第三章 外科病人營(yíng)養(yǎng)代謝支持的護(hù)理

第三章

外科病人營(yíng)養(yǎng)代謝支持的護(hù)理教學(xué)目標(biāo)：掌握：營(yíng)養(yǎng)代謝支持的概念及護(hù)理評(píng)估腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理措施熟悉：營(yíng)養(yǎng)支持的原則、途徑及并發(fā)癥了解：外科病人代謝特點(diǎn)及營(yíng)養(yǎng)需求概述：營(yíng)養(yǎng)支持——指在飲食攝入不足或不能進(jìn)食時(shí)，通過(guò)腸內(nèi)或腸外途徑補(bǔ)充或完全提供人體所需營(yíng)養(yǎng)的一種技術(shù)。（一）饑餓狀態(tài)下的代謝變化特點(diǎn)內(nèi)分泌活動(dòng)改變，糖原、蛋白質(zhì)、脂肪分解和動(dòng)員。機(jī)體內(nèi)無(wú)食物營(yíng)養(yǎng)利用→胰島素分泌↓、胰高血糖素、兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素分泌↑→促進(jìn)體內(nèi)糖原分解供能。蛋白質(zhì)分解↑，糖異生供能。初期嚴(yán)重，后期因脂肪分解而減少。外科病人代謝特點(diǎn)及營(yíng)養(yǎng)需求脂肪水解供能成為饑餓時(shí)重要的適應(yīng)性改變。長(zhǎng)期的饑餓可造成機(jī)體水、電解質(zhì)缺乏；蛋白質(zhì)、脂肪的消耗使體內(nèi)酶、激素和其他重要蛋白質(zhì)合成不足，從而導(dǎo)致各系統(tǒng)組織、器官重量減輕、功能下降，甚至死亡。（二）嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染時(shí)的代謝變化特點(diǎn)創(chuàng)傷和感染等應(yīng)激時(shí)，交感神經(jīng)興奮性增加和胰島素拮抗，機(jī)體處于高代謝、高分解狀態(tài)。糖原分解和糖異生，形成高血糖（與饑餓時(shí)不同，糖大量生成，但不被利用）。蛋白質(zhì)分解加速，出現(xiàn)負(fù)氮平衡（與饑餓時(shí)不同，呈進(jìn)行性分解，不易糾正，稱為自身相食現(xiàn)象）。脂肪動(dòng)員及分解加強(qiáng)，為能量主要來(lái)源，但未能被機(jī)體有效利用，導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解持續(xù)進(jìn)行。體液平衡紊亂。（三）外科病人營(yíng)養(yǎng)的需求機(jī)體必需營(yíng)養(yǎng)素：糖、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素、水和無(wú)機(jī)鹽。糖——占總供能量的大部分，供給充足可降低體內(nèi)蛋白質(zhì)和脂肪的分解，穩(wěn)定體內(nèi)代謝平衡。（100~150g/d）注意：機(jī)體利用葡萄糖能力有限（5mg/kg*min），應(yīng)激狀態(tài)下還會(huì)下降，過(guò)快過(guò)多輸入可能導(dǎo)致高血糖、肝損害、高滲性非酮癥昏迷等。蛋白質(zhì)——提供氮源，保證體內(nèi)蛋白質(zhì)和其他生物活性物質(zhì)的合成。（1.0~1.5g/kg·d）注意：必須充分提供熱量才能保證體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成；嚴(yán)重感染、損傷等應(yīng)激狀態(tài)下，須適當(dāng)減少熱量供給，增加蛋白質(zhì)補(bǔ)給，進(jìn)行代謝支持。腎衰竭、氮質(zhì)血癥者必須控制蛋白質(zhì)供給量。脂肪——在疾病等應(yīng)激狀態(tài)下為主要能量供應(yīng)物質(zhì)。脂肪乳用量：1~2g/kg·d；高代謝狀態(tài)下還可以適當(dāng)增加。其他——電解質(zhì)、維生素、微量元素。營(yíng)養(yǎng)支持途徑腸外營(yíng)養(yǎng)——經(jīng)靜脈點(diǎn)滴等胃腸外途徑供給病人營(yíng)養(yǎng)的方法。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)——用口服或經(jīng)胃腸道途徑管飼供給病人營(yíng)養(yǎng)素的方法。臨床意義：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)——防止腸黏膜萎縮、減少腸源性感染、避免肝臟負(fù)荷增大等。腸外營(yíng)養(yǎng)——有效改善代謝狀況、阻止疾病發(fā)展、促進(jìn)創(chuàng)傷愈合等。（一）健康史了解病人有無(wú)相關(guān)病史：進(jìn)食不足或不能；高代謝性疾??；慢性消耗性疾病等。（二）身體狀況1、身高與體重理想體重（kg）=身高（cm）-105占理想體重百分?jǐn)?shù)=(實(shí)際wt/理想wt)×100%低15%即提示有營(yíng)養(yǎng)不良?！咀o(hù)理評(píng)估】2、肱三頭肌皮褶厚度：反映機(jī)體脂肪的貯備情況。正常：男性11.3~13.7mm；女性14.9~18.1mm3、上臂肌肉周徑：反映全身肌肉貯備情況。上臂肌肉周徑(cm)=上臂中點(diǎn)周徑(cm)－肱三頭肌皮褶厚度(cm)×0.314正常：男性22.8~27.8cm；女性20.9~25.5cm（三）心理-社會(huì)狀況治療時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用較高，需要評(píng)估病人及家屬的認(rèn)知程度及接受能力。（四）輔助檢查1、血漿蛋白測(cè)定營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)項(xiàng)目半衰期正常值營(yíng)養(yǎng)不良輕中重清蛋白（g/L）20日>3528~3421~27<21轉(zhuǎn)鐵蛋白（g/L）8日2.0~2.51.8~2.01.6~1.8<1.6前清蛋白（g/L）2日0.18~0.450.14~0.180.10~0.14<0.102、免疫功能測(cè)定周?chē)偭馨图?xì)胞計(jì)數(shù)——反映機(jī)體免疫狀態(tài)<1.5*109/L提示營(yíng)養(yǎng)不良。延遲型皮膚過(guò)敏實(shí)驗(yàn)——反映人體細(xì)胞免疫功能附：鏈激酶鏈道酶白色念株菌0.1ml前臂皮內(nèi)結(jié)核菌素植物血凝素

24～28小時(shí)測(cè)皮膚硬結(jié)直徑>5mm為陽(yáng)性,兩種以上抗原陽(yáng)性者為細(xì)胞免疫有反應(yīng)。營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)反應(yīng)低下。3、氮平衡測(cè)定氮平衡(g/d)=24小時(shí)氮攝入量（g/d）－（24小時(shí)尿素氮+3g）說(shuō)明:3g代表經(jīng)皮和肺丟失的未測(cè)定的蛋白分解物。營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)呈負(fù)氮平衡。（五）營(yíng)養(yǎng)治療與反映1、營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥無(wú)法正常進(jìn)食者：消化道瘺、嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)等；病情不允許進(jìn)食者：胃腸道需要休息、消化吸收不良、長(zhǎng)期腹瀉、潰瘍性結(jié)腸炎等；處于高代謝狀態(tài)，胃腸道供給量不能滿足需要者：大面積燒傷、嚴(yán)重感染等；明確的營(yíng)養(yǎng)不良者；具有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或可能發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的高危病人。2、營(yíng)養(yǎng)支持的禁忌癥腸道功能異常者，如嚴(yán)重腹瀉、消化道活動(dòng)性出血、腸梗阻等，禁用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。嚴(yán)重酸堿平衡失調(diào)、凝血功能異常者禁用腸外營(yíng)養(yǎng)。3、支持途徑的選擇消化道功能基本正常者，無(wú)禁忌——經(jīng)口進(jìn)食為主，必要時(shí)腸外補(bǔ)充。不能進(jìn)食或拒絕進(jìn)食，且胃腸功能尚好的病人——經(jīng)管飼代替口服。凡不能或不宜口服、管飼以及消化吸收功能障礙者——腸外營(yíng)養(yǎng)。支持途徑選擇的原則：優(yōu)選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)外混合全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)（TPN）可以防止腸黏膜萎縮、減少腸源性感染、避免肝臟負(fù)荷增大等。4、營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)施（1）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：經(jīng)喂養(yǎng)管——每次100~300ml,10~20分鐘完成；經(jīng)輸注管與喂養(yǎng)管——每次2~3小時(shí)內(nèi)完成，間隔2~3小時(shí)。輸注泵（2）腸外營(yíng)養(yǎng)：全營(yíng)養(yǎng)混合液TNA單瓶5、營(yíng)養(yǎng)支持的主要并發(fā)癥（1）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：誤吸、腹脹、腹瀉。（2）腸外營(yíng)養(yǎng)：體液失衡，低鉀、低磷血癥；高血糖、高滲性非酮癥昏迷；導(dǎo)管性膿毒癥?！咀o(hù)理診斷及合作性問(wèn)題】營(yíng)養(yǎng)不良：與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或過(guò)度消耗的因素有關(guān)。潛在并發(fā)癥：腹瀉、誤吸、體液失衡、糖代謝紊亂、膿毒癥等。【護(hù)理措施】（一）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理營(yíng)養(yǎng)液：無(wú)菌環(huán)境配制、低溫保存（4℃）、24小時(shí)內(nèi)用完。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的制劑（附）勻漿飲食:天然食品混合勻漿化；成分全面但殘?jiān)^多；用于消化功能好者。配方膳:大分子聚合物；標(biāo)準(zhǔn)化生產(chǎn)，流動(dòng)性好；酪蛋白和大豆為氮源。要素飲食:無(wú)需消化酶。取合適體位并妥善固定喂養(yǎng)管：半臥位或自由體位、防返流和誤吸。營(yíng)養(yǎng)液輸入時(shí)保持溫度恒定（38~40攝氏度）輸入方式：小劑量、低濃度、低速度開(kāi)始。管道護(hù)理：清潔、通暢；加強(qiáng)口腔、鼻腔或胃腸造口護(hù)理。營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)和并發(fā)癥觀察：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持潛在并發(fā)癥：機(jī)械性：粘膜損傷、消化管道梗阻感染性：吸入性肺炎、腹膜炎胃腸道：腹瀉、便秘、吐、痛代謝性：高血糖、體液失衡（二）腸外營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理護(hù)理措施嚴(yán)格無(wú)菌操作做好靜脈導(dǎo)管護(hù)理加強(qiáng)巡視，按醫(yī)囑調(diào)整滴注速度；保持導(dǎo)管銜接牢固和輸液暢通加強(qiáng)觀察：做好腸外營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)和并發(fā)癥觀察回顧小結(jié)：什么是腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)？腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持的意義？腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸入時(shí)的溫度應(yīng)保持在？腸內(nèi)——防止腸黏膜萎縮、減少腸源性感染、避免肝臟負(fù)荷增大腸外——有效改善代謝狀況、阻止疾病發(fā)展、促進(jìn)創(chuàng)傷愈合謝謝！應(yīng)激所謂應(yīng)激是機(jī)體在各種內(nèi)外環(huán)境因素及社會(huì)、心理因素