回顧性讀片第三季度

池州市人民醫(yī)院回顧性讀片醫(yī)學(xué)影像科章錦偉病例（一）病史及基本資料：

患者、女、46歲，左下腹痛一天來我院就診，余無其他不適，實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞11.33×109/L,余陰性。我院CT增強(qiáng)如下：CT平掃圖A盆腔少量積液圖B腫塊見片狀低密度區(qū)（↑）圖C腫塊內(nèi)見片狀高密度影，CT值約62h（↑）圖D腫塊邊界清晰、光整動(dòng)脈期靜脈期增強(qiáng)延遲期增強(qiáng)示內(nèi)實(shí)性成分呈片絮狀強(qiáng)化，出血壞死區(qū)無強(qiáng)化（→）薄層CTAB圖A/B示左側(cè)附件區(qū)靜脈迂曲擴(kuò)張CT影像表現(xiàn)盆腔稍偏左側(cè)見一大小約6.7×7.9cm混雜密度影，內(nèi)密度不均，見片絮狀高密度影及片狀低密度區(qū)，高密度區(qū)CT值約62hu，未見明顯鈣化及脂肪層面，鄰近腹膜增厚改變，增強(qiáng)后病灶內(nèi)見條絮狀強(qiáng)化，偏左頂部見條形血管樣強(qiáng)化，考慮迂曲靜脈叢可能，病灶與子宮相貼但分界尚清，膀胱受壓，充盈不佳。盆腔內(nèi)少許積液。肝臟包膜光整，肝實(shí)質(zhì)內(nèi)未見明顯異常密度影，胰腺無殊，脾臟增大，實(shí)質(zhì)內(nèi)未見明顯腫塊，左腎小結(jié)石；余雙腎無殊，腹膜后未見明顯腫大淋巴結(jié)。結(jié)論：盆腔混雜密度灶，考慮附件來源腫瘤合并出血可能性大。手術(shù)記錄及病理結(jié)果手術(shù)記錄：腹腔鏡探查下左附件切除術(shù)手術(shù)經(jīng)過：盆腔少量褐色游離液體，子宮及右附件未見異常，左附件扭轉(zhuǎn)約90度，左卵巢增大約7*8cm，表面紫藍(lán)色壞死樣改變，可見破裂口；病理結(jié)果：常規(guī)病理報(bào)告：（左卵巢）顆粒細(xì)胞瘤伴明顯出血；（左）輸卵管慢性炎。免疫組化：α-iuhibin(+/-)、CD99（+）、Vimentin（+）、CKpan（-）、EMA（-/+）、Ki-67（20％+）。

討論顆粒細(xì)胞瘤（granulosacelltumorsoftheovary）是一種卵巢性索-間質(zhì)來源并具有內(nèi)分泌功能的低度惡性腫瘤，發(fā)病原因尚不清楚，但研究發(fā)現(xiàn)58%的顆粒細(xì)胞瘤存在DNA復(fù)制錯(cuò)誤的基因缺陷。在原發(fā)卵巢惡性腫瘤中，其發(fā)病率僅次于上皮癌，占卵巢惡性腫瘤的5%~10%，占所有卵巢腫瘤的1.5%。在性索-間質(zhì)來源腫瘤中，其發(fā)生率列第二位，僅次于良性的纖維瘤。病理上腫瘤多為單側(cè)，約5%為雙側(cè)，大小多數(shù)在10-15cm之間，呈圓形、卵圓形或分葉狀，表面光滑，切面灰白或淺黃色，一般以實(shí)性為主伴小囊腔，亦可呈囊實(shí)性，單房囊性為主伴附壁結(jié)節(jié)者罕見，囊內(nèi)含漿液、血性液或膠樣液。實(shí)性區(qū)常有出血與壞死灶。鏡下有4型細(xì)胞：顆粒細(xì)胞、黃素化顆粒細(xì)胞、卵泡膜細(xì)胞及黃素化間質(zhì)細(xì)胞，瘤細(xì)胞較小，排列呈多種形式，如微濾泡型、巨濾泡型、小梁型、絲帶型、彌漫型等。診斷要點(diǎn)癥狀和體征：1）可發(fā)生于任何年齡，以50-55歲好發(fā)，30%發(fā)生于育齡期婦女。2）腫瘤具有分泌雌激素功能，30%~40%表現(xiàn)為月經(jīng)過多、經(jīng)期延長(zhǎng)、乳房脹痛等，絕經(jīng)后患者常出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，臨床誤診為子宮內(nèi)膜癌。兒童常見性早熟，青春期患者常伴經(jīng)期不規(guī)則或閉經(jīng)。少數(shù)患者可出血月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)多毛、陰蒂長(zhǎng)大、面部痤瘡聲音低啞等男性化現(xiàn)象。

3）臨床檢查下腹可捫及質(zhì)硬包塊。若伴有腹水可有腹脹飽滿感、排尿困難等其他癥狀。若腫瘤破裂或扭轉(zhuǎn)時(shí)，常會(huì)有急劇的腹痛癥狀出現(xiàn)。晚期易發(fā)生轉(zhuǎn)移。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血中雌二醇、抑制素增高。3.超聲檢查：表現(xiàn)呈多樣性，多數(shù)為單側(cè)回聲不均勻囊實(shí)性腫塊，呈多房分隔，實(shí)性成分內(nèi)可見豐富的血流信號(hào)CT診斷1.腫瘤常＞10cm，呈圓形、卵圓形或輕度分葉狀，邊緣清楚，根據(jù)腫瘤US和CT形態(tài)，Ko等將其分為5型：即多房囊性、厚壁單房囊性、薄壁單房囊性、均勻?qū)嵭院筒痪鶆驅(qū)嵭?。而kim將其分為2種類型：伴不同程度囊變區(qū)的實(shí)性腫塊和多分隔的囊性腫塊。2.腫瘤以多房囊性和實(shí)性表現(xiàn)多見，可伴有出血（圖7-8-1A，圖7-8-1B），實(shí)性者常伴多少不一、大小不等的低密度區(qū)，實(shí)性部分密度較低，密度等于或略低于子宮，增強(qiáng)后腫瘤實(shí)性部分、囊壁、分隔有中度及明顯強(qiáng)化（圖7-8-2A，圖7-8-2B）。3.腫瘤具有雌激素活性，導(dǎo)致子宮常增大，子宮內(nèi)膜增厚，后者以MRI顯示清晰。4.腹腔轉(zhuǎn)移較上皮癌少見，常位于腸系膜和肝表面，表現(xiàn)為境界清楚的低密度灶。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見于主動(dòng)脈旁、腸系膜和盆腔。巨大腫塊、廣泛的淋巴結(jié)累及和腹腔積液提示預(yù)后不良。鑒別診斷：1）卵巢囊腺癌：表現(xiàn)為以囊性為主不規(guī)則囊實(shí)性腫塊的卵巢顆粒細(xì)胞瘤與卵巢囊腺癌鑒別困難。后者的形態(tài)傾向于更不規(guī)則，邊緣模糊，囊壁及囊內(nèi)分隔厚薄更不均勻，常見軟組織結(jié)節(jié)深入囊內(nèi)呈乳頭狀，增強(qiáng)后實(shí)性腫塊、囊壁及間隔成分明顯強(qiáng)化；卵巢囊腺癌一般無雌激素增高的表現(xiàn)，且多伴有腹水、大網(wǎng)膜及腸系膜轉(zhuǎn)移，有助于與顆粒細(xì)胞瘤鑒別。2）卵泡膜細(xì)胞瘤：與顆粒細(xì)胞瘤同為卵巢性索間質(zhì)腫瘤，但兩者CT及MRI表現(xiàn)不同。卵泡膜細(xì)胞瘤密度較低且較均勻，邊緣光整或淺分葉，增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化；子宮內(nèi)膜增生或癌變較顆粒細(xì)胞瘤少見，但CA125升高、盆腔和胸腔積液發(fā)生率明顯高于顆粒細(xì)胞瘤。病例（二）病史及基本資料：患者、女、20歲，腹脹伴腹部膨隆半月來院就診，超聲示盆腔巨大實(shí)性占位，腹腔積液。化驗(yàn)室檢查：β-HCG升高；CRP48.8mg/L；堿性磷酸酶（ALP）升高；AFP陰性。

CT檢查圖片如下CT平掃動(dòng)脈期靜脈期延遲期MPR重組MPR示腹腔干分支參與供血，右側(cè)附件區(qū)靜脈迂曲擴(kuò)張，腫瘤內(nèi)多發(fā)血管影(↑)。CT影像表現(xiàn)表現(xiàn)：中下腹腔及盆腔內(nèi)見巨大軟組織密度腫塊，上下徑約22cm，邊界清楚，分葉狀，密度不均，內(nèi)見片狀液性密度區(qū)，增強(qiáng)后腫塊周圍及實(shí)質(zhì)內(nèi)見多發(fā)迂曲動(dòng)脈供血血管，供血?jiǎng)用}來源于腹腔干，腫塊呈富血供強(qiáng)化，實(shí)性成分強(qiáng)化大致均勻，液性成分未見明顯強(qiáng)化，內(nèi)未見明顯鈣化及脂肪成分，鄰近的腹腔腸管向右向后向前上移位，腫塊下極與左側(cè)附件區(qū)分界不清；腹盆腔大量積液。肝臟、脾臟呈腹水壓迫改變，實(shí)質(zhì)內(nèi)未見明顯異常密度影；膽囊、胰腺、雙腎、子宮及膀胱未見明顯異常。系膜根部多發(fā)輕度增大淋巴結(jié)并強(qiáng)化。腹盆腔巨大占位，結(jié)論：考慮左側(cè)附件來源惡性腫瘤可能性大，待排腹腔來源肉瘤；手術(shù)記錄及病理結(jié)果手術(shù)記錄：術(shù)中見子宮及左側(cè)附件無殊，腹水約4000ml，右側(cè)附件增大22×15×10cm，形態(tài)不規(guī)則，切除右側(cè)附件腫塊，放置引流管。常規(guī)病理報(bào)告：（右）卵巢無性細(xì)胞瘤，腫瘤大小25x19x14cm，表附輸卵管黏膜慢性炎。免疫組化示瘤組織：CD20（-）、CK-pan（-）、CD117（+）、CD30（-）、Vimentin（+）、Ki-67（50%+）。討論（病理及臨床表現(xiàn)）卵巢無性細(xì)胞瘤起源于有性分化以前的原始生殖細(xì)胞，故名無性細(xì)胞瘤，是國(guó)內(nèi)第二位常見的生殖細(xì)胞腫瘤。多見于兒童、青少年和妊娠期婦女，75％發(fā)生于10～30歲，本組平均年齡21.5歲。本病多為單側(cè)發(fā)生，但約5％～15％為雙側(cè)發(fā)生。病理上分為單純型和混合型兩種，后者合并卵黃囊或絨癌成分。前者無內(nèi)分泌表現(xiàn)，后者可出現(xiàn)血清甲胎蛋白或人絨毛膜促性腺激素升高，或者出現(xiàn)性早熟或男性化表現(xiàn)。大多數(shù)患者的血清乳酸脫氫酶和堿性磷酸酶升高，有助于提示本病的診斷，但屬非特異性指標(biāo)。影像表現(xiàn)及特征腫瘤表現(xiàn)為類圓形或者分葉狀腫塊，多為單發(fā)。腫瘤通常較大，大多數(shù)直徑10cm以上。文獻(xiàn)顯示，卵巢無性細(xì)胞瘤大多呈實(shí)質(zhì)性，但內(nèi)部有不同程度的壞死出血，CT上表現(xiàn)為無強(qiáng)化的低密度區(qū)，非壞死部分有較明顯強(qiáng)化。少數(shù)病灶內(nèi)部壞死明顯，呈囊實(shí)性。極個(gè)別腫瘤甚至完全呈囊性。大體病理證實(shí)多數(shù)腫瘤有纖維組織形成的包膜以及分隔。Tanaka報(bào)道分隔在CT掃描動(dòng)脈期見強(qiáng)化。由于含纖維血管組織，分隔在MRT1WI和T2WI均呈低信號(hào)，易于顯示而且有一定特征。鈣化在本病少見。無性細(xì)胞瘤主要通過直接蔓延和淋巴道轉(zhuǎn)移。腹水可見。鑒別診斷無性細(xì)胞瘤需與盆部非卵巢源性惡性腫瘤、卵巢上皮源性惡性腫瘤和其他生殖細(xì)胞腫瘤鑒別。囊腺癌是卵巢最常見的惡性腫瘤，屬上皮源性腫瘤，沒有包膜，多呈囊實(shí)混合性腫塊，好發(fā)于40～60歲，約25％～50％為雙側(cè)發(fā)生，鈣化和腹膜假性黏液瘤較常見，血清糖鏈抗原CAl25顯著升高。卵巢轉(zhuǎn)移癌多有乳腺癌或消化道癌等原發(fā)灶史、大多雙側(cè)發(fā)生。生殖細(xì)胞腫瘤中卵黃囊瘤也多呈囊實(shí)性，包膜常破裂并