短暫性腦缺血發(fā)作的臨床評價及診療思路

短暫性腦缺血發(fā)作目錄前言

概念診斷思路臨床評價與治療決策Jones先生的故事Jones，男，58歲，高血壓病史，兩周內反復出現(xiàn)3次右側肢體無力，伴有言語不能，每次發(fā)作5－10分鐘，發(fā)作間期無特殊不適。問：此病人如何處理？What’swrongwithMr.Jones?我國目前TIA認識狀態(tài)

傳統(tǒng)觀點認為：TIA是“良性、可逆性腦缺血綜合征”TIA復發(fā)低于腦梗死研究表明：TIA出現(xiàn)腦卒中的機會高于腦梗死復發(fā)急性卒中發(fā)病后時間出現(xiàn)卒中的風險TIA7天內±8%30天內±10%90天內±11%（10-20%）腦梗死90天內±4%（2-7%）我國目前TIA認識狀態(tài)TIA不僅發(fā)生腦梗；心梗和猝死風險也很高90d內TIA復發(fā)、心肌梗死和死亡事件總的風險高達25%。TIA是嚴重的、需緊急干預的“卒中預警”事件，亟待更新觀念，加強重視。目錄前言概念診斷思路臨床評價與治療決策TIA的概念—傳統(tǒng)的

2002年以前TIA定義突然出現(xiàn)的局灶性或全腦神經功能障礙，持續(xù)時間不超過24h，且排除非血管源性原因，理論基礎基于“時間和臨床”TIA的概念—現(xiàn)代的

2002年以后TIA新的定義由于局部腦或視網膜缺血引起的短暫性神經功能缺損發(fā)作，典型臨床癥狀持續(xù)不超過1h,在影像學上無急性腦梗死的證據理論基礎：由于影像學進展發(fā)現(xiàn)“組織學損害”大部分TIA者的癥狀持續(xù)時間不超過1h，超過1h者在24h內可以恢復的幾率很小。部分臨床癥狀完全恢復者影像學已提示存在梗死。TIA的概念—現(xiàn)代的

2009年5月，AHA/ASA發(fā)表了TIA的最新定義TIA新的定義腦、脊髓或視網膜局灶性缺血引起的短暫性神經功能障礙,無急性腦梗死的證據

縱觀先后3次對TIA定義的修改可發(fā)現(xiàn)，對TIA的認識已由關注TIA臨床癥狀持續(xù)時間轉變到關注TIA引起的組織學損害過程。

2002年的TIA定義提出了“組織學損害”的概念，但在診斷上還兼顧癥狀發(fā)作時間和影像學表現(xiàn)。

2009年TIA的最新定義更關注“組織學損害”。目錄前言概念診斷思路

臨床評價與治療決策診斷思路是否TIA?假性TIA?哪個血管系統(tǒng)TIA?發(fā)病機制分類TIA危險因素評估NOYES是否TIA？起病突然腦、視網膜或脊髓局灶性缺血癥狀持續(xù)時間短暫，頸內動脈系統(tǒng)TIA平均發(fā)作14分鐘，椎基底動脈系統(tǒng)TIA平均發(fā)作8分鐘，多在1小時內緩解，最長不超過24小時恢復完全反復發(fā)作假性TIA:鑒別診斷局灶性癲癇復雜性偏頭痛暈厥美尼爾綜合征腦腫瘤硬膜下血腫低血糖低血壓不是TIA的癥狀非局灶癥狀意識喪失頭暈全身無力伴意識水平下降的視力喪失大小便失禁下列單一癥狀眩暈復視吞咽困難平衡喪失耳鳴局限于一個肢體或面部的感覺癥狀閃光暗點遺忘墜倒發(fā)作構音不良不同血管的TIA表現(xiàn)

頸內動脈系統(tǒng)/椎基底動脈系統(tǒng)頸內動脈系統(tǒng)TIA偏身運動障礙偏身感覺障礙單眼一過性黑蒙一過性語言障礙椎基底動脈系統(tǒng)TIA眩暈平衡障礙復視吞咽困難和構音不良交叉性運動障礙和／或感覺障礙猝倒發(fā)作發(fā)病機制血流動力學型微栓塞型動脈-動脈心源性短暫性腦缺血發(fā)作不同機制TIA的鑒別臨床表現(xiàn)血流動力學型微栓塞型發(fā)作頻率密集稀疏持續(xù)時間短暫較長臨床特點刻板多變危險因素高血壓吸煙心臟?。ü谛牟　⑿穆墒С?、心衰和瓣膜病）過度飲酒血脂異常糖尿病體力活動過少雌激素替代治療目錄前言概念診斷思路臨床評價與治療決策

臨床評價積極評價危險分層（TIA的評估）高?；颊弑M早收入院（住院指征）新發(fā)TIA患者處理流程（臨床路徑）盡早完善各項相關檢查（定性，機制）全面的檢查及評估（六項評估）臨床評價積極評價危險分層（TIA的評估）高危患者盡早收入院（住院指征）新發(fā)TIA患者處理流程（臨床路徑）盡早完善各項相關檢查（定性，機制）全面的檢查及評估（六項評估）臨床評價積極評價危險分層（TIA的評估）高危患者盡早收入院（住院指征）新發(fā)TIA患者處理流程（臨床路徑）盡早完善各項相關檢查（定性，機制）全面的檢查及評估（六項評估）臨床評價積極評價危險分層（TIA的評估）高危患者盡早收入院（住院指征）新發(fā)TIA患者處理流程（臨床路徑）盡早完善各項相關檢查（定性，機制）全面的檢查及評估（六項評估）2009年ASA/AHA關于TIA的指南建議

（1）TIA患者發(fā)病24h內應行神經影像學檢查。最好行

MRI（包括DWI）檢查，其次行頭顱CT檢查。（2）對懷疑TIA的患者，應該常規(guī)行非侵入性血管檢查

（如頸動脈多普勒超聲、CT或MRI血管成像）。（3）對非侵入性血管檢查發(fā)現(xiàn)的血管狹窄應行血管造影

術進一步肯定病變的存在。（4）TIA發(fā)病后須盡快評估病情。

TIA的風險評估TIA患者在發(fā)病后前3個月內發(fā)生腦梗死的風險較大，其中前2d內風險最大，患者的處理應越早越好。常用的TIA風險評估量表有ABCD評分加利福尼亞評分ABCD2評分ABCD2評分

TIA的臨床特征得分A

年齡>60歲1B血壓（mmHg）SBP>140或DBP>901C臨床癥狀

單側無力2

不伴無力的言語障礙1D臨床癥狀持續(xù)時間

>60min210-59min1D糖尿病有1評分0-6：高危：6~7分；中危：4~5分；低危：0~3分此評分法綜合ABCD和加利福尼亞評分二者特點ABCD2評分的風險度ABCD2評分2天內卒中發(fā)生率高危（6~7分）8.1%中危（4~5分）4.1%低危（3~0分）1.0%Lancet2007,369(9558):283

住院指征

下列TIA在發(fā)病24～48h內必須住院初發(fā)TIA患者進展型TIA患者癥狀持續(xù)時間>1h癥狀性頸內動脈狹窄>50％已知的心臟來源的栓子（如心房顫動）己知的高凝狀態(tài)加利福尼亞評分或ABCD評分高危者

2009年AHA/ASA的TIA指南：如果患者在發(fā)病后72h內就診且符合下列標準之一，則需要考慮收入院：

ABCD2評分≥3分（Ⅱa級推薦，c級證據）；

ABCD2評分為0～2分，但門診無法在2d內完成全部輔助檢查（Ⅱa級推薦，c級證據）；(3)ABCD2評分為0～2分，但其他證據提示患者的TIA是由局灶性缺血所致（Ⅱa級推薦，c級證據）。

新發(fā)TIA患者處理流程

確定TIA病史是否癥狀持續(xù)1h以上不緩解在24-48

h內開始阿司匹林治療(如果沒有禁忌證)在到達急診室25min內完成相應檢查,篩查靜脈rtPA的適應癥定期生命體征檢查，尤其注意血壓和心律頭顱CT；心臟監(jiān)測、ECG；頸動脈檢查；雙側血壓；全身和神經科檢查實驗室檢查:血常規(guī)、電解質、血糖、腎功能、PT、aPTT、INR頭MRI、頸部及顱內MRA根據病史對部分患者進一步檢查否是盡早完善各項相關檢查

懷疑TIA應盡可能行DWI，明確是否為TIA。TIA未收入院者應在12h內行緊急評估和檢查（如頭顱CT或MRI、心電圖、頸動脈多普勒超聲）。若CT、EKG或TCD未在急診完成，那么初始的評估應在24～48h內完成。如果在急診完成，且結果陰性，那么可將初始評估的時間適當延長直到7d，以明確缺血發(fā)生的機制及隨后的預防治療。全面的檢查及評估

一般檢查血管檢查側支循環(huán)代償及腦血流儲備評估不穩(wěn)定斑塊的檢查心臟評估根據病史做其他進一步檢查一般檢查心電圖全血細胞計數血電解質腎功能快速血糖血脂測定血管檢查應用CT、CTA、MRI、MRA可發(fā)現(xiàn)梗死和重要的顱內外血管疾病。頸動脈影像腦血管造影（DSA）是頸動脈內膜剝脫術（CEA）和頸動脈支架治療（CAS）的金標準檢查，在確認頸部多普勒超聲檢查的準確性以后，才被推薦用于頸動脈狹窄的術前評估。側支循環(huán)代償及腦血流儲備評估通過下列檢查評估側支循環(huán)代償及腦血流儲備，對于鑒別血流動力學型TIA及指導下一步治療非常必要DSACTPTCD不穩(wěn)定斑塊的檢查不穩(wěn)定斑塊是動脈栓子的重要來源。頸部血管超聲頸部血管內超聲頸部血管MRITCD微栓子監(jiān)測上述有助于動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊評價心臟評估心臟評估指征懷疑心源性栓塞機制時，45歲以下，頸部和腦血管檢查及血液學篩選未能對TIA的病因提供有效線索者心臟檢查方法經胸壁超聲心動圖（TTE）經食管超聲心動圖（TEE）可能發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓、房間隔的異常（房室壁瘤、卵圓孔未閉、房間隔缺損）、二尖瓣贅生物以及主動脈弓粥樣硬化等多種心源性栓子的來源。特殊病史可疑TIA患者的評價

病史提示檢查產后或脫水狀態(tài)下頭痛靜脈血栓MRI、MRV和DSA發(fā)熱亞急性或急性細菌性心內膜炎血培養(yǎng)，強化或不強化CT。在確定細菌性心內膜炎的部分病人，實施腦血管造影以除外霉菌性動脈瘤意識渾濁、頭痛、癲癇CNS血管炎高血壓腦病腦血管造影、血沉、腰穿血壓檢測、考慮MRI風濕病，使用擬交感藥物CNS血管炎腦血管造影、血沉、腰穿（重點是看是否有白細胞升高）新近心肌梗死心源性栓塞經胸或經食道超聲心動圖特殊病史可疑TIA患者的評價

病史提示檢查頭頸或下頜疼痛，尤其是創(chuàng)傷后頸動脈或椎動脈夾層考慮腦血管造影或其他頸部影像學檢查突然嚴重頭痛，伴畏光或暈厥蛛網膜下腔出血急診CT，如果CT陰性做腰穿。腦血管造影除外動脈瘤或動靜脈畸形意識渾濁，模糊，昏迷，其他腦干癥狀椎基底動脈缺血腦水腫，腦疝考慮MRA或DSA，如基底動脈有血栓，考慮動脈溶栓即刻頭部CT，如果CT陽性，急診手術無明顯卒中危險因素隱匿性卒中，PFO，房間隔瘤，瓣膜或主動脈弓病變考慮腦血管造影，經食道超聲心動圖，高凝狀態(tài)相關檢查治療決策治療原則：針對不同病因進行分層，采用不同的治療決策治療方法：內科治療心源性栓塞性TIA–抗凝動脈-動脈栓塞性TIA–雙重抗血小板，他汀類藥物血流動力學性TIA–抗血小板聚集、降脂、停用降壓藥、擴容劑、盡快血管內治療外科手術及血管內治療手術適應癥手術方式：CEA或CASTIA病因分層與臨床決策流程圖

TIA可疑心源性可疑血管源性其他病因及危險因素評估，具體干預與目標見2010年中國指南否是心臟評估確定心房顫動或心源性栓子抗凝禁忌癥陽性陰性抗血小板禁忌癥顱內外血管評估ASA或氯吡格雷無無有口服華法令有無狹窄TIA病因分層與臨床決策流程圖顱內外血管評估→有狹窄血流儲備/腦灌注檢查

不穩(wěn)定斑塊評價/栓子監(jiān)測/血管內超聲最佳藥物治療：1.血壓管理/停用降壓藥/必要時擴容2.ASA或氯吡格雷3.他汀類降脂4.其他危險因素控制低血流動力性外科及血管內治療動脈-動脈栓塞性雙重抗血小板，他汀類藥物TIA病因分層與臨床決策流程圖顱外頸動脈狹窄外科及血管內治療椎基底/顱內動脈狹窄70~99%50~69%＜50%＞70%70~99%年齡40-75/醫(yī)院圍手術期卒中/死亡風險<6%/預期壽命>5年最佳藥物治療無效最佳藥物治療最佳藥物治療無效CEA或CASCAS是是是心源性栓塞性TIA持續(xù)性或陣發(fā)性（瓣膜性或非瓣膜性）心房顫動的TIA患者，建議長期口服華法令抗凝治療（感染性心內膜炎患者除外），其目標INR值為2.5(范圍為2.0–3.0)。對于抗凝藥物禁忌癥的患者，推薦其使用阿司匹林(75-150mg/d)，如果阿司匹林不能耐受者，應用氯吡格雷(75mg/d)。竇性節(jié)律的TIA患者不應使用抗凝藥物，除非具有心源性栓塞的高度風險（突發(fā)的心房顫動或心房撲動、近期的心肌梗死、機械的心臟瓣膜修復術、二尖瓣狹窄、心內血塊、或嚴重的擴張性心肌病[EF<20%]非心源性栓塞性TIA不推薦使用口服抗凝藥物，應建議其進行長期的抗血小板治療。常用的藥物為阿司匹林（75-150mg/d），而有資料表明氯吡格雷（75mg）可能較阿司匹林更有效。動脈-動脈栓塞性TIA抗血小板聚集穩(wěn)定斑塊強化降脂治療建議對于無禁忌癥者，聯(lián)合使用阿司匹林（75-150mg）+氯吡格雷（75mg）他汀類藥物（LDL-C目標值＜2.1mmol/L）血流動力學性TIA抗血小板聚集、降脂治療血壓管理需要慎重，應停用降壓藥物，必要時給以擴容治療有條件可以考慮血管內或外科治療在大動脈狹窄已經解除的情況下，可以考慮將血壓控制到目標值以下其他血流動力型TIA禁用尼莫地平等抗血管痙攣藥物加強對TIA各種危險因素的控制顱外頸動脈粥樣硬化性狹窄的手術治療手術適應癥新發(fā)TIA（6個月內）同側頸動脈重度狹窄（測量標準70%-99%）年齡在40～75歲（預期壽命＞5年）有條件的醫(yī)院（圍手術期卒中和死亡事件發(fā)生率<6%）建議行CEA或CAS顱外頸動脈粥樣硬化性狹窄的手術治療手術相對適應癥新發(fā)缺血性卒中或TIA同側頸動脈中度狹窄（50%-69%）發(fā)作時癥狀嚴重或最佳內科治療無效者其具體情況（年齡、性別、合并疾?。┙ㄗh行CEA或CAS。顱外頸動脈粥樣硬化性狹窄的手術治療TIA者有CEA或CAS適應癥時，建議治療在2周內進行癥狀性頸動脈閉塞患者，不常規(guī)推薦顱內外搭橋手術狹窄程度<50%時不適合行CEA椎基底動脈/顱內動脈粥樣

硬化性狹窄的手術適應癥：經內科治療（抗栓藥物、他汀類藥物及其它控制危險因素的治療）仍有癥狀發(fā)作的血流動力學性嚴重（狹窄率>70%）：顱內動脈粥樣硬化狹窄或椎基底動脈狹窄有條件的醫(yī)院可考慮行CAS病例分析男，44歲發(fā)作性右肢無力伴言語不利10天,共發(fā)作6次，每次發(fā)作持續(xù)3－5分鐘完全緩解，持續(xù)時間及癥狀相似。發(fā)作多發(fā)生于立位或行走時。既往：1年前患腦梗死，右肢力弱，治療后1月好轉。高血壓病史1年，平時140/80mmHg，最高170/120mmHg，未正規(guī)服藥。否認糖尿病史、脂代謝紊亂、心臟病史。個人史：無吸煙、飲酒史。家族史：無類似疾病家族史輔助檢查外院影像檢查:CT：左基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死；頭MRA：左大腦中動脈狹窄

體格檢查：雙側橈動脈、頸動脈搏動對稱，血壓140/90mmHg（雙側），頸部未聞及血管雜音神經系統(tǒng)檢查：右利手，神清，語利，皮層功能正常，神經系統(tǒng)檢查無陽性體征輔助檢查HCY：47umol/LTG:2.65mmol/l;CHO:5.04mmol/l;HDL:1mmol/l;LDL3.53mm