晉城市第三人民醫(yī)院“麻疹”的流行病學(xué)、臨床診斷、治

麻疹晉城市第三人民醫(yī)院石云芳內(nèi)容概述病原學(xué)流行病學(xué)特征及流行情況發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)及分型實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷治療預(yù)防與控制概述麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病主要臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、呼吸道卡他癥狀（咳嗽、流涕）、眼結(jié)合膜炎、口腔粘膜斑和出疹（斑丘疹）及疹后脫屑，色素沉著傳染性強(qiáng)能通過人工免疫預(yù)防為我國法定乙類傳染病病原學(xué)

麻疹病毒屬副粘病毒科，麻疹病毒屬，RNA病毒只有一個血清型——抗原性穩(wěn)定——（疫苗免疫穩(wěn)定）病毒培養(yǎng)及傳代——減毒活疫苗抵抗力弱對熱、紫外線及一般消毒劑均敏感，——體外生存力弱，當(dāng)患者離室、房間開窗通風(fēng)半小時后，即無傳染性但耐寒及耐干燥，室溫下可存活數(shù)日-70℃時刻保存5年以上冰凍干燥可保存20年——疫苗冷藏保存病原學(xué)基因型依托于實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)，我國開展了麻疹病毒學(xué)監(jiān)測，并建立了我國麻疹病毒毒株庫及基因數(shù)據(jù)庫從1993~2008年，通過全國實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)從麻疹散發(fā)或暴發(fā)病例中在中國的29個省共分離到1294株麻疹毒株，國家麻疹實(shí)驗(yàn)室通過RT-PCR、序列的測定與分析對麻疹陽性毒株進(jìn)行了基因型鑒定，建立了系統(tǒng)發(fā)生樹來描述基因型進(jìn)化特點(diǎn)。除5株病毒為疫苗相關(guān)A基因型，1株為H2基因型外，其余則屬于麻疹野病毒H1基因型，H1基因型是我國流行的絕對優(yōu)勢基因型。2003年國家實(shí)驗(yàn)室又進(jìn)一步將H1基因型劃分為3個亞型：H1a、H1b和H1c。對中國麻疹病毒16年的H1基因型的分子流行病學(xué)監(jiān)測數(shù)據(jù)的分析，證實(shí)H1a逐漸成為優(yōu)勢流行亞型，H1b基因型逐年轉(zhuǎn)為弱勢，而H1c亞型近年幾近消失。流行病學(xué)特點(diǎn)傳染源傳播途徑易感人群流行態(tài)勢傳染源人是麻疹病毒的唯一宿主病人是唯一的傳染源無癥狀帶病毒者及隱性感染者較少，傳染性較低急性患者為最重要的傳染源發(fā)病前兩天及出診后五天均具有傳染性，病毒存在于患者的口、鼻咽、眼結(jié)合膜分泌物中前驅(qū)期傳染性最強(qiáng)，出診后逐漸減低，疹消退時已無傳染性恢復(fù)期不帶病毒傳播途徑呼吸道飛沫傳播密切接觸者可經(jīng)污染病毒的手傳播通過第三者或衣物間傳播罕見易感人群人類普遍易感：凡未患過麻疹或接受過麻疹疫苗注射者均易感患過麻疹母親的嬰兒，由于從母體內(nèi)獲得被動免疫約能維持一年，一年后易感兒時注射國麻疹疫苗但抗體水平下降者常成為易感者未患麻疹或接受麻疹疫苗注射母親所生嬰兒六個月內(nèi)從母體獲得抗體者很少患病主要在6月——5歲間小兒間流行成人麻疹報道越來越多病后可產(chǎn)生持久免疫力，極少發(fā)現(xiàn)有再感染者流行特征疫情回顧近五年特點(diǎn)簡要小結(jié)及分析中國麻疹疫情回顧1950年開始報告麻疹疫情，在疫苗開始應(yīng)用以前，發(fā)病水平很高，雖然病例漏報嚴(yán)重，但在發(fā)病高峰年份報告發(fā)病率在1000、10萬以上。1965年后，我國開始大規(guī)模使用液體劑型麻疹疫苗，發(fā)病率開始下降，至上世紀(jì)70年代中期，發(fā)病率在200/10萬~600/10萬之間波動。1978年，我國實(shí)施計劃免疫，免疫服務(wù)模式由之前的每年突擊式集中接種改為常規(guī)接種，并著手建立冷鏈系統(tǒng)。此后，麻疹發(fā)病水平呈持續(xù)下降趨勢，1986年發(fā)病率已降至20/10萬以下。1986年起，麻疹疫苗開始全部改為有效期較長的凍干疫苗，并執(zhí)行8月齡、7周歲接種兩劑次的免疫程序。1987年以后，我國麻疹發(fā)病水平停止連續(xù)下降的趨勢，報告發(fā)病率在4/10萬~12/10萬之間波動，并表現(xiàn)為間隔4~5年發(fā)生一個周期性小高峰的流行特點(diǎn)。中國麻疹疫情回顧1998年我國提出加速麻疹控制規(guī)劃，當(dāng)年麻疹報告發(fā)病率4.5/10萬，為歷史最低水平，此后在8/10萬以下波動。2004年，我國開始實(shí)施傳染病網(wǎng)路直報，當(dāng)年麻疹報告發(fā)病率5.4/10萬。2005~2008年間麻疹報告發(fā)病率一直處于較高水平，均高于7.5/10萬。2005年，全國麻疹疫苗第2劑次免疫程序由7周歲提前至18月齡~2周歲接種，劑量由原來的0.2ml/劑次調(diào)整為0.5ml/劑次。2006年，根據(jù)世界衛(wèi)生組織西太區(qū)的計劃，衛(wèi)生部制定下發(fā)了《2006~2012年全國消除麻疹行動計劃》，提出消除麻疹的目標(biāo)和控制策略及措施，計劃在2012年麻疹發(fā)病率降到1/100萬以下，消除本土麻疹傳播。近五年麻疹疫情特點(diǎn)2004年全國麻疹發(fā)病率為5.4/10萬，2005年較2004年增加近一倍，達(dá)9.5/10萬，2006年、2007年有所下降但仍維持在較高水平，分別為7.6/10萬和8.3/10萬，2008年麻疹報告發(fā)病率約10/10萬，為1994年以來最高水平。近五年麻疹疫情特點(diǎn)時間分布地區(qū)分布人群分布近五年麻疹疫情特點(diǎn)2005年以來，全國每年麻疹發(fā)病從年底即開始上升，3~5月份為發(fā)病高峰，呈明顯季節(jié)性分布。2007年高發(fā)季節(jié)持續(xù)時間較長，1~3月發(fā)病高于前兩年，6月份麻疹報告發(fā)病仍居高不下，7~9月份各周報告麻疹發(fā)病數(shù)高于2005、2006年同期。2008年1~3月發(fā)病明顯高于2005~2007年同期水平，3月為發(fā)病高峰，6月中旬以后麻疹報告發(fā)病呈快速下降趨勢，8月中旬開始報告病例數(shù)降至前三年同期平均水平。個別省份麻疹季節(jié)流行特點(diǎn)有所不同，如云南省2004年~2008年無明顯季節(jié)分布，呈每2年一個流行周期的特點(diǎn)：廣東、內(nèi)蒙古2007年呈明顯的雙峰分布，第二個發(fā)病高峰在6~8月。2008年全國麻疹疫情概況截止12月31日，2008年通過中國疾病監(jiān)測信息報告管理系統(tǒng)共報告麻疹病例132602例，10.04/10萬，死亡103例臨床診斷：7966760%實(shí)驗(yàn)室診斷：5293540%報告病例數(shù)上升較2007年上升30%，與2005—2007年平均病例數(shù)比較上升20%，為1992年以來發(fā)病最高年份。我國近五年麻疹疫情特點(diǎn)2005~2008年，全國麻疹年齡別發(fā)病率<1歲組最高，在130/10萬~230/10萬之間，發(fā)病率隨年齡增長而下降，15~19歲組為4/10萬~7/10萬，25~29歲組為成人發(fā)病小高峰，此后隨著年齡增長而下降。<1歲組和1~4歲組病例各約占全部病例的1/4，即<5歲病例約占50%：全國<15歲病例所占比例在70%左右，中、西部地區(qū)1~14歲病例所占比例明顯高于東部地區(qū)。一些省份成人發(fā)病高峰比較明顯，如上海、江蘇、北京、廣東、浙江、山東、黑龍江、天津等省份在流行年份出現(xiàn)明顯青壯年發(fā)病高峰。個別省份在流行年份學(xué)齡組為高發(fā)人群，5~9歲組發(fā)病率最高，西藏2005~2006年10~14歲發(fā)病率最高。小年齡兒童易感人群逐漸積累常規(guī)免疫工作質(zhì)量不高，接種率低某暴發(fā)地區(qū)隨即調(diào)查未發(fā)病適齡兒童，接種率僅為15.1%監(jiān)測系統(tǒng)報告病例中，約80%的8月齡~4歲病例無免疫史或免疫史不詳，推算人群接種率為70%城鄉(xiāng)結(jié)合部免疫服務(wù)差，流動人口接種率低某縣接種率僅為72%，其中本地戶籍100%，外地戶籍60%23名未接種麻疹疫苗外地戶籍兒童，均在本地居住超過5個月根據(jù)WHO估算模型，麻疹疫苗估算接種率在1995年僅為70%左右，雖然逐年上升至目前的90%左右，但有效接種率僅為80%左右，歷年積累了大量小年齡易感人群。近五年麻疹疫情特點(diǎn)全國麻疹病例中，散居兒童發(fā)病所占比例最高，均在48%左右，其次為學(xué)生為15%~18.3%，幼托兒童發(fā)病約占10%，三者占發(fā)病總數(shù)的70%~80%。對20~34歲病例的職業(yè)構(gòu)成進(jìn)行分析，“農(nóng)民”病例占30%，“工人”和“民工”占23.4%，學(xué)生、干部職員、教師、醫(yī)務(wù)人員等相對穩(wěn)定職業(yè)人群的病例占14%近五年麻疹疫情特點(diǎn)2005、2006、2007和2008年1~9月，全國報告麻疹病例中流動人口病例各占當(dāng)年總病例數(shù)的27%、29%、33%和28%。2008年流動人口病例數(shù)所占比例較高的省份為北京（65.3%）、上海（63.8%）、江蘇（48.6%）、廣東（48.0%）和浙江（44.6%）。母親麻疹抗體情況調(diào)查的三個城市母親麻疹抗體陽性率在80%以上母親抗體水平較嬰兒抗體水平為低小月齡嬰兒麻疹抗體水平隨著月齡增長，抗體水平呈趨勢性衰減6月齡嬰兒麻疹幾乎100%易感近五年麻疹暴發(fā)情況2005~2008年，全國共報告麻疹暴發(fā)疫情326起?！?0例以下163起（50%）—20~49例81起（25%）—50~100例32起（10%）—100例以上49起（15%）學(xué)校和幼兒園較多，占全部事件的65%，工廠企業(yè)占9%2008年發(fā)病率、發(fā)病數(shù)均居全國前400位縣區(qū)分布全國有400個縣區(qū)發(fā)病率在25/10萬以上，最高的達(dá)到519/10萬。全國有400個縣區(qū)發(fā)病數(shù)在92例以上，最多的達(dá)到1813例/縣發(fā)病率、發(fā)病數(shù)均居全國前400位的縣區(qū)共240個（8%），共發(fā)病62187例，占總病例數(shù)的近一半（47%）近年流行特征小結(jié)在維持低水平發(fā)病的較長時期后，近年來我國麻疹發(fā)病有所波動，地區(qū)間交替高發(fā)，甚至有部分省份持續(xù)高發(fā)，局部地方時有爆發(fā)15歲以下，特別是7歲以下小年齡組是目前麻疹流行的主要人群，中、西部地區(qū)尤為突出冬春季部分地區(qū)成人麻疹病例發(fā)病率水平較高，東部地區(qū)比較顯著東部地區(qū)流動人口病例所占比例較高發(fā)病人群為接種空白，強(qiáng)化免疫對麻疹流行影響明顯效果的持續(xù)時間依賴于常規(guī)接種的提高流行原因分析易感人群積累—常規(guī)免疫接種率不高，局部地區(qū)存在免疫空白—強(qiáng)化免疫不徹底—入托入學(xué)接種證查驗(yàn)不完全落實(shí)—流動人口管理部到位—育齡期婦女抗體水平較低流行原因分析近年麻疹疫苗生產(chǎn)供應(yīng)不足暴發(fā)疫情控制不及時醫(yī)院感染是促進(jìn)麻疹傳播的重要因素醫(yī)院感染為麻疹流行提供可乘之機(jī)就診人數(shù)多就診空間小冬季門窗緊閉，通風(fēng)不良沒有嚴(yán)格的消毒，預(yù)檢、分診意識弱去醫(yī)院看病的感染麻疹的風(fēng)險是未去醫(yī)院的5.1倍發(fā)病機(jī)制發(fā)病過程V呼吸道粘膜上皮局部繁殖淋巴細(xì)胞入血（2~3天）（第一次病毒血癥）全身單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)繁殖入血（第二次病毒血癥）病毒有白細(xì)胞攜帶播散至全身各組織器官（呼吸道、眼結(jié)合膜、口咽部、胃腸道等）發(fā)病出現(xiàn)一些列臨床表現(xiàn)病后第十五天以后，機(jī)體特異性免疫應(yīng)答，病毒清除，進(jìn)入臨床恢復(fù)期，感染麻疹病毒后，可產(chǎn)生補(bǔ)體結(jié)核抗體、血凝抑制抗體和中和抗體，前兩者為IgM，表示新近感染，可用來新近感染病例的診斷。后者為IgG，表示機(jī)體對麻疹病毒具有免疫力，對其進(jìn)行檢測即可反應(yīng)人體對麻疹病毒的免疫能力，也可通過其檢測來作為流行病學(xué)調(diào)查。發(fā)病機(jī)制病毒直接作用全身性遲發(fā)型超敏性細(xì)胞免疫反應(yīng)（T細(xì)胞）感染部位數(shù)個細(xì)胞融合成多核巨細(xì)胞，可見于皮膚、眼結(jié)合膜、呼吸道及胃腸道粘膜、全身淋巴組織、肝、脾等處皮疹為病毒或免疫損傷致皮膚表淺血管內(nèi)細(xì)胞腫脹、增生、滲出、真皮淋巴細(xì)胞侵潤、充血；紅細(xì)胞崩解和血漿滲出，使皮疹消退后遺色素沉著；表皮細(xì)胞壞死及退行性變形成脫屑口腔麻疹粘膜斑病變與皮疹相似病程中，呼吸道病變顯著、腸道粘膜可有呼吸道粘膜同樣病變產(chǎn)生腦炎時，腦組織可出現(xiàn)充血、水腫點(diǎn)狀出血或脫髓鞘病變發(fā)病機(jī)制皮疹——病毒或免疫復(fù)合物色素沉著——RBC、血漿外滲脫屑——表皮細(xì)胞壞死、退行性變機(jī)體免疫力降低臨床表現(xiàn)及分型典型麻疹不典型麻疹（由于感染者年齡、免疫狀態(tài)、病毒毒力、入侵?jǐn)?shù)量等不同而出現(xiàn)）輕型重型中毒性麻疹出血性麻疹休克性麻疹皰疹性麻疹異型麻疹（滅活疫苗）典型麻疹臨床表現(xiàn)潛伏期：10d（6—18d）典型麻疹分三期：前驅(qū)期出疹期恢復(fù)期1.前驅(qū)期（3—4天）發(fā)熱、頭痛、乏力等粘膜卡他癥狀：呼吸道眼結(jié)膜（畏光流淚）腸道（嘔吐、腹瀉）科普利克斑（koplik′sspots）——早期診斷時間：發(fā)病2—3天位置：第一齒頰粘膜上持續(xù)時間：2—3天科普利克斑2.出疹期（持續(xù)3—5天）時間：發(fā)熱3—4d，開始出疹順序：耳后發(fā)際、前額面、頸、軀干、四肢、手掌足底形態(tài)：充血性斑丘疹大?。翰坏刃螒B(tài)：不規(guī)則疹間皮膚正常伴隨癥狀：全身毒血癥狀及呼吸道癥狀及消化道癥狀加重，表淺淋巴結(jié)、肝脾大，肺部可聞及干濕性羅音，可出現(xiàn)心功能衰竭麻疹皮疹——背部麻疹皮疹——胸部麻疹皮疹——顏面部麻疹皮疹——足部3.恢復(fù)期（1—2周）熱度降低癥狀減輕皮疹先出先退出診順序：耳后發(fā)際—顏面部—頸部—軀干—四肢—手掌足底色素沉著，脫屑（追憶性診斷）不典型麻疹輕型麻疹：多見于對麻疹具部分免疫力者，在潛伏期內(nèi)接受過丙種球蛋白或成人血注射者，或<8個月的體內(nèi)尚有母親抗體的嬰兒，或曾接種過麻疹疫苗。發(fā)熱低，時間短，上呼吸道癥狀較輕，麻疹粘膜斑不明顯，皮疹稀疏，病程約1周，無并發(fā)癥。無疹型麻疹：注射過麻疹減毒活疫苗者可無典型黏膜斑和皮疹，甚至整個病程中無皮疹出現(xiàn)。此型診斷不易，只有依賴前驅(qū)癥狀和血清中麻疹抗體滴度增高才能確診。病后所獲免疫力與典型者相同不典型麻疹重癥麻疹：多見于全身情況差，免疫力低下，或繼發(fā)嚴(yán)重感染者，其病死率高。中毒性麻疹：中毒癥狀重，起病即高熱，達(dá)40℃以上，伴氣促、發(fā)紺、心率快、譫妄、抽搐、昏迷休克性麻疹：除具中毒癥狀外，出現(xiàn)循環(huán)衰竭或心功能衰竭，表現(xiàn)面色蒼白，發(fā)紺、四肢厥冷、心音弱，血壓下降等，皮疹暗淡稀少或皮疹剛出又突然隱退此型患兒死亡率高（麻疹剛出又突然消失是一種危險信號！要注意！?。。┏鲅月檎睿浩ふ顬槌鲅?，形成紫斑壓之不退鈀，同時有內(nèi)臟出血。皮疹融合呈紫藍(lán)色者，常有黏膜出血，如：鼻衄、嘔血、咯血、血尿、血小板減少等，稱為黒疹斑，可能是DIC的一種形式；若皮疹少，色暗淡，常為循環(huán)不良表現(xiàn)皰疹性麻疹：皮疹呈皰疹樣，融合成大皰，發(fā)熱高、中毒癥狀重不典型麻疹·異型麻疹：為接種滅活疫苗后4—6年再接觸麻疹病人時出現(xiàn)。表現(xiàn)為：高熱、頭痛、肌痛，無口腔粘膜斑；皮疹從四肢遠(yuǎn)端開始延及軀干、面部。呈多形性；常伴水腫及肺炎，國內(nèi)不用麻疹滅活疫苗，故此類型少見。成人麻疹成人麻疹與兒童麻疹不同處為：肝損害發(fā)生率高胃腸道癥狀多見，如惡心、嘔吐、腹瀉和腹痛骨骼肌痛，包括關(guān)節(jié)和背部痛麻疹黏膜斑存在時間長，可達(dá)7天眼部疼痛多見，但畏光多見實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC、LC相對高，如中性粒細(xì)胞增高時，常提示合并繼發(fā)細(xì)菌感染，如淋巴細(xì)胞嚴(yán)重減少，提示預(yù)后不良血清學(xué)檢查：IGM抗體5—20天最高，是診斷麻疹的標(biāo)準(zhǔn)；抗體IGG效價恢復(fù)期較早期4倍以上增高，即為陽性?；蛟缙谂c恢復(fù)期血清各1份，血凝抑制試驗(yàn)、中和試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)抗體效價4倍以上升高者亦為陽性病原學(xué)檢查：病毒分離：早期病人眼、鼻、咽分泌物或血、尿標(biāo)本接種于原代人胚腎細(xì)胞分離麻疹病毒，不是常規(guī)。病毒抗原監(jiān)測：早期病人眼、鼻、咽分泌物或血、尿沉渣細(xì)胞，用免疫或免疫酶法查麻疹病毒抗原如陽性可早期診斷核酸檢測：RT、PCR法，從標(biāo)本中擴(kuò)增病毒RNA，是非常敏感和特異的診斷方法，對免疫力低下而不能產(chǎn)生特異抗體的麻疹患者價值更大查多核巨細(xì)胞：出診前2d—出診后1d查咽分泌物并發(fā)癥喉炎：2—3歲以下小兒多見，繼發(fā)細(xì)菌感染時，致喉部組織水腫，分泌物增多，易引起喉梗阻。表現(xiàn)聲嘶、全吠樣咳嗽、呼吸困難、缺氧，嚴(yán)重時須做氣管切開。支氣管肺炎：是最常見的并發(fā)癥，多見于5歲以下患兒，占麻疹患兒死因的90%以上；麻疹病毒引起的肺炎多不嚴(yán)重，主要為繼發(fā)感染，可謂細(xì)菌或病毒，也可為多種細(xì)菌混合感染。表現(xiàn)為病情突然加重，咳嗽、咳膿痰，出現(xiàn)鼻衄，口周發(fā)紺，肺部明顯羅音等，常合并心功能衰竭心肌炎：2歲以下患兒易致心肌病變，變現(xiàn)為氣促、煩躁、面色蒼白、發(fā)紺、聽診心音低鈍，心率快。皮疹不能并發(fā)癥誘發(fā)或突然隱退。心電圖有T波及ST段改變腦炎：發(fā)病率極低亞急性硬化性全腦炎0.01%—0.5%，即使無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，麻疹患者中約一半可出現(xiàn)腦電圖異常。腦炎可發(fā)生在出診后2—6天，亦可發(fā)生于出診后3周左右。病毒直接侵犯腦組織所致，臨床變現(xiàn)為病毒性腦炎改變。多數(shù)可恢復(fù)，部分可有后遺癥。來記性硬化性全腦炎罕見，在原發(fā)麻疹后2—17年發(fā)病，出現(xiàn)智力障礙，性格改變、運(yùn)動不協(xié)調(diào)，語音和視聽障礙、癲癇發(fā)作者鑒別診斷風(fēng)疹發(fā)熱第1d出診全身中毒癥狀輕無科氏斑皮疹軀干多，無色素沉著脫屑耳后頸部淋巴結(jié)腫大風(fēng)疹由風(fēng)疹病毒引起的急性傳染病孕婦在妊娠早期感染分疹病毒，可引起胎兒感染，造成發(fā)育遲緩和胎兒畸形等嚴(yán)重后果1、前驅(qū)期短，發(fā)熱及上呼吸道癥狀輕無麻疹粘膜斑，皮疹出現(xiàn)快，消退亦快出疹前即有耳后、枕后、頸部淋巴結(jié)明顯腫大，并一直持續(xù)到病愈退疹后無色素沉著或細(xì)糠麩樣脫屑并發(fā)癥少，預(yù)后好風(fēng)疹鑒別診斷幼兒急疹2歲以內(nèi)，呼吸道癥狀不明顯皮疹散在，呈玫瑰色，多位于軀干，熱退疹出1—3天完全消退，高熱驟起無脫屑及色素沉著幼兒急診鑒別診斷