尼古丁使用所致障礙診療規(guī)范

尼古丁使用所致障礙診療規(guī)范煙草致依賴(lài)的主要化學(xué)成分為尼古丁，尼古丁使用所致障礙（disordersduetouseofnicotine）是我國(guó)精神活性物質(zhì)使用障礙中最常見(jiàn)的一種。我國(guó)目前有超過(guò)3億吸煙者（主要為男性）。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全球每年吸煙相關(guān)死亡人數(shù)為6萬(wàn)，我國(guó)每年吸煙相關(guān)疾病死亡人數(shù)約1萬(wàn)。一、臨床表現(xiàn)尼古丁使用（主要為吸煙方式）所致障礙主要表現(xiàn)為尼古丁有害性使用、依賴(lài)、過(guò)量中毒和戒斷。（一）依賴(lài)尼古丁依賴(lài)（nicotinedependence）是由反復(fù)或持續(xù)性使用尼古丁所致的難以控制的吸煙行為，常伴隨主觀上對(duì)吸煙的強(qiáng)烈渴望或渴求（心理依賴(lài)），也可出現(xiàn)軀體性依賴(lài)，包括對(duì)尼古丁耐受性增強(qiáng)、因減少或停止使用尼古丁出現(xiàn)戒斷癥狀、或需反復(fù)使用尼古丁以減輕戒斷癥狀。癥狀持續(xù)至少12個(gè)月，如果每天或幾乎每天吸煙，滿1個(gè)月即可診斷。（二）過(guò)量中毒尼古丁過(guò)量中毒（nicotineintoxication）主要表現(xiàn)為坐立不安、精神運(yùn)動(dòng)性激越、焦慮、冷汗、頭痛、失眠、心悸、皮膚感覺(jué)麻木、惡心嘔吐、腹部絞痛、意識(shí)混亂、內(nèi)容怪異的夢(mèng)、唇燒灼感、唾液增多等，癥狀持續(xù)時(shí)間短且隨著尼古丁從體內(nèi)的清除而逐漸減輕，最常見(jiàn)于尚不耐受的新使用者，或見(jiàn)于那些大劑量使用的個(gè)體。（三）戒斷尼古丁戒斷（nicotinewithdrawal）是減少或停止吸煙后常出現(xiàn)以下主要臨床表現(xiàn)：煩躁或抑郁心境、失眠、情緒易激惹、沮喪、憤怒、焦慮、注意集中的困難、坐立不安、心動(dòng)過(guò)緩、食欲增加、體重增加，以及對(duì)香煙（或其他含尼古丁產(chǎn)品）的渴求，也可出現(xiàn)一些軀體癥狀，如咳嗽、腔潰瘍的增多。通常會(huì)在停止使用后的2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，24?48小時(shí)達(dá)到頂峰，并在幾天到幾周內(nèi)消退。一般出現(xiàn)4項(xiàng)（或更多）體征或癥狀即可做出診斷。二、評(píng)估與診斷（一）評(píng)估病史詢問(wèn)。主要包括是否吸煙、開(kāi)始吸煙年齡、年限、種類(lèi)（如可燃香煙或電子煙）、每天吸煙量、戒煙史、戒斷癥狀史、吸煙相關(guān)軀體疾病等。評(píng)估工具?？墒褂靡韵鹿ぞ咴u(píng)估依賴(lài)、戒斷與渴求：（1）尼古丁依賴(lài)測(cè)量問(wèn)卷（FTND）。（2）明尼蘇達(dá)煙草戒斷癥狀量表（MNWS）。（3）渴求評(píng)估的視覺(jué)類(lèi)比量表（VAS）。（4）吸煙渴求簡(jiǎn)短問(wèn)卷（QSU-Brief）。（二）診斷診斷要點(diǎn)包括：強(qiáng)烈的吸煙渴求，明知吸煙有害健康仍繼續(xù)吸煙，想戒煙卻戒不了，出現(xiàn)耐受性增加和戒斷癥狀。呼吸中的一氧化氮和血液、唾液或尿液中的尼古丁及其代謝物可替寧可作為是否吸煙及吸煙程度的生物標(biāo)志物。三、治療尼古丁（煙草）使用所致障礙的治療包括藥物治療和非藥物治療。（一）藥物治療目前，常用的治療方法及我國(guó)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)使用的一線戒煙藥物如下：尼古丁替代療法（nicotinereplacementtherapy，NRT）。產(chǎn)品包括：尼古丁透皮貼劑、尼古丁咀嚼膠、尼古丁舌下片（非處方藥）。尼古丁替代療法通過(guò)提供尼古丁減少吸煙的欲望或緩解戒斷癥狀，可以將戒煙率提高一倍。使用尼古丁替代療法制劑應(yīng)不少于8周，建議12周。鹽酸安非他酮緩釋片。是一種具有多巴胺能和去甲腎上腺素能的抗抑郁藥。在戒煙日之前1?2周開(kāi)始治療，第1?3日150mg每日1次，第4?7日150mg每日2次，第8日至治療12周結(jié)束150mg每日1次或每日2次。常見(jiàn)不良反應(yīng)包括干、失眠和頭痛等。酒石酸伐尼克蘭片。是一種選擇性的尼古丁乙酰膽堿受體的部分激動(dòng)劑。戒煙日之前1?2周開(kāi)始治療，第1?3日0.5mg每日1次；第4?7日0.5mg每日2次；第8日至治療12周結(jié)束1mg每日2次。常見(jiàn)不良反應(yīng)包括失眠、味覺(jué)不靈、惡心、胃腸脹氣以及便秘等。（二）非藥物治療非藥物治療主要有5A干預(yù)、5R干預(yù)、ABC干預(yù)模式，以及篩查、簡(jiǎn)短干預(yù)和轉(zhuǎn)診治療（screening,briefinterventionandreferraltotreatment,SBIRT）。5A干預(yù)。包括：①詢問(wèn)（Ask）：向所有的吸煙者詢問(wèn)他們?cè)谶^(guò)去的吸煙情況；②建議（Advise）：對(duì)個(gè)人和團(tuán)體提供恰當(dāng)?shù)慕ㄗh，建議每個(gè)吸煙者盡早戒煙；③評(píng)估（Assess）：評(píng)估這些吸煙者嘗試戒煙的意愿；④幫助（Assist）：通過(guò)提供咨詢服務(wù)和（或）使用藥物來(lái)幫助這些吸煙者；⑤安排（Arrange）：安排隨訪、復(fù)吸預(yù)防或重新戒煙。5R干預(yù)。主要用于戒煙動(dòng)機(jī)較低的吸煙者，以增強(qiáng)其戒煙動(dòng)機(jī)。5R步驟包括：①相關(guān)性（Relevance）：鼓勵(lì)患者找出與需要戒煙個(gè)人相關(guān)問(wèn)題；②風(fēng)險(xiǎn)（Risk）：找出繼續(xù)吸煙相關(guān)的危害與風(fēng)險(xiǎn)；③獎(jiǎng)勵(lì)（Reward）：要求患者找出戒煙的益處；④阻礙（Roadblock）：要求患者找出戒煙過(guò)程可能遇到的阻礙）；⑤重復(fù)（Repetition）：重復(fù)評(píng)估戒煙動(dòng)機(jī)，如果沒(méi)有動(dòng)機(jī)，重復(fù)上述干預(yù)措施。ABC干預(yù)模式。包括：①詢問(wèn)（Ask）并記錄每個(gè)人的吸煙狀況；②提供簡(jiǎn)要建議（Briefadvice），以幫助每位吸煙者戒煙；③強(qiáng)烈鼓勵(lì)每位吸煙者使用戒煙支持（Cessationsupport）并為他們提供幫助。為每位愿意接受戒煙支持的患者轉(zhuǎn)診至戒煙中心或提供戒煙支持。4.SBIRT。主要步驟為：自我報(bào)告工具和（或）生物標(biāo)志物篩查；通常5?30分鐘，以患者為中心、以強(qiáng)化為基礎(chǔ)的簡(jiǎn)短干預(yù)