腸易激綜合征-cft

腸易激綜合征主要內(nèi)容

病因及發(fā)病機(jī)制

2臨床表現(xiàn)及斷標(biāo)準(zhǔn)3治療

4概況1概況

腸易激綜合征（irritablebowelsyndrome，IBS）是一組包括腹痛、腹脹、以大便習(xí)慣改變?yōu)橹饕卣?，并伴隨大便性狀異常，持續(xù)存在或間歇發(fā)作，而又缺乏形態(tài)學(xué)和生物化學(xué)異常改變可解釋的臨床癥候群。近年來已被公認(rèn)為一類具有特殊病理生理基礎(chǔ)的身心疾病。在西方國家占胃腸病門診的50%。患者年齡多在20～50歲，老年后初次發(fā)病者極少,女性多見（女：男月2～5：1），有家族聚集傾向。國人出現(xiàn)IBS癥狀者的比率與國外相仿。該病缺乏可解釋癥狀的形態(tài)學(xué)改變和生化異常

流行病學(xué)研究西方國家患病率5---24%

美國人群10-20%

就診率30％$80億

國內(nèi)北京潘國宗7.26％廣州陳旻湖5.6％就診率22.4％

近半個(gè)世紀(jì)來人們對IBS發(fā)病機(jī)制認(rèn)識的基本過程，IBS的發(fā)生可能與腸道動力異常、內(nèi)臟感覺異常、精神心理因素、腸道感染等多因素有關(guān)內(nèi)臟感覺異常腸道動力異常腦腸相互作用其他腸道感染精神心理因素

病因及發(fā)病機(jī)制腸道動力異常

多年來,許多研究均證實(shí)胃腸動力變化是IBS癥狀發(fā)生的重要病理生理學(xué)基礎(chǔ)。主要具有兩個(gè)特點(diǎn):第一,廣泛性,即可涉及到全胃腸道;第二,高反應(yīng)性,即對各種生理和非生理刺激的動力反應(yīng)過強(qiáng)。

正常人結(jié)腸高幅收縮波主要出現(xiàn)在進(jìn)食或排便前后,與腸內(nèi)容物長距離推進(jìn)性運(yùn)動有關(guān)。

Osullivan等報(bào)道,正常人結(jié)腸平滑肌的基本電節(jié)律以6次/min的頻率為主,而以便秘、腹痛為主的IBS者,3次/min慢波頻率增加。而其他研究則證明以腹瀉為主者，則相反。腹瀉型IBS高幅收縮波明顯增加,且回腸推進(jìn)性蠕動的增多可使多數(shù)患者產(chǎn)生腹痛。放射性核素顯像技術(shù)顯示,腹瀉型IBS口-盲腸通過時(shí)間較正常人明顯增快,而便秘型相反。胃腸動力異常除了小腸、結(jié)腸動力障礙外,還發(fā)現(xiàn)有些IBS患者有下食管括約肌靜息壓下降,收縮頻率增加,胃排空速度減慢等改變腸道動力異常

內(nèi)臟感覺過敏是IBS的主要發(fā)病機(jī)制之一，特別是以腹痛為主的IBS患者，其直腸感覺過敏的程度與患者癥狀的嚴(yán)重性密切相關(guān)，但其軀體感覺則正常。許多研究觀察到IBS患者痛閾降低,對胃腸道充盈擴(kuò)張、腸肌收縮等生理現(xiàn)象極為敏感,至少有50%～60%的患者在較低的直腸擴(kuò)張容積時(shí)即感腹痛。大量的研究表明IBS患者的直腸對擴(kuò)張刺激呈現(xiàn)明顯的高敏感性。

國內(nèi)姜敏等用水囊擴(kuò)張及問卷調(diào)查的方式對IBS患者進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)IBS患者直腸容積的初始感覺閾值和緊迫感覺閾值明顯降低,提示IBS患者可能存在內(nèi)臟神經(jīng)敏感性增加。但內(nèi)臟高敏感性機(jī)制尚不清楚腸道是如何致敏的。

內(nèi)臟感覺異常

傳入性動力敏感通道致敏的脊髓回路神經(jīng)節(jié)反復(fù)刺激傷害性信號傳送到大腦，主要激活2條途徑，一是通過脊髓丘腦束到大腦皮質(zhì)，二是通過脊髓網(wǎng)狀束到達(dá)邊緣系統(tǒng)和額葉，后者在內(nèi)臟感覺的情緒組成中起著重要作用丘腦導(dǎo)水管灰質(zhì)藍(lán)斑杏仁核結(jié)腸5-羥色胺能神經(jīng)去甲腎上腺素能神經(jīng)尾狀核阿片肽神經(jīng)MotilitySecretionBloodFlowInflammationSightSoundSmell軀體感覺神經(jīng)CognitionAffect內(nèi)臟感覺神經(jīng)InputIntegrationEffect精神心理因素CompanyLogo①精神病IBS患者常有神經(jīng)質(zhì)、情緒激動、焦慮和抑郁等心理異常,而這些異常對胃腸道運(yùn)動有明顯影響。精神心理因素可概括為3種:②心理異常(如焦慮、抑郁等)③不良的環(huán)境因素精神心理因素

慢性的應(yīng)激對個(gè)體所產(chǎn)生的功能紊亂,會延緩疾病的恢復(fù)過程。且IBS患者對應(yīng)激的反應(yīng)比正常人更敏感、強(qiáng)烈且持久。應(yīng)激是機(jī)體對不良刺激或應(yīng)激情景的心理和生理反應(yīng)，應(yīng)激性生活事件?？纱偈笽BS癥狀的發(fā)生和加重。另外，心理因素還通過植物神經(jīng)系統(tǒng)和腦—腸軸影響腸道功能，腦功能顯像技術(shù)可以證實(shí)IBS患者腦功能的異常變化。

對北京地區(qū)部分被普查人員進(jìn)行了明尼蘇達(dá)多相人格測試(MMP),結(jié)果表明IBS患者精神心理異常的出現(xiàn)率明顯高于普通人。美國馬里蘭州有72%～100%的IBS患者可診斷精神病,抗抑郁及精神治療后80%可獲改善。國內(nèi)王偉岸等的研究發(fā)現(xiàn)惡性刺激可明顯提高IBS患者的內(nèi)臟敏感性,而分散注意力則有相反的結(jié)果。但也有學(xué)者認(rèn)為,在就診的IBS患者中精神異常的發(fā)生率高,未就診的IBS患者與普通人群精神發(fā)生率無差異。一項(xiàng)以新西蘭青年人群為樣本的研究表明,IBS與心理異常無明顯關(guān)聯(lián)腸道感染

約1/4IBS患者的癥狀起自胃腸炎、腸道寄生蟲感染或菌痢及炎癥性腸病等直接影響胃腸功能的疾病。其發(fā)病與感染的嚴(yán)重性及應(yīng)用抗生素時(shí)間均有一定關(guān)系。腸道感染及腸粘膜炎癥通過以下機(jī)制能破壞腸粘膜屏障，使腸上皮通透性增高:

①病原體的侵襲:某些感染腸道的病原體可直接破壞腸粘膜上皮屏障。②細(xì)菌的內(nèi)毒素可使腸道通透性增高:予6周齡的白鼠腹腔注射內(nèi)毒素，可使乳果糖吸收增加，乳果糖/甘露醇比值升高。

③細(xì)胞因子對腸粘膜上皮屏障功能的影響:TNF-α可降低人結(jié)腸上皮細(xì)胞系HT-29/B6的跨上皮阻抗，使緊密連接相關(guān)蛋白ZO-1的免疫活性下降，并可使緊密連接數(shù)目減少。IFN-γ可降低人結(jié)腸上皮細(xì)胞系T84單層的電阻，此作用是由于IFN-γ使緊密連接通透性增加所致。腸道感染

④肥大細(xì)胞的作用:在霍亂、志賀氏細(xì)菌性痢疾等急性感染性腹瀉患者，其直腸粘膜固有層深層的肥大細(xì)胞數(shù)明顯增多，霍亂患者小腸粘膜肥大細(xì)胞數(shù)也明顯增高。寄生蟲如線蟲感染也可使腸粘膜肥大細(xì)胞明顯增多，而肥大細(xì)胞脫顆粒釋放的蛋白水解酶-2可使大鼠空腸粘膜對辣根過氧化物酶的通透性增加。⑤CRF（促腎上腺皮質(zhì)釋放因子）的作用:予大鼠腹腔內(nèi)注射CRF可使結(jié)腸粘膜短環(huán)電流(代表離子轉(zhuǎn)運(yùn))、電導(dǎo)(代表離子的通透性)及辣根過氧化物酶從粘膜側(cè)到漿膜側(cè)的通透性(代表大分子物質(zhì)的通透性)增加。此作用可被CRF拮抗劑a-螺旋CRF9-41、六甲銨(神經(jīng)阻滯劑)、六氮四唑硫嗯酮(肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑)所拮抗，說明CRF刺激結(jié)腸分泌和結(jié)腸通透性增加涉及煙堿機(jī)制和肥大細(xì)胞。近年來研究還發(fā)現(xiàn)，IBS還與小腸細(xì)菌過度生長有明顯關(guān)系，小腸細(xì)菌過度生長(SIBO)及小腸細(xì)菌移位,也是腸道細(xì)菌感染的一種形式,病人多有IBS的臨床表現(xiàn)。

腸道感染病原體的侵襲其他細(xì)菌的內(nèi)毒素可使腸道通透性增高細(xì)胞因子對腸粘膜上皮屏障功能的影響CRF的作用肥大細(xì)胞的作用腸道感染

腦腸相互作用腸神經(jīng)系統(tǒng)ENS——腦神經(jīng)系統(tǒng)CNS

5-HT、CCK、P物質(zhì)、SS是橋梁便秘型及腹瀉型空腹血漿5-HT含量均明顯增高；5-HT廣泛分布于整個(gè)胃腸道,與胃腸道功能紊亂密切相關(guān)：5-HT可引起小腸蠕動增強(qiáng),推進(jìn)速度加快,通過回盲時(shí)間縮短,移行性綜合運(yùn)動增多,張力提高。5-HT能引起豚鼠回腸平滑肌收縮；5-HT與內(nèi)臟感覺過敏密切相關(guān)：(1)內(nèi)臟自身受體敏感性改變；(2)脊髓背角神經(jīng)元的興奮性增加；(3)中樞對感覺的調(diào)節(jié)改變；5-HT與精神情志改變：中樞內(nèi)水平的改變可導(dǎo)致精神行為障礙。細(xì)胞外網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)神經(jīng)元細(xì)胞免疫細(xì)胞內(nèi)分泌細(xì)胞細(xì)胞因子,受體,肽,5-HT多數(shù)人認(rèn)為IBS為神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)失調(diào)造成的，5-HT不僅是一種神經(jīng)遞質(zhì),而且是一種免疫調(diào)節(jié)因子,是神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)中的重要一員其他大量研究表明，IBS的發(fā)生還與性別、胃腸激素及神經(jīng)肽、遺傳、環(huán)境、飲食等多種因素有關(guān)，其機(jī)制尚未完全明了刺激性的飲食：有的食物可引起腸痙攣，使排便延遲，發(fā)生便秘。巧克力、奶制品和酒精是最常見的飲食促發(fā)因素。雖然通過控制飲食即可使癥狀得到較好控制。但是，食物畢竟只是IBS的一個(gè)誘發(fā)因素，而非根本病因。某些藥物也會引發(fā)或加重癥狀。輕瀉劑可引起周期性的腹瀉和便秘。診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）病程半年以上且近3個(gè)月來持續(xù)存在腹部不適或腹痛，并伴有下列特點(diǎn)中至少2項(xiàng)：①癥狀在排便后改善；②癥狀發(fā)生伴隨排便次數(shù)改變；③癥狀發(fā)生伴隨糞便性狀改變。（2）以下癥狀不是診斷所必備，但屬常見癥狀，這些癥狀越多越支持IBS的診斷：①排便頻率異常（每天>3次或每周<3次）；②糞便性狀異常（塊狀/硬便或稀水樣便）；③糞便排出過程異常（費(fèi)力、急迫感、排便不盡感）；④黏液便；⑤胃腸脹氣或腹部膨脹感。（3）缺乏可解釋癥狀的形態(tài)學(xué)改變和生化異常IBS的特征性癥狀為腹部不適和排便習(xí)慣的改變。2006年，羅馬委員會推出了IBS的RomeⅢ診斷標(biāo)準(zhǔn)，具體內(nèi)容為:RomeⅢ的創(chuàng)新之處①②

④對病程的要求由RomeⅡ標(biāo)準(zhǔn)的12個(gè)月縮短為6個(gè)月，并強(qiáng)調(diào)最近3個(gè)月癥狀的“活動性”（即符合診斷標(biāo)準(zhǔn)），反映了本病慢性、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，使器質(zhì)性疾病，特別是腸道腫瘤的漏診幾率降低。將排便后癥狀“緩解”修改為“改善”，主要是考慮到部分IBS患者的腹痛或腹部不適在排便后有減輕，但未達(dá)到完全消失IBS患者可有排便頻率和糞便性狀的改變，排便費(fèi)力、排便急迫感、排便不盡感，排黏液以及腹脹等，這些癥狀并為列入診斷標(biāo)準(zhǔn)，但屬常見癥狀，這些癥狀越多越支持IBS的診斷。

強(qiáng)調(diào)腹痛或腹部不適與排便、排便習(xí)慣及糞便性狀改變具有相關(guān)性是IBS癥狀最突出的特點(diǎn),是IBS與其他功能性腸病和功能性腹痛的區(qū)別之處。僅依據(jù)糞便性狀這一最可靠的指標(biāo)來進(jìn)行疾病分型，具有一定的實(shí)用性和可操作性。同時(shí)配以Bristol糞便性狀量表，使臨床醫(yī)生及患者一目了然，記憶深刻。③⑤Bristol糞便性狀量表便秘型IBS（IBS-C）

至少25%的所排糞便為硬便或干球便，

糊狀便或水樣便<25%腹瀉型IBS（IBS-D）

至少25%的所排糞便為糊狀便或水樣

便，硬便或干球便<25%混合型IBS（IBS-M）

至少25%的所排糞便為硬便或干球便，

至少25%為糊狀便或水樣便不定型IBS（IBS-U）

糞便性狀的異常不符合上述IBS-C、D

或M的標(biāo)準(zhǔn)IBS與FD重疊的問題我們的研究顯示:FD組重疊IBS癥狀為44%，IBS組重疊FD癥狀為31%，重疊組中有FD癥狀為91%，IBS癥狀為77%?？梢奆D組與IBS組患者相比，F(xiàn)D組更容易并發(fā)下消化道功能紊亂，而重疊組與其它二組相比，F(xiàn)D和IBS癥狀越明顯或越嚴(yán)重，可能與胃腸道感覺過敏及神經(jīng)體液有關(guān)。研究者調(diào)查方式FGID發(fā)生率常見的FGID和重疊癥北京地區(qū)方秀才等整群、分層、隨機(jī)N=248621.9%至少有一種FGIDs6.2%

二種或以上FD、CC常見廣州李瑜元等人群調(diào)查N=101623.5%

FDFD中伴心理障礙為15.5%非FD中心理障礙為2.3%P<0.01香港地區(qū)N=403814.6%

FD香港地區(qū)FGID與重疊癥相同的病理生理或病因腦腸軸調(diào)節(jié)異常遺傳與易感個(gè)體胃腸道神經(jīng)反射其他因素引起癥狀重疊的可能原因FGIDS患者焦慮、抑郁狀態(tài)評分FD組與IBS組相比并發(fā)焦慮狀態(tài)無明顯區(qū)別，重疊組與其它二組相比并發(fā)焦慮狀態(tài)明顯增高，說明重疊組并發(fā)焦慮狀態(tài)較其它任何單一組都要重FD組與IBS組并發(fā)抑郁狀態(tài)無明顯區(qū)別，但I(xiàn)BS組、FD組與重疊組并發(fā)抑郁狀態(tài)有明顯差別。重疊組并發(fā)焦慮、抑郁狀態(tài)越重，分值越高，可能與胃腸動力紊亂、內(nèi)臟高敏、精神心理因素有關(guān)。3、治療由于目前IBS的病因和發(fā)病機(jī)制還不明確,因此,治療尚無根本性措施和公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)。因此，IBS的治療應(yīng)遵循個(gè)體化原則,采取綜合性治療措施。包括飲食治療,心理和行為治療,中西醫(yī)藥物治療和特殊方法(如針灸、氣功等)綜合治療措施。一般治療1首先，詳細(xì)詢問病史以求發(fā)現(xiàn)促發(fā)因素，并設(shè)法予以去除。2其次，患者進(jìn)行耐心的解釋,說明疾病的性質(zhì)、病因、發(fā)病機(jī)制、病程和預(yù)后,以提高患者的治療信心,更好地配合治療。這是治療最重要的一步。3再次，教育患者建立良好的生活習(xí)慣。飲食上避免誘發(fā)癥狀的食物，如腹脹患者應(yīng)避免使用產(chǎn)氣的食物；便秘患者應(yīng)多食粗纖維食物及蔬菜瓜果,養(yǎng)成定期排便的習(xí)慣等。針對主要癥狀的藥物治療腹痛——山莨菪堿、阿托品類,長期應(yīng)用可加重腹脹。匹維溴胺：胃腸平滑肌鈣離子通道阻滯劑，其以競爭方式與平滑肌細(xì)胞膜表面L通道的雙氫砒啶位點(diǎn)結(jié)合,阻滯平滑肌細(xì)胞膜表面電位依賴性鈣離子通道,減少鈣離子內(nèi)流,縮短慢波平臺期。它通過減少峰電位頻率,解除平滑肌痙攣,抑制餐后結(jié)腸運(yùn)動反應(yīng),減輕腸道痙攣性收縮,增加腸道通過時(shí)間和生理性蠕動而達(dá)到緩解或減輕IBS患者的腹痛,并對腹瀉和便秘也有一定效果。針對主要癥狀的藥物治療腹脹——雙環(huán)胺：首選藥物。它主要是通過競爭性的抑制乙酰膽堿及使平滑肌舒張而發(fā)揮作用。禁用:青光眼、幽門狹窄、慢性阻塞性肺病、心率紊亂、肝腎功能受損及重癥肌無力。有高血壓、甲亢及良性前列腺肥大的患者使用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。主要副作用:口干燥、味覺改變、惡心、嘔吐、吞咽困難、視力模糊、心悸及尿貯留。二線藥硫酸莨菪堿。研究顯示硫酸莨菪堿與雙環(huán)胺有相同的抗膽堿能作用但它有較長的藥效持續(xù)時(shí)間。腹瀉——洛哌丁胺可以作為一線藥物使用二線藥可聯(lián)合使用地芬諾酯和阿托品,它們能增加腸道平滑肌緊張度,抑制腸道運(yùn)動力及減少腸分泌。地芬諾酯有較長的藥效持續(xù)時(shí)間,但因?yàn)榇怂幬锞哂袧撛诘某砂a性所以只適合短期內(nèi)使用。當(dāng)患者對阿托品和哌替啶過敏及有肝功能損傷時(shí)應(yīng)禁用此藥。常見的副作用有口干燥、眼干燥、尿潴留、視力模糊、嗜睡及頭暈，使用阿托品可加重青光眼。阿洛司瓊和西蘭司瓊作為一種5-HT3受體阻滯藥對于只有腹瀉癥狀的IBS女性患者有較好的療效。還可應(yīng)用思密達(dá),參苓白術(shù)散,以保護(hù)腸道粘膜,吸收腸道水分,降低內(nèi)臟敏感性,調(diào)整腸道運(yùn)動功能。針對主要癥狀的藥物治療針對主要癥狀的藥物治療便秘——一線藥為緩瀉藥：乳果糖、枸櫞酸鎂及氫氧化鎂。小腸內(nèi)主要依靠流動的液體進(jìn)入腸腔并發(fā)揮其軟化糞便的作用,在大腸內(nèi)則使結(jié)腸擴(kuò)張并促進(jìn)腸蠕動從而達(dá)到促進(jìn)排便的作用。常見的副作用有腹部絞痛、腹脹、惡心及腹瀉。腎功能減弱時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎使用含鎂藥物。二線用藥——激性瀉藥如比沙可啶和番瀉葉：主要是通過直接作用于腸道平滑肌,增加腸蠕動及促進(jìn)腸排泄而發(fā)揮緩瀉作用。副作用：引起腹部絞痛；其禁忌癥主要有闌尾炎、糞便嵌塞及腸梗阻。緩瀉藥——多庫酯鈉和多庫酯鈣只推薦用于預(yù)防便秘，不主張用于急性期的治療，其禁忌癥有腸梗阻、不明原因的腹部疼痛、闌尾炎及糞便嵌塞。促胃腸動力藥物——西沙必利、替加色羅。西沙必利是臨床上應(yīng)用最廣泛的5-HT4受體激動劑,可促進(jìn)肌間神經(jīng)叢乙酰膽堿的釋放,增加腸道平滑肌運(yùn)動。從而增加便秘患者的大便次數(shù)改善大便性狀。該藥可延緩心肌細(xì)胞復(fù)極,使QT間期延長,可導(dǎo)致嚴(yán)重的室性心律失常,故對老年患者和心臟病患者慎用。替加色羅(tegaserod)是一種選擇性的5-HT4受體激動劑,對心、腦等器官的副作用少。這種藥物可以增強(qiáng)胃排空速率和縮短小腸結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間。針對主要癥狀的藥物治療精神、心理、行為異?！走x藥物：選擇性5-羥色胺再吸收抑制劑(SSRI),如:氟西汀或帕羅西汀(百優(yōu)解)，與以上兩種相比，舍曲林、文拉法辛(怡諾思緩釋膠囊

)似乎更好。這些抗抑郁藥物能改變患者的痛域,選擇性5-羥色胺再吸收抑制劑主要通過結(jié)合5-羥色胺載體并抑制突觸前神經(jīng)元對5-羥色胺的重吸收而發(fā)揮作用。以下患者在使用SSRI時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎：有高危自殺傾向的患者、癲癇發(fā)作史的患者、糖尿病患者、有肝腎疾病的患者。SSRI的主要副作用有神經(jīng)過敏、頭痛、惡心、口干及失眠癥。二線藥物：三環(huán)類抗憂郁藥(TCAs)如:丙米嗪、地昔帕明及阿米替林(三環(huán)類中鎮(zhèn)靜效應(yīng)最強(qiáng))。常見副作用:口干、視力模糊、心動過速、體位性低血壓及心電圖的異常。對心臟傳導(dǎo)異常和癲癇禁止使用?？傊幮?/p>