麻醉學(xué)重點知識點

蛛網(wǎng)膜下隙阻滯間接作用〔全身影響〕對循環(huán)系統(tǒng)的影響

麻醉椎管內(nèi)麻醉血壓下降回心血量削減；心輸出量下降四周循環(huán)變化皮膚溫和紅潤心率減慢心排出量削減心臟功能做功削減冠狀動脈血流量削減，氧供削減，氧耗削減更多對循環(huán)系統(tǒng)的影響：對呼吸的影響低位脊麻對通氣影響不大。阻滯平面上達頸部時，膈神經(jīng)被阻滯，可發(fā)生呼吸停頓。術(shù)前用藥或麻醉關(guān)心用藥量過大。高位脊麻時，PaO2降低，PaCO2輕度上升。平面過高，誘發(fā)支氣管痙攣。對胃腸道的影響胃腸蠕動增加胃液分泌增加括約肌松弛膽汁反流入胃對生殖泌尿系統(tǒng)影響腎血管阻力不受交感神經(jīng)掌握，脊麻對腎的影響是間接的。80mmHg35mmHg球濾過停頓。尿潴留常用局部麻醉藥普魯卡因①純度較高的普魯卡因，150mg/支。5％葡萄糖溶液或腦脊液溶解至總量3m15％濃度。③成人一次用量為l00-150mg180mg。④普魯卡因的起效時間約l53／4l小時。0．10．2-0．3mll-l.5小時。丁卡因10mg/支。②使用時用腦脊液lml1031m1，配成所謂1:1:10.3％葡萄糖溶液溶解至1.8m0.％腎上腺素0.5％溶液。10mg15mg。5~lO2~3小時。利多卡因布比卡因8~12mg20mg。0.5%~0.75%10%葡萄糖配成重比重溶液。2~2.55~10分鐘。硬膜外麻醉硬膜外阻滯的影響對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響直接作用⑴一過性腦脊液壓力上升，頭暈⑵大量局麻藥進入循環(huán)而引起驚厥⑶長時間內(nèi)累積性吸取比超量藥物突然進入循環(huán)易為病人耐受對心血管系統(tǒng)的影響神經(jīng)性因素⑴阻滯交感神經(jīng)傳出纖維，阻力血管和容量血管擴張⑵平面在T4以上時，心臟交感神經(jīng)纖維麻痹，心率慢，心臟射血力氣減弱藥理性因素⑴局麻藥吸取后抑制平滑肌、阻滯-受體，心排血量削減⑵腎上腺素吸取后興奮-受體，心排血量增加，四周阻力下降局部因素局麻藥注入過快，腦脊液壓力上升，血管張力及心排出量反射性上升對呼吸系統(tǒng)的影響阻滯平面 T8以下時無影響，T2~4或頸部，膈神經(jīng)受累，通氣量下降局麻藥種類、濃度 利多卡因和布比卡因影響小，依替卡因影響大；0.8~1%利多卡因?qū)\動神經(jīng)纖維影響最小特別病人老人、體弱、過度肥胖其它因素 術(shù)前用藥、手術(shù)硬膜外阻滯失敗阻滯范圍達不到手術(shù)要求穿刺點離手術(shù)部位太遠(yuǎn)，內(nèi)臟神經(jīng)阻滯不全；屢次硬膜外穿刺，硬膜外粘連阻滯不完全麻醉藥的濃度和容量缺乏；導(dǎo)管進入椎間孔；導(dǎo)管未能按預(yù)期方向插入完全無效導(dǎo)管脫出、誤入靜脈；導(dǎo)管扭曲、被血塊堵塞；穿刺失敗穿刺失敗體位不當(dāng)、脊柱畸形、過分肥胖、穿刺點定位困難；穿刺針誤入椎旁肌群或其它組織全身麻醉抱負(fù)的吸入麻醉藥不燃燒，不爆炸CO2吸取劑中穩(wěn)定麻醉效價高，能同時使用高濃度氧氣血/氣安排系數(shù)小，麻醉加深和減淺快速體內(nèi)代謝率低，代謝產(chǎn)物不導(dǎo)致肝、腎功能損害不刺激呼吸道，適用于吸入麻醉誘導(dǎo)不抑制循環(huán)功能不增加心肌對兒茶酚胺的敏感性，不導(dǎo)致心律失常能降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)耗氧量，不增加顱內(nèi)壓，不誘發(fā)癲癇不致畸，不致癌抱負(fù)的靜脈麻醉藥易溶于水，穩(wěn)定，無組織刺激性起效快，去除快速可控性強，代謝產(chǎn)物無生物活性或毒性不抑制呼吸、循環(huán)冷靜無不良反響無組胺釋放硫噴妥鈉主要優(yōu)點：全麻誘導(dǎo)快速牢靠；單次注射糊涂快；腦血流削減；顱內(nèi)壓下降；腦氧耗量下降主要缺點：抑制循環(huán)；反復(fù)注射體內(nèi)蓄積；無鎮(zhèn)痛作用；誘發(fā)喉和支氣管痙攣氯胺酮兼有冷靜,鎮(zhèn)痛作用木僵狀態(tài),分別麻醉Dissociativeanesthesia糊涂期幻覺,恐驚等心理反響,提前賜予苯二氮卓類可預(yù)防.分泌物增多,應(yīng)提前賜予抗膽堿藥不宜用于冠心病,高血壓,肺動脈高壓顱內(nèi)壓高,青光眼病人可用于呼吸道應(yīng)激性高的病人及小兒麻醉主要優(yōu)點：具有鎮(zhèn)痛作用；支氣管擴張；易保存自主呼吸；意識與感覺分別現(xiàn)象，因此稱之為“分別麻醉”主要缺點：糊涂時常有不開心的夢幻、恐驚、及心情轉(zhuǎn)變交感神經(jīng)興奮，有心肌抑制作用呼吸道分泌物增多，不抑制咽喉反射腦血流量，耗氧量和顱內(nèi)壓增加丙泊酚不宜與任何藥物混合；超短效,30秒起效,7分鐘；劑量相關(guān)的心血管和呼吸系統(tǒng)抑制減低顱內(nèi)壓和腦代謝率；無鎮(zhèn)痛作用主要優(yōu)點：全麻誘導(dǎo)快速牢靠；注射后無體內(nèi)蓄積，糊涂完全徹底；腦血流、耗氧量和顱內(nèi)壓下降；有鎮(zhèn)吐和抗搔癢作用主要缺點：心搏出量削減：外周血管擴張：血壓下降：無鎮(zhèn)痛作用：注射局部苦痛依托咪酯用于危重病人的麻醉誘導(dǎo),0.3mg/kg.；起效快速,3-5分鐘對循環(huán)系統(tǒng)無影響；對呼吸系統(tǒng)無抑制無鎮(zhèn)痛作用；肌震顫；影響腎上腺皮質(zhì)功能主要優(yōu)點：對循環(huán)系統(tǒng)幾無影響；無明顯呼吸抑制；降低腦血流和顱內(nèi)壓主要缺點：無鎮(zhèn)痛作用；注射后可消滅肌震顫；反復(fù)給藥抑制腎上腺皮質(zhì)功能咪達唑侖苯二氮卓類,1976年合成,水溶性；劑量相關(guān)的中樞性呼吸抑制；作用快,半衰期短,安全性大用于麻醉誘導(dǎo)和靜脈復(fù)合麻醉；冷靜,抗焦慮,提高局麻藥中毒閾值；誘導(dǎo):0.1mg/kg,30秒起效；17分鐘意識恢復(fù)主要優(yōu)點：抗焦慮、冷靜、催眠；抗驚厥；順行性遺忘，無術(shù)中記憶；中樞性肌肉松弛主要缺點：呼吸抑制；無鎮(zhèn)痛作用；降低血管阻力和血壓肌肉松弛藥：不是全身麻醉藥應(yīng)用目的：實施掌握呼吸手術(shù)區(qū)骨骼肌松弛氣管內(nèi)插管需掌握呼吸的檢查和介入治療使用呼吸機病人和防治嚴(yán)峻的肌肉抽搐泮庫溴銨潘龍：長效；無組胺釋放作用；心動過速和高血壓病人慎用；ED950.06mg/kg哌庫溴銨阿端：,；適用于高血壓,心臟病病人；ED950.05mg/kg阿曲庫銨.卡肌寧.：苯肼異喹啉類；組胺釋放作用,導(dǎo)致皮膚紅,低血壓,支氣管痙攣和類過敏反響.；Hofmann降解；適用于肝腎功能不全病人；ED950.25mg/kg維庫溴銨.萬可松.仙林：短效；無組胺釋放作用；心血管系統(tǒng)影響小；目前應(yīng)用最多的肌肉松弛藥；ED950.1mg/kg羅庫溴銨愛可松：分子構(gòu)造類似維庫溴銨；起效快；無組胺釋放作用；對心率和血壓無明顯影響；ED950.3mg/kg常用肌松藥比較吸入麻醉的優(yōu)缺點優(yōu)點：作用全面overalleffect麻醉深度易于監(jiān)控easymonitoring心肌保護作用myocardialprotection缺點：環(huán)境污染environmentalpollution肝毒性hepatotoxicity抑制缺氧性肺血管收縮HPVinhibition惡心嘔吐nauseaandvomiting惡性高熱malignanthyperthermia靜脈麻醉的優(yōu)缺點Advantages：nostimulusnopollutionnoinhibitionofhypoxicpulmonaryvasoconstrictionDisadvantage：individualdifferencecontroldifficultyexceptketamine,noanalgesiceffect全身麻醉的適應(yīng)證對生命功能〔特別是自主呼吸〕有較大干擾的手術(shù)或有創(chuàng)檢查不合作病人糊涂病人不能耐受的特別醫(yī)療干預(yù)病人必需保持難于耐受的特別體位或長時間的固定體位時必需機械通氣全身多部位的手術(shù)損害性刺激猛烈檢查和治療精神分裂癥和心房纖顫電復(fù)律不能實施局部麻醉手術(shù)病人要求危重病人降低全身和重要器官的耗氧量心肺腦復(fù)蘇關(guān)于高血糖加重腦損害的機制：腦內(nèi)葡萄糖濃度與血糖濃度呈正相關(guān)，當(dāng)急性腦血管病時，病灶處腦組織在缺血缺氧狀態(tài)下，大量葡萄糖無氧酵解，產(chǎn)生大量乳酸，造成嚴(yán)峻的乳酸中毒，加重腦組織的損害；血糖上升使神經(jīng)元內(nèi)線粒體腫脹和破壞，影響腦細(xì)胞的能量代謝破壞血腦屏障，加重腦 水 腫 ；高血糖使血液黏度上升，紅細(xì)胞變形力量下降，不能建立有效的側(cè)支循環(huán)；高血糖不利于腦血早期灌流的鈣離子恢復(fù)，而細(xì)胞內(nèi)大量的鈣離子積存，即鈣超載加劇水鈉潴留和自由基損傷，從而加速神經(jīng)的壞死過程。復(fù)蘇的特別狀況—急性冠脈綜合征〔ACS〕ACS的典型病癥有胸部不適，上身的其他部位不適，呼吸短促，出汗，惡心及輕度頭痛。典型的AMI15分鐘。EMS評估和處理：●監(jiān)測、ABC支持，準(zhǔn)確供給CPR和除顫；●賜予阿斯匹林和考慮氧療、硝酸甘油，必要時賜予嗎啡；12ECGST段抬高：轉(zhuǎn)運期間提前向接收醫(yī)院預(yù)警或解釋；告知病癥發(fā)作和開頭醫(yī)學(xué)處理的時間；●提前告知醫(yī)院以調(diào)動需要進展STEMI的資源；●如考慮院前溶栓，使用溶栓清單復(fù)蘇的特別狀況—中風(fēng)性意識喪失，說話或理解困難，突然一只或雙眼視物困難，突發(fā)性行走困難，頭暈，失去平衡感及協(xié)調(diào)感，及突發(fā)不明緣由的嚴(yán)峻頭痛EMS評估和處理：ABC支持，必要時吸氧；院前中風(fēng)評估；確定發(fā)作時間〔最終覺察正常的時間〕；送往并提前通知有中風(fēng)處理力量的醫(yī)院；復(fù)蘇的特別狀況—哮喘病理生理：l支氣管收縮、l氣道炎癥、l粘液堵塞嚴(yán)峻的哮喘并發(fā)癥包括張力性氣胸、肺葉膨脹不全、肺炎、肺水腫，均會導(dǎo)致致命。嚴(yán)峻的窒息。哮鳴可能意味著嚴(yán)峻的氣道堵塞，而喘鳴的增加反而示意氣道對支氣管擴張藥治療反響良好。血氧飽和度〔SaO2〕的水平可能反響不了肺泡通氣缺乏的進展?fàn)顩r，特別在吸氧的情況下。治療開頭SaO2可能會降低，這是由于β2受體感動劑不僅會舒張支氣管，還會擴張血管，從而引起肺內(nèi)分流增加。主要治療措施：以吸氧、擴張支氣管藥物及類固醇激素。關(guān)心措施：氣管內(nèi)插管機械通氣哮喘病人引起的心臟驟停在BLS階段治療措施無發(fā)生轉(zhuǎn)變。應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)的ALS指南內(nèi)源性PEEP在心臟驟停的哮喘病人可能相當(dāng)嚴(yán)峻認(rèn)為是有效的?？赡?，并準(zhǔn)時作出處理復(fù)蘇的特別狀況—過敏反響B(tài)LS的更改：氣道展，建議馬上請有閱歷的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員建立高級氣道循環(huán)1/3〔IM〕〔腎上腺素自動注射器推舉肌注腎0.2~0.5mg〔1:1000〕，每15-201次，直到臨床病癥得到改善。復(fù)蘇的特別狀況—肺栓塞ALS的更改：或外科栓子去除術(shù)均有助挽救生命。復(fù)蘇的特別狀況—嚴(yán)峻電解質(zhì)紊亂高鉀血癥--穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜：10%5~10ml〔500-1000mg〕2~5分鐘以上10%15~30ml2~5分鐘以上；--使血鉀轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)：50mmol/L5分鐘以上；葡萄糖加胰島素：25g葡萄糖+10U5分鐘以上；沙丁胺醇霧化：10~20mg15分鐘以上；--促進排鉀40-80mg靜注；聚苯乙烯磺酸鈉灌腸劑：15-50g參加山梨醇，口服或保存灌腸；透析低鉀血癥：緩慢補鉀復(fù)蘇的特別狀況—創(chuàng)傷因素包括缺氧、血容量缺乏、氣胸或心包填塞導(dǎo)致的心排出量削減及低體溫。BLS的變更頸椎：下頦前推法；壓迫包扎止血ALS的變更假設(shè)不能進展氣管插管及通氣仍缺乏，有閱歷的搶救者應(yīng)考慮環(huán)甲膜切開術(shù)。正壓通氣時，假設(shè)一側(cè)呼吸音減弱搶救者應(yīng)考慮可能消滅張力性氣胸、血胸和橫膈斷裂。馬上止住明顯可見的出血，對明顯引起循環(huán)血容量的出血應(yīng)準(zhǔn)時補充。心震蕩心震蕩是心臟復(fù)極過程中前胸受到打擊所觸發(fā)的室顫打擊，例如棒球的撞擊或曲棍球用球擊中，都會觸發(fā)室顫。18歲人群普遍存在，可以在體育運動也可以在日?；顒又邢麥?。心前區(qū)的一次撞擊就可能導(dǎo)致嚴(yán)峻的室顫?？焖俪?。復(fù)蘇的特別狀況—溺水BLS的修改低氧血癥。CPR挨次A-B-C。CPR，再呼救分很快吸取進入血液循環(huán)。不推舉對淹溺者作常規(guī)的腹部沖擊。復(fù)蘇的特別狀況—異物氣道堵塞〔窒息〕進展性呼吸困難，如無聲的咳嗽、紫紺、說話或呼吸無力壓直至解除梗阻術(shù)中心搏驟停心電監(jiān)護顯示為心室纖顫或心電波完全消逝。聽診心音消逝。測不到血壓。不能觸及頸、股動脈搏動。SpO2進展性下降，顏面紫紺或創(chuàng)面暗紫，出血停頓體外循環(huán)和體外膜肺氧合過濾器按材料分：按功能分：人工心肺機

a.滲透式微栓過濾器b.濾網(wǎng)式微栓過濾器c.混合式微栓過濾器動脈過濾器心臟切開血液回收貯血器c.氣體濾器d.白細(xì)胞過濾器e.其他過濾器組成：血泵、掌握臺、顯示器、監(jiān)測裝置、后備電源及安全報警系統(tǒng)組成血泵〔人工心〕：a.滾壓泵b.離心泵掌握臺：各種按鈕、開關(guān)組成顯示器：有流量、壓力、溫變、電壓、時間等安全報警系統(tǒng)：有高灌注壓、低平面、低電壓報警等后備電源：蓄電池、在停電后仍舊讓整機工作2小時左右變溫水箱：用于體外循環(huán)中患者的體溫升降和心臟停博液的變溫JOSTRA33L3－41℃。供給溫度一樣的二路循環(huán)水路。生命體征監(jiān)測裝置：心電圖、動靜脈血壓、鼻肛溫。連續(xù)動靜脈血氧飽和度監(jiān)測儀：可依據(jù)測得的數(shù)據(jù)調(diào)整氧流量，觀看膜肺氧合效果。激活全血凝固時間監(jiān)測儀(ACT)：在轉(zhuǎn)流過程中ACT≥480S。血氣電解質(zhì)監(jiān)測儀腦氧飽和度監(jiān)測儀體外循環(huán)管路和插管管路：a.動脈灌注管路。b.靜脈引流管路。c.泵管。d.吸引管路。e.氧氣管。f.排氣、測壓管。g.靜脈總干。h.連接收。插管:A、動脈插管B、靜脈插管C、左心吸引管D、右心吸引管F、心臟停博液灌注管動脈插管：a.心主動脈插管b.股動脈插管c.顱腦選擇性順行動脈灌注插管d.小切口動脈插管.靜脈插管：a.上、下腔靜脈插管b.腔房管，又稱右房管c.股靜脈插管心臟停博液灌注管：a.b.Y型停博液灌注針c.冠狀動脈竇直視灌注管d.冠狀靜脈竇逆行灌注e多頭灌注管循環(huán)建立途徑1四周靜脈-80%回心血流引至氧合器，降低肺動脈壓和心臟前負(fù)荷。缺點：從股動脈逆行灌注，冠狀動脈和腦組織有可能得不到充分的供血。另外肺循環(huán)血流突然削減，使肺血淤滯，增加肺部炎癥和血栓形成的危急。此法血流非搏動成分多，對維持穩(wěn)定的血流淌力學(xué)有肯定困難。2、中心靜脈-動脈轉(zhuǎn)流這是目前最常用的方法。通過頸內(nèi)靜脈插管至右房將血液引流至氧合器，氧合血通過頸動脈插管至主動脈弓輸入體內(nèi)。當(dāng)流量到達120ml〔kg·min〕時，心吸衰竭的患者。缺點：血流非搏動灌注成分多，血流淌力學(xué)不易穩(wěn)定；插管、拔管操作簡單，特別是拔管后結(jié)扎一側(cè)頸部血管，對今后的腦發(fā)育有潛在的危急。3、四周靜脈-FiO2功能不全的呼吸衰竭患者。主要缺點是對心功能無關(guān)心作用，生兒重癥呼吸衰竭時不宜使用。重癥患者養(yǎng)分支持養(yǎng)分支持時機24～48小時進展1：重癥病人常合并代謝紊亂與養(yǎng)分不良，需要賜予養(yǎng)分支持?！睠級〕2：重癥病人的養(yǎng)分支持應(yīng)盡早開頭?！睟級〕3：重癥病人的養(yǎng)分支持應(yīng)充分到考慮受損器官的耐受力量?！睧級〕養(yǎng)分支持途徑腸外養(yǎng)分支持〔通過外周或中心靜脈途徑〕腸內(nèi)養(yǎng)分養(yǎng)分支持〔通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑〕推舉意見4：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)樂觀承受腸內(nèi)養(yǎng)分支持?！睟級〕推舉意見5：任何緣由導(dǎo)致胃腸道不能使用或應(yīng)用缺乏，應(yīng)考慮腸外養(yǎng)分，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)養(yǎng)分?！睠級〕養(yǎng)分支持能量補充6：重癥病人急性應(yīng)激期養(yǎng)分支持應(yīng)把握“允許性低熱卡”原則〔20-25kcal/kg?day〕；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾印?0-35kcal/kg?day〕?！睠級〕血糖掌握與強化胰島素治療養(yǎng)分支持應(yīng)協(xié)作應(yīng)用胰島素掌握血糖。嚴(yán)格掌握血糖水平〔≤6.1～8.3mmol/L〕可明顯改善重癥病人的預(yù)后，使機械通氣時間、住ICU時間、MODS發(fā)生率及病死率明顯下降。在強化胰島素治療中應(yīng)當(dāng)留意：①由于應(yīng)激性高血糖主要表現(xiàn)為以外周胰島素抵抗為特征血糖上升應(yīng)激程度成正比。與此同時，常常伴隨著病情變化而不穩(wěn)定，使血糖掌握難度增大。因此，在實施強化胰島素治療期間，應(yīng)當(dāng)親熱監(jiān)測血糖，準(zhǔn)時調(diào)整胰島素用量，防治低血糖發(fā)生重癥病人的養(yǎng)分支持中，葡萄糖常作為非蛋白質(zhì)熱量的主要組成局部,葡萄糖的攝入的量與8.3mmol/L輸入應(yīng)當(dāng)留意持續(xù)、勻速輸注，避開血糖波動。腸內(nèi)養(yǎng)分支持〔EN〕腸內(nèi)養(yǎng)分的優(yōu)點養(yǎng)分物質(zhì)經(jīng)肝門靜脈系統(tǒng)吸取輸送到肝內(nèi)，有利于合成內(nèi)臟蛋白與代謝調(diào)整；可以改善和維持腸道粘膜細(xì)胞構(gòu)造完整性，維持腸道粘膜的屏障功能，防止腸道細(xì)菌移位。在同樣能量和氮攝取條件下，應(yīng)用EN養(yǎng)分支持的病人體重增加和保存均優(yōu)于全靜脈養(yǎng)分。技術(shù)設(shè)備要求較低，使用便利，易于臨床治理，費用僅為全靜脈養(yǎng)分的格外之一。養(yǎng)分腸道本身，促進腸蠕動增加腸血流，保證養(yǎng)分的吸取和利用適應(yīng)證胃腸道功能存在〔或局部存在〕，但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮賜予腸內(nèi)養(yǎng)分，只有腸內(nèi)養(yǎng)分不行實施時才考慮腸外養(yǎng)分。重癥病人在條件允許狀況下ICU24-48小時內(nèi)”，并且血液動力學(xué)穩(wěn)定、無腸內(nèi)養(yǎng)分禁忌證的狀況下開頭腸道喂養(yǎng)。禁忌證的發(fā)生率，并使呼吸循環(huán)等功能進一步惡化，對于嚴(yán)峻腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無改善的病人，建議臨時停用腸內(nèi)養(yǎng)分。EN輸入途徑與投給方式途徑：鼻胃管、鼻腸管、胃造口、空腸造口6≤200ml，可維持原速度，假設(shè)潴留量≤100ml20ml/hr，假設(shè)殘留量≥200ml，應(yīng)臨時停頓輸注或降低輸注速度。以下措施有助增加對腸內(nèi)養(yǎng)分的耐受性：對腸內(nèi)養(yǎng)分耐受不良〔胃潴留>200ml、嘔吐〕的注速度漸漸遞增；在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)養(yǎng)分的耐受。推舉意見：對不耐受經(jīng)胃養(yǎng)分或有返流和誤吸高風(fēng)險的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸養(yǎng)分。級〕推舉意見：重癥病人在承受腸內(nèi)養(yǎng)分〔特別經(jīng)胃〕時應(yīng)實行半臥位，最好到達30－45度?！睤級〕推舉意見：經(jīng)胃腸內(nèi)養(yǎng)分的重癥病人應(yīng)定期監(jiān)測胃內(nèi)殘留量。〔E級〕危重病人EN支持危重病人EN的留意事項:呼吸循環(huán)相對穩(wěn)定EN的途徑和輸注方式：空腸不同危重病人EN配方的特點肝功能衰竭配方：支鏈AA↑、芳香AA↓腎功能衰竭配方：非必需AA↓應(yīng)激配方：支鏈AA↑呼吸衰竭配方：糖↓、脂肪↑生態(tài)免疫營養(yǎng)配方：谷氨酰胺( GLN) 、ω-3/ ω-6 脂肪酸、益生菌、益生素EN的并發(fā)癥：機械性并發(fā)癥、感染性并發(fā)癥、胃腸道并發(fā)癥、代謝性并發(fā)癥腸外養(yǎng)分支持〔PN〕不能耐受腸內(nèi)養(yǎng)分和腸內(nèi)養(yǎng)分禁忌的重癥病人，應(yīng)選擇完全腸外養(yǎng)分支持〔Totalparenteralnutrition,TPN〕的途徑。胃腸道功能障礙的重癥病人由于手術(shù)或解剖問題胃腸道制止使用的重癥病人存在有尚未掌握的腹部狀況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等胃腸道僅能承受局部的養(yǎng)分物質(zhì)的補充的重癥病人及至停頓腸外養(yǎng)分支持?！睤級〕有以下狀況時，不宜賜予腸外養(yǎng)分支持：早期復(fù)蘇階段、血流淌力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)峻水電解質(zhì)與酸堿失衡；嚴(yán)峻肝功能衰竭，肝性腦病；急性腎功能衰竭存在嚴(yán)峻氮質(zhì)血癥；嚴(yán)峻高血糖尚未掌握。途徑和選擇原則經(jīng)中心靜脈：如供給完整充分養(yǎng)分供給，ICU病人多項選擇擇經(jīng)中心靜脈途徑。經(jīng)外周靜脈：養(yǎng)分液容量、濃度不高，和承受局部腸外養(yǎng)分支持推舉意見：經(jīng)中心靜脈實施腸外養(yǎng)分首選鎖骨下靜脈置管途徑〔B級〕PN的成分、配置與輸注成分碳水化合物：糖脂肪：長鏈、中鏈、不飽和氨基酸：18種復(fù)合、六合、腎氨維生素：水溶性、脂溶性無機鹽：常量、微量熱氮比：100～150：1〔Kcal：g〕糖脂比：4：6～5：5〔Kcal：Kcal〕配置：無菌操作臺輸注：由輸液泵掌握，不能作為快速補液使用葡萄糖是腸外養(yǎng)分中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50～60％，應(yīng)依據(jù)糖代謝狀態(tài)進展調(diào)整。〔C級〕脂肪補充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40％～50％；攝入量可達1～1.5g/kg.d，應(yīng)依據(jù)血脂廓清力量進展調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注?！睟級〕重癥病人腸外養(yǎng)分時蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-1.5g/kg?day，約相當(dāng)于氮0.20-0.25g/kg·day；熱氮比100－150kcal:1gN。 〔B級〕維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病人養(yǎng)分支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化維生素〔C級〕及硒的補充量?！睟級〕PN并發(fā)癥：代謝性并發(fā)癥：低血糖癥、高滲性非酮癥昏迷、其他代謝并發(fā)癥感染性并發(fā)癥中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥急性呼吸衰竭1、肺外表活性物質(zhì)相關(guān)蛋白D〔surfactantproteinD，SP-D〕和糖基化終產(chǎn)物受體〔receptorforadvancedglycationend-products，RAGE〕SP-D由肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞分泌，SP-D與肺損傷的嚴(yán)峻程度及疾病的預(yù)后相關(guān)RAGE主要是由肺泡Ⅰ型上皮細(xì)胞分泌的跨膜免疫球蛋白，在ARDS患者的血漿和肺泡灌洗液中顯著增加2、脂多糖結(jié)合蛋白〔lipopolysaccharidebindingprotein，LBP)在一項180例嚴(yán)峻敗血癥患者的調(diào)查爭論中，LBP被證明與肺損傷的嚴(yán)峻性直接相關(guān)，能推測患者的預(yù)后及進展為ARDS的機率。3、中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶〔neutrophilelastase，NE〕NENE能分解內(nèi)皮細(xì)胞外基質(zhì)，增加血管通透性，促進血漿蛋白和活性物質(zhì)的外漏。此外，NE還能促進炎癥細(xì)胞因子的釋放，從而引起典型的ARDS。4、人克拉拉細(xì)胞蛋白〔Claracellprotein16，CC16〕爭論顯示，與非ARDS患者相比，血漿CC16水平在ARDS3倍CC16≥18ng/ml時，ARDS80%92%ARDS24～48hCC16水平已經(jīng)上升，提示CC16ARDS的臨床進展有指導(dǎo)作用ARDS診斷與治療機械通氣支持治療呼氣末正壓通氣〔PEEP〕PEEP能擴張萎陷的肺泡，訂正通氣／血流比例失調(diào)，增加功能殘氣量和肺順應(yīng)性，有利于氧通過呼吸膜彌散?！?cmH2PEEP水平為20cmH2O吸氣峰壓〔PIP〕不應(yīng)太高，以免影響靜脈回流及心功能，并削減氣壓傷的發(fā)生開放肺〔openlung〕技術(shù)FiO2≤0.4，SaO2≥90%，PaO280mmHg12hPEEP至停用小潮氣量和容許性高碳酸血癥〔PHC〕為避開高氣道壓的危害，實行小潮氣量通氣導(dǎo)致CO2潴留導(dǎo)致呼吸性酸中毒是否加重疾病損傷是否能改善預(yù)后〔4～7ml/kg〕〔PaCO260～80mmHg〕和呼吸性酸中毒〔pH7.25~7.30〕。但因酸中毒擴張腦血管，糊涂患者多難耐受，需使用冷靜、肌松藥。局部液體通氣〔partialliquidventilation，PLV〕應(yīng)用全氟化碳液〔perfluorocarbon〕局部代替空氣進展呼吸。全氟化碳液與肺有格外好的相容性，具有較高的攜O2及CO2力量，在肺內(nèi)起著氣體轉(zhuǎn)運的作用是較抱負(fù)的肺內(nèi)氣體交換媒介它還可以降低肺泡外表張力、增加通氣肺組織和沖洗細(xì)胞碎片受PFC的重力作用，肺內(nèi)上、下區(qū)域的通氣得以重分布，尤其是使肺下垂部位的通氣改善，改善肺內(nèi)通氣/血流比，所以又稱之為“液體PEEP”促進肺內(nèi)源性肺泡外表活性物質(zhì)產(chǎn)生有利于肺泡及小氣道分泌物的排出抑制肺組織的炎性反響，防止或減輕肺損傷有穩(wěn)定細(xì)胞膜及抑制肺內(nèi)炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子釋放的作用有肯定的抑制呼吸道細(xì)菌生長生殖的作用俯臥位通氣由仰臥位變俯臥位可以使背側(cè)肺組織的通氣得到改善，從而改善通氣／血流比例，提高ARDS反比通氣延長吸氣時間使吸呼時間比大于1增加彌散面積縮短呼氣時間，使肺泡容積保持在小氣道閉合容積之上，具有類似PEEP的作用反比通氣降低氣道峰壓和平臺壓，增加氣道平均壓，改善通氣血流比例但在意識糊涂病人常需使用冷靜或肌松藥協(xié)作體外氣體交換ECMO是將靜脈血引到體外經(jīng)膜氧合器使其動脈化后再泵回患者體內(nèi)的治療方法，可臨時局部或完全代替肺組織，使受損的肺臟得到休息和修復(fù)。對于可逆性的呼吸衰竭格外適用，尤其是對生兒和小兒ARDS的存活率可明顯提高。但也由于技術(shù)設(shè)備簡單、價格昂貴、創(chuàng)傷較大而應(yīng)用受到限制。藥物治療液體治理、養(yǎng)分支持和防治并發(fā)癥傳統(tǒng)的液體治療包括嚴(yán)格限制液體輸入，加強利尿以削減肺水腫的發(fā)生。ARDS呼吸肌疲乏而增加病死率，故危重患者應(yīng)盡早開頭養(yǎng)分代謝支持。胃腸道功能障礙的患者，承受腸外養(yǎng)分。腸道功能正?；蚓植炕謴?fù)的患者，盡早開頭腸內(nèi)養(yǎng)分，有助于恢復(fù)腸道功能和腸粘膜屏障，防止毒素及細(xì)菌移位。合理的使用脂類并削減碳水化合物以降低肺的通氣負(fù)擔(dān)。呼吸治療機械通氣治療臨床診斷與病情評估及監(jiān)測MODS的診斷標(biāo)準(zhǔn)?發(fā)病分型：(一)單相速發(fā)型

多器官功能障礙綜合征22的進程只有一個時相，即只有一次器官衰竭的頂峰。(二)雙相遲發(fā)型機體常由創(chuàng)傷、休克等原發(fā)因子第一次打擊(firsthit)后，經(jīng)過治療消滅相對穩(wěn)定的緩解期，(secondhit