué)習(xí)案例分享

研考品管組

醫(yī)務(wù)企管室

高雄榮民總醫(yī)院http://.tw/rde/ten_ps/ps_.htm第四階段發(fā)展改善行動(dòng)(Developanactionplan)ＲＣＡ進(jìn)行階段第三階段根本原因的確認(rèn)問為什么/如何引起第二階段尋找所有和事件可能的原因時(shí)間及流程確認(rèn)操作人為設(shè)備等因子分析因應(yīng)的時(shí)效第一階段組RCA小組定義要解決的問題資料收集RCA執(zhí)行程序What分清發(fā)生了什么事情Why為什么會(huì)發(fā)生How剖析原因擬定對(duì)策Action執(zhí)行改善對(duì)策與稽核管制專案小組事件描述事件發(fā)生詳細(xì)時(shí)間表比對(duì)標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)規(guī)范相關(guān)文獻(xiàn)分析辨識(shí)近端原因測(cè)量近端原因確認(rèn)根本原因建議改善方案

RCA與品質(zhì)改善工具結(jié)合程序圖WHAT界定問題?問題描述法事件發(fā)生事故發(fā)生品質(zhì)工具運(yùn)用WHY找原因?<人為因素><系統(tǒng)缺乏>HOW剖析原因擬定改善對(duì)策ACTION執(zhí)行改善對(duì)策與稽核管制流程圖/魚骨圖/因果樹流程解構(gòu)法(SIPOC)管制表或管制計(jì)劃防止RCA應(yīng)用實(shí)務(wù)案例輸血錯(cuò)誤案例事件類別:輸血錯(cuò)誤時(shí)間:X月X日下午2點(diǎn)提報(bào)單位:A病房發(fā)生地點(diǎn):XXX事件描述:甲護(hù)士輸錯(cuò)了別床病人之血袋<步驟一:界定問題>:品質(zhì)工具運(yùn)用問題描述<步驟二:找原因>:品質(zhì)工具運(yùn)用流程圖/魚骨圖/因果樹<步驟二:找原因>:品質(zhì)工具運(yùn)用流程圖/魚骨圖/因果樹<步驟三:剖析原因擬定改善對(duì)策>:品質(zhì)工具運(yùn)用流程解構(gòu)圖輸血錯(cuò)誤SIPOC<步驟四:執(zhí)行改善對(duì)策與稽核管制>:管制表與管制計(jì)劃

管制表報(bào)告大綱專案小組事件描述事件發(fā)生詳細(xì)時(shí)間表比對(duì)標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)規(guī)范相關(guān)文獻(xiàn)分析辨識(shí)近端原因測(cè)量近端原因確認(rèn)根本原因建議改善方案專案小組組織成員：小組長(zhǎng)：病檢部李正華主任輔導(dǎo)員：病安委員會(huì)執(zhí)行秘書黃鴻基代主任小組成員：病檢部曾主任暉華、病檢部李正華主任、急診外科黃主任豐締、護(hù)理部王督促、醫(yī)務(wù)企管室黃鴻基代主任、血庫陳嘉文技師、醫(yī)務(wù)企管室研考品管組李曉蕙專員執(zhí)行干事：研考品管組黃助理開會(huì)時(shí)間：95年4月2日至95年4月12日開會(huì)次數(shù)：2次事件描述事件摘要事件類別：輸血相關(guān)事件發(fā)生時(shí)間：95年2月27日13時(shí)15分發(fā)生地點(diǎn)：血庫問題描述：1.血庫醫(yī)檢師（甲）吸取錯(cuò)誤檢體，造成病人輸錯(cuò)血。（警訊事件(sentinelevent)）2.血庫醫(yī)檢師（乙）未依SOP操作合血，造成發(fā)錯(cuò)血品，但為血庫醫(yī)檢師（丙）及時(shí)攔下。（跡近錯(cuò)失(nearmiss)）事件發(fā)生詳細(xì)時(shí)間表（1）時(shí)間事件95/02/27病人診斷：急性腹主動(dòng)脈剝離合并破裂，于急救室處置時(shí)血壓偏低，準(zhǔn)備緊急手術(shù)并開立備、領(lǐng)血醫(yī)囑，備領(lǐng)血PackedRBC4個(gè)單位，其入院紀(jì)錄血型不詳。13:14急診開立領(lǐng)取4個(gè)單位packedRBCs，血庫于13：14簽收。13:15急診部下午1點(diǎn)14分送來1支病人林※賓的備領(lǐng)血檢體至血庫，同時(shí)另有其他3支急件備領(lǐng)血檢體待處理。血庫醫(yī)檢師（甲）第一次操作該檢體血型檢驗(yàn)時(shí)，因吸取的檢體不足，再次吸取此病人的檢體時(shí)，誤吸取另一病人B型的血液檢體，導(dǎo)致此次檢驗(yàn)結(jié)果為B型，而誤將B型血發(fā)給林※賓。事件發(fā)生詳細(xì)時(shí)間表（2）時(shí)間事件13:16輸血前，BUN：22mg/dL；Creat：1.9mg/dL。13:51急診護(hù)士接獲血庫發(fā)出血型報(bào)告為B血型，當(dāng)時(shí)血壓值51/34mmHg。14:05急診護(hù)士接獲血庫發(fā)出PackRBC4個(gè)單位，依輸血流程查核血袋及血票無誤后(舊病歷病人基本資料血型欄未記載)，立即輸上第一袋血并予以加溫。14:06血庫醫(yī)檢師（甲）因在第一次血型檢驗(yàn)時(shí)，曾懷疑該病人血型可能為O型。但因該病例為緊急備領(lǐng)血，并且手上有多支備領(lǐng)血檢體待處理，所以沒有進(jìn)行確認(rèn)下就發(fā)出血品。但事后覺得不妥，而再重驗(yàn)血型，才發(fā)現(xiàn)為O型。并立即通知急診部急救室終止輸血并將未輸完的血袋送回。事件發(fā)生詳細(xì)時(shí)間表（3）時(shí)間事件14:07血庫來電告知病人血型可能是O+型，護(hù)理人員立即將輸血管路關(guān)閉，改為N/S滴注，醫(yī)師予IVpushAllermin、Decadron各1Amp、及抽血重驗(yàn)血型。當(dāng)時(shí)共輸入120-125mlB型血液，因血壓偏低故先至檢驗(yàn)室領(lǐng)用緊急用血4個(gè)單位。14:38血庫更正報(bào)告，病人血型為O+。14:38因病人需緊急輸血，所以又申領(lǐng)紅血球及血漿各8單位，同時(shí)請(qǐng)班長(zhǎng)于血庫等候領(lǐng)用。14:43病人入手術(shù)室。事件發(fā)生詳細(xì)時(shí)間表（4）時(shí)間事件14:59另一發(fā)血之血庫醫(yī)檢師（乙），因不知前述情況，在協(xié)助血庫醫(yī)檢師（甲）發(fā)血時(shí)，未依發(fā)血SOP流程操作，就先將血品發(fā)出、擬留下血條事候補(bǔ)做交叉試驗(yàn)。這時(shí)幸被另一前來協(xié)助血庫醫(yī)檢師（丙）察覺，及時(shí)攔下發(fā)出血品，避免了林姓病人發(fā)生第二次輸血錯(cuò)誤。23:23輸血后，BUN：27mg/dL；Creat：1.9mg/dL；T.Bil：3.5mg/dL。病人腎功能開始異常，血清膽紅素升高。95/02/2810:45BUN：36mg/dL；Creat：2.7mg/dL；T.Bil：2.7mg/dL。95/03/0104:39BUN：42mg/dL；Creat：3.2mg/dL；T.Bil：1.3mg/dL。事件發(fā)生詳細(xì)時(shí)間表（5）時(shí)間事件95/03/13病人腎功能恢復(fù)正常。95/03/2295/02/28日之后無輸血紀(jì)錄，病人自55病房出院。比對(duì)標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)規(guī)范(一)

比對(duì)血庫制訂之「?jìng)漕I(lǐng)血標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范」發(fā)現(xiàn)

1.對(duì)無ABO血型基本資料檢體，血庫醫(yī)檢師目前未進(jìn)行覆驗(yàn)其ABO血型。

2.醫(yī)檢師對(duì)于需領(lǐng)血病人未依照SOP進(jìn)行交叉試驗(yàn)，相配合者方進(jìn)行發(fā)血。

3.目前血庫作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)未明示多支檢體處理過程之注意事項(xiàng)。（二）比對(duì)血庫「交叉試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范」發(fā)現(xiàn)：

1.醫(yī)檢師未依照SOP進(jìn)行交叉試驗(yàn)，即進(jìn)行發(fā)血品步驟。相關(guān)文獻(xiàn)：輸血醫(yī)學(xué)錯(cuò)誤(I)In1990,approximately41%oftransfusionrelateddeathsreportedtotheFDAwereacutehemolytictransfusionreactions.SazamaK,Transfusion1990;30:583-590AccordingtotheFDACenterforBiologicsEvaluationandResearch(CBER),189transfusion-relateddeathswerereportedduringtheperiod1999-2001.Themajoretiologiesofthesedeathswerebacterialcontamination(15.4%),acutehemolytictransfusionreaction(14.3%),andtransfusionrelatedlunginjury(TRALI)(12.7%).http:///cber/meetings.htm(2001)相關(guān)文獻(xiàn)：輸血醫(yī)學(xué)錯(cuò)誤(II)檢驗(yàn)分析前的錯(cuò)誤(35,922次缺失，40.8%)Physician＇sordermissedOrdersmisinterpretedDonor/recipientmisidentifiedWrongcontainerusedforcollectionSpecimencontainer/requisitionmisidentifiedSpecimenmishandledWenzetalAmJClin

Pathol1997;107:S12-S16相關(guān)文獻(xiàn)：輸血醫(yī)學(xué)錯(cuò)誤(III)檢驗(yàn)分析的錯(cuò)誤(3,727次缺失，4.2%)ABO/RhperformedincorrectlyAntibodydetectionperformedincorrectlyCross-matchprocedureperformedincorrectlyBloodtestingincompleteoncomponentreleaseWenzetalAmJClin

Pathol1997;107:S12-S16相關(guān)文獻(xiàn)：輸血醫(yī)學(xué)錯(cuò)誤(IV)檢驗(yàn)分析后的錯(cuò)誤(48,389次缺失，55%)ResultsmisinterpretedResultsmisidentifiedTranscriptionerrorResultsonwrongpatientResultssenttowrongphysicianResultsnotchartedcorrectlyTurn-aroundtimeexceededPhysiciannotnotifiedofproblem相關(guān)文獻(xiàn)：輸血醫(yī)學(xué)錯(cuò)誤(V)檢驗(yàn)分析后的錯(cuò)誤(48,389次缺失，55%)－Cont.BloodcomponentadministeredimproperlyComponentdateexpiredPatientorcomponentmisidentifiedBaselinevitalsignsnotrecordedPatientnotobservedduringtransfusionPatientnotobservedaftertransfusionWenzetalAmJClin

Pathol1997;107:S12-S16辨識(shí)近端原因病人入院時(shí)，病人資料檔無血型基本資料，檢驗(yàn)人員無比對(duì)參考依據(jù)。醫(yī)檢師執(zhí)行備領(lǐng)血作業(yè)時(shí)，一次處理數(shù)位病人的多支檢體，易造成錯(cuò)誤。醫(yī)檢師接獲領(lǐng)血單時(shí)，未依照SOP進(jìn)行交叉試驗(yàn)即發(fā)出血品。測(cè)量近端原因血庫備血檢體有無基本血型之統(tǒng)計(jì)現(xiàn)況：調(diào)查時(shí)間為3/10-3/27。調(diào)查結(jié)果：3/10-3/27總件數(shù)1028件，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有鍵入基本血型占74.12%、無鍵入基本血型25.88%。其中無鍵入基本血型之申請(qǐng)單位多來自于SER-999、MER-999、SOER、MOER、住服中心，占51.5%。確認(rèn)根本原因（1）系統(tǒng)原