一例CAP歸并肝囊腫病例分析

一例CAP歸并肝囊腫病例分析病情簡介患者，吳某，男，54歲，以“咳嗽、咳痰伴發(fā)燒5天”為主訴入院。患者五天前無明顯誘因顯現(xiàn)咳嗽、咳黃痰，痰中帶血絲，痰液無異味，伴有發(fā)燒，體溫最高達(dá)39.5°C，無畏寒、寒戰(zhàn)，多于下午至夜間顯現(xiàn)體溫升高，同時伴有右邊胸痛，咳嗽時胸痛加重，就醫(yī)于“醫(yī)大一院”行肺CT提示：右肺中葉炎癥性病變；血常規(guī)：X109/L,NE%：91%,并予“伏立特、多索茶堿”靜點(diǎn)3天后病癥無明顯減緩。入院前一日患者就醫(yī)于我院門診，予“舒普深”靜點(diǎn)醫(yī)治后，咳嗽、咳痰病癥略有減緩，今日患者為求系統(tǒng)醫(yī)治來我科，以“肺炎”收入病房。患者病來無頭暈頭迷、無惡心嘔吐，輕微呼吸困難，飲食及睡眠可，二便正常。既往史：糖尿病病史2年，自服“亞莫利”操縱血糖，血糖操縱水平不詳，否定高血壓、心臟病病史，否定肝炎、結(jié)核等傳染病病史。過敏史：否定藥物及食物過敏史。個人史：抽煙連年，已戒煙4年余。抽煙35年，平均30支/日；飲酒35年，平均3兩/日。入院體檢：查體：T37.4C,P96次/分,BP130/85mmHg,R18次/分，一樣狀態(tài)可，神清語明，步入病房，查體合作，周身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，瞼結(jié)膜無慘白，球結(jié)膜無水腫，鞏膜無黃染，咽不赤，頸軟、對稱，氣管居中，雙肺呼吸音粗，雙肺下野可聞及散在濕性啰音，偶可聞及干鳴音，心音鈍，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，全腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無叩痛，雙下肢無水腫。輔助檢查：1-291?肺CT:胸廓對稱，右肺中葉大片狀影，伴有氣相，各級支氣管通暢，無擴(kuò)張與狹小。意見：右肺中葉炎癥性病變。2?肝膽脾彩色B超：肝囊腫，肝內(nèi)回聲，血管瘤可能性大。3.血常規(guī)：WBC：X109/L，NE%：91%。4.尿常規(guī)：尿蛋白2+，葡萄糖2+，酮體陰性。2-2血?dú)夥治龌貓?bào)：PO：,PCO：。222-31.血常規(guī)：WBC：X109/L,NE%：91%。2?肝功能：總蛋白L，白蛋白29.6g/L,谷丙轉(zhuǎn)移酶35u/L,谷草轉(zhuǎn)移酶37u/L。3?腎功能：尿素L,肌酐L，鉀L。4?血脂四項(xiàng)：甘油三脂L,膽固醇L,高密度膽固醇mmol/L，低密度膽固醇L。5.尿常規(guī)：隱血陰性,尿蛋白微量,葡萄糖陰性,白細(xì)胞陰性,酮體陰性。鏡檢項(xiàng)目:紅細(xì)胞uL,白細(xì)胞uL.6?肝炎病毒、HIV+TPPA+RPR陰性。7?糖化血紅蛋白％。血糖（空肚）：L。8.肺炎支原體抗體：1：80；肺炎衣原體抗體：陰性。02-08血常規(guī)：WBC：X109/L,NE%：%。02-09肺CT回報(bào)：右邊胸腔后外帶高密度影，其前方右肺下葉膨脹略差，右肺中葉及下葉可見多發(fā)磨玻璃影及小斑片影,其中右肺中葉部份肺組織實(shí)變,左肺下葉后基底段可見少量小班片影。診斷：右肺中、下葉多發(fā)炎癥（中葉部份實(shí)變）；并右邊胸腔少量積液。左肺下葉后底段局灶性炎癥?？v隔淋巴結(jié)稍大。2-11血常規(guī)：WBC：X109/L,NE%：%。2-15復(fù)查肺CT回報(bào)：右肺中葉、下葉肺炎好轉(zhuǎn)。2-17血常規(guī)：WBC：X109/L,NE%：%。肺炎支原體抗體：1：160。診斷：社區(qū)取得性肺炎型糖尿病3.肝囊腫型呼吸衰竭醫(yī)治方案：1.予內(nèi)科2級護(hù)理，糖尿病飲食，監(jiān)測空肚及三餐后血糖轉(zhuǎn)變。急檢血?dú)夥治?。依照血?dú)夥治龌貓?bào)，必要時給予低流量吸氧2L/min?？垢腥荆侯^抱哌酮舒巴坦2.0g+%NS100ml，q8hivgtt.（一）阿奇霉素0.5g+HO+%NS25Oml,qdivgtt.（—）2法羅培南0.2gq8hpo.（一）4.降糖：格列美脲1mg,qdpo.（一）重組甘精胰島素10u,睡前皮下注射（一）重組甘精胰島素8u,睡前皮下注射（一）賴脯胰島素早6u,中4u,晚4u,餐前皮下注射（一）5.化痰止咳：標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油（吉諾通）300mg,tidpo.（一）6?完善入院常規(guī)及PPD、痰細(xì)菌培育、結(jié)核菌培育及支原體、衣原體、軍團(tuán)菌抗體檢查,以明確診斷、輔助醫(yī)治。療效：肺CT提示炎癥明顯吸收，咳嗽、咳痰病癥明顯好轉(zhuǎn)，無胸痛及呼吸困難。出院教育：1?監(jiān)測空肚及三餐后血糖，甘精胰島素8u睡前皮下注射，賴脯胰島素早中晚別離6u、4u、4u餐前皮下注射，依照血糖轉(zhuǎn)變調(diào)整胰島素用量。2?抗感染：左氧氟沙星qdpo.—周。出院一個月后復(fù)查肺CT。關(guān)于感染醫(yī)治方案的分析：患者為一54歲老年男性,以“咳嗽、咳痰伴發(fā)燒5天”為主訴入院。患者入院后完善入院常規(guī)、心臟PDE、肺CT等檢查，以明確診斷、輔助醫(yī)治。肺CT：右肺中葉炎癥性病變。血常規(guī)：白細(xì)胞X109/L，中性粒細(xì)胞百分比％,予內(nèi)科II級護(hù)理，糖尿病飲食，予頭抱哌酮舒巴坦、法羅培南抗感染醫(yī)治；予重組甘精胰島素、賴脯胰島素操縱血糖；患者咳嗽、咳痰病癥明顯減緩，無發(fā)燒，無咳嗽、咳痰，無明顯胸痛，無呼吸困難，空肚及餐后血糖均在正常值范圍內(nèi)，復(fù)查肺CT提示炎癥明顯吸收，血常規(guī)白細(xì)胞及中心粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)均在正常范圍內(nèi)，病情明顯好轉(zhuǎn)而出院。CAP指南的初始體會性抗菌醫(yī)治建議，老年人或有基礎(chǔ)疾病患者常見病原體:肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。推薦選擇抗菌藥物:（1）第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；（2）B-內(nèi)酰胺類/B-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸鉀、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；（3）呼吸喹諾酮類。一樣來講，院外感染以革蘭陽性菌、流感桿菌、病毒和支原體為主，耐藥菌的檢出率低；院內(nèi)感染以革蘭陰性菌為主，如：大腸桿菌、綠膿桿菌、克雷伯桿菌、不動桿菌等，細(xì)菌耐藥嚴(yán)峻。依照CAP指南［1］，本患者屬于需要住院、但不需收住ICU的患者，在醫(yī)治上臨床最初體會選用B-內(nèi)酰胺類/B-內(nèi)酰胺酶抑制劑頭抱哌酮舒巴坦（舒普深）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類阿奇霉素（其仙）操縱感染。可是本患者歸并基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿。?，感染革蘭陰性菌的機(jī)遇增大，體會性用藥就不同于無基礎(chǔ)疾病患者。另外，本患者除肺部感染外，肝膽脾彩色B超提示還存在肝囊腫，而頭抱哌酮舒巴坦要緊通過膽道排泄，在肝膽系統(tǒng)有較高的組織濃度，能更好的發(fā)揮抗菌作用。因此選擇了頭抱哌酮舒巴坦聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類阿奇霉素操縱感染。從作用機(jī)制來講，二者別離作用于細(xì)菌生長的不同時期，別離具有殺菌和抑菌作用，使抗菌效應(yīng)增強(qiáng)，但應(yīng)注意利歷時應(yīng)先靜點(diǎn)頭抱哌酮舒巴坦而后再應(yīng)用阿奇霉素，避免產(chǎn)生拮抗作用。同時二者抗菌譜不同，頭抱哌酮舒巴坦要緊針對腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、厭氧菌；阿奇霉素適用于支原體、衣原體、軍團(tuán)菌感染，對致使社區(qū)取得性肺炎的常見革蘭陰性菌——流感嗜血桿菌也有較好的抗菌活性，聯(lián)合應(yīng)用能夠覆蓋CAP歸并肝囊腫患者常見的球菌、桿菌和不典型致病菌感染。頭抱哌酮舒巴坦要緊針對腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、厭氧菌；B-內(nèi)酰胺酶抑制劑能愛惜與其組合的B-內(nèi)酰胺抗生素，使其不被B-內(nèi)酰胺酶水解，繼續(xù)發(fā)揮抗菌作用。舒巴坦本身也屬非典型B-內(nèi)酰胺類抗生素，但單獨(dú)利用只有很弱的殺菌作用，要緊在于愛惜與其組合的藥物不被B-內(nèi)酰胺酶水解。60—80%的給藥量經(jīng)膽汁排出，因此是醫(yī)治細(xì)菌性肝囊腫的最正確選擇。阿奇霉素其細(xì)胞及組織穿透力強(qiáng)，組織中的濃度高于血藥濃度，細(xì)胞內(nèi)濃度高于細(xì)胞外，適用于支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等在細(xì)胞內(nèi)繁衍的病原體［2］。由于其對致使社區(qū)取得性肺炎的常見革蘭陰性菌——流感嗜血桿菌也有較好的抗菌活性，故目前多以為其可作為醫(yī)治社區(qū)取得性肺炎的第一選擇（有基礎(chǔ)疾病患者及重癥患者除外），或作為醫(yī)治社區(qū)取得性肺炎的較常見的聯(lián)合用藥之一。本患者有嗜酒史，告知患者在利用頭孢哌酮舒巴坦期間及停藥5天內(nèi)幸免飲用含酒精成份的液體，以避免發(fā)生臉部潮紅、頭痛、出汗和心動過速等特點(diǎn)性反映。長期利用頭孢哌酮舒巴坦可能引發(fā)不靈敏細(xì)菌的過度生長，乃至發(fā)生抗生素相關(guān)性腹瀉，因此在利用進(jìn)程中應(yīng)緊密觀看患者病情轉(zhuǎn)變。也可能發(fā)生維生素K缺乏,建議在療程長時按期檢查患者各系統(tǒng)器官功能?；颊咦≡浩陂g痰細(xì)菌培育未取得陽性結(jié)果，上述方案體會抗感染醫(yī)治72小時后，患者仍有發(fā)燒，提示舒普深+其仙抗感染醫(yī)治成效不明顯，調(diào)整用藥，給予法羅培南+NS100mlq8h靜脈點(diǎn)滴。調(diào)整用藥后第二天患者體溫即開始下降，第三天時已無明顯發(fā)燒。復(fù)查肺CT回報(bào)同入院時帶入肺CT比較，炎癥吸收明顯；復(fù)查血常規(guī)回報(bào)：白細(xì)胞X109/L，中性粒細(xì)胞百分比%，入院后血象恢復(fù)正常，臨床不適病癥明顯減緩，提示抗生素醫(yī)治有效。法羅培南為新型碳青霉烯類抗菌藥物，體外活性研究說明，法羅培南對需氧及厭氧革蘭氏陰性菌及陽性菌均顯示出廣譜的抗菌活性，尤其對葡萄球菌、腸球菌等革蘭氏陽性菌及擬桿菌等厭氧菌的抗菌活性明顯優(yōu)于其它B-內(nèi)酰胺類抗生素。由于不受B-內(nèi)酰胺酶的阻礙，對能產(chǎn)生B-內(nèi)酰胺酶的陽性及陰性厭氧菌都有殺菌能力,而且對某些厭氧菌具有抗生素后效應(yīng)［3］。臨床上要緊用于醫(yī)治各類靈敏菌所致的呼吸系統(tǒng)感染，泌尿、生殖系統(tǒng)感染，骨、關(guān)節(jié)及皮膚系統(tǒng)感染，眼及耳鼻喉感染，潛在性化膿性疾患及外傷、燙傷、手術(shù)傷等造成的二次感染。有報(bào)導(dǎo)，口服Faropenem（150—300mg，tid）醫(yī)治各類感染1506例，總有效率位%。其醫(yī)治社區(qū)取得性肺炎療效顯著，法羅培南醫(yī)治肺炎鏈球菌感染的細(xì)菌清除率高于或等于頭胞呋辛。另據(jù)報(bào)告，對其他抗菌藥醫(yī)治無效的呼吸系感染的有效率為%，細(xì)菌清除率為%，對青霉素與頭孢菌素醫(yī)治無效病例的有效率為100%與%，對喹諾酮醫(yī)治無效病例的有效率為%。另外，為操縱其基礎(chǔ)疾病，給予重組甘精胰島素和賴脯胰島素降糖，別離為長效和短效速效降糖藥，二者聯(lián)合應(yīng)用調(diào)劑葡萄糖的代謝具有協(xié)同作用。賴脯胰島素三餐前皮下注射能快速起效，比常規(guī)胰島素給藥時刻更接近用餐時刻（別離為用餐前15分鐘之內(nèi)與餐前30~45分鐘），但作用持續(xù)時刻短，大約5小時。甘精胰島素睡前皮下注射，