結(jié)核藥物的毒副反應(yīng)及處理課件

結(jié)核藥物的

毒副反應(yīng)及處理方法感染科2014-09-14抗結(jié)核藥物治療的目的：1殺滅病灶中的結(jié)核菌；2防止血行播撒?？菇Y(jié)核藥物治療的原則是：1早期治療；2適宜劑量；3聯(lián)合用藥；4規(guī)律用藥；5堅(jiān)持全程。

結(jié)核病化療過(guò)程中，藥物引起的不良反應(yīng)比較常見(jiàn)，可累及各個(gè)器官系統(tǒng)，表現(xiàn)形式多樣，可以是比較輕微的不需要處理但可導(dǎo)致化療終止甚至危及生命,我們要高度重視。

1用藥前，要了解病人的疾病史、過(guò)敏史、要作肝腎功能、血常規(guī)等檢查。2向病人說(shuō)明用抗結(jié)核藥物可能出現(xiàn)的副反應(yīng)及其處理方法。

抗結(jié)核藥物毒副反應(yīng)的處理原則

3毒副反應(yīng)輕微的病人應(yīng)在醫(yī)生的觀察指導(dǎo)下繼續(xù)用藥，同時(shí)給予對(duì)癥處理。4口服抗結(jié)核藥物應(yīng)晨間空腹、頓服，如病人對(duì)藥物耐受性較差，可由縣（區(qū)）結(jié)防所（科）醫(yī)生決定將空腹、頓服藥改為飯后服用或分次服用。5如毒服反應(yīng)較重，應(yīng)及時(shí)報(bào)告縣（區(qū)）結(jié)防所（科）或囑病人到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診，經(jīng)臨床觀察停用副反應(yīng)的藥物。但不得自行任意改變化療方案。6如發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)停藥并報(bào)告上級(jí)部門，及時(shí)到縣（區(qū)）結(jié)防所（科）門診或轉(zhuǎn)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。異煙肼常見(jiàn)的不良反應(yīng)：周圍神經(jīng)病變藥、物性肝損害、嗜睡/昏睡罕見(jiàn)不良反應(yīng)：驚厥，糙皮病，關(guān)節(jié)痛，粒細(xì)胞缺乏癥，類狼瘡反應(yīng)、皮疹，急性精神病利福平常見(jiàn)的不良反應(yīng)：胃腸道癥狀、厭食癥、惡心，嘔吐、腹痛藥物性肝損害口服避孕藥藥效降低罕見(jiàn)不良反應(yīng)：急性腎功能衰竭，休克，血小板/白細(xì)胞減少癥，皮疹，“流感綜合征”（間斷用藥），偽膜性結(jié)腸炎，偽腎上腺危象，骨質(zhì)軟化癥，溶血性貧血吡嗪酰胺常見(jiàn)的不良反應(yīng)：關(guān)節(jié)痛，藥物性肝損害罕見(jiàn)不良反應(yīng)：胃腸道癥狀，皮疹，鐵粒幼紅細(xì)胞貧血乙胺丁醇常見(jiàn)的不良反應(yīng)：視神經(jīng)炎，罕見(jiàn)不良反應(yīng)：皮疹，關(guān)節(jié)痛，周圍神經(jīng)病變，鏈霉素常見(jiàn)的不良反應(yīng)：聽(tīng)覺(jué)和前庭神經(jīng)受損（在胎兒也可以引起）、腎臟損害罕見(jiàn)不良反應(yīng)：皮疹，休克，抗結(jié)核藥物毒副反應(yīng)

主要類型與表現(xiàn)

1胃腸道反應(yīng)：病人表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐、便秘、腹痛、腹脹等，是抗結(jié)核藥物最常見(jiàn)的毒副反應(yīng)之一。易出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)的藥物有：----

2皮膚過(guò)敏反應(yīng)：不同的病人表現(xiàn)各異，有充血性斑丘疹、尋麻疹、麻疹樣皮疹等。皮膚過(guò)敏也是抗結(jié)核藥物最易出現(xiàn)的毒副反應(yīng)之一。

3過(guò)敏性休克：它是一種嚴(yán)重的毒副反應(yīng)，出現(xiàn)的頻率不多，但一旦出現(xiàn)，必須及時(shí)搶救與治療。利福平、鏈霉素、卡那霉素、對(duì)氨基柳酸報(bào)道較多。4神經(jīng)系統(tǒng)損害1）第八對(duì)腦神經(jīng)損害：耳蝸神經(jīng)和/或前庭神經(jīng)損害以鏈霉素、卡那霉素、卷曲霉素和紫霉素為主。2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害：以利福平、氟嗪酸、乙胺丁醇有報(bào)道3）腦神經(jīng)損害：表現(xiàn)為視神經(jīng)損害以乙胺丁醇多見(jiàn)，4）末梢神經(jīng)炎：異煙肼、異煙胺、乙胺丁醇有報(bào)道5）植物神經(jīng)功能紊亂：以異煙肼多見(jiàn)，利福平、鏈霉素、乙胺丁醇也有報(bào)道。 5流感樣綜合癥：以利福平多見(jiàn)，異煙肼、吡嗪酰胺、鏈霉素、對(duì)氨基柳酸也有報(bào)道。6呼吸道反應(yīng)：利福平、對(duì)氨基柳酸、乙胺丁醇有報(bào)道。7肝功能損害：可致肝功能損害的藥有：利福平、異煙肼、對(duì)氨基柳酸、吡嗪酰胺、異煙胺，鏈霉素也有致中毒性肝炎的報(bào)道。各種抗結(jié)核藥所致的肝損害異煙肼

被吸收及分解成異煙酸和游離的乙酰肼乙酰肼與肝細(xì)相結(jié)合損害肝細(xì)胞。肝損害在1%,肝功能異常20%。利福平毒性反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)肝內(nèi)膽管、毛細(xì)膽管的膽汁潴留異煙肼+利福平肝功能異常可達(dá)35%吡嗪酰胺：肝損害在0.7%左右，隨用藥劑量增加而加重，屬本質(zhì)性肝中毒，且主要為肝細(xì)胞毒型損傷。對(duì)氨基水楊酸：肝損害在0.3-0.5%左右，肝損害多認(rèn)為過(guò)敏反應(yīng)所致。主要表現(xiàn)為膽汁淤積伴肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞損害，少數(shù)病人以肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞損害為主兼有肝內(nèi)膽汁淤積。8腎功能損害：鏈霉素、卡那霉素、卷曲霉素和利福平、對(duì)氨基柳酸等可發(fā)生腎功能損害。9血液系統(tǒng)損害：異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇、對(duì)氨基柳酸、氨硫脲均可有血液系統(tǒng)損害的報(bào)道。10關(guān)節(jié)障礙：吡嗪酰胺多見(jiàn)，乙胺丁醇也有報(bào)道。

11內(nèi)分泌障礙：少見(jiàn)，有異煙肼、乙胺丁醇、氨硫脲。12藥物熱：利福平、乙胺丁醇、異煙肼、對(duì)氨基柳酸、卷曲霉素、鏈霉素均可出現(xiàn)，其它藥物報(bào)道的較少。13唇、面或四肢麻木感：鏈霉素、卡那霉素、卷曲霉素可出現(xiàn)此反應(yīng)。其它致畸胎---利福平可出現(xiàn)，帕金氏綜合癥----異煙肼、乙胺丁醇，低鉀、低鈣、低氯---卷曲霉素多見(jiàn)，異煙肼、乙胺丁醇也有報(bào)道毒副反應(yīng)的確定一個(gè)正在抗結(jié)核治療的病人，如果出現(xiàn)不良反應(yīng)，必須弄清楚以下問(wèn)題：

不良反應(yīng)是否是藥物所致？

不良反應(yīng)是否是結(jié)核藥物所致？

不良反應(yīng)是哪一種抗結(jié)核藥物所致？毒副反應(yīng)的預(yù)防及處理預(yù)防措施

1．醫(yī)生必須熟悉各種抗結(jié)核藥物的各自毒副反應(yīng)及處理方法2．制定化療方案前，必須詢問(wèn)病人用藥史，精神病史，肝、腎疾病史、懷孕史、制定化療方案盡量選用不能誘發(fā)或加重以上器官疾病的藥物。

3.對(duì)以下病人抗結(jié)核藥物應(yīng)慎用：1）如有肝臟疾病（包括乙肝表面抗原陽(yáng)性者），長(zhǎng)期酗酒者，對(duì)利福平、異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、對(duì)氨柳酸、異煙胺都應(yīng)慎用。2）對(duì)有腎臟疾病者，鏈霉素、卡那霉素、卷曲霉素應(yīng)慎用。吡嗪酰胺也應(yīng)慎用。3）對(duì)有精神史或癲癇病人，異煙肼最好不用。4）對(duì)老人病人藥物量取成人量的2/3較合適。5）兒童最好不用乙胺丁醇。6）孕婦不用利福平。7）肥胖者不能完全按公斤體重用藥。

4．對(duì)毒副反應(yīng)輕微的病人要在醫(yī)生的觀察指導(dǎo)下可繼續(xù)服用抗癆藥，并給予對(duì)癥處理。5．對(duì)毒副反應(yīng)嚴(yán)重的病人要及時(shí)停藥并住院治療。

過(guò)敏反應(yīng)（1）過(guò)敏性皮疹①輕度反應(yīng)②中度反應(yīng)③重度反應(yīng)（2）過(guò)敏性休克輕度：可用抗過(guò)敏藥，如撲爾敏、息斯敏、葡萄糖酸鈣等，外用止癢藥。一般無(wú)需停藥。中度：可有明顯水腫、出血點(diǎn)、皮疹廣泛密集、融合成片，伴發(fā)熱、應(yīng)立即停用所有可疑抗結(jié)核藥物；除服用抗過(guò)敏藥物外，可加用皮質(zhì)激素，口服或靜脈給藥。重度：出現(xiàn)剝脫性皮炎、出血性皮疹，應(yīng)立即搶救處理，抗過(guò)敏同時(shí)應(yīng)用大劑量維生素C、補(bǔ)液，靜脈滴注足量皮質(zhì)激素。激素應(yīng)在癥狀完全控制、皮疹消退、體溫正常后方可逐漸減量，劑量減至最小時(shí)再維持5-10天，切忌快速減量停用，以免癥狀反跳。

過(guò)敏性休克：

多為突發(fā)，常在用藥后5-30min內(nèi)發(fā)生，少數(shù)病人在繼續(xù)用藥過(guò)程中發(fā)生。表現(xiàn)如一般過(guò)敏性休克，胸悶、氣緊、心悸、或不安、血壓下降；也可有抽搐、昏迷、大小便失禁等。過(guò)敏性休克處理：立即以1：1000腎上腺素0.5-1mg皮下注射,靜脈注射地塞米松5-10mg或氫化可的松200-400mg+5%GS1000ml靜滴；可緩慢推注10%葡萄糖酸鈣10ml+5%GS20ml；吸氧；靜滴升壓藥如多巴胺、阿拉明等維持血壓；有喉頭阻塞征象者，立即以地塞米松10-20mg靜脈注射，結(jié)合前述的腎上腺素給藥未能緩解者，立即氣管插管或切開(kāi)。

神經(jīng)系統(tǒng)損害及處理：

(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒副作用主要是異煙肼、異煙胺所致。一旦發(fā)生給以抗組胺藥、大量維生素B6對(duì)抗INH的毒性作用。用法：維生素B6500mg+10%GS500ml/靜滴，1次/d。同時(shí)對(duì)癥治療。

（2）第八對(duì)腦神經(jīng)損害：耳蝸神經(jīng)損害用泛酸鈣鹽、維生素A、B、D等可有一定的保護(hù)作用。三磷酸腺苷（ATP）均有一定的效果。高壓氧也可試用。前庭神經(jīng)損害可使用維生素B1、B6/泛酸鈣、氯化鈣、ATP等治療。（3）視神經(jīng)損害：藥物以大劑量維生素B1和血管舒張藥對(duì)癥治療，也可用煙酰胺球后注射治療。

（4）周圍神經(jīng)炎：用維生素B6及其他B族維生素易治愈。肝功能損害肝損害診斷標(biāo)準(zhǔn)：ALT>2×正常上限時(shí)（ULN），即可認(rèn)為存在肝功能損害；如果患者出現(xiàn)黃疸、膽紅素持續(xù)升高，每日上升17.1umol/L或總膽紅素>171umol/L，提示重癥肝損害。輕度肝損害：

即ALT<2×ULN，又無(wú)癥狀者，可在保肝治療下，繼續(xù)原治療藥，密切觀察、及時(shí)復(fù)查肝功。如果癥狀明顯，或復(fù)查后ALT持續(xù)升高，或出現(xiàn)黃疸，均應(yīng)停藥，予以保肝治療。待肝功恢復(fù)正常后，可繼續(xù)用藥。

重癥肝損害的處理

1.去除病因,立即停用一切可導(dǎo)致肝損害的藥物。2.促進(jìn)黃疸消退,早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,可減輕過(guò)敏反應(yīng)；可防止因膽汁淤積造成的肝細(xì)胞缺氧性壞死。用法：地塞米松10mg靜注，1-2次/d，肝功能改善，病情好轉(zhuǎn)，可于5-7日停用。如黃疸消退緩慢可改潑尼松30-60mg/d口服,一般2-3周內(nèi)停用，有并存病，如乙肝、糖尿病等，權(quán)衡利弊后使用，后者需要時(shí)，可加大胰島素劑量。3.加速肝細(xì)胞解毒,促進(jìn)肝細(xì)胞恢復(fù).⑴易善福(肝得健)：可提供高劑量容易吸收利用的高能“必需”磷脂。用法：易善福5ml+5%GS5ml/靜注1-2次/d。（2）甘利欣：為甘草有效成分的第三代提取物，具有很強(qiáng)的抗炎、保護(hù)肝細(xì)胞膜及改善肝功能的作用。用法：甘利欣150mg+10%GS500ml/靜滴1次/d。

（3）谷光甘肽（阿拓莫蘭）可作為肝臟解毒藥用于多種肝臟疾病的輔助治療。用法：阿拓莫蘭1.2+5%GS500ml/靜滴1次/d。以上三種藥物可酌情選用1-2種。

4對(duì)癥處理（1）.臥床休息,每日補(bǔ)充足夠的液體量和熱量,每日補(bǔ)液3000ml左右及大量維生素C、B等。（2）.積極處理腹脹：口服乳果糖、麗珠腸樂(lè)、地衣芽胞桿菌制劑（整腸生）等改善腸道微生態(tài)藥物，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)；減少糞便在腸道內(nèi)的堆積，可口服嗎丁啉10mg每日3次。（3）.靜脈補(bǔ)充支鏈氨基酸及白蛋白等。

5中藥治療對(duì)肝臟的解毒及肝功能的恢復(fù)有較好的輔助作用。經(jīng)上述治療，肝功能繼續(xù)惡化、膽紅素顯著增高者，盡早行血液透析或血漿置換（人工肝）治療。?？赏炀炔∪松Ｖ匕Y肝損害患者肝功能恢復(fù)正常一定時(shí)間后，方可考慮給予抗結(jié)核治療，且不能用原方案，宜選用較弱的方案，適當(dāng)延長(zhǎng)療程來(lái)達(dá)到治愈的目標(biāo)。

腎功能損害：

藥物引起的腎損害的治療原則基本相同，有腎損害表現(xiàn)者，均需停用可疑藥物，輕度血尿、蛋白尿者，停藥后，一般可自行恢復(fù)。有腎功能減退者，應(yīng)予以支持對(duì)癥治療及糖皮質(zhì)激素治療，積極治療腎衰并發(fā)癥，必要時(shí)給予及早透析治療。

關(guān)節(jié)障礙：注意休