抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)性小血管炎等ANCA相關(guān)性血管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)、復(fù)發(fā)和感染、治療進(jìn)展、治療共識不同總結(jié)

抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)性小血管炎等ANCA相關(guān)性血管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)、復(fù)發(fā)和感染、治療進(jìn)展、治療共識不同總結(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)性小血管炎（AAV）是一組自身免疫性疾病，主要累及小血管，病理以血管壁壞死性炎癥為特征，少見免疫復(fù)合物沉積。主要包括肉芽腫性血管炎（GPA）、顯微鏡下多血管炎（MPA）、嗜酸性肉芽腫性血管炎（EGPA）。表1：2022年ACR/EULAR關(guān)于GPA分類標(biāo)準(zhǔn)確診為小或中血管炎，并且排除其他診斷：以上得分≥5分者可以分類診斷為GPA，敏感性92％，特異性94％表2：2022年ACR/EULAR關(guān)于EGPA分類標(biāo)準(zhǔn)確診為小或中血管炎，并且排除其他診斷：以上得分≥6分的患者可以分類診斷為EGPA，敏感性85％，特異性99％表3：2022年ACR/EULAR關(guān)于MPA分類標(biāo)準(zhǔn)確診為小或中血管炎，并且排除其他診斷以上得分≥5分的患者可以分類診斷為MPA，該標(biāo)準(zhǔn)敏感性91%、特異性94%。AAV復(fù)發(fā)和感染ANCA檢測對診斷及分類、病理活檢的重要性（如腎或肺組織活檢），血管炎的病情評估包括疾病活動度、嚴(yán)重程度、損傷，并結(jié)合分期來判斷病情是否嚴(yán)重。

此外，AAV最大的臨床特點是極易復(fù)發(fā)，約25%~33%的患者會出現(xiàn)復(fù)發(fā)，平均復(fù)發(fā)時間為24個月。復(fù)發(fā)時臨床表現(xiàn)各不相同，以皮膚和關(guān)節(jié)表現(xiàn)最多見，而肺、腎表現(xiàn)較少，也可出現(xiàn)以往末受累器官受累。另外治療免疫抑制使用不足會導(dǎo)致AAV復(fù)發(fā)，而免疫抑制過度則會發(fā)生感染。隨著長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物或免疫抑制劑治療，臨床醫(yī)生還需要密切重視其副作用尤其是感染。

AAV治療進(jìn)展AAV的治療分為誘導(dǎo)緩解與維持緩解階段，戴冽教授指出在誘導(dǎo)緩解治療期間應(yīng)盡快使疾病達(dá)到緩解，以防止造成器官的不可逆損害。維持階段的治療是使疾病持續(xù)處于緩解狀態(tài)，減少疾病復(fù)發(fā)。1、誘導(dǎo)緩解的治療藥物是糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑。糖皮質(zhì)激素是AAV誘導(dǎo)緩解的一線治療藥物。最常用于誘導(dǎo)緩解治療的免疫制劑為環(huán)磷酰胺（CTX）、以B細(xì)胞為靶向的單克隆抗體利妥昔單抗。其中CTX治療AAV具體注意事項如下：●靜脈輸液：環(huán)磷酰胺15mg/kg，每2周1次，3次后改為每3周1次；●

口服：環(huán)磷酰胺2mg/kg/d，最大劑量為200mg/d。2、鼓勵預(yù)防性應(yīng)用復(fù)方新諾明（隔日960mg或每日480mg）預(yù)防卡氏肺囊蟲病，有禁忌證或副作用者用噴他脒。3、CTX用量據(jù)eGFR調(diào)整。4、此外，關(guān)于利妥昔單抗治療AAV，2022年EULAR指南推薦對于新發(fā)或復(fù)發(fā)的GPA、MPA患者，如疾病危及器官或生命，其誘導(dǎo)緩解建議使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)用利妥昔單抗或環(huán)磷酰胺（1a/A）。復(fù)發(fā)性疾病首選利妥昔單抗（2b/B）。治療不同在AAV領(lǐng)域重要指南、共識進(jìn)展方面，重要指南、共識對比、梳理如下：

1、難治性AAV患者

①2021年ACR指南——難治性GPA/MPA患者

●誘導(dǎo)無效者，條件推薦在目前治療的基礎(chǔ)上加IVIG；

●用利妥昔單抗或環(huán)磷酰胺誘導(dǎo)緩解無效者，條件推薦轉(zhuǎn)換為另一種藥優(yōu)于兩藥聯(lián)用。

②2022年EULAR指南

對于誘導(dǎo)緩解治療無效的難治性GPA/MPA患者，建議徹底重新評估疾病狀態(tài)和共病，并考慮額外或不同的治療選擇。管理這部分患者應(yīng)與專家中心密切合作，或轉(zhuǎn)診至專家中心開展進(jìn)一步評估和作為潛在的臨床試驗者（5/D）。

2、復(fù)發(fā)性AAV患者

①2021年ACR指南——復(fù)發(fā)的嚴(yán)重GPA、MPA患者

●

若未用RTX維持緩解，條件推薦用RTX優(yōu)于CTX重新誘導(dǎo)緩解；

●

若已經(jīng)用RTX維持緩解，條件推薦將RTX換為CTX優(yōu)于繼續(xù)RTX誘導(dǎo)緩解。

②2022年EULAR指南——復(fù)發(fā)的GPA、MPA患者

●

對于新發(fā)或復(fù)發(fā)的GPA、MPA患者，如疾病危及器官或生命，其誘導(dǎo)緩解建議使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)用利妥昔單抗或環(huán)磷酰胺（1a/A）。復(fù)發(fā)性疾病首選利妥昔單抗（

2b/B）；

●

對于新發(fā)GPA/MPA患者，在誘導(dǎo)緩解之后，建議進(jìn)行24-48個月的維持緩解治療（1a/B）。而復(fù)發(fā)或復(fù)發(fā)風(fēng)險較高的患者維持治療時間應(yīng)更長，當(dāng)然在此期間需要平衡患者偏好和持續(xù)免疫抑制的風(fēng)險（4/D）。AAV的生物標(biāo)志物①2021年ACR指南●

對GPA/MPA患者，條件反對僅僅根據(jù)ANCA滴度調(diào)整免疫抑制治療；

●

RTX誘導(dǎo)緩解后的GPA/MPA患者，條件推薦按計劃再次給藥，優(yōu)于根據(jù)ANCA滴度或CD19＋細(xì)胞計數(shù)指導(dǎo)。

②2022年EULAR指南

●

在AAV患者的治療中，建議進(jìn)行結(jié)構(gòu)化的臨床評估，而不是僅進(jìn)行ANCA和／或CD19＋B細(xì)胞檢測，或可支持調(diào)整治療的決策（1b/B）；

●

對于接受利妥昔單抗治療的AAV患者，建議在每療程治療前測量血清免疫球蛋白濃度，以檢測繼發(fā)性免疫缺陷（1b/B）。

4、AAV患者感染的預(yù)防

①2021年ACR指南。RTX維持緩解治療的GPA/MPA患者，出現(xiàn)低球蛋白血癥（IgG<3g/L）和反復(fù)嚴(yán)重感染者，條件推薦補充丙球。

②2022年EULAR指南。對于接受利