醫(yī)學(xué)社區(qū)慢病管理的方法、工作流程及效果評(píng)價(jià)

濟(jì)南市衛(wèi)生局社區(qū)衛(wèi)生管理處2021年12月27日工作流程及效果評(píng)價(jià)社區(qū)慢病管理的方法慢性非傳染性疾病已經(jīng)成為21世紀(jì)危害人們健康的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題。目前，我國(guó)已有醫(yī)生診斷明確的慢病病人2.6億〔數(shù)據(jù)來(lái)源：第四次國(guó)家衛(wèi)生效勞調(diào)查〕。鑒于慢病的高發(fā)性和高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)性，我國(guó)政府已經(jīng)出臺(tái)了有關(guān)慢病管理的一系列的政策、規(guī)章和制度，社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)也已經(jīng)普遍開(kāi)展了以高血壓、糖尿病等疾病的慢病防治管理工作。本文圍繞著慢病管理“管什么，怎么管，如何評(píng)價(jià)〞，結(jié)合濟(jì)南市社區(qū)衛(wèi)生工作15年來(lái)的經(jīng)驗(yàn)和做法，對(duì)慢病管理的對(duì)象、方法、工作流程及效果評(píng)價(jià)機(jī)制進(jìn)行探討，以指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員慢病管理工作。一、慢病管理的對(duì)象二、慢病管理的主要方法三、慢病管理的工作流程四、慢病管理的效果評(píng)價(jià)五、目前我市社區(qū)慢病管理工作的主要問(wèn)題一、慢病管理的對(duì)象慢病管理≠慢病患者管理很多社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)將慢病患者的管理等同于慢病管理，僅僅為高血壓、糖尿病等慢病患者建立了各種形式的健康檔案，定期監(jiān)測(cè)病人的血壓、血糖就認(rèn)為是慢病管理，這樣的作法是非常片面的。一、慢病管理的對(duì)象對(duì)慢病患者進(jìn)行治療管理一、慢病管理的對(duì)象高血壓：35歲以上原發(fā)性高血壓〔18歲以上居民高血壓患病率18.8%，原發(fā)性高血壓占95%左右〕約占總?cè)丝诘?1.3%糖尿?。?型糖尿病患者〔糖尿病總患病率2.6%，2型糖尿病占90%左右〕約占總?cè)丝诘?.3%數(shù)據(jù)來(lái)源：2004年?中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康現(xiàn)狀?一、慢病管理的對(duì)象全人群的慢病預(yù)防不良生活習(xí)慣保健意識(shí)淡薄環(huán)境因素食品平安慢病低齡化慢病患病率升高一、慢病管理的對(duì)象世界銀行發(fā)布?創(chuàng)立健康和諧社會(huì)，遏制慢病流行?報(bào)告中的幾個(gè)數(shù)字80%慢性病已成為中國(guó)的頭號(hào)健康威脅，占死亡人數(shù)的比例超過(guò)80%，占國(guó)家疾病總負(fù)擔(dān)的比重到達(dá)68.6%。30倍中國(guó)慢病死亡率高于二十國(guó)集團(tuán)的其他主要成員國(guó)，如中風(fēng)死亡率比日本、美國(guó)和法國(guó)高4到6倍，慢性呼吸系統(tǒng)疾病死亡率約為日本30倍。40歲在未來(lái)20年，40歲以上的中國(guó)人罹患慢性病的人數(shù)將是2021年的兩倍甚至是三倍，在未來(lái)10年內(nèi)增加尤其迅速。10年未來(lái)10年，對(duì)于中國(guó)防控慢性病流行是一個(gè)關(guān)鍵時(shí)期。國(guó)內(nèi)外的資料說(shuō)明，通過(guò)對(duì)慢病易患人群和高危人群積極、有效的干預(yù)，可以使該人群在8-10年內(nèi)的患病率降低30%以上。因此，社區(qū)慢病的管理對(duì)象應(yīng)從患有慢病的人群擴(kuò)大到高危人群，由高危人群擴(kuò)大到不良工作環(huán)境和不健康生活方式的人群，最終擴(kuò)大到社區(qū)全體居民。一、慢病管理的對(duì)象1.隨訪管理按照要求定期對(duì)慢病患者進(jìn)行隨訪〔1年至少4次〕，指導(dǎo)并催促患者服藥，同時(shí)填寫(xiě)隨訪記錄。隨訪中密切注意患者的病情，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)處理和轉(zhuǎn)診，根據(jù)病情進(jìn)行效果評(píng)估，分析慢病防治效果。根據(jù)存在的問(wèn)題，不斷改進(jìn)慢病防治工作方法。針對(duì)不同人群，可建立適宜的日常管理路徑。可通過(guò)門(mén)診、查體、入戶隨訪、隨訪、短信、電子郵件、qq群等形式完成。二、慢病管理的主要方法2.健康教育利用各種渠道〔如講座、健康教育專欄、板報(bào)、播送、播放錄像、張貼和發(fā)放健康教育處方等〕宣傳普及健康知識(shí)，提高人們對(duì)慢病知識(shí)及其危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)，提高健康意識(shí)。強(qiáng)調(diào)改變生活方式的重要性和必要性，使人們明白慢病及其并發(fā)癥的嚴(yán)重性。二、慢病管理的主要方法3.心理干預(yù)幫助患者找出相關(guān)疾病的原因及影響因素，制訂對(duì)策，調(diào)動(dòng)患者的積極性，改變被動(dòng)心理狀態(tài)由配合干預(yù)到主動(dòng)參與。學(xué)會(huì)正確宣泄不良情緒，減輕精神壓力保持良好的心情和心理平衡，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。二、慢病管理的主要方法4.社區(qū)運(yùn)動(dòng)鍛煉指導(dǎo)指導(dǎo)患者或高危人群選擇各自喜愛(ài)和適宜的運(yùn)動(dòng)方式，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度維持在本人承受的中等強(qiáng)度以下，以稍累為宜。具體方法有：散步、太極拳、舞蹈、健美操、各種健身器材等。二、慢病管理的主要方法5.飲食指導(dǎo)改善膳食結(jié)構(gòu)與烹調(diào)方法，控制食鹽用量。清淡、低鹽、低脂、低熱量、高維生素、粗纖維飲食。科學(xué)減肥、戒煙禁酒?？赏ㄟ^(guò)發(fā)放控油壺、控鹽勺、體質(zhì)量指數(shù)計(jì)算尺等健康生活小工具，指導(dǎo)居民改變不良生活習(xí)慣。二、慢病管理的主要方法6.慢病患者的自我管理內(nèi)容包括培養(yǎng)和建立患者對(duì)自己健康負(fù)責(zé)和慢病可防可治的信念;提高的隨訪管理的依從性；掌握慢病及其并發(fā)癥的病因開(kāi)展過(guò)程和危險(xiǎn)因素的知識(shí)；掌握自我監(jiān)測(cè)血壓血糖的技能；了解體重血壓血糖血脂等代謝指標(biāo)的重要意義。可通過(guò)建立高血壓〔糖尿病〕病友俱樂(lè)部定期開(kāi)展活動(dòng)。二、慢病管理的主要方法7.慢病患者家庭成員的健康教育邀請(qǐng)患者家人與其共同參加慢病相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，監(jiān)督他們遵行醫(yī)囑和配合醫(yī)生工作，在家訪中給予積極配合，并關(guān)心患者的心理健康。二、慢病管理的主要方法社區(qū)診斷制定慢病管理實(shí)施方案成立慢病組織架構(gòu)〔公共衛(wèi)生科〕1.組織管理流程成立家庭醫(yī)生責(zé)任團(tuán)隊(duì)，將慢病管理任務(wù)分解公共衛(wèi)生科負(fù)責(zé)督導(dǎo)、考核三、慢病管理的工作流程三、慢病管理的工作流程高血壓篩查流程2.技術(shù)操作流程三、慢病管理的工作流程高血壓隨訪工作流程體檢內(nèi)容對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。假設(shè)是65歲以上老年人，應(yīng)查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能〔血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素〕、腎功能〔血清肌酐和血尿素氮〕、空腹血糖、血脂和心電圖檢測(cè)。三、慢病管理的工作流程3.信息收集流程三、慢病管理的工作流程居民就診或醫(yī)生隨訪醫(yī)生提取居民健康檔案假設(shè)沒(méi)有健康檔案，為居民建立健康檔案已有健康檔案，記錄本次就診或隨訪的處理情況四、慢病管理的效果評(píng)價(jià)要實(shí)現(xiàn)“三高一低〞的效果提高慢病標(biāo)準(zhǔn)管理率提高慢病控制率提高患者滿意度降低慢病的危險(xiǎn)因素濟(jì)南市衛(wèi)生局、財(cái)政局?濟(jì)南市根本公共衛(wèi)生效勞工程績(jī)效考核方法〔試行〕?〔濟(jì)衛(wèi)發(fā)〔2021〕51號(hào)〕基層醫(yī)療衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)績(jī)效考核得分總分值1000分，其中業(yè)務(wù)指標(biāo)+效果指標(biāo)640分，管理指標(biāo)360分。慢病管理相關(guān)指標(biāo)170分，占業(yè)務(wù)指標(biāo)+效果指標(biāo)的27%。四、慢病管理的效果評(píng)價(jià)1.9高血壓患者健康管理（70分）1.9.1高血壓患者健康管理率20對(duì)高血壓及高危人群進(jìn)行指導(dǎo)，對(duì)35歲以上人群實(shí)行門(mén)診首診測(cè)血壓，高血壓篩查，對(duì)確診的高血壓患者進(jìn)行登記管理，開(kāi)展低鹽膳食和防控高血壓健康指導(dǎo)工作。轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人高血壓患病率?；疾÷释ㄟ^(guò)選用本省（區(qū)、市或全國(guó)）近期高血壓患病率指標(biāo)。高血壓患者健康管理率＝年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)×100%健康管理率≥30%，得20分

健康管理率<30%，得分＝（健康管理率/30％）×20分現(xiàn)場(chǎng)查看高血壓患者健康管理資料1.9.2高血壓患者規(guī)范管理率50每年對(duì)原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行面對(duì)面隨訪至少4次，每次隨訪要詢問(wèn)病情、進(jìn)行體格檢查及用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。每年至少進(jìn)行一次較全面的健康檢查，包括血壓、體重、一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力的一般檢查。

高血壓患者規(guī)范管理率=按照要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％1.規(guī)范管理率≥80%，得50分

規(guī)范管理率<80%，得分＝（規(guī)范管理率/80％）ד50分

2.1例檔案抽查不合格扣5分，扣完為止

隨機(jī)抽查10份檔案，核查檔案完整性和動(dòng)態(tài)使用情況。電話回訪核實(shí)檔案真實(shí)性抽查說(shuō)明：隨機(jī)抽取2021年高血壓患者健康管理檔案核查。第一步：打或入戶核查檔案記錄的真實(shí)性。第二步：核查真實(shí)的健康管理檔案是否符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)要求，每個(gè)抽查機(jī)構(gòu)至少核查10份健康管理檔案是否真實(shí)標(biāo)準(zhǔn)。打三次未接通為失訪，失訪三次視為一份檔案不合格。1.102型糖尿病患者健康管理

（60分）1.10.1糖尿病患者健康管理率20對(duì)2型糖尿病及高危人群進(jìn)行指導(dǎo)，開(kāi)展2型糖尿病篩查。對(duì)確診的2型糖尿病患者進(jìn)行登記管理。轄區(qū)糖尿病患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人糖尿病患病率，患病率選用本?。▍^(qū)、市或全國(guó)）近期2型糖尿病患病率指標(biāo)。糖尿病患者健康管理率＝年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)×100%健康管理率≥30%，得20分

健康管理率<30%，得分＝（健康管理率/30％）×20分現(xiàn)場(chǎng)查看糖尿病患者健康管理資料1.10.2糖尿病患者規(guī)范健康管理率40每年對(duì)確診的2型糖尿病患者進(jìn)行面對(duì)面隨訪至少4次，每次隨訪要詢問(wèn)病情、進(jìn)行體格檢查及用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。每年至少進(jìn)行一次較全面的健康檢查，包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查（含足背動(dòng)脈搏動(dòng)檢查）和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力的一般檢查。糖尿病患者規(guī)范管理率=按照要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100％1.規(guī)范管理率≥80%，得40分

規(guī)范管理率<80%，得分＝（規(guī)范管理率/80％）ד40分

2.1例檔案抽查不合格扣4分，扣完為止隨機(jī)抽查10份檔案，核查檔案完整性和動(dòng)態(tài)使用情況。電話回訪核實(shí)檔案真實(shí)性重點(diǎn)人群滿意度2.2.4高血壓患者服務(wù)滿意率10滿意的調(diào)查人數(shù)/調(diào)查總?cè)藬?shù)×100%

注：綜合滿意=安全性＋經(jīng)濟(jì)性＋舒適性＋方便性＋有效性≥80%得滿分，＜80%，得分=(實(shí)際率/80%)×10分通過(guò)入戶、電話或攔截調(diào)查等形式，調(diào)查10名高血壓患者2.2.5糖尿病患者服務(wù)滿意率10滿意的調(diào)查人數(shù)/調(diào)查總?cè)藬?shù)×100%

注：綜合滿意=安全性＋經(jīng)濟(jì)性＋舒適性＋方便性＋有效性≥80%得滿分，＜80%，得分=(實(shí)際率/80%)×10分通過(guò)入戶、電話或攔截調(diào)查等形式，調(diào)查10名糖尿病患者2.3慢病控制率（20分）2.3.1高血壓患者血壓控制率10最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/抽查的管理高血壓人數(shù)×100％≥50%得滿分，＜50%，得分=（實(shí)際率/50%）×10分隨機(jī)抽查已規(guī)范管理的高血壓患者健康檔案20份，查其最近一次隨訪血壓是否達(dá)標(biāo)。2.3.2糖尿病患者血糖控制率10最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/抽查的管理糖尿病患者人數(shù)×100％≥50%得滿分，＜50%，得分=（實(shí)際率/50%）×10分隨機(jī)抽查已規(guī)范管理的糖尿病患者健康檔案20份，查其最近一次隨訪空腹血糖是否達(dá)標(biāo)。根本公共衛(wèi)生效勞補(bǔ)助資金測(cè)算方法：某區(qū)根本公共衛(wèi)生效勞補(bǔ)助資金=25元/人×該區(qū)效勞人口數(shù)某機(jī)構(gòu)可獲得的根本公共衛(wèi)生效勞補(bǔ)助資金=機(jī)構(gòu)效勞人口數(shù)×機(jī)構(gòu)考核得分×〔〔中央/省/市/縣〔市〕區(qū)公共衛(wèi)生效勞補(bǔ)助資金總額〕/∑〔某縣〔市〕區(qū)內(nèi)所有根本醫(yī)療衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)考核分值×機(jī)構(gòu)效勞人口數(shù)〕〕。四、慢病管理的效果評(píng)價(jià)效勞人口補(bǔ)助資金

考核成績(jī)補(bǔ)助資金充分表達(dá)多勞多得、獎(jiǎng)優(yōu)罰劣、調(diào)開(kāi)工作積極性四、慢病管理的效果評(píng)價(jià)五、我市社區(qū)慢病管理工作的主要問(wèn)題1.慢病管理與根本醫(yī)療脫節(jié)2.慢病體檢率低3.慢病管理檔案未使用國(guó)家統(tǒng)一格式、填寫(xiě)不標(biāo)準(zhǔn)〔3項(xiàng)以上未按標(biāo)準(zhǔn)填寫(xiě)視為不合格檔案〕4.個(gè)別慢病檔案存在不真實(shí)情況5.重治療輕預(yù)防的觀念仍較普遍改進(jìn)措施1.將HIS系統(tǒng)與社區(qū)公共衛(wèi)生效勞信息系統(tǒng)相連，建立醫(yī)生工作站，將門(mén)診效勞與慢病管理有機(jī)結(jié)合，使死檔變?yōu)榛顧n。2.按照國(guó)家