第二章-胃食管反流病

第四篇消化系統(tǒng)疾病第二章胃食管反流病胃食管反流?。╣astroesophagealreflux是指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起燒心等癥狀，可引起反流性食管炎refluxesophagiti，RE，以及咽喉、氣道等食管鄰近的組織損害。胃食管反流7％～15％歲為高峰發(fā)病年齡，男女發(fā)病無差異，但反流性食管炎中，男性多于女性3:1。胃食管反流病在北京、上海兩地的患病率為5.77％，反流性食管炎為1.92無食管炎表現(xiàn)，這類胃食管反流病又稱為內(nèi)鏡陰性的胃食管反流病或稱非糜爛性反流?。╪onerosiverefluxdiseas，NER?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】胃食管反流病是由多種因素造成的消化道動力障礙性疾病減弱和反流物對食管黏膜攻擊作用的結(jié)果。（一）食管抗反流防御機(jī)制減弱抗反流防御機(jī)制包括抗反流屏障，食管對反流物的清除及黏膜對反流攻擊作用的抵抗力。抗反流屏障loweresophagealsphincteLE角）等，上述各部分的結(jié)構(gòu)和功能上的缺陷均可造成胃食管反流，其中最主要的是LESLES3~4cmLESLES部位的結(jié)構(gòu)受到破壞時可使LES壓下降，如賁門失弛緩癥手術(shù)后易并發(fā)反流性食管炎。一些因素可導(dǎo)致LES壓降低，如某些激素（如縮膽囊素、胰升糖素、血管活性腸肽等、食物（如高脂肪、巧克力等、藥物（如鈣拮抗劑、地西泮）等。腹內(nèi)壓增高（如妊娠、腹水、嘔吐、負(fù)重勞動等）及胃內(nèi)壓增高（均可引起LESLES（transitLESrelaxation，TLESR）TLESR是指非吞咽情況下LES自發(fā)性松弛，其松弛時間明顯長于吞咽時LESTLESR既是正常人生理性胃食管反流的主要原因，也是LES靜息壓正常的胃食管反流病患者的主要發(fā)病機(jī)制。1～2HCO3鱗狀上皮等構(gòu)成的上皮屏障，以及黏膜下豐富的血液供應(yīng)構(gòu)成的后上皮屏障，發(fā)揮其抗反流物對食管黏膜損傷的作用。因此，任何導(dǎo)致食管黏膜屏障作用下降的因素（長期吸煙、飲酒以及抑郁等流物的損害。（二）反流物對食管黏膜的攻擊作用流病監(jiān)測證明存在膽汁反流，其中的非結(jié)合膽鹽和胰酶是主要的攻擊因子，參與損害食管黏膜。【病理】被化生的柱狀上皮所替代稱之為Barrett【臨床表現(xiàn)】胃食管反流病的臨床表現(xiàn)多樣，輕重不一，主要表現(xiàn)有：（一）食管癥狀典型癥狀燒心和反流是本病最常見的癥狀，而且具有特征性，因此被稱為典型癥狀。反流是指胃內(nèi)容1心和反流癥狀可在夜間入睡時發(fā)生。非典型癥狀指除燒心和反流之外的食管癥狀。胸痛由反流物刺激食管引起，疼痛發(fā)生在胸骨后。嚴(yán)重GERD引起的胸痛是非心源性胸痛的常見病因。吞咽困難見于部分患者，可能是由于食管痙攣或功能紊亂，癥狀372第二章胃食管反流病進(jìn)行性加重。有嚴(yán)重食管炎或并發(fā)食管潰瘍者，可伴吞咽疼痛。（二）食管外癥狀的上述疾病患者，要注意是否存在GERD，伴有燒心和反流癥狀有提示作用，但少部分患者以咽喉炎、慢性咳嗽GERD（三）并發(fā)癥和（或）黑便以及不同程度的缺鐵性貧血。食管狹窄食管炎反復(fù)發(fā)作致使纖維組織增生，最終導(dǎo)致瘢痕狹窄。Barrett食管BarrettBarrettBarrett食管是食管腺癌的癌前病變，其腺癌的發(fā)生率較正常人高30～50【實(shí)驗室及其他檢查】（一）內(nèi)鏡檢查與其他原因引起的食管炎和其他食管病變（如食管癌等）作鑒別。級，有利于病情判斷及指導(dǎo)治療。目前多采用洛杉磯分級法：正常：食管黏膜沒有破損；A級：一個或一個以上食管黏膜破損，長徑小于5mm；B級：一個或一個以上黏膜破損，長徑大于5mm，但沒有融合性病變；C75％的食管周徑；D75％的食管周徑。（二）24小時食管pH監(jiān)測是診斷胃食管反流病的重要檢查方法。應(yīng)用便攜式pH24小時食管pH小時內(nèi)pH＜4pH＜4的次數(shù)、持續(xù)53（三）食管吞鋇X線檢查管癌等其他食管疾病。嚴(yán)重反流性食管炎可發(fā)現(xiàn)陽性X（四）食管滴酸試驗在滴酸過程中，出現(xiàn)胸骨后疼痛或燒心的患者為陽性，且多在滴酸的最初15分鐘內(nèi)出現(xiàn)。（五）食管測壓可測定LES的長度和部位、LES壓、LES松弛壓、食管體部壓力及食管上括約肌壓力等。LES靜息壓為10～30mmHg，如LES壓＜6mmHg易導(dǎo)致反流。當(dāng)胃食管反流病內(nèi)科治療效果不好時可作為輔助性診斷方法?！驹\斷與鑒別診斷】炎并能排除其他原因引起的食管病變，本病診斷可成立。對有典型癥狀而內(nèi)鏡檢查陰性者，行24小時食管pH監(jiān)測，如證實(shí)有食管過度酸反流，診斷成立。由于24小時食管pH（27～14天24小時食管pH監(jiān)測和試驗性治療進(jìn)行綜合分析來作出診斷。雖然胃食管反流病的癥狀有其特點(diǎn)，臨床上仍應(yīng)與其他病因的食管病變（食管癌和食管賁門失弛緩癥等、消化性潰瘍、膽道疾病等相鑒別。胸痛為主要表現(xiàn)者，應(yīng)與心源性胸痛及其他【治療】373第四篇 消化系統(tǒng)疾病胃食管反流病的治療目的是控制癥狀、治愈食管炎、減少復(fù)發(fā)和防治并發(fā)癥。（一）一般治療15～20cm。避免睡前2小時內(nèi)進(jìn)食，白天進(jìn)餐后亦不宜立即臥床。注意減少一切引起腹壓增高的因素，如肥胖、便秘、緊束腰帶等。應(yīng)避免進(jìn)食使LESLES壓的藥物及引起胃排空延LES（二）藥物治療治療本病的常用藥物有：促胃腸動力藥如多潘立酮、莫沙必利、依托必利等，這類藥物可能通過增加LES定，因此只適用于輕癥患者，或作為與抑酸藥合用的輔助治療。抑酸藥（1）H2

受體拮抗劑（H2

receptorantagonisHR：如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等（詳見本篇第2五章。HRA2450％～70％，但不能有效抑制進(jìn)食刺激引起的胃酸分泌，因此適用于輕、2中癥患者。可按治療消化性潰瘍常規(guī)用量，但宜分次服用，增加劑量可提高療效，同時亦增加不良反應(yīng)。療程8～12周。質(zhì)子泵抑制劑protonpumpinhibito，PP索美拉唑等（詳見本篇第五章。這類藥物抑酸作用強(qiáng)，因此對本病的療效優(yōu)于HRA，特別適用于癥狀重、有嚴(yán)2重食管炎的患者。一般按治療消化性潰瘍常規(guī)用量，療程4～8周。對個別療效不佳者可加倍劑量或與促胃腸動力藥聯(lián)合使用，并適當(dāng)延長療程。抗酸藥僅用于癥狀輕、間歇發(fā)作的患者作為臨時緩解癥狀用。PPI制癥狀、治愈食管炎。（三）維持治療BarrettHRAPPIPPI2用藥，癥狀消失時停藥。（四）抗反流手術(shù)治療PPI相當(dāng)，但術(shù)PPI（五）并